447 昭和学士会誌 第76巻 第4号〔447‑450頁，2016〕
特 集 眼科治療の進歩
外傷性視神経症の治療
昭和大学医学部眼科学講座
恩田 秀寿
疾患の解説
眉毛外側部を強打した直後から急激な視力低下を 来す疾患である．眉毛外側部からの介達外力が同側 の視神経管の管壁に骨折または歪みが生じさせ，そ の内部を走行する視神経繊維の断裂や微少循環障 害，出血，浮腫が生じることが原因と考えられてい る1）．視力障害には，「暗くなった」などの軽症例 から，「全く光を感じない」という重症例まであり，
打撲の強さによってその症状は異なる．特に眉毛外 側部に傷がある場合には，顔面損傷は軽度でも，視 覚障害が強く現れることが多い．
診断ならびに鑑別診断 診断に必要な重要所見を示す．
• 対光反射：相対的瞳孔求心路障害（Relative Afferent Pupillary Defect：RAPD）が陽性と なる．特に RAPD の検出は，言葉での意思伝 達に未熟な小児や意識レベルが低下している外 傷患者の診断に非常に有用である．
• 眉毛外側部の打撲痕：ほとんどの症例で認める
（図 1）．
• 視力低下：軽度の視力低下から光覚なしまでさ まざまである．受傷直後の急激な視力低下が，
この疾患を疑う上で重要である．そのため，受 傷から数日経過してからの視力低下は別の病態 と考え，視力低下を生じる他の外傷性疾患との 鑑別を要する．
• 視野障害：視野障害は多様で，疾患特異的な視 野障害パターンはない．
• 眼底検査：瞳孔反応を確認したうえで散瞳し，
黄斑部網膜に異常がないことを確認する．視神 経乳頭の色調は，受傷後約 7 〜 10 日目頃より
徐々に蒼白化がみられるため，視神経乳頭を撮影 することで色調の定点変化を観ることができる．
• 眼窩 CT 検査：骨条件画像から視神経管壁の alignment を診る．画像によっては骨折がはっ きりしないことがあり，あくまで参考となるこ とが多い．骨折による蝶形骨洞，後篩骨洞の血 腫を認めることがある．手術に際して篩骨洞と 蝶形骨洞の形状を把握するため，眼窩水平断お よび冠状断画像が必須である．
• この他補助的な眼科検査として，中心フリッ カー検査，色覚検査，イリスコーダーを行う．
＜鑑別疾患＞
• 内眼疾患：硝子体出血，網膜剥離など，多くは 眼底検査で鑑別可能である．
• 眼窩出血：眼窩の骨折後の血腫が眼窩先端部を 圧迫する．眼球運動障害を併発することが多い．
• 眼窩先端部症候群：木の枝や傘の先が内眼角部 から刺入し直接視神経を損傷する．網膜中心動 静脈閉塞，眼球運動障害が生じることが多い．
• 詐病
図 1 眉毛外側部の打撲痕（矢印）
恩 田 秀 寿
448 手 術 適 応
視神経の減圧を目的とする薬物療法と観血的視神 経減圧術が主体となる．治療は可能な限り早期に開 始するのがよい．さらに，受傷早期に手術を行った 場合に視力改善する傾向にあり，手術のタイミング は受傷後早期が推奨されている2）．しかし，薬物治 療との比較など，その外傷性視神経症に対する治療 方針は未だ議論の的となっている．
治療・手術手技の実際 ＜薬物治療＞
1 週間に 3 日間を 1 クールとしてコハク酸メチル プレドニゾロンナトリウム 1,000 mg を投与するス テロイドパルス療法が一般的である．さらに，高浸 透圧液（グリセオールⓇ）を併用投与し視神経の浮 腫を軽減する．効果が見られない場合は，早急に外 科的治療を考慮する．
＜外科的治療3）＞
視神経管を開放し，視神経減圧を目的とする．視 神経減圧術の報告は，1916 年の Pringle による経眼 窩アプローチ法が最も古く4），1960 年代以降には，
視神経管まで到達する手技は工夫洗練され，日本で
a．皮膚切開予定線，b．眉毛，c．瞼裂図 2
a．上顎骨前頭突起，b．鼻骨図 3
図 4 コメガーゼで止血しながら，篩骨洞を後方へ進む．
