〈原著〉頸部内頸動脈の高度狭窄症と睡眠時無呼吸の関連
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(2) 1 50. 藪. り，血液凝固異常や動脈. 内. 伴. 成他. 化リスク，脳の血行力学. 的な不安定化により，脳卒中の発症や再発，機能予 後に関与することが えられている웋 ．OSA 웍 웦 웋 웏 웦 워 웋 웦 워 워 の程度が頸動脈内中膜厚測定による動脈 化の程度 と相関するという報告워 웍 욹 워 웏からも SASの存在が動 化を惹起，促進させる重要な因子であることが. 脈. えられる． 内頚動脈狭窄症は脳卒中の主要な原因の一つであ り，脳神経外科領域ではエビデンスに基づいた内頚 動脈内膜剥離術やより低侵襲の頸動脈ステント留置 術によって治療される．これは冠動脈 動脈. 化や閉塞性. 化症とともに，概念的にはアテローム血栓症. と言う包括的な全身疾患として理解することが提唱 されている．したがって，内頚動脈狭窄症の病態解 明のため SASとの関連を検討することは重要と える． 今回私達は SASのスクリーニング検査である睡. 図쏯 睡眠中の経皮的酸素飽和度の実際と測定 測定機器はメモリー機能付きのパルスオキシ メータ（PULSOX좲 ：帝人ファーマ社製）を用 いた （上） ．縦軸は経皮的酸素飽和度，横軸は 時間．ベースラインから SpO욽が低下し，睡眠 時無呼吸を生じる際に出現する特徴的な鋸歯 状の波形が検出されている（下） ．. 眠中の SpO욽測定を用いて，治療を要した頸部内頸 動脈高度狭窄性病変患者を対象に SA の有無と程度. される（図１） ．SA の程度は，睡眠中にベースライ. を評価した．さらに内頸動脈狭窄率と治療前の SA ならびに患者背景のそれぞれの因子との相関性を検. ンから３％以上 SpO욽が1 0 秒以上にわたり低下する １時間あたりの回数，すなわち３％ ODIにより定量. 討した．そして治療後の SA の変化も検討した．. 化した．これら無呼吸の診断基準として用いたもの. 方. 法. ―対象患者― 近畿大学医学部脳神経外科において20 0 9年から. は，Re 원に基 s e ar c hde f i ni t i on（Chi cagoc r i t e r i a)워 づいて検出されるものである．計測された値から３ ％ ODIが５回/Hr以上の場合，SA が存在すると判 定した．このうち３％ ODIが５回∼14 回/Hrのもの. 2 0 11 年にかけて，頸動脈ステント留置術や頸動脈内. を mi 5 回/ l dSA とし，1 Hr以上の症例を mode r at e. 膜剥離術による治療を要した頸動脈狭窄症連続4 5 例. SA と判定した． SASは PSGによって確定診断される．すなわち，. のうち，片麻痺などの強い神経学的欠損症状を来し ている症例を除外し，3 9 例を対象とした．それぞれ の患者について SA の有無を計測したが，睡眠に影 響を与える可能性のある治療当日から治療後１週間. ≧5を PSGによって得られる AHIを計測し，AHI SAS陽性とする．本法を用いた時，３％ ODIのカッ トオフ値を1 0とすると，その SAS診断における感. 虚血発作発症から２週間以内の測定を除外した．治. 度は0 . 9 7であり，特異度は0 . 7 8 とされている워 ．パル 웑 スオキシメータを用いる本法は SASの詳細な病型. 療前後にわたり，肺機能障害を来たした患者はいな. 診断にまでは至らないが，専用測定機器と解析ソフ. かった．. トを用いることで患者への負担が少なく，簡. 