09 呼吸器内科 2012 ( 平成 24 年 ) 11 月 12 日実施 09 年次試験 試験科目 : 呼吸器内科 No. 1 肺の細胞と機能の組み合わせで誤っているのはどれか 1つ選べ a. 杯細胞 粘液分泌 b. 線維芽細胞 膠原線維の産生 c. 神経内分泌細胞 セロトニン分泌 d. Ⅰ 型肺

09 呼吸器内科 2012 （平成 24 年） 11 月 12 日実施 09 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． 1 肺の細胞と機能の組み合わせで誤っているのはどれか。１つ選べ。 a. 杯細胞 ——— 粘液分泌 b. 線維芽細胞 ——— 膠原線維の産生 c. 神経内分泌細胞 ——— セロトニン分泌 d. Ⅰ型肺胞上皮細胞 ——— サーファクタント分泌 e. 肺胞マクロファージ ——— 細菌貪食 解答： d 解説： a. 杯細胞は多数の顆粒をもち、粘液を分泌する。 b. 線維芽細胞は結合組織を構成する細胞の１つで、膠原線維を産生する。 c. 神経内分泌細胞はセロトニンを分泌する。 d. Ⅰ型肺胞上皮細胞…大気と毛細血管の間でガス交換を行う場。 Ⅱ型肺胞上皮細胞…球状立方の細胞で、表面に微細毛がある。肺胞表面活性物質 を分泌する。 よってⅠ型ではなくⅡ型なので、間違い！ e. 肺胞マクロファージは単球由来の細胞で、肺胞内に存在することが多い。大気中の チリやホコリ(塵埃)を 貪食する。 調べてたら国試とまったくおんなじ問題だったー！びっくり！ 参考文献： 病みえ、ネット 学籍番号： A09002 氏名： 天野麻生

20１2 （平成 24 年） １１月 １２日実施 09 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． ２ 適切なものはどれか。３つ選べ。 a. 左肺の舌区は下葉の一部である。 b. 左右主気管支の気管に対する分岐角は左の方が大きい。 c. 終末細気管支には軟骨が無い。 d. 隣接する肺胞間には直接的な通路はない。 e. 左肺にはＳ７はない。 解答： ｂ、ｃ、ｅ 解 説： a. × 左肺の舌区は右肺の中葉にあたり、上葉のＳ４，S5 である。 b. ○ 心臓があるため左主気管支は右主気管支より分岐の角が大きい。 このため異物を誤飲すると右主気管支に落ちやすいので、誤嚥性肺炎は右肺下 葉に起きやすい。 c. ○ 軟骨は気管～気管支までに存在。細気管支以下（終末細気管支含む）に軟骨は 存在しない。 d. × 肺胞同士を繋ぐ Kohn 孔が存在。 生理学的には閉じているが、圧の変化によって交通し無気肺などを防ぐ。 e. ○ 参考文献： 病みえ呼吸器 学籍番号： A09004 氏名： めしだ

20１2 （平成 24 年） 11 月 12 日実施 4 年次試験（09 受験） 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． 3 ばち状指がみられる疾患はどれか。2 つ選べ。 a 肺過誤腫 b 原発性肺癌 c 特発性肺線維症 d 気胸 e 肺結核 解答： b、c 解 説： ばち状指は、原発性肺癌、心疾患（右左シャントを伴う先天性心疾患）、肺疾患（間質 性肺炎、肺動静脈瘻など）、肝疾患（肝硬変）などで見られます。 また、間質性肺炎は、慢性型（IPF、NSIP、COP、RB-ILD、DIP、LIP）と急性型 （AIP）に分類されるため、IPF＝特発性肺線維症が答えとなります。 参考文献： 病気がみえる vol.4 P.154、185 学籍番号： A09005、A09006 氏名：

2012（平成 24 年）11 月 12 日実施 09 年次試験 試験科目： 呼内 Ｎｏ． 4 捻髪音（fine crackle）を聴取する疾患はどれか、2 つ選べ。 a.過敏性肺炎 b.肺水腫 c.細菌性肺炎 d.間質性肺炎 e.肺気腫 解答： a.d 解説： 捻髪音:間質性肺疾患（特発性間質性肺炎、塵肺など）、マイコプラズマ肺炎、大 動脈弁閉鎖不全症 水泡音:ARDS、肺水腫、細菌性肺炎、気管支拡張症、慢性気管支炎、びまん性汎 細気管支炎 a. d →捻髪音 b. c →水泡音 参考文献： 病気が見える 学籍番号： A09007 氏名：

20１2 （平成 年）9 月 日実施 09 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ．5 呼気が延長する疾患を 2 つ選べ。 a. 気道内異物 b. 肺気腫 c. 細菌性肺炎 d. 肺胞蛋白症 e. 気管支喘息の発作 解答： b,e 解 説： a. 異物による呼吸困難が生じる。 b. 肺胞壁の破壊による。閉塞性換気障害を呈する。 c. 炎症の症状として頻呼吸が見られる。重症化すると呼吸困難を呈する。 d. サーファントの生成・分解過程に異常があり、サーファクタント由来物質が肺胞に蓄積 する。呼吸困難を呈する。 e. 気管支の炎症により肺への空気の流入・流出が困難になる。閉塞性換気障害を呈す る。 換気障害 ① 拘束性…肺の進展性低下による。吸気延長、肺活量の低下（通常の 80％以下） など ② 閉塞性…気道の狭窄・肺の過膨脹による。呼気延長、1 秒率の低下（通常の 70％以下）など よって正解は b,e。 ちなみに閉塞性換気障害では肺気腫、気管支喘息、汎細気管支拡張症、拘束性換気障 害では間質性肺炎があまりにも代表的です。覚えておくと幸せになれると思います。 呼吸器内科は今年から教授が変わり全問マークに。問題も全て新しい教授が作り直したそ うですが、難易度としてはやや易～やや難位だと思います。噂によると、教授が谷島屋に

来て CBT と病見えを買っていったとかなんとか。症例問題もどこかの内分ｹﾞﾌﾝｹﾞﾌﾝよりも 少なくて良心的だと思いますよ。 関係ないけど、どこかの内分ｹﾞﾌﾝｹﾞﾌﾝの追試について 問題 20 問、うち 10 問が今年の本試と全く同じ。新出問題も本試と比べてだいぶ素直。最 初からこれくらいにしてほしかった。 参考文献： 学籍番号： 第09 小隊 氏名： D の遺志を継ぐもの

20１2 （平成 年） 11 月 12 日実施 09 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． ６ 胸痛がみられる疾患はどれか？２つ選べ。 a. 気胸 b. 肺胞蛋白症 c. 肺過誤腫 d. 過敏性肺炎 e. 肺血栓塞栓症 解答： a.e 解 説： 気胸 突然の呼吸困難と胸痛をきたす。びょうみえ p238 肺血栓塞栓症 エコノミークラス症候群と関連し、突然の呼吸困難と胸痛をきたす。びょうみえ p208 参考文献： びょうみえ 呼吸器 学籍番号： 101, 102 氏名： わ

20１2（平成 24 年）11 月 12 日実施 09 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． ０７ 乾性咳嗽で発症する疾患はどれか。2 つ選べ。 a.特発性間質性肺炎 b.気管支拡張症 c.びまん性汎細気管支炎 d.過敏性肺炎 e.肺水腫 解答： a,d 解 説： a.乾性咳嗽、労作時呼吸困難が症状。捻髪音（fine crackles）、ばち指、蜂巣肺。 b.慢性的な大量の喀痰、喀血、湿性咳が主訴。粗い水泡音（coarse crackles）、気管 支の拡張所見。 c.慢性の膿性痰、咳嗽、労作時呼吸困難。慢性副鼻腔炎の既往または合併、水泡音 （coarse crackles）。東アジアに特有の疾患で日本では HLA-B54 の保有率が高い。 d.発熱、乾性咳嗽、捻髪音（fine crackles）、労作時呼吸困難。ＢＡＬF で著明なＴ細胞 数の増加。ツ反陰転化。

e.ピンク色の泡沫状喀痰、夜間・労作時呼吸困難。水泡音（coarse crackles）、胸部Ｘ ｐで心陰影拡大、butterfly shadow、Kerley’s B line、vanishing tumor などが見られる。

