形態学的検 討

VOL 9 N0 1 1989

1 . :ま じ め ^に

胃び らんな どの急性 胃粘膜病 変^1)は、頭 部 外傷 ぞ 火傷^3)などの ス トレス、 アス ピ リンや ステ ロイ ドな どの使 用。さ らに肝 胆 道 系疾 患^5)との関連 か ら検 討 され て きた。

一方、内視鏡の進歩 とともに、十二指腸粘膜 の状 態 を直視下 に観察 す る ことが可能 にな ったが、十二 指腸下行脚 び らん についての検 討 は未 だ不十分 であ る

?今

2.対象 お よ び 方 法

静 岡赤十 字病 院 お よび慶 応 が ん セ ンターで昭和 62年11月 よ り平成元年 4月 まで に十二指腸球 部 さ らに下行脚 まで確 実 に観 察 し得 た症例 1713例 の う ち、十二指腸下行脚 び らんが み られ た29症例 を対 象 とした。 内視鏡的観 察 には、01ympus GIF XQ 10,

内 科 鉄 夫

裕 ^士

晋 壽 新 ^子

孝 ^之

俊 夫 博 通 浩 策 恵 子 啓 敏 え りさ 局 浩 多加志 健 太郎 俊 治 潤 一 潔 幸 史 呼 吸器 科

循環器 科 神経 内科

消化器 科

XQ 20またはJF type lT20を用 い、 さ らに直視下 に生検 を行 い、組織学的 にび らんを確認 した。 また 各症例 の臨床 的所見、合併疾 患や薬剤 の使用 の有無 な どの点か らも検討 した。

3.成     績

1)頻

十二指腸下行脚 び らんが観察 された症例 は、下行 脚 まで観察 し得 た症例 1713例 中29例

(17%)で

2)臨床症状

今 回検 討 した29例の十 二指腸 ド行脚 び らん にみ られ た臨床 症 状 は、図2の ご と くで、腹 痛 が8例 (28%)と もっ とも多 く、 さ らに吐血 を4例(14%)、

嘔気、嘔吐、黒色便 を各3例

(10%)に

十二指 腸下 行脚 び らんの臨床 的 。

下 崎 谷 座 詰 辺 福 山 浦 古 竹 方 塚 部 口   田 部 藤 森 塩 森 赤 橋 渡 今 杉 杉 加 三 志 飯 岡 澤 森 宮 磯 安

形態学的検 討

―‑32‑―

21129 3卜39 40‑49 5卜 59 60‑69 70‑79 80‑89

%参

十 二指 腸 下 行脚 び らん29症 例 の年齢・

性 別分 布

腹      痛

nE気 ^・ ￨[吐

吐      血 黒   色   便 便 潜 血 陽 性 食 欲 低 下

是 守 ン 婁 び らん性 胃炎 の 経 過 観 察 上 部 消 化 管 造 影 て 異 常 を 指 摘

図2 十二指腸下行脚 び らん29症例 の臨床症 状 と内視鏡検査施行 の動機

3)内視鏡検査

十二指腸 下行脚 び らんの程度 を軽度

(+)(図

(十

(76%)(図

(3%)(図

(18%)(図

(図4左上)で、斑状 び らんが最 も多か った(図 5)。

斑状 び らん22例では、高度5例 (23%)、 中等度 9例 (41%)、 軽度8例

(36%)で

 4例

斑 状 線状 帯 状

び ら ん の 形 状

図5 十二指腸下行脚びらんの内視鏡的形態 分類 (29症例)

図 1

(例)

20

点状 たこし1ご

写 図 3

ご

図 4

VOL 9 N0 1 1989

+   +   +

斑状 び らん

図6 十二指腸下行脚斑状 び らんの程度分類 (22症例)

十二指腸下行脚 び らんが認 め られ た29例の 同部 以 外 の上 部 消 化 管 に お い て は、 胃 び らん を 12例 (41%)、 食道静脈瘤7例 (24%)、 球部 び らん6例 (21%)、 胃潰瘍7例(24%)、 表層性 胃炎6例(21%) な どが み られた (図 7)。

食 道

食 道 静 脈 瘤 食  道 炎 粘 膜 下 腫 瘍 食道裂孔ベルニア

び  ら  ん 潰     瘍 表 層 性 胃 炎 出 血 性 胃 炎 黄  色  腫 ポ リ ー プ 粘 膜 下 腫 瘍

十 二 指 腸 球 部 0

び  ら  ん 十 二 指 腸 炎

図7 十二指腸 下行脚 び らんに合併 した上部 消化管病 変 (29症例)