未満の測定や喉頭筋群の障害を来たしうるような脳. また，患者背景の諸因子として，年齢，性別，body ） ，高血圧の有無，脂質代謝異常 nde x（BMI mas si の有無，耐糖能異常の有無を取り上げた．なお研究. かつ. 定量的に SA の有無を判定することができる． ―患者背景因子の測定―. の趣旨をそれぞれの患者に説明しインフォームドコ. BMIは対象症例の身長を体重の２乗で割った数 字とした．血圧測定はパルスオキシメータ計測の終. ンセントを得た．. 了時，早朝に行った．収縮期と拡張期の血圧のいず. ―SA の定量的計測― SA を定量的に評価するため，睡眠中，終夜にわた り持続的に SpO욽を測定した．測定にはパルスオキ. れかが，それぞれ1 4 0mmHgあるいは9 0mmHg以 上の場合，高血圧が存在すると判定した．血液検査 は本測定の前後１か月以内のものを. 用した．. コ. シメータ（PULSOX좲 ：帝人ファーマ社：東京都） ，. レステロール値が2 4 0mg/ dl以上を脂質代謝異常症. ならびに，解析のため付属のグラフ描画解析ソフ ト：DSMeを用いた．これらにより，睡眠時無呼吸. と判定した，HbA1 . 5 ％以上を耐糖能異常症と cが6 判定した．またそれぞれの治療歴を有するものもそ. を生じる際に出現する特徴的な鋸歯状の波形が検出. れぞれの疾患ありと判定した．.
(3) 頸部内頸動脈の高度狭窄と睡眠時無呼吸. 表쏯. 15 1. 対象患者の背景と計測結果 症例（n＝3 9). 図쏰 狭窄率測定 Nor t hAmer i canSympt omat i cCar ot i dEn（NASCET）の狭窄率計 dar t e r ect omyTr i al 測に準拠して算出した．狭窄率は b0 0 a/ b×1 にて算出される（左拡大シェーマ） ．中央は治 療前，矢印は狭窄部 を示す．右はステント 留置による血管形成術後．内頸動脈の狭窄が 解除されているのがわかる． （I CA：i nt e r nal c ar ot i d ar t er y，CCA：common car ot i d ar t e r y）. 年齢（me ） an±S. D. 性別（男性/ 女性） （％） （mean±S. ） Bodymas si nde x D. 高血圧既往（％） 脂質代謝異常（％） 耐糖能異常（％） 狭窄率（％） （mean±S. ） D. 狭窄率9 5 ％以上（％） 狭窄率8 0 ％以上9 5 ％未満（％） 狭窄率5 0 ％以上8 0 ％未満（％） SA（％） mi l dSA（％） mode r at eSA（％）. 7 0 . 0 ±7. 0 9 33/ 6 2 4 . 0 ±2. 3 0 3 7 （9 2. 5％) 2 2 （5 5. 0％) 1 7 （4 2. 5％) 7 8 . 2 ±1 4 . 1 3 1 0 （2 5 . 6 ％) 1 7 （4 3 . 6 ％) 1 2 （3 0 . 8 ％) 2 4 （6 1 . 5％) 1 3 （3 3 . 3％) 1 1 （2 8 . 2 ％). ―内頚動脈狭窄率測定― 内頚動脈狭窄率測定は脳血管撮影検査で得られた 画像をもとに Nor t hAmer i c anSympt omat i cCar （NASCET）の内頚動 ot i dEndar t e r e ct omyTr i al 脈狭窄率計測워 ．脳血管 웒に基づいて算出した（図２） 撮影が施行されなかった場合 t hr e e di me ns i onal ( 3 D)CT angi ogr aphyを代用した． ―統計学的解析― 内頚動脈狭窄率と３％ ODIの関連を検討するた め，内頚動脈狭窄率と３％ ODIをグラフ上にプロッ トし相関係数の２乗を持って決定係数 R2を算出し た．