以下は Wikipedia の引用ですが、 「乾性咳嗽は、間質性肺炎、異型肺炎、胸膜炎など典型的な肺炎とは異なった肺炎 を示唆する。また、ACE 阻害薬の有名な副作用でもある。湿性咳嗽は気道の炎症性 病変や肺水腫を示唆する。」 だそうです。とすると、湿性咳嗽として考えられる気管支拡張症、びまん性汎細気管 支炎（DPB）、肺水腫を除外すると消去法で a,d が正解となります。 病みえを見ていて、「乾性咳嗽」と書いてあったものは以下のものです。 ・非定型肺炎 マイコプラズマ肺炎、クラミジア肺炎、レジオネラ肺炎、Ｑ熱、SARS ・ニューモシスチス肺炎

・好酸球性肺炎 ・過敏性肺臓炎 ・間質性肺炎 ・じん肺 気道病変や肺水腫のないメジャーな肺炎以外のものが大体入っているのでしょうか？ よく分からないですけど、自分なりの覚え方を探しましょう！ 参考文献： 病気が見える vol.4、Wikipedia 学籍番号： A09013 氏名： 乾ってたくさん書きました！

20１２ （平成 ２４年） １１月 １２日実施 ４年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． ８ 胸部単純 X 線写真で Kerley B line(カーリーB 線)がみられる疾患はどれか。２つ選 べ。 a.肺水腫 b.細菌性肺炎 c.肺結核 d.癌性リンパ管症 e.肺血栓塞栓症 解答： a,d 解 説： Kerley’s line は、種々の原因による小葉間結合組織(小葉中隔)の肥厚を反映した間質性 陰影の一種。 B line は頻度的にも多くみられ、診断も容易(らしい。解説の下の画像では全くわからん …) 心原生の肺水腫、癌性リンパ管症、間質性肺炎などでみられる。 ということで a,d です。 参考文献： 病みえ vol.4 P65 学籍番号： A09016 氏名： 内山 哲

20１2 （平成 24 年） 11 月 12 日実施 4 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． ９ 胸部単純 X 線写真で空洞を認めやすい疾患はどれか。２つ選べ。 a. 肺化膿症 b. 過敏性肺炎 c. 肺結核症 d. オーム病 e. 肺胞蛋白症 解答： a , c 解 説： a. ○ 肺膿瘍のことです。細菌性肺炎の重症化、慢性化によって起こります。 空洞の中に膿がたまり、その膿と空洞との水平面（niveau）がみられ、体位を変えるこ とで重力によってその水平面が動くのが特徴的です。普通の肺炎に比べ、ばち指や 血痰が見られる頻度が高いです。病変が胸膜に達し、膿瘍が胸膜腔に交通すると膿 胸を呈します。 b. × 胸部 X 線像では、両側びまん性のすりガラス状陰影や粒状影がみられます。 真菌などの反復吸入によるⅢ型およびⅣ型アレルギーに基づいて発生する、びまん 性肉芽腫性間質性肺炎です。原因によって、夏型過敏性肺炎（トリコスポロン）、農夫 肺（好熱性放線菌）などに分けられます。 c. ○ 病変は上肺野に多く、病変の時期によって多彩な画像を呈します。肺門リンパ節腫 脹、肺野の結節影、空洞病変などが特徴的です。空洞は、乾酪壊死部の中心部が 崩れ出て、気管支などと交通することによります。 疾患の詳細については有名すぎるので割愛します。 d. × 胸部 X 線所見でオウム病に特異的なものはなく、マイコプラズマ肺炎と類似しており、 多彩な所見を示すそうです。 クラミジアの一種である、Chramydophilia psittaci の感染によって生じる人獣共通感染 症です。確定診断は MIF 法による血性抗体価測定です。鳥類の飼育歴があり、イン

フルエンザ様の症状が見られる時、本章を疑います。テトラサイクリン系、マクロライド 系、ニューキノロン系などを、再燃を防止するために一般細菌感染症より長期間（10 ～１４日間）使用します。 e. × 胸部 X 線所見では、肺胞内にサーファクタントが貯留するため、心原性肺水腫と同様 に butterfly shadow などがみられます。 正常では CM-GSF の作用によって肺マクロファージがサーファクタントを貪食し、一 定量を保っているのですが、本症では CM-GSF の中和抗体が存在し、マクロファー ジが不活化されるためにサーファクタントが貯留します。よって肺胞換気が低下し、気 管支肺胞洗浄液は牛乳状を示します。自己抗体が存在する病気ではありますが、ス テロイドの使用は二次感染をきたしやすいため、禁忌です。 他に空洞病変を呈すものは、扁平上皮癌、肺アスペルギローマ（これはもともとの空洞が あるため、空洞を作る病変ではないですが…）、Wegener 肉芽腫症などが重要かと思いま す。 参考文献： 病みえ、ネット 学籍番号： A09017 氏名： O.Micls

20１2（平成 24 年）１１月１２日実施 09 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． １０ 疾患と画像所見の組合せで正しいのはどれか。２つ選べ。 Ａ. 特発性肺線維症 － 下肺野優位 Ｂ. 珪肺 － 下肺野優位 Ｃ. サルコイド―シス － 下肺野優位 Ｄ. 尿毒症 － 肺門から広がる butterfly shadow Ｅ. 肺結核 － 下肺野優位 解答： Ａ、Ｃ 解 説： Ａ . 特発性肺線維症は、粒状・網状影が両肺の下肺野の外側優位にびまん性にみられ る。よって○ Ｂ . 珪肺では両側にびまん性の粒状影がみられる。 また、進行すると粒状影が融合し、大きな結節影がみられることがある。 結節影は上肺野に好発する。よって× Ｃ . サルコイドーシスの画像所見は ① 両側肺門リンパ節腫脹（BHL）を認める場合 ② 両側肺門リンパ節腫脹（BHL）は認めないが，胸部Ｘ線で下のような所見を認め る場合 ・上肺野優位でびまん性の分布をとる肺野陰影. 粒状影，斑状影が主体 ・気管支血管束周囲不規則陰影と肥厚 ・進行すると上肺野を中心に肺野の収縮を伴う線維化病変 よって× Ｄ . 尿毒症により肺水腫が起こることがある。 肺水腫では、両側肺門部中心に浸潤影が広がる（butterfly shadow）。 また、心拡大や、両側 Cp angle dull での両側胸水貯留を認める。 よって○ Ｅ . 肺結核は上肺野に多い。肺門リンパ節腫脹、肺野の結節影、空洞病変などを認め る。 よって× 参考文献： 病気がみえる、ネット、授業プリント 学籍番号： A09019 氏名： 尾崎有里奈

20１2 （平成 24 年） 11 月 12 日実施 4 年次試験 09 受験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． 11 市中肺炎について誤っているのはどれか。2 つ選べ。 a.マイコプラズマ肺炎は、頑固な咳嗽が特徴である。 b.マイコプラズマ肺炎には、セフェム系抗菌薬が有用である。 c.原因微生物として、肺炎球菌やインフルエンザ桿菌の頻度が高い。 d.白血球数の上昇が認められない場合、市中肺炎は否定的である。 e.尿中抗原検査は、肺炎球菌性肺炎やレジオネラ肺炎の診断に有用である。 解答： ｂ、ｄ 解 説： a.○ マイコプラズマ肺炎は激しく頑固な乾性咳嗽、発熱、胸痛などの細気管支炎症 状が特徴である。 b.× 非定型肺炎に対してはセフェム系などの β-ラクタム系が無効。マクロライド系 が第一選択薬。 c.○ 市中肺炎は肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、マイコプラズマ、クラミジアが主 な原因微生物となる。加えて、市中肺炎に対する院内肺炎の主な原因微生物は黄色 ブドウ 球菌、緑膿菌、クレブシエラ、MRSA、真菌である。 d.× 市中肺炎には WBC↑↑を呈する細菌性肺炎(肺炎球菌、インフルエンザ桿菌)と WBC→となる非定型肺炎(マイコプラズマ)の両方が含まれる。 e.○ 肺炎球菌性肺炎やレジオネラ肺炎には迅速診断法として、尿中抗原検出が有用 である。 参考文献： 病気がみえる 学籍番号： A09022 氏名： 加藤 佑季