4)組織 学的検 査

内視 鏡 的 に十 二 指腸 下行 脚 び らん を確 認 した29 例 中 19例 に病理組織学的検 討 を行 った。図 8に 示す ご と く、上皮の剥奪、浮腫、出血、さらに リンパ球、

好 中球、好 酸球 な どの炎症性細胞浸潤 を認 めた。 内 視鏡的 に出血 が明 らかでない症例 で も、組織学的 に 粘膜 固有 層 に出血 が認 め られ る場合 が あ った。

炎症 の程度 を炎症性細胞 浸潤、特 に リンパ球 と好 中球 の浸潤 の程度 に よ り、軽度(十)、 中等度(―‖ )、

高度 (I「F)に分類 した。 この分類 に よる組織炎 症所見 の程度 と内視鏡的 にみたび らんの程度 の間 に ははっ きりした相関 はみ られなか った (図9)。

  １ ０

ll「

生 検 +

組 織 所 見 十

+

内視 鏡 所 見

十二指腸下行脚 び らんの内視鏡所 見生 検組織所 見 との対比

41「

―‑34‑―

図 9

1720。

肝   硬  変 糖  尿  病 慢 性 肝 炎

+

慢性関節リウマチ ベーチ ェッ ト病 多 発 性 筋 炎 SchonЮ tt Henoch病

敗  血  症 下 顎 部 腺 癌 Wart n腫 瘍 食道糊 摸下腫瘍 心  筋  ^症

頭 蓋 内 出 血 慢 性 腎 不 全 関 連 疾 患 な し

IⅢ  18卜 c,,与

5)併存疾 患 と使 用薬剤

高頻度 にみ られた併存疾患 は肝疾患 であ り、 その うち肝硬変 が最 も多か った (7例、^24%)。 その他、

糖 尿病 (4例、^14%)、 心筋症 (2例、 7%)がみ ら れた。

慢′性関節 リウマチ、ベ ーチ ェッ ト病、多発性筋炎、

Schёnlein Henoch病 、敗血症 な どが各1例づ つ み られた。薬剤 を使用 中の症例 もあ り、使 用薬剤 の内 訳 は抗癌剤、(2例、 7%)、 ステ ロイ ドホルモ ン(4 例、

14%)や

であ った (図 ^10)。

。 ￨■ 車

̀ひ

らん￨  ++器 ^(ひらん

図

11 

4.考     按

十二指腸 フ ァイバー ス コープで十二指腸下行脚 ま で挿 入が可能 とな って以来、お よそ二十年以上 にな ろ う としてい るが、十二指腸下行脚 び らんの報告 は 少 ない,0

従来 いわ ゆる十二指腸 炎 についての報告 は数多 く 見 られ るが、 その報 告の ほ とん どは球部 と下行脚 を 一緒 に している3〜12)

上部 消化器管 の ルー チ ン検査 で 1713例 に下 行 脚 まで挿 入 し、成績 には示 さなか ったが球部 に約半数 に潰瘍 や潰瘍疲痕、 またはび らんな どの病 変 を認 め たに もかかわ らず、下行脚 び らんは29例

(17%)

に しかみ られなか った とい うこ とか ら、下行脚 び ら んは比較 的稀 な病変 と考 えられ る。

Catalanoら ^13)も 消化器症状 を有 す る 3428例 に二 重造影 と内視鏡 を施行 し、68例

(19%)に

10 

患 と使用薬剤

6)検査成績

とくに肝硬変症7例を対 象 に、肝機能検査成績 と 内視鏡 び らんの所見 との関連 について検討 した。血 清 ビ リル ビン値 、膠 質 反応、GOT, GPTや AI‐P,

LAP,γ ‐GTPな どの胆道 系酵素 はび らんの程度 とは 特 に相関 を示 さなか った。 しか し、図 11の ご とく、

プ ロ トロ ビン時間が50%以下、アルブ ミン値25g/

dノ 以下 の例 に中等度 か ら高度 の び らんが み られ た。

しか し、Childの 肝硬変重症度分類^7)とび らんの程度 との間 には高 い相関 は認 め られなか った。

Ｃ ｈ ｏ Ｅ

¨ 獅

(PSt投与)

(PSL投与)

(PSL投与)

(NSAID'策 ￨

(uFT投与)

(CPA投与)