また内頚動脈狭窄率を連続目的変数とし，３％ ODIを説明変数として単回帰 析を行った． さらに内頚動脈狭窄率を連続目的変数とし，３％ ，高血圧，脂質代謝異常の ODIならびに年齢，BMI 有無，耐糖能異常の有無を説明変数とし，重回帰. 図쏱. 内頚動脈狭窄率と３％ ODIの相関性 内頚動脈狭窄率を連続目的変数とし，３％ ODIを説明変数とした単回帰 析では有意 な相関を認めた （回帰係数 β1 ＝0 . 4 0 8 ，決定係 数 R2 ＝0 .1 9 5 2 ，p＝0 . 0 0 9 ） ．. ―内頚動脈狭窄率と３％ ODI （単回帰 析) ― 内頚動脈狭窄率（連続変数）を目的変数とし，３. 析を用い統計解析した．因子の独立性の判定は p＜. ％ ODIを説明変数とした線形単回帰 析では，回帰 係数が0 .4 0 8であり，「回帰係数＝0」 の統計的仮説検. 0 . 05 を有意とした．. 定では p＝0 . 00 9 を示した．また，２変数間の相関の. 成. 績. ―症例背景結果― 対象群の患者背景因子と計測結果を表１に示し た．平 年齢は70 . 1 ±7 .3 歳，BMIは2 4 .2 ±2 . 4 ％で あった．平. 内頚動脈狭窄率は7 8. 2 ±1 4. 3 ％であっ. た．高血圧既往は9 2 . 0％，脂質代謝異常は5 4. 0 ％， 耐糖能異常は44 . 0％に存在した． 対象群の3 9 例中2 4 例（6 1 .5 ％）が SASを有してい 1 た．mi は1 3 例（3 3 . 3 ％） ，moder at eSA は1 l dSA 例（28. 2 ％）であった（表１） ．. 強さを表す決定係数（相関係数の２乗）は0 . 19 5 2 で あった．以上のことから２変数間の相関は強くない ものの，３％ ODIが内頚動脈狭窄率に影響すること が示唆された（図３） ． ―内頚動脈狭窄率と３％ ODI （患者背景因子も含 めた重回帰. 析) ―. 内頚動脈狭窄率（連続変数）を目的変数とし，３ ％ ODIとその他の患者背景因子すべてを説明変数 とした線形重回帰モデルを当てはめ，変数選択を行 った．その結果，年齢，BMI ，脂質代謝異常の有無， 耐糖能異常の有無，３％ ODIの５つの因子が選択さ.
(4) 1 52. 藪. 内. 表쏰 内頸動脈狭窄率と各背景因子，３％ ODIにおけ る重回帰 析結果. 年齢 Bodymas si ndex 脂質代謝異常 耐糖能異常 ３％ ODI. 偏回帰係数（βn). ｐ値. 0 .1 6 7 0.1 56 −7 .4 69 −0 .417 0 .3 32. 0 . 5 88 0 .8 6 9 0 . 1 1 8 0 . 9 2 6 0 . 0 4 3. 伴. 成他. イトカインの亢進を伴っており，動脈. 化が惹起，. 促進されやすい状況にあると報告されている웒 ． 욹웋 워 近年では AHIが一定以上を示す SAS症例は脳 血管障害に対する既知の危険因子である年齢， 性別， 糖尿病や高血圧などとは独立した脳血管障害発症の 危険因子であると報告されている워 ．また，OSA 월 욹워 워 と超音波画像診断による頸動脈の内膜中膜複合体厚 とに相関を認め，OSA と動脈 化には密接な関係が あることがうかがえる워 ．また，最近，無症候性頸 웍 욹 워 웏 動脈狭窄と中枢性無呼吸（ce nt r al s l eep apnea： CSA）との関連性を示唆する報告がなされている が워 ，本研究のような治療を要する内頸動脈狭窄症 웓 を対象とした研究はない．