20１2 （平成 24 年） 11 月 12 日実施 4 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． １２ 肺結核に関して正しいものはどれか。２つ選べ。 a. 感染のリスクは、免疫不全者や塵肺患者で高い。 b. 特徴的な胸部 CT 所見は、小葉中心性のすりガラス影である。 c. 結核菌は、空気感染する。 d. ツベルクリン反応陽性は、結核菌感染を意味する。 e. クォンティフェロン(QFT)検査は、結核菌由来の抗原に対する末梢血リンパ球の インターロイキン-２分泌能を測定する結核診断検査である。 解答： a,c 解 説： a. ○ その通り。（塵肺患者は細胞性免疫が低下している。） b. × 特徴的な胸部 CT 所見は、粒状影と、それに続く細気管支の腫大(tree in bud appearance)である。 他に空洞もみられる。 c. ○ その通り。空気感染するのは、麻疹、水痘、結核である。 d. × ちがう。ツベルクリン反応検査は BCG ワクチンと同一の抗原を利用しているため、 結核菌に感染していなくても BCG 接種後には陽性になってしまう。 e. × ちがう。インターフェロンγ分泌能を測定する。 参考文献： 病気がみえる vol.4 呼吸器 学籍番号： A09023, A09024 氏名： 加藤、河内

20１ （平成 年） 月 日実施 0 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． 13 Ⅱ型呼吸不全の病態を呈する疾患として正しいものはどれか。2 つ選べ。 （a）心不全 （b）COPD の急性増悪 （c）肺血栓塞栓症 （d）間質性肺炎 （e）気管支喘息の大発作 解答： b,e 解 説： 動脈血酸素分圧が 60Torr 以下になる状態を呼吸不全という。 このうち PaCO2が 45Torr 以下のものをⅠ型、超えるものをⅡ型と分類する。 それぞれの疾患例は以下の通り Ⅰ型…間質性肺炎、肺水腫、ARDS、無気肺、肺血栓塞栓症、肺動脈静脈瘻など Ⅱ型…COPD、気管支喘息の発作時(A‐aDO2開大) 原発性肺胞低換気症候群、呼吸中枢抑性、ギランバレー症候群などの神経、筋 疾患 参考文献： 学籍番号： 氏名：

20１2 （平成 24 年） 11 月 12 日実施 0 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． 14 急性呼吸不全の原因とならない疾患はどれか。１つ選べ。 a.敗血症 b.肺血栓塞栓症 c.胃液誤嚥 d.過換気症候群 e.重症肺炎 解答： d 解 説：

呼吸不全とは、PaO2が 60Torr 以下となる状態で、PaCO2 が 45Torr 以下のものをⅠ 型、45Torr 以上のものをⅡ型と分類します。 a.○ Ⅰ型呼吸不全をきたす急性呼吸窮迫症候群(ARDS)に陥る主な原因のひとつで す。敗血症、重症外傷、胃内容物の誤嚥などの侵襲によって急激に呼吸困難が進 行します。 （詳しくは病みえ・呼吸器 p.222 参照） b.○ Ⅰ型呼吸不全です。静脈系に入った塞栓子が血流に乗って肺動脈に詰まり、低酸 素血漿症になり、呼吸困難や頻呼吸、胸痛をきたします。（病みえ p.208） c.○ これも ARDS の原因といえると思います。 d.× 過換気によって血中 CO2 濃度が低下し、呼吸性アルカローシスをきたす。呼吸困難を 呈するが、呼吸不全の定義する状態とは別ものかと思います。（病みえ p.46） e.○ これも ARDS の原因といえると思います。 ☆ARDS の原因 ARDS は何らかの侵襲によって生じた高サイトカイン血症によって引き起こされる。 肺の侵襲 肺以外の侵襲 高サイトカイン血症 をきたす原因 肺炎 胃内容物の誤嚥 敗血症 重症外傷 ショック 参考文献： 病気がみえる・呼吸器 学籍番号： 氏名：

20１２ （平成２４年） １１月 １２日実施 ４年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． １５ 閉塞性肺機能障害を呈する疾患として正しいものはどれか。２つ選べ。 a.特発性肺線維症 b.肺気腫 c.びまん性細気管支炎（DPB） d.サルコイドーシス e.肺胞蛋白症 解答： ｂ，ｃ 解 説： a. 特発性肺線維症は間質性肺炎の慢性型で、間質性肺炎の中で最も多く典型的であ る。これは肺胞の線維化による拘束性換気障害がみられる。→☓ ｂ．肺気腫は COPD（慢性気管支炎と肺気腫）で、閉塞性換気障害をきたす代表的な疾 患。終末細気管支より抹消の気腔が異常に拡大し、肺胞壁の破壊を伴う。D_LCOも低下 している。→○ ｃ．びまん性細気管支炎も閉塞性換気障害をきたす代表的な疾患。両肺びまん性の呼吸 細気管支の慢性炎症。D_LCOは正常。→○ ｄ．サルコイドーシスは両側肺門リンパ節、肺、眼、皮膚などに T 細胞および単核貪食細 胞の集積を伴う原因不明の非乾酪性類上皮細胞肉芽腫性疾患。肺線維症がおこるの で拘束性換気障害。→☓ e. 肺胞蛋白症は肺胞腔内に肺サーファクタントが異常に貯留する疾患。拘束性換気障 害がみられる。→☓ この問題は違いますが、呼吸器内科・外科ともに今年の内科卒試(07 受験)から全く同 じ問題や、一部改変された問題が出ていました。余裕があれば卒試まで目を通してお くといいかもしれません。 参考文献： 病気がみえる vol.4 呼吸器 学籍番号： A09031 氏名： けんしろー

20１２ （平成２４年） １１月１２日実施 0４年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． １６ 呼吸不全に関して正しいものを２つ選べ。 a.急性呼吸促迫症候群（ARDS）では、肺胞気動脈血酸素分圧格差が開大する。 b.急性呼吸促迫症候群の予後は、比較的良好である。 c.高 CO2 血症を伴う低酸素血症は、肺胞低換気による。 d.過換気症候群は、器質的疾患によることが多い。 e.間質性肺炎でみられる低酸素血症は、肺胞低換気による影響が大きい。 解答： ac 解 説： これは過去問で解ける内容でした。 a.ARDS では A-aDO2 が開大します。⇒○ ｂ.ARDS の予後は不良。根本的治療法はまだなく、死亡率は４０～６０％です。⇒× c.その通り。Ⅱ型呼吸不全と考えられるので、原因は呼吸運動の低下ないしは肺胞全体 に出入りする空気の量の低下（肺胞低換気）となります。⇒○ d.過換気症候群は、器質的障害が認められないにも関わらず、発作的に不随意の換気 が過剰に起こる病態が特徴です。⇒× e.間質性肺炎による低酸素血症は、肺拡散能の低下によるものです。（PaO2↓、A-aDo2 ↑）⇒× 須田さん。難易度は CBT よりちょっと難しい程度という話じゃなかったんかい！難しかった なあ・・・。 参考文献： びょうみえ 学籍番号： A09032 氏名： くろかわ

20１２（平成２４年） １１月１２日実施 0 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． １７ 気管支鏡検査について誤っているものはどれか。二つ選べ。 a. 中枢性肺癌の診断には有用である。 b. 高齢者では出血、気胸などの合併症の危険が高いので、原則は観察のみで、生検 は行わない。 c. 既往歴や薬剤内服歴は、すべての被検者に対して確認する必要がある。 d. 血痰の精査に有用な手段の一つである。 e. 痰の出る症例には、原則として行わない。 解答： b,e 解 説： 次のような症状、所見があった時に気管支鏡検査が勧められる。 1.痰に血液が混じった場合 2.原因不明の咳が続く場合 3.胸部レントゲン写真や CT 写真で肺に異常陰影がみられ、肺癌や感染症、炎症な どが疑われる場合 4.喀痰検査で癌細胞を疑う所見がみられる場合 5.その他、肺、気管支に異常が疑われる場合 気管支鏡検査で病変部位の観察や組織や細胞、細菌を一部採取したりして顕微鏡 検査（病理診断）、細菌培養検査を行う。その他、血痰、無気肺の精査、喀痰吸引、 気管支異物の除去、早期肺癌の治療などに用いられる。 ちなみに、、、気管支鏡を用いて行う検査↓ ①気管支肺胞洗浄（broncho-alveolar lavage;BAL) （生食を用いて洗浄し洗浄液の細胞診にて感染症の原因菌の探索や、細胞の種類の 特定を行う）

