循環器（内科）ではどんな病気を
診断治療するのか？
厚生労働省「平成15年度人口動態統計」より作成
日本における主な死因:
動脈硬化性疾患は25%
肺炎8% 不慮の事故 3% 自殺3% 老衰 2% その他 33% 心疾患 （心筋梗塞など） 14% 脳血管疾患 （脳卒中など） 11% 悪性新生物（ガン） 26% 脳心血管系疾患 25%循環器系疾患による死亡者数の推移
人口動態統計より
0 200000 400000 600000 800000 1000000 1200000 1400000 1600000 297,055 (33％) 334,971 （29％）循環器系疾患による死亡者数の推移
人口動態統計より
0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 急性心筋梗塞 心不全 脳血管障害 その他の虚血性心疾患 不整脈・伝導障害循環器系疾患による死亡者数の推移
人口動態統計より
0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 急性心筋梗塞 心不全 その他の虚血性心疾患 不整脈・伝導障害 15000 20000 25000 30000 35000 40000 女性 男性心臓のしくみ
心臓の大きさ： 成人:200g～300g
つやのある赤茶色をしている
拍動数 ： 60～80回/分
80ml/1拍動
1日10万拍動→約8,000㍑の血液を全身に循環
血液量 ： 1㎏あたり80ml
体重60㎏→4.8㍑
→常時循環
心臓の位置・構造
心臓の構造 心臓の位置(1) 心臓の位置(2) 肺動脈 大動脈 右心房 右心室 左心房 左心室体(大)循環と肺(小)循環
血液の全身循環 → 酸素の供給 血液循環の流れ 主な動脈の名称と走行 血液の流れ 左心室から ↓ 大動脈 ↓ 腹部から下肢、頭部や上肢にいく血管 ↓ 末梢の毛細血管で代謝が行われる ↓ 細静脈から大静脈へと流れる ↓ 上大静脈(頭部)下大静脈(下肢、腹部) ↓ 右心房 脳 15% 肺 100% 左心 100% 腎臓 20% 皮膚･骨 その他 10% 筋 15% 内臓 35% 右心 100% 心臓冠動脈 血管5% 頭部･上肢 上大静脈 肺動脈 大動脈 肺 右心房 右心室 左心房 左心室 門脈 下肢 消化器 腎臓心
臓
上大静脈 右肺動脈 大動脈弓 左肺動脈 左心房 肺動脈 僧帽弁 左心室 右心室 大動脈弁 右心房 肺動脈弁 下大静脈 三尖弁先天性心疾患
(congenital heart disease)
・心房中隔欠損症(ASD)(卵円孔開存症)
・心室中隔欠損症(VSD)
・純型肺動脈狭窄(PS)
・Fallot四徴症(T/F)
・Eisenmenger複合
・動脈管開存症(PDA)
後天性心（血管）疾患
(acquired heart disease)
虚血性心疾患（動脈硬化）
狭心症、心筋梗塞
弁膜症
心筋自体の病気
心筋症（肥大型心筋症、拡張型心筋症）
感染性心疾患
細菌性心内膜炎、心筋炎
不整脈
血管の疾患
大動脈瘤、大動脈解離、静脈血栓、肺塞栓・血栓
その他：
高血圧、肺高血圧
日本人の
循環器系疾患による死亡
1. 心疾患 1)虚血性心疾患 （うち急性心筋梗塞） 2)心不全 3)不整脈・伝導障害 4)心膜・心筋疾患 5)リウマチ性心疾患 6)その他 2. 脳血管障害 3. 大動脈瘤･解離 4. 高血圧性疾患 5. その他の循環器系疾患 死因 死亡数(人) 73,927 (49,295) 47,191 15,002 9,210 2,561 3,188 138,989 7,813 6,650 4,850 309,381 合計 151,079 合計 合計 合計 合計 循環器系疾患合計虚血心疾患
(ischemic heart diseases)
冠動脈の血流が傷害されると、心筋が一時
的或いは永続的に酸素不足状態になり、臨
床的､心電図学的に異常を現すようになる。
これを虚血性心疾患(冠不全)と称する｡
労作性狭心症(e-AP)
狭心症の種類とその特徴
運動や作業などの労作時に起きる、労作時は心筋の酸素消費量は 増えるが、冠状動脈の動脈硬化のために血液供給量が増えず心筋が 酸素不足となり起きる。発作は安静にしていると数分以内に収まる 安静狭心症(r-AP) 就寝中や朝方などの安静時に起きる。冠状動脈に動脈硬化などの 狭窄病変が無くても、攣縮(spasm)が起きれば発症する。 攣縮は飲酒・喫煙・ｽﾄﾚｽ・食事などが誘因となる場合が多い。攣縮 が激しく血管が極度に狭窄されれば心筋梗塞の原因となる。狭心症
(Angina pectoris)
3.経過(時期)の観点から
安定狭心症 (stable angina) 不安定狭心症 (unstable angina)1.誘因の観点から
労作性狭心症 (effort angina) 安静狭心症 (rest angina)2.発生の機序の観点から
器質性狭心症 (organic angina)冠攣縮性狭心症 (coronary spastic angina)
冠 状 動 脈
大動脈の起始部に大動脈弁があり､そこには ﾊﾞﾙｻﾙﾊﾞ洞がある
そこから1番早く分岐となるのが冠状動脈
右冠状動脈－RCA(Right Coronary Artery) 左冠状動脈－LCA(Left Coronary Artery)
左冠状動脈主幹部－LMT(Left Main Trunk)
左前下行枝－LAD(Left Anterior Descending) 左回旋枝 －LCX(Left Circumflex) 上行大動脈 上大静脈 右冠状動脈 右心室 左冠状動脈 回旋枝 前下行枝 左心室
プラークとは冠動脈硬化
動脈硬化
不安定粥腫と安定粥腫
不安定粥腫安定粥腫