本研究において，内頸動 脈狭窄率と SA の併存が61 . 5％と高頻度に認められ た．さらに，３％ ODIが内頚動脈狭窄率に影響して おり，内頚動脈狭窄率に対して３％ ODIが独立した 危険因子であることが新たに見出された． 一般的に SASは PSGによって確定診断される が測定には専門的技術を要し，患者負担も多くなる ためスクリーニング性に欠ける側面がある．対して. 図쏲 治療前後の３％ ODI変化 ２群間で有意差は認めなかったが，２例にお いて著明な３％ ODIの改善を認めた．. パルスオキシメータを用いる本法は患者への負担が 少なく，簡 である．本法を用いた時，３％ ODIの カットオフ値を1 0とすると，その SAS診断におけ る感度は0 . 97 であり，特異度は0 . 7 8 とされている워 ． 웑. れた．この結果は，変数選択の３つの方法（変数増. 本法では PSGにおけるような OSA と CSA との区. 加法，変数減少法，変数増減法）で共通であった．. 別はつかず，SASの詳細な病型診断には至らない. ３％ ODIに対する偏回帰係数は0 . 3 32 であり「偏回 帰係数＝0」の統計的仮説検定では p＝0 . 04 3 を示し. が，専用測定機器と解析ソフトを用いることで簡. た．他の４つの因子についてのｐ値は0 .0 5 を上回っ. かつ定量的に SA の有無を判定することができる． 頸部内頸動脈狭窄は全身性のアテローム血栓症の. た．以上のことから３％ ODIが最も強く内頚動脈狭. 一環として. 窄率に影響することが示唆された（表２） ．. レステロール血症，耐糖能異常症などと相関すると. ―治療前後における３％ ODIの変化― 39 例の対象群のなかで，測定順における後方の連. えられ，一般的に肥満や高血圧，高コ. 言われている．今回の統計解析では SA のみが独立 した危険因子となることが示唆された． したがって，. 続22 例において，治療前と治療後の３％ ODIの計 測/測定を行った．３％ ODIの変化を比較したとこ. SA はこれら従来から認められた危険因子よりも強 力な危険因子となる可能性がある．. ろ，治療前後で群間の有意差は認めなかったが，１. 逆に頸動脈狭窄の進行が SASを悪化させるとい. 例においては悪化を，２例においては著明な改善を. う報告もある．その機序は，狭窄による脳血流の低. 認めた（図４）．. 下が，脳幹や大脳半球の虚血を来たし，喉頭筋の麻 察. SASは心血管障害との関連が深いとされ て い る웋 ．夜間の無呼吸のたびに起こる低酸素血症や 웍 욹웋 웑 覚醒反応が. 感神経を活性化し，様々な生体反応を. 来す웎 ．また低酸素，そしてその後の再酸素化は血管. 痺，すなわち，OSA を引き起こすという웍 ．さらに， 월 頸動脈小体部. の動脈. 化が圧，化学受容体の機能. 不全を来たし，ついで，自律神経不全を経て CSA を 引き起こす可能性が示唆されている워 ．したがって， 웓 頸動脈狭窄と SASが互いに悪循環を形成する可能 性が. えられる．. に対する酸化ストレスや炎症を生じ，血管内皮障害. 本研究では頸部内頸動脈高度狭窄性病変と SA の. を来す可能性が えられている웏 ．生化学的には間 욹 웑 歇性低酸素血症によりエリスロポエチンや血管内膜. 高頻度の合併，並びに内頚動脈狭窄率と３％ ODIの 程度とに独立した相関性が明らかにされた．頸部内. 増殖因子の増加，凝固系，血小板機能の活性化やサ. 頸動脈高度狭窄性病変に SA が合併するとき，脳虚.