②経気管支肺生検(transbronchial lung biopsy;TBLB)、 ③経気管支生検(transbronchial biopsy;TBB)。

（気管支鏡に穿刺吸引針をつけて腫瘍やリンパ節の生検を行う） a. ○ 気管支鏡は太さが4-6 mm 程度なので観察できる範囲が限られ、中 枢性の肺癌の診断には有用だが、肺癌が肺末梢に存在する場合異常を直 接観察できないことが多い。 b. × 経気管支生検は、出血と気胸のリスクが高まる尿毒症、上大静脈閉塞、ま たは肺高血圧症の患者において慎重に行う必要がある。高齢者でも疾患の診断 をしないことには治療も開始できないので、行うべきなんかと。 c. ○ 術前の問診では既往歴の聴取、現在治療を受けている疾患名、投薬内容を チェック。呼吸器疾患、循環器疾患、脳血管疾患、肝疾患の合併、抗凝固剤の 内服、その他の薬剤の内服、局所麻酔剤に対するアレルギーの有無について詳 細に聞きとっておく。 d. ○ 上の通り。 e. × 上の通り。原因不明の咳は調べる必要がある。 よって答えはb,eとなります。 今年から須田先生が作らはるよーになりました。広く知識をつけといたほうがいい と思います。 参考文献： 病気がみえる 呼吸器 など。 学籍番号： A09034 氏名： 児嶌 駿

20１２ （平成 ２４年） １１月１２日実施 ４年次試験 試験科目： 呼吸器（内科） Ｎｏ． １８ 疾患と治療薬の組み合わせについて正しいものはどれか、２つ選べ。 a. 肺結核 － テトラサイクリン系抗菌薬 b. 気管支喘息 － 吸入ステロイド薬 c. 肺血栓塞栓症 － 気管支拡張薬 d. レジオネラ肺炎 － マクロライド系抗菌薬 e. サルコイドーシス － 利尿剤 解答： b d 解 説： × a テトラサイクリン系はリケッチア、マイコプラズマ、クラミジア、コレラ、ブルセラなどに 有効。 肺結核は耐性菌を増やさないように多剤併用療法でイソニアジド、リファンピシン、 ピラミナジド、 ストレプトマイシン、エタンブトールなどを使う。 ○ ｂ 非発作時の対応は吸入ステロイドを基本とする。発作時はβ_２刺激薬吸入。 × c バイタルサインの安定化のため、Ｏ_２投与→抗凝固（へパリン）→血栓溶解（ウロキナ ーゼ、t-PA） ○ d エリスロマイシン（マクロライド系）＋リファンピシンが原則。循環式温泉、空調設 備、貯水槽にいる。 × e 自然寛解すること多く、日常生活が障害される症例では副腎皮質ステロイドを投 与。 参考文献： 病気がみえる シンプル薬理 学籍番号： Ａ０９０３５ 氏名： 小林 伶

20１2 （平成 24 年） 1１月 １２日実施 09 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ．19 気管支拡張作用がある薬剤はどれか３つ選べ a. 吸入ステロイド薬 b. 交感神経β刺激薬 c. テオフィリン d. 抗コリン剤 e. インドメタシン 解答： bcd 解 説： a.吸入ステロイドは炎症を抑えるため非発作時に投与 b.交感神経で気管支拡張 c.テオフィリンやアミノフィリンは発作時に点滴する薬 d.副交感神経の作用による気管支収縮を妨げるため弱い気管支拡張作用 e.cox 阻害により、気管支拡張作用のあるプロスタグランジンの生成を抑制 参考文献： 学籍番号： A09037 氏名： 坂上 岬

20１２ （平成 ２４年） １１月 １２日実施 0９年次試験 試験科目： 呼吸器外科 Ｎｏ． 20 間違いを選べ。 １． 食道異物は第一狭窄部（食道入口部）に多い。 ２． 気道異物では単純 X 線を吸気時と呼気時の両方を撮影する。 ３． 魚骨による咽頭異物は咽頭扁桃か舌根に刺さっていることが多い。 ４． 喉頭閉鎖による緊急時の気道確保には、輪状甲状靱帯切開術がよい。 ５． 気道異物でチョークサイン（窒息していて苦しそうに指で頸を巻く）をしている場合に は、 ハイムリック法を行う。 解答： ３ １． ○ 消化管異物は、その大きさや誤嚥からの経過時間によって、消化管のあらゆる部位に みられるが、異物が生理的に通過しにくい部位は、消化管の中でもやや狭い部位で、(1) 食道第 1 生理的狭窄部(咽頭食道接合部)、(2)食道第 2(気管分岐部背側)生理的狭 窄部、(3)食道第 3 生理的狭窄部(食道胃接合部)(4)幽門(胃の出口)、(5)回盲弁(小 腸と結腸の接合部)、(5)肛門などである。その中でも、食道の第 1 および第 2 狭窄部は 異物の通過を妨げる最初の「関門」であり、食道異物は同部位に存在することが多い。次 いで、幽門部が比較的大きな異物の通過を妨げるが、小腸にまで進んだ異物はその多くが、 自然に排泄される。 （MyMed 消化管異物 の項より） ２． ○ X 線非透過性異物では、異物の存在部位の単純 X 線撮影にて異物が描出される。 気管異物と食道異物の鑑別には、側面像が有効である。 X 線透過性異物では直接描出 されないが、気管支異物ではその check valve mechanism により、胸部単純 X 線撮影で 患側末梢肺の透過性亢進、気腫性変化、血管陰影減弱が認められる。また呼気相と吸気 相の適切な撮影ができれば、縦隔陰影が吸気時に患側に、呼気時に健側に移動する Holzknecht 徴候が認められ、診断はより確実になる（図 1）。単純撮影で診断が困難な場 合には、X 線透視下に患側の横隔膜運動低下や縦隔の呼吸性移動を観察することで、診 断に有用なことがある。異物の末梢肺野は、経過によっては肺炎像や無気肺像を呈するこ ともある。（MyMed 気道異物 の項より）

３．× ネットで調べると、口蓋扁桃や舌根扁桃に刺さることはあるようですが、咽頭扁 桃に刺さるとの記述には出会いませんでした。

４．○ ５．○

20１2 （平成 24 年） 11 月 12 日実施 09 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． ２１ 気胸について正しいものはどれか。３つ選べ。 ａ.患側の肺胞呼吸音の減弱 ｂ.患側の湿性ラ音（coarse crackle） c.胸部Ｘ線上、縦隔の患側への偏移 d.奇異呼吸 e.緊張性気胸では血圧低下 解答： a d e 解 説： a. ○ 呼吸音は減弱します。 ｂ. × 肺炎、気管支拡張症、肺水腫などで認められる断続性ラ音です。気胸では連続 性ラ音が認められます。 c. × 健側へ偏移します。 ｄ. ○ 奇異呼吸は①左右が対称的な動きでない，②胸部と腹部の動きが同調していな い，③胸郭の一部が他と逆の動きをする呼吸運動をいいます。 e. ○ 緊張性気胸では肺の高度な虚脱により、静脈を圧迫する結果、静脈還流量が減 少し、血圧低下、 頻脈、ショックなどを引き起こします。 まちがってたらすみません 参考文献： 病気が見える vol.4 学籍番号： A09042 氏名： しのはら けい

20１2（平成 24 年）11 月 12 日実施 4 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． 22 肺がんについて正しいものを二つ選べ a.肺がんの罹患率が増加しているのは、日本では男性である。 b.組織型では扁平上皮癌が増加している。 c.喫煙者に多い組織型は扁平上皮癌や小細胞がんで、腺癌は喫煙と関連がない。 d.アジア人では上皮成長因子受容体(EGFR)遺伝子変異を示す患者が多い。 e.肺がん転移の好発部位は脳、骨、肝、副腎である。 解答： ｄ.e

解 説 ：

参考文献： 07 の卒試

20１2（平成 24 年）11 月 12 日実施 0 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． 23 以下の組み合わせでは正しいものはどれか。2 つ選べ。 a. 早期肺腺癌ーLambert ｰ Eaton 症候群 b.小細胞肺癌ー重症筋無力症 c. 左肺門部肺癌ー反回神経麻痺 d.浸潤型胸腺腫ーCushing 症候群 e. Pancoast 腫瘍ーHorner 徴候 解答： c、e 解 説： a. 小細胞癌でみられる b. 胸腺腫で合併が多い c. 左側の反回神経は右と比べて長く、大動脈弓を通るため、肺門部に腫瘍ができると圧迫 を受けやすい d. 小細胞癌に多いです e. ○ 参考文献： 学籍番号： 氏名： A09046

20１２（平成 年） １１月 １２日実施 0 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎ ｏ ． ２４ 肺がんの臨床病期の決定に有用でない検査はどれか。１つ。 a.ＦＤＧ－ＰＥＴ b.腫瘍マーカー c.気管支鏡検査 d.頭部ＭＲＩ e.胸腹部造影ＣＴ 解答： ｂ 解 説： 肺がんの５大転移先 脳、肺、肝、副腎、骨 転移と浸潤の面から考えて腫瘍マーカー。 参考文献： プリント、病気がみえる 学籍番号： Ａ０９０４８ 氏名： 鈴木佑一

