研 究
論
文（
原著）
脊 髄
不
全 損 傷 者
の
歩 行 能力
の
予
後
予 測
に
関す
る
研 究
＊一
リハ ビ リ テー
シ ョ ン病
院
に おけ
る後
方 視 的
検
討
一
古 関
一
則
1）＃吉 川 憲
一 D
前
沢孝 之
1）浅
川育
世 2）水
上昌 文
2） 要 旨 【目的 】リハ ビ リ テー
シ ョ ン病 院 （以 下，
リハ 病 院）入 院時点の身 体 状 況か ら，
脊 髄 不 全 損 傷 者の歩 行獲i
得に影 響 を及ぼす 因子お よ び 予後予 測の ア ル ゴリ ズム を明ら か にすること。 【方 法 】 脊 髄 損 傷 者87
名 を対 象に，
診 療 録より後 方 視 的に 調査し た。
調 査 項目 は入 院 時の基 本 情 報 神 経 学 的 情 報，
動 作 能力等を 含 む 14項 目とし，
退 院 時の歩行 自 立 度 を 従 属 変 数 と し たロジス テ ィ ッ ク回帰 分 析を行っ た。 【結 果】自 立 歩 行 獲 得に はASIA
Impairment
Scale・
寝返 り・
Functional
IndependenceMeasure
認 知 合 計・
Walking
Index
for
Spinal
Cord
lnjury IIが，
屋外歩行 獲 得に は受傷 年齢・
立位が 予 測 因 子 と し て 挙 げ ら れ た。
【結論】リハ 病院 に おいて 使 用 可 能 な 客観的予 後 予 測の指 標を作 成で きたことは
，
計画的かつ 効率の よい介 入 内 容 の選択や 目標の統一
を図るうえで大 きな意 義 が ある。 キー
ワー
ド 脊 髄 損 傷，
予後予測，
歩 行 は じ め に 近 年の脊 髄損傷者の特徴と して，
脊 椎の加 齢 変 化に伴 う脊柱 管の狭 窄を基 盤と して，
転 倒や転 落に よ る比 較 的 軽 度の外 傷に よ り脊髄 不 全 損 傷を 呈する症 例が増 加 して いるD
。 脊 髄 損 傷 完 全麻痺 者で は損 傷 高 位か ら獲 得 可 能 動 作の予測が 可能であり，
設定すべ き理学 療 法目標はあ る程 度 統一
し た 見解が得られている2 ）3）。一
方，
不 全 麻 痺 者で は損 傷 高 位のみの情 報で は獲 得 可 能 動 作の予 測は 困 難で ある。
脊 髄不全 損 傷 者では，
歩行 獲 得の可 否が ゴー
ル を定め るうえ で最も重要な焦 点となるた め，
その 因子や 予後予測の方 法につ いて 過去多くの検 討がな され てきた。
脊髄 損傷 者の歩行 獲 得に は受 傷 後 早 期 （概 ね 受 傷 後2〜4
週以内 ）のASIA
impairment
scale （以 下，
A工S
）4）や ASIA motor score 5 ）6）等に代 表さ れる神 経 学 的因 子
が影 響してい る との報 告が多 く
，
第一
の予 測 因 子となっ ＊Clinical Prediction Rules for Ambulation with Incomplete Spinal
Cord lnjury in Sub
−
acute Hospital：ARetrospective Studyl） 茨城 県立 医療 大 学 付 属病 院
（〒 300
−
D331 茨 城 県 稲 敷 郡阿見町 阿 見4733）Kazunori Koseki
，
PT，
MS，
Kenichi Yoshikawa PT，
MS，
TakayukiMaezawa
，
PT：Ibaraki Prefectural University of Health SciencesHospital
2）茨 城 県 立 医療 大 学
Yasutsugu Asakawa
，
PT，
PhD，
Masafumi Mizukami，
PT，
PhD：Ibaraki Prefectural University of Heaith Sciences
＃ E
・
mail：keseki＠amijpu．
acjp〔受付0 2014年5月28日／ 受理 日 2015年3月5日） ている。 加 えて
，
年齢 7） や 動 作 能 力8）等も歩 行 獲 得の 予 後に か かわる因子 とし て検討 さ れてい る。
こ れ らの報 告は大 規 模 な調 査 も多 く，
欧 米に多い急 性 期か ら 回復 期 まで一
貫 し た 治 療 お よ び リハ ビ リ テー
ショ ン が行われ て い る脊 髄 損 傷ユ ニ ッ トに おい て は，
ある程 度 実用 的 な予 後予測の指 標 として用い ること が可 能で ある。 し か し，
我が 国で は 回復期 リハ ビリテー
ショ ン病 棟 制 度の開設に より，
急 性 期 病院 と 回復 期 病 院を含む一
般 リハ ビ リ テー
シ ョ ン病 院 （以 下，
リハ 病 院）が 分化し た。
リハ 病 院へ の転院は受傷後2
ヵ月 前 後で行 わ れ ること が多い が，
現 在こ の時 期を起 点と し た予 後 予 測の報 告は ほ とん ど見 ら れ ず，
急 性 期に お け る神 経 学的指標を 用いた予 後予測 も 不 十 分 な 情 報 に よ り困難で あ る。
こ のため，
脊 髄 損 傷 領 域の 経 験 あ る 理学 療 法士 は その経 験か ら，
経 験の少ない 理 学 療 法士 は手 探 りで予 後 予 測をせ ざる を得ない のが 現 状であ る。
リハ 病院 に おける脊 髄 損 傷 者の リハ ビ リ テー
ショ ンで は，
入院 時の機 能を 前 提に Activities of daily living（以 下，
ADL ）・
Quality
oflife
（以 下，