(5) 頸部内頸動脈の高度狭窄と睡眠時無呼吸. 血や低酸素血症の複合によりさらに脳障害を進行さ せる可能性があり，臨床的にも注意が必要と. えら. れる． 本研究においては測定順における後方の連続2 2 例. 15 3. -48 s l ee papne as yndr ome s .AnnuRevMed2 7:465 4 2.Ke nt er nalMedi c i ne . l l y WN ( 199 7) Text book ofI Phi l ade l phi a,Pa:Li ppi ncot tRaven:20 78208 0 3.YoungT,Pal t aM,Demps eyJ,Skat r udJ ,We be rS, ur r e nce of s l e epdi s or de r ed Badr S ( 199 3) The occ. において，治療前と治療後の３％ ODIの計測/ 測定 を行った．患者選択バイアスの可能性は否めないが，. br e at hi ng among mi ddl eaged adul t s . N EnglJMed -12 3 28:1 230 35. 連続測定であること，同一測定方法であることから. ) 4.Shams 03 uzzaman AS,Ger s h BJ,Some r s VK (20. バイアスは大きくないと. える．このうち１例に３. ％ ODIの悪化を認めた症例を認めるが，本症例にお いて術前測定は術直前の測定であったため輸液等に よる１時間毎の頻尿があり，ほとんど睡眠できなか った状況下での測定であったため不正確であると. Obs t r uct i ves l ee p apnea:i mpl i c at i onsf orcar di acand vas cul ardi s e as e .J AMA 290:1 90 6-1 914 5.Lavi eP ( 200 4)Evi denc ef or eL,Vi s hnevs kyA,Lavi l i pi dper oxi dat i oni nobs t r uc t i ves l ee papnea.Sl eep27: -12 1 23 8 6.Shams uzzamanAS,Wi nni c kiM,Lanf r anc hiP,Wol k. える．逆に，頸動脈病変の治療前後の計測において. )El R,Kar aT,Accur s oV,Some r sVK (20 02 evat edC-. 2 2 例中２例において３％ ODIの著明な回復を認め た．この２例はいずれも9 5 ％以上の高度狭窄症例で. r e act i ve pr ot ei ni n pat i e nt s wi t h obs t r uc t i ve s l e ep at i on10 5:246 2246 4 apnea.Ci r c ul. あった．内頸動脈高度狭窄の解除により SA が改善 したことから，まず，脳虚血による喉頭筋麻痺が生 じたために SA が生じていた워 웒という機序が えら れる．しかし，この２例においては治療前から嚥下 障害などの明らかな喉頭筋群の麻痺は認めておら ず，また脳幹機能障害を来すような脳幹部の病変も 認めなかった．. 7.YokoeT,Mi noguc hiK,Mat s uoH,OdaN,Mi noguchi H,Yos hi no G,Hi r ano T,AdachiM ( 20 03) El e vat ed ot ei nandi nt e r l e uki n 6i npat i ent s l eve l sofC r eact i vepr wi t hobs t r uct i ves l e epapne as yndr omear ede cr eas edby r waypr es s ur e .Ci r cul at i on nas alcont i nuouspos i t i veai -11 1 07:1129 34 8.Chi nK,OhiM,Ki t aH,NoguchiT,Ot s ukaN,Ts uboi )Ef T,Mi s hi maM,KunoK (1 996 f ec t sofNCPAP t her. この２例にはいずれもステント留置術が行われて. apy on f i br i nogen l e ve l si n obs t r uc t i ve s l e ep apnea s yndr ome .Am JRes pi rCr i tCar eMed1 53:19 721976. おり，この治療中，治療後には自己拡張型ステント. 9.Val rB,Mi t t e r mayerF,Raus c her i pourA,Li t s c haue. により，持続的な頸動脈小体への圧迫が加わること. H,Bur ghuberOC,Wol z tM ( 200 4)Ci r cul at i ngpl as ma. となる．以前より CSA 患者では. 感神経系が亢進. しており，これが脳幹部レベルでの CO욽感受性を上 昇させ，CSA を発症することが知られている웍 ．し 웋 たがって，ステント留置による頸動脈小体への物理 的圧迫が. 感神経反射を減弱させ，CO욽感受性を低 下させ，結果として３％ ODIの改善につながった可. 能性が. えられる．これら自律神経反射の関与は，. 今後さらなる研究が必要と 結. えられる．. る．かつ，内頚動脈狭窄率と SA の程度は従来，認め られた患者背景因子と異なり，独立した相関関係に あることが示唆された．. 稿を終えるに当たりご指導，ご高閲を賜りました加藤天美 教授に感謝いたします．また本研究を遂行するにあたりご協 力頂きました脳神経外科学教室の諸先生方に感謝申し上げま 会（京都）にて発表し. た． 