20１２ （平成２４年）月日実施 0 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． ２５ 気道感染の原因となる微生物に関して正しいものを２つ選べ ａ.抗酸菌の迅速な同定法としてナイアシン試験がある ｂ.レジオネラ菌はＰＰＬＯ培地で培養する ｃ.肺炎クラミジア菌は、血液寒天培地で培養する ｄ.モラクセラ・カタラーリスは、グラム陰性球菌である ｅ.ニューモシスチスは、グロコット染色陽性である 解答： d、e 解 説： ａ.×ナイアシン試験は、他の抗酸菌に比べてナイアシンを多量に産生する結 核菌の性質を利用したテストで、結核菌とその他の抗酸菌を判別するので同 定はできなそうです。抗酸菌の同定は喀痰塗抹検査(ziel-nielsen 法)で赤色 かん菌→PCR 法 ｂ.×レジオネラ菌はＢＣＹＥ-α培地で、ＰＰＬＯ培地はマイコプラズマの培養に 使います ｃ.×クラミジア菌は偏性細胞寄生性なのでふつうの細菌と同じ寒天培地では 培養できないそうです ｄ.○ ｅ.○グロコット染色…真菌の細胞壁が黒く染まる a. b. 参考文献： 授業プリント 病みえ 学籍番号： A09049 氏名： 鈴木ゆみ重

2012 （平成 24 年） 11 月 12 日実施 09 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． 26 気管支喘息について正しいものはどれか。2 つ選べ。 a. 本症の本態は気道の慢性炎症である。 b. 喀痰中に好中球が見られる。 c. 長期罹患した場合でも、気流制限は可逆的である。 d. 気道過敏性は亢進する。 e. 経口ステロイド剤が第一選択薬である。 解答： 解説： 参考文献： 学籍番号： 氏名：

20１２（平成２４年） １１月１２日実施 ４年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． ２７ 気管支喘息と関連がある疾患はどれか。２つ選べ。 a.アスペルギローマ b.肺ランゲルハンス細胞組織症 c.アレルギー性肉芽種性血管炎

d.特発性器質化肺炎（cryptogenic organizing pneumonia） e.慢性好酸球性肺炎 解答： c,e 解 説： 気管支喘息は慢性の気道炎症、気道過敏性亢進、可逆性の気道閉塞を特徴とする疾 患である。好酸球などの関与がある。 a.肺あるいは気管支に器質的な空洞性病変が存在している場合、そこにアスペルギルス 菌糸が侵入するもの。喘息との関連は特にない。 b.肺内でランゲルハンス細胞が異常増殖する疾患。喫煙との関連が考えられているが喘 息と関連するとの記述はない。 c.血管壁内あるいはその周囲に肉芽種を形成する全身性の壊死性血管炎。組織学的に 著名な好酸球浸潤を伴う。気管支喘息やアレルギー性鼻炎が先行することが多い。 d.かつては BOOP（閉塞性細気管支炎を伴う器質化肺炎）として報告されていた概念のな かで特発性のものを指す。臨床的には拘束性換気障害をきたす肺疾患。気管支喘息 との関連はない。 e.数週から数か月の経過で発熱、咳嗽、好酸球浸潤などがみられる、再燃する原因不明 の好酸球性肺炎。約半数にアレルギー性疾患の既往があり、ときに喘息発作を伴うこと もある。 参考文献： 授業プリント 病気がみえる vol.4 呼吸器 病気がみえる vol.6 免疫・膠原病・感染症 学籍番号： 氏名：

20１2（平成 24 年）11 月 12 日実施 0 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ28 膠原病肺に関して正しいものはどれか。2 つ選べ。 a. 肺病変が先行することがある。 b. 全身性エリテマトーデスでは、間質性肺炎を合併することが多い。 c. 関節リウマチに合併した胸膜炎では、胸水中の糖が増加する。 d. 皮膚筋炎では、急速進行性の間質性肺炎を合併することがある。 e. MCTD では、肺高血圧を合併することはない。 解答： a d 解 説： a.○ 関節リウマチにおける肺症状を例として見てみると、関節リウマチでは、慢性型の間 質性肺炎が多く、一般には RA の活動性に一致するが、肺病変が先行することもあ る、とのことなので、正しい。(病みえ 6 P56) b.× 全身性エリテマトーデスにおける肺症状では、胸膜炎が最多であり、間質性肺炎は まれ。(病みえ 6 P73) c.× 膠原病性胸膜炎における胸水の所見では、糖は低下している(20mg/dl 未満)。(病 みえ 4 P233) d.○ 皮膚筋炎では、間質性肺炎は高率にみられる。(病みえ 6 P86) ただ、これだけで は情報が不足するので、wikipedia の皮膚筋炎の情報を見てみると、「PM/DM に合 併する間質性肺炎は慢性型と急性型に分かれる。DM の間質性肺炎の 20%は急速 進行性で治療抵抗性があり、予後不良である。」との記述があったので、正しいかと 思われます。 e.× MCTD(混合性結合組織病)では、肺高血圧症は中核所見であり、診断基準にの一 つに数えられている。ほかの中核所見は、Raynaud 現象、手指ないし手背の腫脹、 である。(病みえ 6 P89) 解説を読んでおわかりいただけたかと思いますが、この問題の参考文献はほぼ、病気が みえる vol.6 です。 呼吸器の病みえだけ読んでいっても、c 以外は勘や昔の記憶に頼るしかありませんでし た。 参考文献： 病気がみえる

vol.6

20１2 （平成 24 年） 11 月 12 日実施 4 年次試験 09 受験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． 29 肺血栓塞栓症について正しいものはどれか。2 つ選べ。 a. 胸部 X 線が正常であれば否定的である。 b. 肺血栓塞栓症の診断において、FDP-D ダイマーは特異度が高い c. 肺血流シンチグラフィーでは、病変部は欠損像として観察される。 d. 下肢深部静脈血栓との関連が強い。 e. 治療は、血栓溶解療法が中心である。 解答： c, d 解説： a.× 肺血栓塞栓症における胸部 X 線像では、心陰影の拡大・Knuckle sign・Westermark sign といった所見がみられることがあるそうです。し かし、これらの所見が見られるのは 比較的大きな区域動脈が閉塞され 肺動脈の血行が障害された場合であり、かならずし もこのような異常 所見を示すとは限らないそうです。 b.× FDP・D-dimer が見られた場合は、肺血栓塞栓症のみが疑われるの か？という問であ ると解釈しました。FDP・D-dimer の上昇は 肺血栓塞栓症だけでなく、DIC なども示唆す るため×としました。 c.○ 肺血流シンチグラフィーでは、病変部は血液が途絶えた陰影欠損部と して描出されま す。一方、肺換気シンチグラフィーでは、陰影欠損は 見れません。これらのミスマッチを 確認して診断がおこなわれます。 d.○ 肺血栓塞栓症の大半は骨盤部や下肢の深部静脈血栓症(DVT)由 来の血栓によって 引き起こされるそうです。 e.× 肺血栓塞栓症の治療では、バイタルサインの安定化が第一選択だそ うです。 1. まずは O₂投与(低酸素血症を改善) 2. 次いで抗凝固療法(まずはヘパリン) 3. 必要に応じて、血栓溶解療法(ウロキナーゼ、t-PA) 4. 内科的治療が無効の場合、肺動脈血栓摘除術

5. 再発予防として、抗凝固療法（ワルファリン）、下大静脈フィルター 留置など ということで、血栓溶解療法が中心とはいえないと思います。 昨年まで呼吸器内科の試験は問題予告ありの記述問題でしたが、今年からは問題予 告なしの選択問題になりました。どうやら問題は須田先生がすべて作成されたようで、 また須田先生は他の先生の授業プリントはほとんど見ていないようでしたので、対策と して授業プリントはほとんど見直さず病みえを読んで CBT を解いたりしました。試験では CBT より難しいけど病みえをしっかり読んでおけば解けそうだなぁという印象を感じまし たが解けませんでした。 参考文献： 病気が見える vol.4 呼吸器、病気が見える vol.5 血液 学籍番号： A09302 氏名： T_T