QOL
）を考 慮し，
退 院に向け て の福 祉機器の選択や家屋改 修 車 椅 子の作 製 等 環境 調 整 をする 必 要 が ある。
脊 髄不 全損 傷 者は歩 行獲 得の希 望が 強い場 合 が多く，
環 境 調整や介 入 内 容の選 択 に は十 分な検 討を要 する。
患 者と理 学 療 法 士の 目標 設 定 に差がある場 合や，
過 度 な歩行へ の期 待か ら実 生 活に 必 要 なADL
練 習 （車椅 子 ADL の練 習 ） を拒ん だ場合 に表1 対象の内 訳 年 齢 平 均± SD （最小値
〜
最大値，
中 央 値）’
性別 （n，
％） 男 女 受 傷から予 測 実 施凵まで の期 問 受 傷か ら当 院 退 院 までの期 間 平 均± SD （最 小値〜
最 大値，
中央 値 ） 受 傷 原 因 （n，
％） 転 倒 転 落 交通事 故 スポー
ツ その他 外 傷 非外傷性 麻 痺 分 類 （u，
％） 四 肢 麻 痺 対 麻痺 初期神 経学 的 評 価 （n，
％） AIS grade A AIS grade B AIS grade C AIS grade D 57．
8 ± 14．
2歳 （19〜
86．
59） 66 （76％） 21（24％） 73．
9 ± 18．
9 囗 （3／〜
112，
72） 188．
9 ± 53．
3 日 （72〜
398，
194） 33 （38％） 15（17％） 16（19％） 0 （0％） 8 （9％） 15（17％） 62 （71％） 25 （29％） 1 （1％＞ 4 （5％） 21 （24％）61
（70％） はQOL
が低下する傾向が あ る と指 摘さ れ てい る9） 10）。 こ のた め，
リハ 病 院においては 入 院 時 点での身体状 況か ら客 観 的かつ 正確な歩行 獲 得の予 後 予測を行い，
患 者や 他 職 種と その情 報を 共有し，
連 携 す るこ とが 必要である といえ る。
以上の背 景か ら，
リハ病 院入院 時 点に お け る身体 状 況 を 基に した歩行 獲 得の予 後 予 測の方策 を 明 ら か にする こ とは重 要である。
本研 究の 目的は，
リハ 病 院入 院 時 点の身 体機能 お よ び 動 作 能 力か ら，
脊 髄 不全損傷 者の歩 行 獲 得に 関する 予測 因 子お よび予 後 予測の ア ル ゴリズム を 明 ら か に す るこ と である。 対象お よび 方 法 1．
対 象 者 対 象は，
2001年3月〜
2012 年 12月 まで に茨 城 県 立 医 療 大 学 付 属 病院 （以 下，
当 院 ）に入 院 し た脊髄障 害を 有 する者とした。 対 象 期 間 内に診 断名に脊髄 障 害 を確 認 で きた 282名の人院者のうち，
受傷 後3 ヵ月 以内に当 院 へ と入 院し，
退 院 時の AIS がC ・
D の運 動 不全 脊 髄 損 傷 者 （motorincomplete
spinal cord injury；以 下，
miSCI ）87名 を 本 研 究の対 象とした （表1）
。
対象が18
歳 未 満の 者，
運動 機能 に影 響 を 及ぼす 特 筆 すべ き既 往 を有す る 者，
継 続し た調査 が困 難で あ っ た者につ いて は除 外 し た。 2．
調 査 項 目 調査項目 は 当 院 人 院後に行 わ れ た初 期カン フ ァ レ ン ス 時 （受 傷 から73．
9 ±18，
9
目，
平 均±SD
）の身 体 状 況と 退 院 時 （受 傷か ら 188、
9
± 53，
3
日）の歩行 獲 得 状 況と し た。
初 期の身 体 状 況と して，
身体 機 能・
動 作 能 力に関す る調 査 内 容は，
基 本 情 報と して受 傷 年齢・
性 別・
受 傷原 因 を，
神 経 学 的 因 子と してAIS ・
対 麻 痺四肢 麻 痺の別 （以 下，
麻 痺 分類）を，
動 作 能力と し て寝 返 り・
起 き上 が り・
座 位・
立 ち 上 が り・
立 位・
Walking lndex forSpinal
Cord
Injury
II
（以 下，
WISCI
） を，
ADL
評 価とし てFunctional lnde
−
pendence Measure 運 動 合 計 点 （以下
，
FIM 運動）・
認知合 計 点 （以 下，
FIM 認 知 ）・
排尿 方 法 を用いた。 寝返 り，
起き．
ヒが り，
座 位，
立 ち上が り，
立位の各 項目につ いては，
当 院で使 用してい る リハ ビ リ テー
シ ョ ン総 合 実 施 計 画書よ り抽 出した。 これ は日常生 活におい て 「で き る能 力 （機 能訓練 室 また は病棟 等にお ける訓 練・
評 価 時 に行 うこ と がで きる能 力 ）」を評価 す る と定め ら れており，
評価は観 察に基づい て行い，
各 種 装 具を使用 し てい る場 合に は装 具 を 装 着し た後の 状態で 評価が行わ れてい る。
退 院 時の歩 行 獲 得 状 況は，
診療 録表2Spinal Cord lndependence Measure III（item12
，
item14） iteml2（移 動 ：屋 内） item14 （移 動：屋 外 100 m 以上） Ol全 介 助 1：電動 車 椅 子ま た は手 動 車 椅 子 駆 動 部 分 介 助 2；手 動 車 椅 子 操 作 自立 3；歩 行に監 視が必 要 0；全介 助 1；電動 車 椅子 ま た は手動 車 椅 子 駆 動部分介助 2：手動 車 椅 子 操作自 立 3：歩行に 監視が必 要 4：歩 行 器 また は杖を用いて の歩行 （振 りだ し歩行 ） 5：歩 行器 ま た は杖を用いての歩行 （交互歩 行 ） 6：1本 杖歩行 7；杖 なし歩行 （装 具 要 ） 8；支 持 な し歩 行 4：歩行 器 また は杖 を 用い ての歩 行 （振 りだし歩 行） 5：歩行 器 また は杖 を 用い ての歩 行 （交互歩 行） 6：1本 杖歩行 7：杖 な し歩行 （装具 要 ） 8：支持な し歩行 本 研 究に おい て は，
