Japanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service
Japanese Physioal Therapy Assooiation
王里∴｝ぞ：携践去 学r 第1エ巻第3号 145
〜
148頁 （1984壬F
）c145
）症
例
研
究
急
性
心
筋 梗 塞
後
の離 床
早期
に
お け
る
心 拍
1
血圧 反 応
に
つい
て
＊一
一
一
2
症 例
の経
験
より
・
一
山
田
純
生
＊＊ は じ め に心筋梗 塞 発 症 後 早 期の リ
ハ
ビリテー
シ ョ ン （以下 リハ
と略 す）プ P グラム の諸 動 作は，
低 強度の負 荷検 査とも 考 え られる。
従っ て，
その反 応は各々 の患 渚の 心機 能を 反映す ることにな り，
病 態の把 握とい う点か ら もその反 応様 式に習熟 することは非常に重 要で あ る。 そこ で，
今 回 その 負 荷反 応 様 式に興 味 ある所見を暴し た 2症例 を 経 験したので，
若干の考 察 を 加えて報告する。 症 例〔症例 1 〕
60才 男 性。 職 業 ：会社 役員。 冠 危険 因子 ： 高血圧
，
喫 煙20
本／口。 昭和57年7月18日午 前，
洗顔 時に冷汗と胸 都不快感 及 び 呼吸 困 難が出現した ため， 当院 救 命 救 急セ ソター
に入 院。 心電 図，
血清酵 素等 よ り急 性 心 筋 梗 塞 （部 位 ；下 側 壁 ）と診 断さ れた。
早 期合併症 と して，
心室 性 期 外 収 縮 の多発を認め た。
その後， 酵 素その他の検査 値及び全 身 状 態の経 過は良好で，
5病H
よ りリハ を鵬 始し た。 リハ
開 始 当 初，
心電 図上で ST の 上昇が続い た ため離 床の時期を遅らせ11病EI
よ り室 内歩 行を開始した。16
病 日 に は廊下歩 行を試み，
18病日に は歩 行検査 （図1 ，
横 軸 は時 間 経 過を示 す。）を行なっ た。 これは病 棟廊下100m を2分 間で歩 行し，
1分 間の休 息をはさん で3
回 繰 り返 す もの で，
2か ら 2．
5METS の強 度1）と 考え ら れ る、 そ の結 果，
こ の韻三例 で は 歩行に伴う心拍 数 （HR
）の 増加は 全く見られず （図1，
矢 印 ），
心電 図で は 1mm の ST 低＊
Abllormai Carc！iovascular Responses o 匸Acute Myocar
・
dial Infarction Patients in Phase l CardiELc Rehabilitu
−
tion Program
．
−
2 Cases RePDrt−
t／‘
a‘
聖マリァンナ医科 大学病 院 リハ ビリ テ
ー
シ ョ ン部SUmio YaEna（1a
，
RPT．
1）ept
・
of Reha｝〕iliLat壬ou N玉edic 玉ne，
St，
MELriallna Un［・
versiしy Hospital
．
下 を 示 した。
翌 日 ほ ぼ 同 じ強度 の 体 操 を 行なっ たと こ ろ，
上肢 運 鋤 直 後に安静 時と上匕べ15
拍の心拍数の増 加と2emmHg
の収 縮 期 血 圧 （SBP
） の低下，
及び1mm のST
低下 を 示 した （図2，
矢 印）。 そ こで ADL 幽 1｛を廊 下 歩 行 まで と して経 過をみ た ことろ，
その後は順調に経 過し， 38病日に行 なっ たマ ス タ“
一
t ングル テス 1も陰 性 で あっ た。その後
，
心カ テー
テル検 査よ り右 冠 動 脈の右 室 枝の分 岐 部を含む 近位 都と左 前 下 行 枝の第1対角枝の分 岐 部の 直 懲こ各・・25％の 狭 窄を認め ， 心尖WI
にbXFi大 な左心室 瘤が確 認さ れた。 し か し，
心尖部 以外の壁 運 動は良好で 駆 出率も58％ と悪 くはなか っ た。 そ して， トレッ ド ミル 坐 歩 歩 歩5
行 行 行 分 位 （1）C2
｝ （3） 後 図 1 廊 下歩 行 （2
分X3 ）における心diL
管 反 応−
18
病 日 N工 工一
Eleotronio LibraryJapanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service
Japanese Physioal Therapy Assooiation
（
146