20１2 （平成 24 年）１１ 月１２ 日実施 09 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． 29 肺血栓塞栓症について正しいものはどれか。2 つ選べ。 a． 胸部Ｘ線が正常であれば否定的である。 b． 肺血栓塞栓症の診断において、ＦＤＰ－Ｄダイマー特異度が高い。 c． 肺血流シンチグラフィーでは、病変部は欠損像として観察される。 d． 下肢深部静脈血栓との関連が強い e． 治療は、血栓溶解療法が中心である。 解答： ｃｄ 解 説： a.×非特異的であるため検査としては有効ではない。正常であることも少なくはない。 ＊肺血栓症の特定には造影ＣＴが使われることが多い b.×ＦＤＰ-D ダイマーは上昇する（血栓症時のみ）が特異度は高くはないが、除外診断時 （感度は高い）には有効である。 c.○なお換気シンチグラフィでは血流欠損がないため。血流シンチと換気シンチのミスマ ッチがあることも覚えておくとよい d.○肺血栓塞栓症の 90％近くは下肢深部静脈あるいは骨盤内静脈由来である。 e.×抗凝固療法（ヘパリン）が first choice である。血栓溶解療法も適応とはなるが、中心 ではない。

参考文献：

20１ （平成 年） 月 日実施 0 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． 30 アスペルギルスの肺感染症について誤ってるものを2 つ選びなさい。 a. アスペルギローマは、白血病などの重度の免疫不全の患者にみられる。 b. アスペルギローマでは、しばしばアスペルギルスに対する血清沈降抗体が陽性とな る。 c. アスペルギローマの最も有効な治療は、外科的切除である。 d. 侵襲性アスペルギルス症では、血清β―D グルカンが上昇する。 e. 侵襲性アスペルギルス症においては、抗真菌剤の投与が有効であり、予後は比較的良 好である。 解答： a,b 解 説： a. アスペルギローマは、肺あるいは気管支に器質的な空洞病変が存在している場合 に、アスペルギルスが侵入し、真菌球を形成するものである。白血病でおきるのは、 侵襲性アスペルギルス症である。 b. よくわかりませんでした。病みえでは、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症で、 血清沈降抗体陽性なら確定診断と載っていました。血清沈降抗体は、IgG のことであ るので、発生機序から考えると、不正解であると思います。しばしばと書いてあるの で、もしかしたらあるかもしれないので、10 の生んだスーパースター池田慎也君に詳 しくは聞いてください。 c. 正しいです。 d. 正しいです。β―D グルカンは、アスペルギルスやカンジタなどがあるとき増えます。 e. 正しいです。 参考文献： 学籍番号： 氏名： 最近ノリにノってる慎也

20１2 （平成 24 年） 11 月 12 日実施 4 年次試験 試験科目： 呼吸器 内 科 Ｎｏ． 31 メチシリン耐性黄色ブドウ球菌性肺炎の治療薬として有名なものはどれか。１つ選べ。 a. 広域ペニシリン薬 b. 第３世代セフェム薬 c. テトラサイクリン系抗菌薬 d. マクロライド系抗菌薬 e. バンコマイシン 解答： e 解 説： メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）は、メチシリンをはじめとした多剤耐性菌であ り、院内感染の主な病原体である。医療機関で分離される黄色ブドウ球菌のうち、半数以 上が MRSA である。 MRSA に有効な抗菌薬： バンコマイシン、アルベカシン など 無効な抗菌薬： ペニシリン系、セフェム系、カルバペネム系、マクロライド系 など ※バンコマイシンの使用により、もともと体内に存在する腸球菌がバンコマイシンに対する耐性を獲得 し、 バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）となることがある。 参考文献： 病気がみえる vol.4 呼吸器 学籍番号： A09061 氏名： 田村

20１２ （平成２４年） １１月１２日実施 ４年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． ３２ 気胸の合併と関係のある疾患を３つ選べ a. COPD b. 肺ランゲルハンス細胞組織球症 c. 肺リンパ脈管筋腫症 d. 肺胞蛋白症 e. 肺動静脈瘻 解答： a ,b ,c 解 説： ○気胸の原因 自然気胸－原発性気胸－ブラ・ブレブの破裂 －続発性気胸－基礎疾患に伴う気胸（COPD、肺癌、肺結核、宮崎肺吸虫 症、膠原病、 子宮内膜症、肺リンパ脈管筋腫症） 外傷性気胸－交通事故や鈍的外傷 医原性気胸－医療行為に伴う偶発的アクシデント 肺ランゲルハンス細胞組織球症 様々な組織に散在する抗原提示細胞であるランゲルハンス細胞が異常増 殖をきたした 炎症性疾患。 症状：1/3 は無症状。1/3 に発熱、全身倦怠感体重減少などの非特異的症 状。 合併症：嚢胞破裂による気胸、脳下垂体浸潤による尿崩症、骨病変、悪性 腫瘍 参考文献： 病気が見える 学籍番号： A09063 氏名：

2012 （平成 24 年） 11 月 12 日実施 09 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． 33 以下の病原体のうち、尿中抗原測定が有用であるものを 2 つ選べ。 a. 肺炎球菌 b. マイコプラズマ c. レジオネラ菌 d. クラミジア e. コクシエラ（Ｑ熱） 解答： 解説： 参考文献： 学籍番号： 氏名：

20１２ （平成２４ 年） １１月 １２日実施 0９年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． ３４ 肺気腫について正しいものはどれか。2 つ選べ。 a、胸部 X 線上、線条網状影やした肺の縮小が認められる。 b、肺機能検査では拡散能の低下がある。 c、肺コンプライアンスは増加する。 d、原因として有機塵埃の吸入が最も多い。 e、治療薬としては吸入ステロイド薬が第一選択である。 解答： b と c 解 説： a,肺気腫は肺の中に空気が多くあるので縮小ではなく拡大。 b,肺胞が壊れるので拡散能は低下します。 c,肺コンプライアンスとは、肺の柔らかさのことです。低下する＝硬いです。気腫ではコン プライアンスは増加します。一方減少するものとしては肺線維症があります。 d,肺気腫の原因は不明です。 e,それは気管支喘息の時です。根本的治療はないようです。 参考文献： 病気が見える 呼吸器 COPD のページ 学籍番号： A09068 氏名： 中村 将登

20１ （平成 年） 月 日実施 0 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． ３５ サルコイドーシスについて正しいものはどれか？２つえらべ。 A 原因不明の全身性肉芽腫性疾患である。 Ｂ我が国では、欧米に比べ心疾患の頻度が高い。 Ｃ組織学的には、乾酪性類上皮性肉芽腫が特徴的である。 Ｄ気管支肺胞洗浄液中のリンパ球のＣＤ４/ＣＤ８比が低下する。 Ｅ肺病変に対しては無症状でも積極的に治療介入する。 解答： a とｂ 解説： a→サルコイドーシスでは全身に肉芽腫が形成され、それによって圧迫、瘢痕、炎症による臓器の構造破壊、 機能障害が引き起こされるので正解である。 ｂ→サルコイドーシスにおける心病変の頻度は，欧米では２０～２７％，日本では５８％と報告され ている。よって正解。 ｃ→非乾酪性類上皮性肉芽腫が特徴的であるので不正解。 ｄ→ＣＤ４Ｔ細胞が増加するためＣＤ４/ＣＤ８比が増加する。ので不正解。 e→無症状で発見されることが多く、自然寛解するのがほとんどである。日常生活に支障がでる 場合や心疾患や腎病変や失明の恐れやがある場合には、ステロイドの投与を行う。よって不正 解。 参考文献： 病気がみえる ネット 学籍番号： 氏名： じえんてすとおちすぎワ ロタ。 なつめでした。 わらわら

20１ （平成 年） 月 日実施 0 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． ３６ 過敏性肺炎について正しいものはどれか。２つ選べ。 a. わが国で最も多い過敏性肺炎は鳥飼病である。 b. 症状としては、血痰や発熱が多い。 c. 気管支肺胞洗浄液検査（BAL）ではリンパ球比率が上昇する。 d. 組織学的には、類上皮細胞肉芽腫がみとめられる。 e. 治療の第一選択はステロイド薬の投与である。 解答・解説： a. 最も多いのは夏型過敏性肺炎（約 75％）。次いで、農夫肺（約 8％）、鳥飼肺（約 4％）、加湿器肺（約 4％）、薬剤性である。→× b. 乾性咳嗽、呼吸困難、発熱が三大症状。→× c. 気管支肺胞洗浄液でＴ細胞数が著明に増加。→○ d. 真菌などの反復吸入により経気道的に感作され、Ⅲ型およびⅣ型アレルギーに基 づいて発症するびまん性肉芽腫性間質性肺炎。→○ かな？ e. 治療の原則は、抗原への曝露をさけること。重症例ではステロイド適応（著効）。→ × 参考文献： 病気がみえる 学籍番号： A09071 氏名： 二階堂 有加