3点以 下 で歩行 非 自立，
4点以 上で歩 行 自立と分類 した，
表3 調査 項目一
覧と各変 数へ の 数 値の割 り振 り 項目 カテゴリー
の割りあ て 1） 基 本 情 報 受 傷 年 齢 性 別 受傷原 因 2）神 経 学 的因子 AIS 麻 痺 分 類 3） 動作 能 力 寝返 り 起 き 上 がり 座位 立 ち 上 が り 立 位 WISCI 4＞ADL FIM 運 動 FIM 認 知 排 尿 方 法 5） 歩行 自立 度 自立歩 行 獲 得の可否 屋 外 歩 行獲 得の可 否 男 ：0 女 1 車云倒 ：1 車云落 ：2 非 外 傷 性 6 交 通 事 故 ；3 スポー
ツ ：4 その他外傷 ：5 A ：lB ：2C ：3D ：4 四肢 麻 痺：0 対 麻 痺 ：1 全 介 助 ：1 全 介 助；1 全 介 助：1 全 介 助；1 全 介 助：l O〜
20 部 分 介 助：2 部 分 介 助：2 部 分 介 助：2 部分介助 ：2 部分介助12 口頭 指 示r3 自 立：4 口 頭指示 ；3 自立 ：4 監視：3 自立 ：4 監視：3 自立 ：4 監視：3 自立 ：4 13〜
915〜
35 膀胱留置カ テー
テル ：1 自尿 （残 尿 あ り） 2 間歇 導 尿 （介 助 ）：3 間歇導尿 （自立）：4 自尿 （集 尿 器 必 要，
禁 制不十 分 ）：5 自 尿 （自 立）：6 歩行 非自立 ：0 歩行 自立 ：正 屋 内 自 立 ：0 屋外 自立 ：1の記 載か らSpinal Cord Independence
Measure
III
（以 下，SCIM
）を用い た 以下の基 準に則 り，
「歩 行 非 自立 」・
「屋 内 自 立 」・
「屋外自 立」の 3つ の カ テゴ リー
へ と分 類 し た。
SCIM
は脊 髄 損 傷 者に とっ て重 要 な機 能課 題，
呼 吸 器管理，
褥 瘡 予 防 屋内・
屋外の移 動 手段 等の評価 を 含 んでお り，
脊 髄 損傷 者に特 化し たADL の評 価尺度と し て信 頼 性・
妥 当 性が示 さ れて いる11）。’
日常 生 活での 歩行 獲得状況の判 定にはSCIM の item12 （移 動 ：屋 内 ），
item14
（移 動 ：屋外 100 m 以上） を用い （表2
），
両方3
点以 下の者を 「歩行 非 自立⊥ iteml2が4
点 以 上 かつiteml4
が3
点以下の者を 「屋 内 自立 」，
両 方4
点以 上の 者 を 「屋外 自立」と分 類 した。 なお，
「屋 内 自立 」 と 「屋 外 自立」を 合 わ せ，
「自立歩 行 」 群と して定 義し た。
調 査項目の一
覧と各 変 数へ の数 値の割 り振 りにつ い て は表3
に記 載し た通 りとした。 ま た，
当 院で はFIM 移動 項 目 は 「歩行 」と 「車椅子」の 両 方 を 評 価 して採 点 を して表4
自立歩 行 獲 得の可否と各 因 子の比 較 （Mann
−
WhitneyU
検 定 ） 因 子 歩 行 非 自 立 群 （n＝
30） 歩 行 自立群 （n＝
57） 有 意 確 率 有 意差 受傷 年 齢 AIS 寝 返 り 起き 上 が り 座 位 立 ち上が り 立 位 F工M 運 動 FIM 認 知 排 尿 方法 WISCI 60．
5〔49．
25−
69．
75｝ 3（3−
4） 2（1−
4｝ 1．
5（1−
4） 2．
5（1−
4） 1〔1−
2） 1〔1−
2） 24（13−
42） 35（31−
35＞ 1（1−
3｝ 0（0−
3．
75） 59（49−
66） 4（4−
4） 4（4−
4｝ 4（3−
4｝ 4〔4−
4） 3（3−
4） 3（3−
4） 54｛40−
71） 35〔33−
35｝ 5｛1−
6） 8（7−
17）0．
4090．
0000．
000 α0000．
0000．
0000．
0000，
0000、
3320．
0010．
000 n，
S，
＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ 寧 ＊ n．
S．
＊ ＊ ＊ ＊ 中央 値 （四 分位 範 囲 ） n．
s．
：非有意，
＊
：pく O．
05 ＊ ＊；p＜ 0，
01 い る た め，FIM
の合 計 点 数 を 算 出 する際には 「歩行 」 の点 数 を 用いた。
3．
調査方 法 デー
タ の集 積 は，
診 療 録 当 院 入 院 時 およ び退 院 時の 報 告 書 （医 師，
看 護 師，
理学 療 法士，
作業 療 法士，
メディ カ ル ソー
シャ ル ワー
カー
），
リハ ビリテー
ショ ン総 合 実 施 計画書よ り 当 院 理 学 療 法 科 職 員3
名 により 必 要 項 目 を 後 方 視 的に抽 出し た。
調査 に あ たり，
事 前に情 報 収 集 を 行 うため のマ ニ ュ ア ル を作 成し基準の 統一
を図っ たう え で，
各 評価 項目 を 基準に 則 り カテ ゴ ライズ し た。
診 療 録 の記 述か ら各 評 価にカテ ゴ ライ ズする 必 要 が あ る項日（WISCI
，
SCIM iteml2，
14，
排 尿方 法）につ い て は，