） 理 学 療法学 鏘工ユ巻 第3 弓 mmHg13 ‘） 12 11D 100bpm 80 70 60 50 坐 厂一
、
一
f
籥
〔6°1矯
ボ
各
旋 屈 ヒ 後 げ 〔1
：1分間の カ ウント数 図 2 柔 軟 体 操における 心 血管 反 応 ：19
病日 検査で約4METS の運 動 耐 容能を確認後，
74病日で退 院 した。 〔症例2〕64
才 女 性。
職 業 ：主婦。
冠 危 険 因「r』
：糖 尿 病，
高血 圧，
肥満。
昭和57年10月 中旬よ り2週 間上背部に放散 する狭心症 発 作を繰 り返 し た後，
10
月31日1
時 間 以 上 持 続 する狭 心 症 発 作が 出現 し た た め，
当 院 救 命 救 急セ ソター
に入院。 心 電 図，
血 清酵 素 等よ り急 性心筋 梗 塞 （部位 ：下 壁）と 診 断さ れ た。 入 院 時，
不 整 脈， 心 不全 徴 候 等は全く認め な かっ た。
その 後，
酵 素その他の検査値及び全 身 状態の 経 過は良好で，
工D病日よ リ リハ
を開始した。
リハ 開 始よ り16病日の」廊下歩 行ま では順調に経 過し，
17病日に歩 行 検査 を行なっ た。
この症 例では2回 目の歩 行ま では 問 題 な か っ た が，3
回 目の 歩 行直 後に安静 時 と 比べ て16mmHg の 取縮期血圧の低 下を示し た。
（図3， 矢印）。
そこ で，
その後の歩 行は200m までを 許 可し，身の 回 り動 作は 自立さ せ たが 上肢 動 作は長く行なわない よう 指 導し た。
そし て，
食 後の安 静 以外は できる だけ 椅 子 坐 位 をと る よ うに 指 示 し，’
il
／∫能な 限りのCledQnditioping
の防止 を図ると ともに，
心 理的サ ポー
トを行 なった。
その後，
心ヵ テー
テル検 査よ り右冠動 脈の鋭 角 枝と左 前 下 行 枝の第1対 角 枝の起 始 部に各々90％ 以．
．
ヒの狭 窄が 認め ら れ，
左 回 旋 枝の起 始 部にも75％の狭 窄が認め ら れ mmHg16e150140130120110 bpm 】00 go 80 70 60 坐 ゴ 歩 行 〔1．
） 身 2 彳 歩’
f3躯
麗
図 3 廊 下 歩 行 （2
分×3
）1
こおける心 血 管 反 応： 17病 日 た。
また，
壁 運 動も全 体に不良で駆出率 も38
％と低か っ た。
そ して，
40 病日の歩行検査で よ うやく血 圧の低 下は認 め ら れ な くなり， 72病H
で階段負 荷を検 査した後，
99病 日で退 院した。 しか し，
退 院までマ ス ター
％シ ソ グル テ ス トは陽 性であっ た。
考 察症例
1
に おける歩 行 検 査の反応は， 心拍数が安 静 時と 比べ 全く増 加を示さず， 心 電 図上 1rnm の ST 低 下 を認 めた ものである。 低 強度の労作におい て心拍 数 が上昇し ない生 理的 背 景には，
Fエapk−
Starling機 構に よる一・
回拍 出 量の増加 が考えられる。 し か し， 我々 の経 験で は こ の 検 査で安静時 と同 じ心拍 数を示した例は無 く， 心 電 図 変 化 を 考慮すると 不良反応である。
こ の徐脈の原 因とし てJames
は2〕 右 冠 動 脈 近 位 部の狭 窄に よる洞 結 節の 虚血が その主なものである と し，
狭 窄がない場 合は迷走 神経 緊 張に ょ るもの であると してい る。
ただこの症 例の 場 合，
心室 瘤の存 在よ り，
それに よ る壁 運 動 異 常も関 与した3） の かもしれ ないe 臨 旅 的に は， 下 壁 梗 塞に こ の よ うな症 例渉多い こと が知られて お 囲，
り・
・
進 行の 際に は＋ 分 な注 意が 必 要であろ う。
聚日の体 操で示 し た運 動 直 後の血圧の低 下は，
心 電 図 変 化も考慮 すると，
心筋の虚血に よ り心筋 収 縮 力が低 下 N工 工一
Eleotronio LibraryJapanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service
Japanese Physioal Therapy Assooiation
急 性 心 筋 梗 塞後り離床早 期に おける心 拍 血 圧 反 応につ いて （147） をきた し
，
その 結果心拍 出量 が減少 した もの であろ う4》 。 こ の よ うに運 動 直 後に重L圧 低下 を 示す 症例で は，