文. ) Es s ent i alr ol es of angi ot ens i nI Ii n I noue H (20 05 vas cul arendot hel i algr owt hf act orexpr e s s i oni ns l e ep 9:11 2511 31 apneas yndr ome .Res pi rMe d9 11.I magawa S,YamaguchiY,Hi guc hiM,Ne i c hiT, Has egawa Y,MukaiHY,SuzukiN,Yamamot o M, ) Leve Nagas awa T (2 001 l s of vas c ul ar e ndot hel i al s l ee papne ahypopne as yndr ome.Bl ood98:12 5512 57 12.We l mannAF,WangYM,Schr ei ber s s e ndor fTE,Thi A,Koni et z ko N,Tes chl erH ( 200 0)Fi br i nogen l evel s . Am J andobs t r uct i ves l eepapneai ni s chemi cs t r oke Re s pi rCr i tCar eMed1 62:20 3920 42 13.Ni e t oFJ ,YoungTB,Li ndBK,ShaharE,SametJ M, Redl i neS,DAgos t i noRB,NewmanAB,Lebowi t zMD, 200 0) As s oc i at i on ofs l e epdi s or de r ed Pi c ker i ng TG (. 辞. す．本研究の要旨は第36回脳卒中学会. 1 18 6 10.Takahas hiS,Nakamur aY,Ni s hi j i maT,Sakur aiS,. owt hf ac t orar eel e vat e di npat i e nt swi t hobs t r uc t i ve gr. 語. 頸部内頸動脈高度狭窄には SA が高頻度に合併す. 謝. i ent s l eve l sofvas c ul arendot hel i algr owt hf act ori npat wi t hs l ee pdi s or der edbr e at hi ng.Re s pi rMed98:11 80. 献. 1.Gui l l e mi naul tC,Ti l ki anA,DementWC ( 197 6)The. br e at hi ng,s l ee p apne a,and hype r t ens i on i nal ar ge p Hear tHe al t h St udy. c ommuni t ybas e ds t udy. Sl e e J AMA 28 3:182 9-1 836 14.ShaharE,Whi t neyCW,Redl i neS,LeeET,Ne wman AB,Javi erNi et oF,OConnorGT,Bol andLL,Sc hwar t z J E,SametJM ( 200 1) Sl e epdi s or der ed br eat hi ng and c ar di ovas cul ar di s eas e:cr os s s e ct i onalr e s ul t s of t he al t hSt udy.Am JRes pi rCr i tCar eMed Sl e epHear tHe.
(6) 1 54. 藪. 内. 伴. 成他. -25 16 3:19 1 5.Peppar d PE,Young T,Pal t a M,Skat r ud J ( 200 0). s hiY,YamauchiM,Ki mur aH (20 04)Obs t r uct i ves l e ep. Pr os pe ct i ve s t udy of t he as s oci at i on be t wee ns l e ep-. 2 7:12 9-1 33 25.Zuc coniM (20 02)Obs t r uc t i ves l e epapnear e pr e s ent s. hi ngandhyper t ens i on.N EnglJMe d di s or der e dbr e at 34 2:13 78138 4 1 6.Br adl ey TD,Fl or asJS (20 09)Obs t r uc t i ves l eep ap-. t er yi nt i mame di at hi ckne s s .Sl e ep apneaandc ar ot i dar. ar ot i dar t er i e sat her os cl er os i s .Sl e ep ar i s kf act orf orc. noeaandi t scar di ovas c ul arcons e que nces .Lancet37 3:. -54 Me d3:539 0 26.