本 調 査 実 施 前に各 評 価の
一
致率を 重 みづ け し た κ係 数 を用い て検 討し，
すべて の項目で検者 間 信 頼 性 が 十分で ある O．
6以 上である こと12 ）を確認 し た。
4．
分析 方 法，
統 計 処 理 歩 行 獲 得に 関する因子の分 析は，
まず自立歩 行 獲 得の 可否 ｛「歩 行 非 自立」と 「歩 行自 立 （屋 内 自 立＋屋外 自 立 ）」｝の判 別 を行っ た後，
歩 行 自立 群 を対 象と し て 屋外 歩 行 獲 得の可否 （「屋内 自立 」 と 「屋外 自立」）の判 別 を 行 う手 順で実 施し た。
解 析は
．
それぞtl．
Mann−
WhitneyU
検 定，
X2
検 定 を 用い て独立変 数の絞 り込 み を行っ たうえで，
入 院 時 点で の各項目 を独立変 数 自立 歩 行 獲得お よ び 屋外 歩 行獲 得 の可否 を従 属 変 数と し たロジス テ ィッ ク 回 帰分析 （尤 度 比検 定 ：変 数 減 少 法 ）を実 施し た。
独立変 数の絞 り込み で は，
受傷年齢・
AIS・
寝返 り・
起 き上 が り・
座位・
立 ち 上 が り・
立 位・FIM
運 動・
FIM 認 知・
排 尿方 法・
WISCI と 自 立歩行 獲 得の可否・
屋 外歩行 自立の 可否と の 関係を，
Mann−Whitney
U 検 定を 用いて分 析 し た。
ま た，
性別・
麻痺 分類・
受 傷 原 因と自立歩 行 獲 得の可否・
屋外 歩 行 獲 得の可否との 関係はZ2検 定を用い て検討し た。独立変 数の選 択 に あたっ て は，
多重共線 性を考慮 し，
各 変 数 間の内部相 関を確認後，
相 関 係 数 がO．
9以上の場 合 に は 変 数 の 削除 を 行っ た。
解 析に はIBMSPSS
statistics 20を用い，
有意水 準は5
％とした。 な お，
本 研 究は茨 城 県立医 療大学 倫理委 員 会の承 認 （承 認 番 号 ：516）を 得て実 施した。
結 果 1．
自立歩行 獲 得に関 する 因 子の検 討 結 果 1） 独立変 数の絞 り込み結 果 各 独立変 数と自立歩行 獲得の 可 否 との 問の Mann−
Whitney U 検 定の結 果，
AIS・
寝 返 り・
起 き上 が り・
座 位・
立ち上 が り・
立位・
FIM 運 動，
排尿方 法t
WISCI において，
両群間に有意 差 が 認 め ら れ た （表4
）。 また，
各独立変 数と 自 立歩 行 獲 得の可否との問のX2 検 定の結 果，
性 別 （p；
O．
345，
x2＝O．
859，
df
−
1），
麻 痺 分 類 （p≡0．
419，
x2＝
O．
653，
df− 1
），
受 傷原 因 （p＝O．
943，
x2≡
0．
762，
df＝
5）において，
両群 問に有 意 差が認め ら れ なかっ た。 以 上 より，
ロ ジスティッ ク 回帰 分析に用い る 独立変 数と して，AIS ・
寝 返り・
起 き上 が り・
座 位・
立 位・
FIM 運動・
排尿方 法・WISCI
を抽 出し た。 な お，
立ち上 がりにつ い て は多重共 線 性の問 題か ら除 外し た、
2） 自立歩行 獲 得に 関する因子前 項で検討 し た内 容に加 え
，
麻 痺 分 類13）・
受傷年 齢14）・
FIM 認 知14）につ い て は先 行 研 究におい て重 要 性 が 示 されてい る こ と か ら強 制 投 入 を行っ た。 こ のた め，
最 終的には自立歩 行 獲 得の 可 否を従 属 変数，
受傷年 齢・
麻 痺 分 類・AIS ・
寝 返 り・
起 き 上 が り・
座 位・
立位
・
FIM 運動・
FIM
認 知・
排 尿 方 法・
WISCI の 計 11 項目 を 独 立変 数 として ロ ジス テ ィ ッ ク 回帰 分 析 を行っ表5 自立歩行 獲 得可否の ロ ジ スティック 回 帰 分 析の結 果 β 有 意 確 率 オッズ比 オッ ズ 比の95％信 頼 区 間 AIS 寝 返 り FIM 認 知 WISCI 定 数 1
，
584 0，
958 0ユ900．
225
−
15．
904 0．
Ol50．
Ol50．
0360，
0130．
001 4．
8742．
6071．
2091．
2520．
000 1．
3561．
2001．
0131．
049 17．
5215．
6621．
4441．
493 モ デ ルZ2 検 定p＝
0．
000判 別 的 中 率87
．
4％Hosmer
−
LemeshQw 検 定p＝
0．
270 表 6 屋 外 歩 行 獲 得の可 否と各 因 子の比 較 （Mann −Whitney
U
検定） 因子 屋 内自立 群 （n＝
19） 屋外 自立群 （n＝
38） 有 意 確 率 有 意 差 受傷 年 齢 AIS 寝 返 り 起 き上 が り 座 位 立 ち 上 が り 立位 FIM 運 動 FIM 認 知 排尿方法 WISCI 65（57、
5−
70｝ 4（4−
4） 4（3，
5−
4） 3〔2−
4） 4｛3−
4） 3（2−
3） 2（2−
3） 43（35．
5−
52．
5｝ 35（28−
35）5
（1−5
） 8（4．
5−
12，
5） 58（42，
75−
64．
75） 4｛4−
4） 4（4−
4） 4（4−
4） 4（4−
4） 4（3−
4） 4（3−
4｝ 66，
5（47−
72．
75｝ 35（33−
35） 5（2，
25−
6） 9．
5｛8−
1η 0，
0230．
9490．
008．
0010．
OO40，
0000．