図 5 骨窓から約 50 mm のところに視神経管隆起 が確認できる．
図 6 視神経管隆起の拡大写真．耳鼻 科硬性鏡を用いて撮影した．
外傷性視神経症の治療
449 も，深道らよって経篩骨洞視神経減圧術が多くの症 例に対し行われてきた5）．眼科顕微鏡を使用した経 皮膚経篩骨洞・視神経減圧術の術式と注意点につい て述べる．症例は右眼である．
a. 術者の位置
健側の耳脇（右眼が術眼ならば，患者左耳と自 分のお臍が対向する位置）
b. 皮膚麻酔・止血
0.1％エピネフリン 3 滴を含む 2％リドカイン 2 ml を切開予定部位周囲皮下に局所注射する．
c. 皮膚切開（図 2）
鼻根部の正中よりやや患側を眉毛内側から内眼 角まで約 20 mm 切開する．その後，皮下組織 を鈍的に剥離し，骨膜を露出する．前角動脈 angler artery に注意し剥離する．
d. 骨膜剥離（図 3）
骨膜を剥離し，前頭骨，鼻骨，上顎骨前頭突起 を露出する．ピオクタニンで骨縫合線をマーキ ングする．内側眼角靭帯の位置を確認する．
e. 骨窓作成
10×15 mm の骨窓を作る．副鼻腔粘膜が露出 するまでエアトームで掘削し，その後，鋭匙と スタンツェで骨窓を拡大する．
f. 視神経管隆起への道程
副鼻腔粘膜を切開し，5,000 倍希釈エピネフリ ンおよび 4％キシロカインに浸したコメガーゼ で粘膜麻酔と止血を行いながら篩骨蜂巣，副鼻 腔粘膜を除去し，前篩骨洞から蝶形骨洞へと進 む（図 4）．視神経管は蝶形骨小翼を通るため，
後篩骨洞の後方，蝶形骨洞上内側にかまぼこ状 の視神経管隆起を確認できる（図 5，図 6）．隆 起がはっきりしない場合には，ナビゲーション システムを用いて視神経管を同定する．
g. 視神経管壁を細い鋭匙で可能な限り除去し，硬 膜を露出する．
h. 創縫合
止血を確認したのち，骨膜を 6−0 吸収糸，皮 下組織を 3−0 吸収糸さらに，皮膚を 6−0 ナ イロンで連続埋没縫合する．
術中・術後の合併症
• 髄液漏：受傷早期の手術中に認めることがある．
• 眼窩先端部症候群：眼窩内側壁の医原性損傷に よる眼窩出血が原因．
図 7 ナビゲーションシステム：術前
図 8 ナビゲーションシステム：術中
図 9 ナビゲーションシステム：視神経管壁を同定している．
恩 田 秀 寿
450 • 鼻出血：稀ではあるが後篩骨洞動脈からの再出
血を数日後に見ることがある．
• 副鼻腔炎
ナビゲーションシステムを利用した手術 多発性顔面外傷などでは顔面骨の形状が不整なこ とがあり，経篩骨洞的なアプローチが難しい場合が ある．また，視神経管隆起が不明瞭な場合には管壁 の同定が困難なため，十分に管壁を削ることができ ないことがある．このようなケースではナビゲー ションシステム（Medtronic 社の Stealth Station）
を使用することで，手術アプローチの方向と的確な 視神経管壁の同定が可能となる（図 7，8，9）．
文 献
1） Duke-Elder S. Neuro-ophthalmology. London:
Henry Kimpton; 1971. （System of ophthalmolo- gy; 12）.
2） 稲富 誠．外傷性視神経症．柏井 聡編．臨床 神経眼科学．東京: 金原出版; 2008. pp275‑279．
3） 深道義尚．外傷性視神経損傷．あたらしい眼 科．1986;3:337‑342．
4） Pringle JH. Monocular blindness following dif- fused violence to the skull: its caution and treatment. . 1916;4:373‑385.
5） Fukado Y. Results in 350 cases of surgical de- compression of the optic nerve.
. 1973;25:96‑99.