(1例 I NSA,0投 与)

VOL 9 N0 1 1989

れ ない軽度 の炎症性変化 は、下行脚 で もかな りの頻 度 で存在 す るが、 内視鏡的 にび らん として捉 え られ る ような炎症性変化 は稀 であ る と考 え られ る。

注 目すべ きは、著者 らの経験 した十二指腸下行脚 び らん例 の全例 に、併存疾患 を伴 っていた ことであ る。 これ らは下行脚 び らんの頻度が少ない ことと考 えあわせ、興味深 い成績 で ある。脳血管障害 な どの 基礎疾患 に伴 い、十二指腸球部 び らん、 また は潰瘍 が で きる こ とは古 くか ら知 られ て い るが^2)、 下行 脚 び らんの報告 は少 ない。Katz16)は、心筋硬塞 に伴 う 出血性 十 二 指 腸 炎 を報 告 して お り、 また Gelzayd ら^1つはアル コール摂取 やア スピリン服用後 に十二指 腸 炎 をみた と報告 してい る。また、Nissonら^18)の血 液 凝 固 系疾 患 で あ る Factor XⅢ の低下 に よ る 一 例、 さ らに最近 で は村 田 ら^19)の Schёnlein‐HenOch 病 にお け る下 行脚 の 出血 性 十二 指 腸 炎 の1例が あ る。著者 ら^20)も、腎機能障害 に伴 う十二指腸下行脚急 性 出血性 び らんの一例 を経験 した。

今 回の症例29例中 19例 に生検 を施行 したが、 内 視 鏡所見 と組織所見 との間 には、高 い相関 は得 られ なか った。内視鏡 と組織所見 との差異 は

ThompsOn

ら^21)も指摘 してい る ところで あ り、彼 らはび らんや 急性 潰瘍 に関 しては内視鏡所見が よ り信頼性が高 い と述 べ てい る。Cheliら^1のは内視 鏡 的 に観察 され組 織学 的 には炎症 を伴 わない出血性十二指腸 炎の存在 を強調 してい る。 しか し、著者 らの症例では、すべ て組織学 的 に炎症 を伴 ってお り、彼 らの疾患概念 は 異 な る とも考 え られ る。

急性球後部潰瘍 に関 しては、斉藤 ら^22)は火傷 、手術 後、脳 卒 中発作 な どの基礎疾患 の関与 と食道潰瘍 な どの上部消化管の他部位の合併病変 について強調 し てい る。

併存疾 患の うち肝疾患が多 く、特 に肝硬変が7例 (24%)に み られ る ことは注 目され る。^Bockus23)は 、 十二指腸炎が肝疾患、膵・ 胆道 系疾 患 な どに伴 って 二次的 にお こる可能性 を指摘 している。特 に肝硬変 に伴 って胃 。十二指腸潰瘍やび らんが認め られ、 胃 潰瘍 に関 して は49%か ら24%?2●^25)十二指腸潰瘍 は59%か ら 74%24)25)と の頻 度 の報 告が あ る。特 に今 回の著者 らの成績 では下行脚 にみ られたび らん の程度 とプロ トロンビン値、アルブ ミン値 との間に あ る程度相関 あ る ことが示 された。肝硬変症 におけ る下行脚 び らんの発症機序 に関 しては、胃・ 十二指 腸 潰瘍 の発生 と同様 の原因が考 え られ る。すなわ ち、

門脈圧克進 に基 づ く胃・ 腸壁 の血行障害、胆汁酸塩

の減少のための 胃液 中和作用 の低下、 アル コールに よる胃液 分泌 の克進 と胃 。十二指腸粘膜 への直接作 用、栄養障害 に よる消化管粘膜抵抗 の減弱、肝 にお ける ヒス タ ミン、 コルチ コイ ド不活化の減弱 な どが 考 え られ ている急^6)胃液分泌 との関連 で は、Lam27)ゃ Lorenzoら^20は、肝硬変 に十二指腸潰瘍 を合併 した 患 者 で は血 清 ガ ス トリン値 は高 いの に もか か わ ら ず、BAOoMAO値 は低 く、 胃液が主因ではない と 述べ てい る。

次 に合併症 として糖尿病 も多 くみ られ た。糖尿病 に伴 う自律神経障害 と、腸運動機能障害 による内容 物 の停滞^22)がび らん発生 に関与 している可能性 もあ る。 また、糖尿病 で胃・ 十二指腸 潰瘍合併が高頻度 にみ られ る こ とが知 れ て い るが、 その原 因 として 胃 。十二指腸粘膜下層の循環障害^31)が考 え られ てお り、 同様 の機序 が下行脚 で もお こった とも考 えられ る。