000，
00102000
．
ll60，
053 ＊ n．
S．
＊ ＊ ＊ 宰 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ n，
S．
n．
S．
n，
S．
中央 値 （四 分 位 範囲） n，
s．
：非 有 意，
＊： p＜ 0．
05 ＊＊：p＜0．
0 表 7 屋外歩行獲 得 可 否の ロジス テ ィッ ク回帰分析結 果 β 有 意 確 率 オッズ比 オッズ 比 の 95％ 信 頼 区 間 受 傷 年 齢 立 位 定 数一
α0971．
7521204 0．
0090．
0010．
596 09085．
7683．
332 0．
8452．
142 0．
97615．
537 モデルZ2検 定p＝
0，
000判 別 的 中 率84
．
2％Hosmer
−
Lemeshow 検 定p＝
0，
535 た。 その結 果，
自立 歩 行 獲 得の 可 否の規定 因子と して，
AIS
・
寝 返 り・
FIM 認 知・WISCI
が 選択さ れ た （モ デ ルZ2検 定 p＝
O．
OOO
）。
この モ デル のHosmer−
Lemeshow検 定 結 果は p
≡0．
270
で適 合し ていること が示さ れ，
予 測値と実 測 値の判 別 的 中率は87，
4
％ であっ た （表5）。
2，
屋 外 歩 行 獲 得に関 する 因 子の検 討 結 果 1） 独立変 数の絞 り込み結 果各独立変 数 と屋 外 歩 行獲 得 の可 否 との 間の Mann
−
WhitneyU
検 定の結 果，
受 傷 年 齢・
寝返 り・
起き上 が り・
座 位・
立ち上が り・
立 位・
FIM
運動におい て，
両 群間に有意 差が認め ら れ た （表6
）。
ま た，
各 独 立 変 数 と屋 外 歩 行 獲 得の可 否 との間のX2
検定の結 果，
性 別 （p≡
O．
168，
x2・
・
1．
900，
df＝1
），
麻 痺分 類 （p＝
O．
546，
x2＝
0．
365，
df＝
1），
受 傷原 因 （p＝O．
440，
x2＝
0．
0757，
df≡5
）において，
両 群間 に有 意 差が 認 め ら れ な かっ た。 以 上の結果よ りロ ジス ティック 回 帰 分 析 に 用いる独立変 数を検 討し た結果，
受 傷 年齢・
寝返り・
起 き上 が り・
座 位・
立位・
FIM 運動 を 抽 出し た。
2）屋外 歩 行獲 得に関する 因 子前 項で検 討した内 容に加 え
，AIS
13 ）・
麻 痺 分 類13）・
FIM 認 知14）につ い て は先行研 究に おい て重 要 性 が 示 さ れ てい る こ とか ら 独 立 変 数 と して強 制投 入を行っ た。
こ のため，
最 終 的に は 屋外歩行 獲 得の可 否 を従 属 変 数 受 傷 年 齢・
麻 痺 分 類・
AIS ・
寝返 り・
起き上 が り・
座 位・
立ち上 が り・
立 位・
FIM
運動・
FIM 認 知の 10項目を独 立変 数と して ロジス ティッ ク回 帰 分析を行っ た。 その結 果，
屋 外 歩行 獲 得の 可否の規定因 子と して受 傷 年 齢・
立 位が 選 択 さ れ た （モ デ ルκ2検 定 p≡
O．
OOO）。 こ の モデ ル の Hosnler−Lemeshow
検 定結 果は p＝0．
535
で適合し図 1 歩 行 自立 度予測のた めのアルゴリス ム 予 測 式 と予 測 式 につ い て 以 下 に 示 す
，
予測 式 で 自立歩 行 獲 得 可 能と判断 さ れ た 場 合には，
予 測 式 を用い て 屋外歩行の可否 を 判 断 する、
【予測 式 （自 立 歩行 獲 得の可否〉】 1 P＝
1＋exp 〔15，
904−
1．
584xi−
O．
958x2−
0．
19x3−
O．
225x4） xl ：AIS （A：1，
B：2，
C：3，
D：4） x2：寝 返 り （全 介 助：L 一
部 介 助：2，
口頭指示：3，
自立：4） x3 ：F工M 認知 合 計 x4 ：WISCI 【予測式 ｛屋 外歩行 獲 得 の 可否 ）】 l P＝
1＋exp （
−
1．
204＋ 0．
097yl−
1．
752yz）yl ：受 傷 年 齢 y2：立位 （全 介 助：1
，一
部 介 助：2，
監視：3，
自 立：4） ※P＜ 0，
5の場 合に は非 自立，
P ＞0．
5の場 合に は自立 と判 断 する．
※e は自然 対数の底であ り，
exp （A）は 「eの A乗 」 を意 味 する．
例 ）64歳 不全 四 肢 麻 痺，
AIS ：D 寝 返 り：冂頭 指 示 立位 ：一
部介助 FIM 認 知 合 計 点：33 点 WISCI ；8点 （歩行 器歩行，
装 具 不使用，
1人介 助 ）の場 合 【予 測 式 （自立歩 行 獲 得の可 否）1
P＝
【予 測 式 （屋外 歩 行獲 得の可 否）】 1 P＝
1 1＋exp （15．
904−
1、
584 x 4−
0．
958× 3−
〔｝．
19 x 33−
0．
225× 8） 1＋exp （−
1．
204＋0，
097 x 64−
1．
752 x 2） 予測 式 ＞ 0．
5 かつ 予測式 〈O．
5 ⇒ 『屋内 自立 』 と予 測＝
0．
182＝
O，
798 てい る こ と が示さ れ，
予 測値と 実 測値の 判 別 的 中 率84．
2％ であっ た （表7）。
3．
歩 行 獲 得 予 後 予 測の アルゴリ ズム と予測 式 自立歩 行獲 得お よ び 屋外歩行 獲 得の可 否 を従 属 変 数と し たロジ スティ ッ ク回 帰 分析の結 果 よ り，