( 199 9). The Re por tofan Amer i can Ac ademy of. -93 82 1 7.Peke 썥 rY,HednerJ,Kr ai c ziH,L ot hS( 200 0)Re s pi r a-. di s or de r si nadul t sr ec omme ndat i onsf ors yndr omedef i -. pr e l at e d br e at hi ng Sl e ep Medi ci ne Tas k For c e. Sl e e. edi ct or of t or y di s t ur bance i ndex:an i nde pendent pr. e s e ar ch. ni t i onandme as ur e me ntt ec hni quesi ncl i ni calr. mor t al i t yi ncor onar yar t er ydi s eas e.Am JRes pi rCr i t Car eMed1 62:8 1-8 6. -6 Sl e ep2 2:667 89 27.Nakano H,Fur ukawa T,Hayas hiM,Ohi s hi ma E,. 1 8.Fi at tPM ( 198 9) ndl eyLJ,Fabr i zi oM,ThommiG,Sur Se ver i t yofs l ee papneaandaut omobi l ec r as hes .N Engl -86 JMe d320:868 9 1 9.Cal ee p vi n AD,Some r s VK (20 09) Obs t r uct i ve s l apnea and r i s k ofs t r oke:t i mef ora t r i al . NatCl i n Pr actCar di ovas cMed:9091 2 0.YaggiHK,Conc at oJ ,Ker nan WN,Li cht man J H, eni nV (20 05)Obs t r uct i ves l ee papne a Br as sLM,Mohs asar i s kf ac t orf ors t r okeanddeat h.N EnglJMed35 3: 20 3420 41 2 1.YaggiH,Mohs 4) Obs t r uct i ve s l ee p ape ni n V (20 0 noeaands t r oke.LancetNe ur ol3:3 33342 2 2.Ar ztM,YoungT,Fi nnL,Skat r udJ B,Br adl eyTD (2 )As l ee pdi s or de r e dbr e at hi ngandt he 005 s oci at i onofs occ ur r e nc eofs t r oke.Am JRes pi rCr i tCar eMed17 2: 14 4714 51 2 3.Wat abiNM,Shahar E t anaki t K,Bol and L,Punj. Ni s hi kat aN,NagaiY,Sat oM.(20 05)A new oxi met r y c r e eni ng ofs l e epdi s or der ed br eat hi ng. al gor i t hm f ors The r ape ut i cr es ear ch26:93 1-9 37 28.Sauv 썝J t t e S,Thor peKE,Sac ket tDL,Tayl orW,Bar ne HJ,HaynesRB,Fox AJ(1 99 4)Canbr ui t sdi s t i ngui s h hi ghgr ade f r om moder at e s ympt omat i c car ot i d i cCar ot i d s t e nos i s ? TheNor t h Amer i can Sympt omat Endar t er e ct omyTr i al .AnnI nt er nMed1 2 0:63 36 37 29.Ruppr e cht S,Hoye r D,Hagemann G,Wi t t e OW, ai ndi cat e saut oSchwab M ( 201 0)Cent r als l eep apne nomi cdys f unc t i oni nas ympt omat i ccar ot i ds t enos i s:a c ul ar pot e nt i almar ke rofce r ebr ovas c ul arandc ar di ovas r i s k.Sl ee p33:32 7-3 33 30.Cul ) Sl ebr as A (2 005 e ep apnea and s t r oke . Rev Neur olDi s2:1 31 931 31.YamadaK,As anoiH,UenoH,JohoS,TakagawaJ, KameyamaT,Hi r aiT,Noz awaT,I noueH ( 200 4)Rol e. (2 )Re 008 l at i onofs l eepdi s or der edbr eat hi ngt ocar ot i d. ofc e nt r als ympat hoe xci t at i oni ne nhance dhyper capni c. i s pl aque and i nt i mame di at hi cknes s . At her os cl er os 19 7:12 5-1 31. Hear tJ14 8:96 4-9 70. 2 4.SuzukiT,NakanoH,Mae kawaJ,Okamot oY,Ohni -. i vi t yi n pat i ent swi t h he ar tf ai l ur e. Am c hemos e ns i t.
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津波到達直前の 11 日 15 時 25 分に RCIC は原子炉水位高により自動停止して いたが、 3 号機は直流電源が使用可能であったため、 16 時 03
● 生徒のキリスト教に関する理解の向上を目的とした活動を今年度も引き続き