一例 は腎不全 に ともな い下行 脚 に出血 が認 めた が、これはVentkatestawaranら^32)の言 う uraemic bleeding"と 考 え られ る。 これ らは主 に胃 。十二指腸 球部、 口腔粘膜、大腸 や食道 な どに出血性変化 を随 伴 す る もので稀 に本症例 の ご と く下行脚 、 または小 腸 に出現 す る ことがあ る と考 え られ る。 腎不全患者 に潰瘍や び らんが高率 に合併 す る原 因 としてKor‐

manら

慢性関節 リウマチ、ベ ーチエ ッ ト病 、多発性 筋炎 各 1例 に下行脚 び らんが み られ、後2者にはプ レ ド ニ ソロン(PSL)が投与 され ていた。著者 らのは既 に クロー ン病 や全 身性進行性硬化症 (PSS)な ども経験 してい るが、いずれ も

PSLや

さて、十二指腸潰瘍 と十二指腸炎の関係 について は二 つの考 えが ある と思われ る。すなわ ち、一つは 十二指腸潰瘍 の発生 に必 要 な前段 階 として十 二指腸 炎 を とらえる との考 え方で、Hasanら^30は組織学的 に粘膜構築 を比較検討 し、両者の間に本質的な差が み られなか った と述べている。 それ に対 し、十二指 腸 炎 は潰瘍 の無 い もの に もみ られ る ことや、併存す

―‑36‑―

る場合 で も別 の部位 にみ られ る ことよ り、両者 は異 な る疾 患 とす る考 え方で あ り、さらにCheli11)は、十 二指腸潰瘍周囲にみ られ るび らん と、潰瘍 を伴 うび らん とは異 な る病 態で あ る と主張 してい る。著者 ら の症例 で も内視鏡的 に明 らかな潰瘍病 変 を伴 うび ら ん症例 はみ られなか った ことよ り、少 な くとも十二 指腸下行脚 においては、十二指腸炎 は潰瘍 の前段 階

とは考 えに くい と思 われ る。

最後 に十二指腸下行脚 び らん と球部病変 との関連 につ いて述 べ たい。著者 ら^6)は下行脚 まで挿 入 した 1813例 中球部 に潰瘍 な どの病 変 が存 在 した症例 は 659例 (36%)であ った に もかかわ らず、 その大部分 は下行脚 に何 ら病変 を認 めず、逆 に下行脚 び らんが 認 め られた 17例 中6例 (35%)は、球部 か ら上 曲部 にか けての病 変 を認 めず、病 変が認 め られ た 11例 中 多 くは発 赤程度 であ り、潰瘍 は2例のみであ った。

それ らの ことよ り、十二指腸下行脚 のび らんは必 ず しも球部 か ら後球部 に掛 けての潰瘍 や び らんか ら連 続的 には波及 した病 変 で はない と考 え られ る。

結    論

十二指腸下行脚 び らん29症例 の臨床 的、内視鏡的 お よび組織学的所見 を検討 し、以下 の結論 を得 た。

1)十

(17%)

にみ られた。

2)年齢 分布 で は50歳代 に多 くみ られ、40〜60歳 で69%を占め、男性 が多か った(62%)。

3)病状 は腹痛 (28%)、 吐血 (14%)な どが み られ た。

4)内視鏡的 には斑状 び らんが最 も多 く(76%)、 胃 び らん、 胃潰瘍、食道静脈瘤 、球部 び らん、表 層 性 胃炎が併存 していた。 さらに潰瘍 を伴 うび らん はみ られず、少 な くとも十二指腸下行脚 ではび ら んは潰瘍 の前段 階 とは考 えに くい。

5)内視鏡所見 と組織学 的所見 に、明確 な相関 はみ られ なか った。

6)併存疾 患で は肝硬 変が最 も高率

(24%)に

れ、 また肝障害 の程度 とび らんの程度が相 関す る 傾 向 を示 した。続 いて糖尿病、心筋症 な どがみ ら れた。 さらに抗癌 剤、 ステ ロイ ド、消炎鎮痛剤 な

どの投与 も注 目された。

ご協 力 いただいた病理検査部 八木弥八氏 、大塚 証一氏 に深謝 します。

文    献

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