以 下の判 別値 を求め る 予 測式 を得た。 これ らの予 測を 用い てt
歩 行 非 自立群・
屋 内 自立 群・
屋 外 自立群に分類する歩 行 獲 得の 予 後 予 測アルゴリ ズムを作 成した （図 1）。
考 察背景 で述べ たように
，
近 年では受 傷 年 齢の高 齢 化に伴 う脊 髄 不 全 損傷 者が増 加し てい る。
ま た 医療 機関の機 能 分 化に よ り，
リハ 病 院 を経 由 して 自宅退院する脊髄 損 傷 者が増えてお り，
リハ病 院にお ける脊 髄損 傷 者の歩行 獲 得に関 す る 因 子 とその予後 予 測の アル ゴリ ズムを 明ら か にする こ と は重 要である。 本研 究では自立歩 行獲 得お よ び 屋外 歩 行獲 得に か か わる因 子につ いて リハ 病 院 入 院 時 点で の神 経 学 的指 標，
年 齢 指 標を含む様々 な因 子 を用いて検 討し た。 先 行 研 究 4）7）15）16） で は
，
歩行獲得者の麻 痺重 症 度などの身体的特徴や，
年齢等の個人因子につ い て分 析し てい る が，
予測 式 を提 示し てい るもの は少な い。
今回の 結 果か ら得ら れ た予 測 式は，
自立歩行獲 得の 可 否 で87．
4
％，
屋外 歩 行獲得の可否で84．
2
％の判 別 的 中 率が得ら れ，
回復期リハ 病 院入院時 点で の脊 髄 損 傷 者の 歩行 獲 得の予 後 予 測に有 効 な 方 法で ある と考 え られる。 特に，
屋外歩行獲 得に関する報 告は少 な く，
その規 定 因 子を明ら かに で き たことは意 義があっ た と考 える。 本 研 究では対 象となる miSCI を，
リハ 病 院退 院 時 点，
受傷 後概 ね6ヵ月 以上を経 過 した時 点で判 断 し．
最 終 的 に運 動 不 全 麻 痺の者 を遡る形で入院 時 点の身 体 機 能の特 徴 を後 方 視 的に調査 し た。
この 理由 とし て，
初 期の麻痺 重 症 度が完全 麻痺の者 を含めて の調査で は，
歩行獲得を ゴー
ル とし ない 完 全損 傷 者の 割 合 が 増 加 し，
必 要 以 上 に 麻痺重症度が影響を及ぼす 因子と して考 慮 されて し ま う と考えた た め，
本 研 究の 対 象はmiSCI と し た。 なお，
AIS
：E につ い ては，
脊 髄 障 害を有 する者を対 象とした 今 回の研 究の対 象として不 適 切であると考 えた た め除外 した。
歩 行獲得と神 経学的因子の関係は，
神経 学 的 指標が自 然回復に よ り時問 と と も に変化する た めエ6）予測 をする 時 点に おいて検討 を す る 必 要 が あ る。
福 田 ら17 ）は，
頸 髄 損傷 者に おい て受傷 後1．
7
土1．
8
日時 点で の Frankel 分 類がB3
な ら ば その80
％ が，
C2
な ら ば97
％ が歩行 可 能に なっ た と報 告し，
須 堯ら18）は運 動 完 全 麻 痺 者 が 歩 行 を 獲 得 す る に は 少 な く と も 受 傷 後6
週 以 内 にFrankel
：C
へ と回 復 する必 要がある と報 告 して い る。
リハ 病 院 入 院時点 （受傷 後2〜
3ヵ月 ）に おい て 自立歩 行を獲 得 する た め に は損 傷 高位以下 が 実用 的 な運 動 機 能 を有 するAIS
：D
で あること が最重 要であること，
麻 痺 分 類 につ い て は，
麻 痺が軽 度 （AIS ：D）の場 合に は歩 行 獲 得の可 能 性に差 が ないが，
麻 痺 が 重 度 （AIS
：C
） な場 合には四肢 麻 痺に比べ 対 麻 痺 者の 方が歩 行 獲 得の可 能 性が高い こと が明ら か と なっ てい る 13）。
本研 究 結 果 か ら導 きだされた予測 式に おいても麻 痺 重 症 度が 予 測 因 子と して採 択さ れ，
麻 痺 分 類 が 除外さ れた。
このこ とか ら，
神 経 学 的 因子で麻 痺 重 症 度をより重 視して予 測をす るこ との重 要 性が示 唆 された。 しか し，
先 行 研 究でも述 べ られてい る ように，
麻 痺が 重度の場 合には麻 痺 分 類の 影響 も少 な か らず 存 在 するた め，
その点に も考 慮が必 要 であ る と考え られ る。一
方，
屋 外 歩 行の獲 得に は神 経 学 的指 標が因 子と して挙 げられなかっ た。 これ は，
屋 外 歩 行可否の検 討が歩 行 自立群を対 象と してい た ためであ り，
ほ と ん どの者 がAIS ：D であっ た （表4
）。AIS
は5
段 階の順序尺 度か らなる評価 指標であ り，
自立 歩 行獲 得 の可 否には 重 要 な因 子であるが，
ある程 度の歩 行 能 力を 有してい る場 合には天 井 効 果 が発 生した もの と考 える。
今後は下 肢機能と し てtASIA motor score や膝 伸 展 ト ルク等
，
より詳 細な評 価 指 標を検 討 する必 要がある。 ま た，
自立歩行獲得や 運動機能回復に か か わ る予 測 因 子として，
年 齢 を挙 げる先 行 研 究は多い 4）7）。 本 研 究に おい て，
自立歩 行 可 否の規 定 因子として受 傷 年 齢が挙が らなかっ た理 由と して，
若 年 群と高 齢 群で は受 傷原 因の 違い に より麻 痺 重 症 度に差があっ たこ と が考えら れ る。
脊 髄 損 傷 者においてt
受 傷 年 齢の高 齢 化に より運動 機 能 や神 経 学的機 能の 改善が 乏 し く な ること19 ）が 報 告 さ れ てい る。