20１ （平成 年） 月 日実施 0 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． 37 ウェゲナー肉芽腫症について正しいものはどれか a.上気道（鼻）、肺、肝臓に病変を認めることが多い。 b.胸部 X 線上、空洞を形成することは稀である。 c.組織学的には、壊死性肉芽腫性血管炎を認める。 d.MPO―ANCA が高率に陽性となる。 e.標準的な治療は、ステロイド薬と免疫抑制剤の併用である。 解答： c,e 解 説： ウェゲナー肉芽腫は全身性の血管炎で、中～小型動脈を傷害する疾患。鼻やのどの傷 害からはじまるので最初は風邪のようでもあるが、急速に間質性肺炎、急速進行性糸球 体腎炎をきたす。したがって症状は、咳、呼吸困難、浮腫などである。軽度の発熱もおこ る。鼻に関しても内部構造が破壊され、つぶれて鞍鼻を呈することがある。眼球突出、ぶ どう膜炎、角膜潰瘍など眼科的疾患も起こることがある。そのほか皮膚（有痛性紅斑）、神 経、脳をおかしうる。 血液検査では c-ANCA（PR3-ANCA）が特異的に上昇する。ステロ イド剤などの治療をもってしても 90%以上が死亡するきわめて重篤な疾患であったが、免 疫抑制剤であるシクロフォスファミドが治療応用されて以来、比較的予後はよくなってきて いる。 30 代から 50 代にかけて男性と 50 代から 60 代の女性に多い傾向があるが、発症例は 5 歳から 80 歳までと広範囲にわたる。 臨床症状 発熱 関節痛 副鼻腔炎 (鼻出血や膿性鼻汁) 蛋白尿 肺結節病変 (時に空洞を伴う) 病理学的所見

巨細胞性肉芽腫 鼻、眼、耳、上気道、肺にみられる。主に鼻粘膜にみられる。これにより鼻閉や鼻出血が みられる。壊死性肉芽腫形成炎症ともいえる。 フィブリノイド型血管炎 壊死性血管炎が気道全般に見られる。これらによって肺炎の症状がみられる。喘息がみ られないのがチャーグ・ストラウス症候群とは異なる点である。好酸球の量が鑑別の参考と なる。 半月体形成性腎炎 急速進行性糸球体腎炎（RPGN）をおこす。肺と腎に病変を起こす疾患としてはグッドパス チャー症候群があるがこちらは鼻出血どころではなく喀血する。また 20 代男性に多いとい う特徴がある。 治療はステロイド、免疫抑制剤。分子標的治療薬（リツキシマブ）もあるそうですが、日本 で保険適用はないそうです。 X 線で空洞はみられるそうです。多発することもあるそうです。CT でも確認できるようで す。 参考文献： ネット、病みえ 学籍番号： A09074 氏名： 私がそう、噂の野尻よ。

20１２ （平成 ２４年） １１月１２日実施 09 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． ３８ 特発性肺線維症(IPF)について誤っているものを２つ選べ a. 湿性咳嗽、胸痛などの症状を呈する b. 画像上、蜂巣肺(honey-combing)がみられる c. 肺拡散能は低下する d. KL-6 が上昇 e. ステロイド薬が有効である 解答： a,e 解説： a. 乾性 e. 有効な治療法はなし。ステロイド、免疫抑制剤は試用範囲。 参考文献： レビューブック マイナー 学籍番号： A09076 氏名： はやし

20１2 （平成 24 年）１１月 12 日実施 4 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． 39 アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）について正しいものはどれか。２つ選 べ。 a. 褐色の粘液栓子を喀出することが多い。 b. アスペルギルスに対する沈降抗体が陽性となる。 c. 血清 IgE は正常なことが多い。 d. 棍棒状の気管支拡張が特徴的である。 e. 治療薬としては、ステロイド薬が第一選択薬である。 解答： a,b,e 解 説： a. 粘性で黄色～茶褐色の痰を喀出する。→○ b. アスペルギルスに対する沈降抗体が陽性となることで確定診断できる。→○ c. Ⅰ型アレルギー、Ⅲ型アレルギーが関与するため、好酸球、IgE は高値を示す。→× d. 中心性気管支拡張がみられる。→× e. 基本的な治療はステロイドの全身投与で、再燃の予防として抗菌薬投与の有効性が 最近確認された。→○ ２つ選べなのに、３つ答えがあります・・・ たぶん出題ミスなので、全員に点をくれたのではないでしょうか。。 参考文献： 病みえ 学籍番号： 氏名： ｋｋ

20１2 （平成 24 年） 11 月 12 日実施 4 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． 40 サイトメガロウイルス肺炎に関して誤ってるものはどれか。２つ選べ。 a. 市中肺炎の中では代表的なウイルス性肺炎である。 b. 健常成人において、サイトメガロウイルスの不顕性感染は少ない。 c. 抗原血症（アンチゲネミア）が診断に有用である。 d. 肺生検では巨細胞封入体を認めることが多い。 e. 治療には、抗ウイルス剤を用いる。 解答： a.b 解 説： サイトメガロウイルス（ＣＭＶ）はヘルペスウイルス属に属し、日本人成人の 80～90％はす でに幼少時から思春期にかけて感染し、ほとんどの人が不顕性感染として経過。 臓器移植や骨髄移植、エイズなど細胞性免疫が高度に障害される状況に陥った場合、Ｃ ＭＶは再活性化し、肺炎を発症。 ●診断● 尿や唾液からＣＭＶが分離されたり、ＣＭＶ抗体の上昇が認められたとしても、ＣＭＶは潜 伏感染している可能性が高いことから、肺炎診断の根拠とはならない。 確定診断 気管支肺胞洗浄や肺生検材料を用いた細胞診、病理組織によりＣＭＶの感染細胞であ る巨細胞封入体の検出。 迅速診断法…ＣＭＶ肺炎は予後不良であることから、いかに早期に診断し治療を開始す るかが大事。 抗原血症（アンチゲネミア法）が広く普及。 アンチゲネミア法とは、ＣＭＶが血液細胞に感染した時、極めて早期に発現するＣＭＶ 抗原をモノクローナル抗体で染色し、陽性細胞を検鏡する方法。 （※ ただし、あくまでＣＭＶの活性化状況をみているものであり、直接ＣＭＶ肺炎を診断 する方法ではない。） ●治療● 標準的治療法は、ガンシクロビルと免疫グロブリンの併用療法 参考文献： 学籍番号： A09105 氏名：

20１2 （平成 24 年） 11 月 12 日実施 ４年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． ４１ ３４歳男性。気管支ぜんそくにて治療中。う歯治療後に鎮痛剤を服用したところ、約 ２０分後に喘息発作が出現した。本症について間違っているものを２つ選べ。 a 成人喘息の約１％にみられる。 b 副鼻腔炎・鼻茸の合併が多い。 c 誘発される喘息は軽症なことが多い。 d 本症ではステロイド薬は禁忌である。 e 発症にはシクロオキシゲナーゼの関与が推定されている。 解答： a・c 解 説： ぜんそく患者において鎮痛剤服用後に喘息の発作が起きていることから、典型的なア スピリン喘息であると考えられます。本症はアスピリンおよび NSAIDｓのシクロオキシゲナ ーゼ阻害作用によって引き起こされると考えられています。詳しくは病みえ P.１２６を参照 してください。 a 成人喘息の約１０％に合併。よって誤り。 b 副鼻腔炎を４０％近く合併。鼻茸は主徴の一つ。よって正しい。 c 重篤なアナフィラキシー様症状が起こる。よって誤り。 d ステロイドの急速静注は禁忌である。よって正しい。 e 上記のとおり。正しい。 ｄのステロイドに関してはステロイド＋アミノフィリンの点滴で治療をするため、このような 書き方をされていると判断に迷ってしまうと思いますが、a と c が明らかに違っているため今 回はその２つを答えとしました。 参考文献： 病みえ Vol.4 P.126 相模原病院臨床研究センターの HP 学籍番号： A09082 氏名： 牧野 光将