冠動脈粥腫の破綻と血栓形成
赤色血栓の形成 白色血栓の形成
責任冠動脈と心筋梗塞
• 右冠動脈がつまると下壁梗塞となり、
• 左冠動脈がつまると前壁梗塞か側壁梗塞に
なる
急性冠症候群の診断
急性冠症候群
急性冠症候群における生化学診断
(n=22, class III) 0 50 100 (%)各種マーカー
急性冠症候群の治療
冠動脈造影の読み方
RAO(Right Anterior Oblique) －右前斜位･･･心臓を右手からみたもの LAO(Left Anterior Oblique) －左前斜位･･･心臓を左手からみたもの Cranial －心臓を頭の方からみたもの Caudal －心臓を足の方からみたもの それぞれの角度とは心臓に対してどのような方向から見ているのか 身体とＸ線装置の位置を参照 X-Ray Tube 15ﾟCranial RAO 30ﾟ 0ﾟ RAO 30ﾟ 0ﾟ Image Intensifier
経皮的冠動脈形成術
ステント治療
静脈バイパス
内胸動脈バイパス
米国における心不全患者数の推移及び予測
現在日本では250万人 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 800 0 心不全患者 (万人 ) （年）National Health and nutrition Examination Survey III 1980 US Bureau of the Census data and proｔections
In Hayflick L: How and Why We Age, New York, Ballantine, 1994
600
400
心不全の発生率
(The Framingham Study)
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Ho KK et al. J Am Coll Cardiol 22:6A,1993 心不全の発生率 （1000 人 あ た り の 人 数 ） 0 20 40 60 80 年齢 (歳) 男性 女性
心不全とは？
～生命の危険をはらんだ循環器病の終末像～
心臓の異常によって身体に必要な酸素と栄養分を含む血液の必要量を駆出できないため、 日常の動作にも支障をきたす状態 心 筋 細 胞 の 肥 大 と 形 質 変 化心
機
能
障
害
心
不
全
高血圧･心筋症 心筋梗塞 心筋炎 不整脈 心筋肥大 心筋の一部が 壊死 心筋の炎症 心筋の 電気的異常I度 心疾患があるが症状はなく、通常の日常生活は制限されないもの。 II度 心疾患患者で日常生活が軽度から中等度に制限されるもの。安静 時には無症状だが、普通の行動で疲労・動悸・呼吸困難・狭心痛 を生じる。 III度 心疾患患者で日常生活が高度に制限されるもの。安静時は無症 だが、平地の歩行や日常生活以下の労作によっても症状が生じる。 IV度 心疾患患者で非常に軽度の活動でも何らかの症状を生ずる。安静 時においても心不全・狭心症症状を生ずることもある。
心不全の分類
-NYHA分類-CTR Cardiothoracic ratio 心胸比
CTR=(a+b)/T
胸部X線
A
ナトリウム利尿ペプチドの病態生理学的作用
血管拡張作用（動脈・静脈）
利尿作用
ホルモン分泌抑制作用
アルドステロン レニン エンドセリン ノルエピネフリン細胞増殖抑制作用
軽症心不全例 重症心不全例 ANP BNP ANP BNP BNP BNP ANP ANP ANP ANP BNP BNP 心房 心室 心房 心室 心房 心室 心房 心室
心房、心室から全身循環へ分泌されるANP・BNP量
健常者 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
心不全の重症度とANP, BNP濃度
ANP BNP (pg/mL) 800 600 400 200 0 血 中 Ａ Ｎ Ｐ ・ Ｂ Ｎ Ｐ 濃 度 NYHA分類前負荷
血液が心臓に戻ってき たときに受ける圧力 血液を送り出すときに 受ける抵抗後負荷
心拍出量計へ バルーンへの空気注入孔 冷生理食塩水 トランスデュー サー 近位孔 (右心房圧測定および心拍出量測定のための 冷生理食塩水注入孔) バルーン サーミスター (温度感知部) 右肺動脈 上大静脈 大動脈 スワンガンツ カテーテル 左心房 右心房 左心室 右心室 下大静脈 ａ 右 心 房 ｂ 右 心 室 ｃ 肺 動 脈 ｄ 肺 動 脈 楔 入 40 20 0 ( m m H g )
スワンガンツカテーテルと圧波形
各指標の正常値
右心房圧（RAP） ３～９mmHg 肺動脈圧（PAP） １５～３０／５～１５mmHg 肺動脈楔入圧 （PCWP） ５～１２mmHｇ 心拍出量（CO） ４～８L／分 心係数（CI） ２.８～３.２L／分／ｍ２Forrester 分類 肺動脈楔入圧（mmHg） ＜18 ≧ 18 心係数 (l/分/m2) ≧ 2.2 サブセット1 サブセット2 肺鬱血（‐） 末梢循環不全（－) 肺鬱血（＋） 末梢循環不全（－) 無治療 血管拡張薬・利尿薬 ＜ 2.2 サブセット3 サブセット4 肺鬱血（‐） 末梢循環不全（＋) 肺鬱血（＋） 末梢循環不全（＋) 輸液・強心薬 輸液・強心薬 血管拡張薬・利尿薬 18mmHg とは、肺鬱血が生じない最高値であり、 2.2l/分/m2 とは、末梢循環を保つ最低値である。
Forrester 分類
５６歳男性
胸部X線
主訴：労作時呼吸困難
最終診断：拡張型心筋症
心臓MRI検査
拡張型心筋症
EF=0.2
正常
平成14年7月19日 平成14年7月29日
主
訴： 起座呼吸
最終診断： 拡張期心不全
84歳女性
EF=0.6