我が 国 に おい て は高齢群で は転 倒に よ る軽 度 麻 痺 者の割 合が多くを占めてお り．
高 齢 群に比べ 若 年 群の 方 が 麻痺の重 症 度 が高いこと が示さ れている。
これ らの 要 因か ら，
加 齢に よ る身体 機 能，
動作 能 力や麻 痺 改 善 率 の低 下と若 年 者群の麻 痺が重 症化 する傾 向と が相 殺 する 形で 自 立歩 行獲 得に は年 齢に よ る有 意 差を 生 じ な かっ た と考 える。一
方，
FIM
認 知は自 立 歩 行可否に影 響 を及 ぼす因 子 と して挙げ ら れ た。
我々 の 調 査 結 果 よ り14），
脊 髄 損 傷 者に おいても高齢群，
特に70
歳以 上 で は若 年 群と 比較し てFIM
認 知が有 意に低 下してい るこ とが 明 ら か に なっ てい る。
これ は，
記憶 等の単 純 な認 知 機 能の 低 下のみ な らず，
問題 解 決の能力や社 会 的 交 流 等の心理 面を反 映してい ると考 えられる。 この ように障 害 を受け る ことにより抑 うつ 的 な状 態になる こと，
過 度に依 存的 になるなどの心 理 面の影 響 も活 動 範囲 やADL
の制限 に な り得る と考 え られる。
本 研 究の結 果から，
受 傷 年 齢の 高齢 化に伴いt 脊髄損傷者に おい ても運 動機 能のみ なら ず認知機能や 心 理 面 を考慮し た歩行 獲 得の予 後 予 測を行 う必 要 が あることが示 唆さ れ た。
動 作 能力と歩 行の予 後 につ い て は，
本研 究で は自立歩 行 獲 得に 関する 因 子 と し て 「寝返り」 と 「WISCI
」が，
屋 外 歩 行 獲 得に関する 因子 として 「立位 」が挙 げられ た。
歩 行 非 自立群で は初 期の 「寝返 り」の 自立度に ば らつ き が見 られ る が，
屋 内 自立群・
屋外 自立 群 で は大 半が自立 であっ た。
頸髄不 全損傷 者の寝返 りに は，
体 幹の柔軟 性 や 上肢運動 性の低 下の程 度 そ れ を代 償 するた めの下肢 や 腹筋群の機 能が 重要で ある とされてい る 20＞。 自立 歩 行 獲 得のた めには，
受傷 後2ヵ月 前 後の時 点に おい て，
寝返 り動 作の 自立 が可 能 な程 度の体 幹 機 能・
上下 肢の機 能 を有 するこ と が 必要である との示 唆であろ う。 また 「WISCI
」につ いて は，
歩 行 非 自立 群で は大 部 分が受 傷 後2ヵ月の時 点で歩行 練 習が不 可 能，
も し くは平 行 棒 内 での歩 行 練習 に留まっ てい た （0 〜4
点 ）の に対し，
歩 行 自立 群で は歩 行器 やロ フ ス トラ ン ドク ラッチ で の歩 行 を開 始してい る者が多かっ た （6
点 以 上 ）。 特に，
屋 外 歩 行 群で は 下肢装具を用い ず歩行 練 習 が 可 能 なWISCI
が8
点以 上の者が多くを占め て い た。 WISCI は 下肢 装 具の 有無，
介 助量，
歩 行 補 助 具の種 類 か ら，
歩 行 能 力 を 点数 化する評価 指標であ り，
下 肢の支 持 能 力や痙 縮の 程度 （下 肢 装 具の有 無 ）
，
上肢 能 力 （どの ような歩 行補 助 具を使 用 可 能か）を複 合 的に評価 する指 標と して 有 効 で あっ た と考 えら れる。 ま た，
「立位」は 屋外歩行 獲i
得に 関する 因子 として挙 げ られ，
受 傷 後2〜
3ヵ月 時 点の立 位 保 持 能 力 が 見 守 り も し くは自立 レベ ル に達してい る こ とが 条 件 と なっ て いる。
先 行 研 究に おいて も脊 髄 損 傷 者 の 自立歩 行の要件 とし て膝 伸 展 機 能 （L3
） が 挙 げられ て お り21），
屋 外 歩 行 を獲 得 するため にはより早 期 から 下肢の支 持 能 力 が 必 要 と さ れ るこ とが 示唆さ れた。
急 性 期で は，
動 作 能 力の評 価は事実 上 不 可能な場 合がある が，
受 傷 後 ある程 度 経 過した リハ 病院 入 院時 点で は，
実 際の動 作 能 力も予 後 予測の因子 と して有 効 に 使 用 す るこ とがで きる と考 えら れ る。 リハ 病 院の理学 療 法士 は 臨床 場 面 に おいて，
筋 力や感 覚 障 害 等の身 体 機 能 評 価に加 え，
その時 点での基 本 動 作 能 力や歩 行 能 力を評 価して予 後 予 測を試み て おり，
動 作 能 力 を含め た 予測 式 を組み立 て る ことで．
より高い精 度で の予 後 予 測 を 実 施で きる と 考 えら れ る。 本 研 究の限界と して，
従 属 変 数を リハ 病院 退 院 時点で の院 内外の移動手 段 も し く は 外 出・
外 泊 時の移 動 手 段 を 用いて検 討 を行っ た た め，
退 院後に選 択さ れ た実 際の生 活 場 面での移 動 手 段 を評 価で きてい ない。 こ のた め，
今 後は自宅退 院後の継 続した調 査が必 要である と考え ら れ る。
ま た．
リハ 病院 で は急 性 期 病 院から転 院する まで の 日数にば らつ きがあるため，
予 後 予 測の指 標と な る評価 日 も ば らつ き が生じ，
正 答 率が低下した可 能 性が ある。
今回作 成し た 予後予測アル ゴリ ズムはあ くまで も補助 的 な手段であ り，
実 際に予後 予測を行 う際に は患 者 個 別の 身体状 況・