続いて 心室 細 動 を 起こす 危 険 性があるこ と が 示唆されて お り轟1，
少な くと も血圧が元に戻る までは十 分な観 察が 必要で あ る。
症 例 2の 歩 行 後の 宙L圧低 下 も 同 様の機序に よる もの で あろ う。
ただ， 症例2で は，
血 圧の低．
ドのみで心電図 所 見には異 常を認めなか っ た。 これは我々の用い る誘 導 がCM
，であるこ とか ら，
そ れ 以外の郡位で虚血が起こ っ て い た ものか，
あ るい は虚1血が起っ ていた と し て も， 心 電 図に反 映 されなか っ た ものかの いずれ かに よ る と 思 わ れ るC’
｝。
こ の よ うに，
心 電 図反応は 心筋の 状 態を知る有 力な情報 源 とな り得る が，
必 ず しも絶 対 的なもの で はな く，
心拍血圧 反 応に対 する．
卜分 な翌 熟の必要 性を痛 感 す る。
次に，
駆 出率と冠 動脈狭窄度か ら両症例 をみてみ る。 駆 出率とは，
左心室の拡 張 終期容積の 何パー
セ ソ トが拍 出 さ れ てい るか を示 す もので，
6e％ 以上 が 正常と されて いるτ〕
。 症 例1で は，
狭窄は軽 度で 駆 田 率 も 悪 くはなか っ た。
し か し，
心室 瘤の大 きさ か らすると広範囲の心筋 が損 傷を受けてお り，
ま だ 癜痕 化も一
卜分でな かっ た8）．
当 勧の 心機 能は，
かな り制 限 さ れ てい た もの と推 測さ れ る。 症 例2
で は，
高 度の 3枝 病 変 を示し駆 出率も38
％ と 低い もので あっ たv これ らより， 爾 症 例の示した 不良 反 応は かな り重篤な病態を表わすものとい え よ う。
最 後に両症例の リハ
につ いて，
特に留 意した点にっ い て述べ て み たい。
両 症 例の よう な重 庄例では，
ADL の 拡大 が困難で臥 床しが ち と な る場 合が多い。
臥 床に ょる 悪 影響の最たるものは最大 酸 索 摂 取 量の減 少であ り，
同 時に一一
定 作 業に対 する心 負荷の増 大で もある9）。
そ して ， それには脈管系に対 する重 力負荷の不足が 大き く影 響し て い る1ω。
従っ て，
これらを未然に 防 ぐめ に も一
定 時n
｛j
の猗 子坐位と許さ れる限り の歩 行を行な うこ とが必要と なる。 特に症 例2
の よ うに廊 下 歩 行 程 度の負 荷で 不良反 応が長 く続 く もの に は 重 要で あろ う。
また，
こ の 症 例 で，
廊下 歩行の不良反 応 がで な くなっ た 日は発症後 7週 目ご ろ か らで あった。 こ の ことか ら e） ， 運動 範 囲にっ い て は，
壊死心筋の瘢痕化を念 頭に置 きな が ら徐々 に拡大 してい くこ とが 望 ま しい と思 わ れ た。 ま と め 急 性心筋梗塞 離床 早 期の リハ，
プ ロ グ ラムにおい て， 特に注 意 を 要す る 心拍血圧 反 応につ い て 2症 例 を も とに 報告した。
ユ．
運動 直後に虹旺 低 下を 示す 症 例は重 症である可能 性 が高 く，
その後の よ り積 極 的かっ慎 重な治療，
管 理が 必 要である。 2，
安 静 時と 比べ 運動 直後に心拍数の増加がみられ ない 症 例は，
リハ
進 行に際して・
卜分 な注 意が 必要で ある。 3．
左 心室 機 能の 特に 悪い 症例で は，一
定時閊の椅子 坐 位を含めた身の 陣ゆ のADL
の自立を通し て，
心身両 面の機 能維持を 図 るこ とが重要で あるo 本 論文の要旨は箆1回 私 立大学 病 院理学療法士学 会に おいて報 告した。
参 考 文 献1）
Naughton，
J．
： The contribution of regu ねr phy・
sical activity to the ambulatory care of cardiac patient
，
Postgrad，
Med，
57：51〜
55，
1975．
2）
James，
TN．
： The coronary cireulation andconductiol ユ systeln in acute myocar 〔
lial
infarction，
Prog
．
Cardi vasc．
Dis，
10
（5）：410〜
449，
1968．
3
）Thoren，
P．
：Left
ventricular receptors activatedby severe asphyxia and
hy