20１2 年 （平成 24 年） 11 月 12 日実施 09 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ．42 54 歳の女性。3 年前から夜間、早朝の発作性の呼吸困難、喘鳴が出現し、気管支喘 息と診断された。1 カ月前から手指のしびれ、下腿に皮疹がみられた。皮疹の生検で は、好酸球の浸潤を伴った壊死性血管炎を認めた。MPO-ANCA は陽性であった。本 症例について正しいのはどれか。2 つ選べ。 a. アスペルギルスに対する沈降抗体が陽性となる。 b. 末梢血好酸球増多を認める。 c. 腎病変をしばしば合併する。 d. 免疫抑制剤が第一選択薬である。 e. 心血管病変が予後を左右する。 解答： b,e 解 説： 症状が多すぎて一瞬頭が混乱しますが、気管支喘息や壊死性血管炎、MPO-ANCA 陽性などのキーワードに着目できれば検討がつきます。気管支喘息と関連のある疾患は 主にアレルギー肉芽腫性血管炎、慢性好酸球性肺炎、アレルギー性気管支肺アスペル ギルス症です（PBL の解説にて）。これらのうち壊死性血管炎、MPO-ANCA と関わるのは チャーグストラウス症候群（CSS）（アレルギー肉芽腫性血管炎）です。 CSS は、1951 年に Churg と Strauss が①気管支喘息②末梢血の好酸球増加③組織学 的に伴う中・小血管の壊死性および壊死性肉芽腫性血管炎の３つの特徴から結節性動 脈炎から独立させたものだそうです。 特徴は気管支喘息が先行（多くは３年以内）することで、主に中年以降に発症し、やや 女性に多い（授業プリントでは性差なし）そうです。「一見脈絡のない多彩な全身症状を呈 する発熱患者」とは血管炎の特徴ですが、CSS も前述の特徴以外にもさまざまな全身症 状を呈します（腎病変は少ないそうです）。 治療は MPO-ANCA などの検査値を参考にしつつ、ステロイドの投与が第一選択で、 多くはステロイドに反応して完解します。多くは再発し、治療抵抗例には免疫抑制剤や大 量γグロブリン静注療法が有効なことがあります。 血管炎の中では比較的予後は良好ですが、心病変、中枢神経病変、消化管病変を伴

い急速進行例は予後が悪いそうです。

因みに、壊死性血管炎と MPO-ANCA 陽性の疾患は顕微鏡的多発血管炎と CSS、壊 死性血管炎と PR3-ANCA 陽性の疾患は Wegener 肉芽腫症、壊死性血管炎で ANCA 陰 性の疾患は結節性多発動脈炎です。 授業プリントは煩雑で秩序のないものもあり、我らが Bible 病みえを中心に勉強したいとこ ろですが、 授業プリントの細かい内容が試験にでてきます。CSS は呼吸器の病気がみえにはほとん ど載っていません。 この択一式形式の試験も今年からですし、面倒ですが、呼吸器内科はプリントをしっかり 確認するのがいいかと思います。 勉強もいいですが、気分転換がてらの

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20１２ （平成 ２４年） １１月 １２日実施 0 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． ４３ ２５歳女性。労作時呼吸困難、胸痛を主訴に来院。聴診上、左肺野の呼吸音減弱。 顔面に脂腺腫を認め、軽度の知能発育遅延がみられる。胸部 X 線、CT では左肺の 帰郷と、両上肺優位の大小の嚢胞性変化を認めた。確定診断のために行った外科 的肺生検では HMB-45 抗体で染色される細胞が多数みられた。誤っているものは どれか、二つ選べ。 a. 平滑筋細胞の異常増殖がみられる。 b. 本症の発症と喫煙との関係が指摘されている。 c. 責任遺伝子が同定されている。 d. 腎血管筋脂肪腫を合併する。 e. ステロイド薬が有効である。 解答： b.と e. 解 説： 気胸で、HMB-45 抗体で染色される細胞がみられることから、リンパ脈管 筋腫症(LAM)を考えました。 a. LAM は平滑筋細胞の増殖を主徴とするので○。 c.近年癌抑制遺伝子である TSC 遺伝子の変異が LAM 細胞に検出された(病 見え)ため○。 d.肺外病変に腎血管筋脂肪腫、後腹膜から骨盤のリンパ節腫大、腹水貯 留、とあるので○。 よって誤っている二つは b.と e. ちなみに LAM は ・過誤腫性脈管筋腫症ともいう。 ・肺リンパ脈管筋腫症は妊娠可能な年齢の女性に好発するまれな疾患。

・病変進展に伴い嚢胞形成がある。 ・結節性硬化症に合併する症例がある。 らしいです(びょうみえ)。

参考文献： 病見え呼吸器、ネット

20１2 （平成 24 年）11 月 12 日実施 09 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． 44 58 才、男性、非喫煙者。検診にて、胸部 X 線および CT 上、両肺に広がるすりガラ ス影を指摘された。呼吸器症状はない。Pa02 68Torr, PaCO2 37Torr, VC68%, 1 秒 率 88%。気管支肺胞洗浄液検査（BAL）にて、白濁した回収液が得られた。経気道 的肺生検では、肺胞腔内が PAS 陽性物質で充満していた。この疾患について誤っ ているものを２つ選べ。 a. 特発性と続発性がある。 b. 肺内における surfactant の代謝異常が原因である。 c. 血清 SP-D が上昇する。 d. 抗 IFNγ抗体が陽性となる。 e. 治療としては、ステロイド薬が第一選択薬である。 解答： d,e 解 説： BAL 白濁といえば肺胞蛋白症。PAS 陽性物質で肺胞腔内が満たされる。呼吸器症状とし て、咳嗽、労作時呼吸困難を呈すとされているが、今回の症例はまだ軽度なのかな。 a. ○ 特発性と続発性があります。さらに原発性もあります。 b. ○ 肺胞腔内に肺 surfactant が異常に貯留する疾患です。 c. ○ SP-D 上昇します。他に GM-CSF 抗体、LDH、KL-6 も上昇。 d. × 無関係なり。 e. × 気管支肺胞洗浄（BAL）で、全肺胞洗浄を行う。ステロイドは肺感染症を併発しや すいため禁忌！！ BAL で牛乳様の白濁した洗浄液といえば肺胞蛋白症。個人的には、牛乳様というよりいい出 汁とれてる濃厚豚骨プースー様なんだけど気にし過ぎだろうか。是非みなさんの意見をお 聞かせください。 参考文献： 何かが見える 学籍番号： A10302 氏名： 金子光暁 (本人)

20１２ （平成 年） １１月１２ 日実施 0 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． ４５ 68 歳、女性、喫煙歴なし。検診に異常を指摘され来院。胸部 x 線上、左上肺野の縦 隔よりに 3×4cm の結節影がみられ、TBB で胸腺癌と診断された。胸部 CT で同側肺 門、および気管分枝下に 5cm 大のリンパ節の腫大を認める。全身検索で他臓器への 転移は確認されなかった。治療方針として正しいものを一つ選べ。 a. 左上肺の原発巣を手術で切除し、その後、胸部に放射線療法を行う。 b. 左上肺の原発巣を手術で切除し、その後、化学療法を行う。 c. 化学療法を行う。 d. 放射線療法を行う。 e. 化学療法と放射線療法を併用で行う。 解答： b 解 説： TNM 分類より M0N2 で他臓器への転移は無いのでステージはⅢA 期。よって、まずは外 科手術。そして術後化学療法を行うので答えは b 質問があれば青柳くんまで。きっと挙動不審に焦ります。 参考文献： 病みえ p189.190 学籍番号： A10001 氏名： 青柳 けい

20１ ２（平成２４ 年） １１月１２ 日実施 0 年次試験 試験科目： 呼吸器内科 Ｎｏ． 46 71 歳、男性(喫煙歴：30 本/日、50 年間、職歴：水道配管工、40 年間)。3 か月前か ら、右胸部痛と労作時呼吸困難が出現。胸部 X 線上、右肺野の透過性低下を認め た。胸部 CT では、右胸水貯留と胸膜肥厚がみられた。胸腔鏡を用いた胸膜生検では 紡錘形の悪性細胞の浸潤を認めた。 正しいのはどれか。2 つ選べ。 a.胸水中 ADA が上昇する。 b.胸水中ヒアルロン酸が上昇する。 c.胸水細胞診で診断できることが多い。 d.早期の症例は外科的治療の適応となる。 e.5 年生存率は 40%を超え、比較的予後は良好である。 解答： a. & d. 解 説： 水道配管工から石綿暴露が予想できる。 年齢(71 歳、男性)、石綿暴露、右胸部痛、労作時呼吸困難から悪性胸膜中 皮腫が疑われる。 水道配管工 40 年というのも、石綿暴露からの潜伏期間に当てはまる。 悪性胸膜中皮腫 疫学：60～70 歳(石綿暴露から 20～40 年後に発症) 男女比は 4：1 症状：呼吸困難、胸痛 画像所見：胸部 X 線 片側性に胸水、凸凹のある胸膜肥厚 胸部 CT びまん性の不整結節状の胸膜肥厚 胸水検査：滲出性胸水 ヒアルロン酸の上昇 →b.○