個 人 因 子・
環境因 子を考 慮し た うえで総 合 的 に 判 断 を す る 必要がある。
結 論 本研 究で は．
リハ 病院 入 院時 点の指標から，
脊 髄 不 全 損 傷 者の屋内・
屋外 歩 行 獲 得の規 定 因子および予 後 予 測 の アル ゴ リズ ムを 作成し た。
この結果，
自立歩 行 獲 得の 可否の 規 定因 子 と し て，AIS ・
寝 返 り・FIM
認 知・
WISCI が，
屋外 歩 行 獲 得の可 否の規 定 因子と して受 傷 年 齢・
立位が 選 択 さ れ た。
リハ 病 院に おい て使 用 可 能な 客 観 的な予 後 予測の指 標 を作 成できたこ と は介 入 内容の 選 択，
自宅退 院 に向け た環 境 調 整，
患 者との 目標の共 有，
リハ ビリテー
ショ ンチー
ム内 での 目標の統一
を図る うえ で大き な 意義が あ る もの と考 える。
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＜Abstract ＞
Clinical Prediction RUIes for AmbUlation With lncomplete Spinal Cord injury il Sub
・
acute Hospital：ARetrospective StudyKazunori KOSEKI
，
PT，
MS，
Kenichi YOSHIKAWA，
PT，
MS，
Takayuki MAEZAWA，
PTlbarαhi Prefectural University ofHealth Sciences Hospitα1
Yasutsugu
ASAKAWA
，
PT，
PhD，
Masafumi MIZUKAMI，
PT，
PhD 乃arahiPrefectural
翫 ‘ue厂s吻 げHe
αlth
・Sciences
Purpose ：
We
aimed to identify predictors ofindependent
walkingln
patients with motorincomplete
Spinal
Cord
Injury
（miSCI ）admitted to a rehabilitationhospital
and tothus
make a prediction rule．
Methodi
The
subjects were87
patients with miSCI who，
less
than3
months after theirinjuries
，
had
been
admitted toIbaraki
Prefectural
University
ofHealth
Sciences
Hospital
between
March2001
andDecember
2012．
Data
ondemographics
and neurological andfunctional
status，
including
age，
sex，
cause ofinjury
，
American
Spinal
Injury
Association
Impairment
Scale
（AIS
）score，
tetra−
or paraparesis，
rolling abiHty，
ability to sit up，
sitting abllity，
ability to stand up，
standing ability，
Walking lndex for Spinal CordInlury II（
WISCI
）scQre，
Functional Independence Measure （FIM ）motor sub−
score，
FIM
cognitive sub−
score
，
andbladder
function
，
were collected retrospectively，
A
clinical prediction rule wasdetermined
by
using these scores and a multivariatelogistic
regression model．
Primary
outcome measures wereindependent
walkingindoors
and outdoors，
asdetermined
by
theSpinal
Cord
Independence
Measure
HI
score at
discharge
．
Result
：After
logistic
regression analysis，
AIS，
rolling abihty，
WISCI，
and theFIM
cognitive sub−
score were selected as predictors ofindependent
walkingindoors
．
In
addition，
age and standing ability were selected as predictors ofindependent
walking outdoors．
We used the two prediction models to create an algorithmf
（）r walkingindependently
．
Concl皿sio皿 Formulating a predictiQn rule
f
（〕r independent walking indoors and outdoors in patientswith miSCI upon admission to rehabilitation hospitals is very important