coronary artery occlu5ion．
Acta Physio1
．
Scand，85
：455〜
463，
1972．
4）
Thomson，
P．
D ．
，
Kellemen，
M ．
H ．
：Hypotension
aCCOmpanying the OnSet Of eXertiOnal angina
−
a SignQf severe compropmise of
1eft
ventricu ！ar bloodsuPply
，
Circulation
，
52二 28〜32
，
1975，
5） Irving
，
J．
B．
，
Bruce，
R．
A．
： Exertional hypotensionand postexertional ventricular fibrillatien in stress
testing
，
The
Am ．
J
．
CardioL
39：849〜
851，
1977．
6） 松 崎 益 姫
，
久 萬田俊 明，
楠 川 禮造； 虚血 心 に お け る局 所心筋勁 態一
局所 壁 挙 動と 心電図変化，
呼と循，
29（6）： 604，
1981．
7） 上 田慶．
二：心臓カ テー
テル 検査法，
上 田英 雄，
榊 原仟 （編）「心臓 学 」 朝 倉齢＆，
東京，
745〜
767，
1978．
8
） aldallory，
G ．
K ，
et aL ： The speed of healing of myocardial infarction−−A
study of pathologic ana−
temy
in
seventy．
two cases，
Am ．
HeartJ．
18（6）：647tV671
，
1939，
9） 山晒純生 ： 心筋 梗 塞の 運 動 療 法
，
理、
作．
療 法｝
17
（7
）：437
〜 444， 1983
．
10
）Hung
，」，
，
Goldwater
， D．
，
Convertino，
V ．
A ．
，
Mc−
killop，
J，
H ．
，
et al，
： Mechanism fQr decreased exer−
cise capacity after
bed
rest in normal middle・
agednlel1
，
The Am．
J
．
Cardiol
．
51
：344〜348
， 1983
、
Japanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service
JapanesePhysicalTherapyAssociation
(148)
ve\l.il{ma\
ng11igM3e
<Abstract>
'
Abnormal Cardiovascular
Responses
ofMyocardial
Infaretion
Patients
in
Phase
1
Caraiac
Rehabilitation
Program
-2
Cases
l,,,
Sumio
YAMADA, RPTfrom
Dept.
of
Rehabititation
Mledicine,
St,
MZirici)tna
U}iiwersity
Hbspital
'
2eases, one with a largeleftventrieular aneurythm and another with severe 3vessel
diseases,
ofacL}te myecardial
infarctlon
were stuclieclin
relatiori to abnormal cardiovascular responsesiq
phase1
cardiac rehabilltation program.
1: The fallof systolic
blood
pressurejttst
after rehabilitation actlvities seems to be a sign which
'
suggests a very poorleft
ventrieulariunction.
2: A lackQf
increase
ofheart
ratejust
after rehabilitation activities needs eareful observationsin
preceedingapatientwith the program.
･
3i Ina rehabilitation setting i'ora patient with poer cardiac funetion,a speeial consideration of
