内視鏡支援下小開頭血腫除去術がシャントチューブの温存に有効であった脳室腹腔短絡術後患者に発生した急性硬膜下血腫の１例

神経外傷 Vol.43 2020. 80. 症例報告神経外傷 43 （2020） 80－83. Official Journal of The Japan Society of Neurotraumatology. An 85–year–old woman who had suffered a fall in a care facility had sustained a head injury that resulted in a consciousness disorder. The patient was transported to our hospital by an ambulance. Ventricular abdominal shunting was performed for normal pressure hydrocephalus. Upon arrival at the hospital, the patient had Japan Coma Scale (JCS) and Glasgow Coma Scale (GCS) scores of 20 and 8, respectively. Computed tomography (CT) of the head showed a 22–mm–thick subdural hematoma and midline deviation on the side of the shunt tube. To preserve the shunt tube, we performed endoscopy–assisted craniotomy for the removal of a small hematoma. After surgery, intracranial pressure ⁄ cerebral perfusion pressure was monitored to prepare for increased intracranial pressure due to rebleeding and cerebral edema. No shunt tube ligation was per - formed, and the shunt valve pressure was set to the maximum value of 200 mmH2O; postoperative rebleeding and cerebral edema were not observed. The patient’s JCS score gradually improved from 20 to 2, and she was transferred to a rehabilitation hospital on the 38th day of hospitalization. Endoscopy–assisted minicraniotomy for the removal of an acute subdural hematoma on the ipsilateral side of the ventriculo - peritoneal shunt tube was performed in a small craniotomy area, and no shunt tube damage or infection was observed. If bleeding can be reliably stopped under the endoscope, rebleeding can be prevented by changing the shunt valve set pressure to high pressure without shunt tube ligation.. 内視鏡支援下小開頭血腫除去術がシャントチューブの温存に有効であった脳室腹腔短絡術後患者に発生した急性硬膜下血腫の１例 A case of endoscopy–assisted minicraniotomy for the removal of an acute subdural hematoma on the ipsilateral side of the ventriculoperitoneal shunting tube to preserve the shunt tube. 田中達也 1 正島弘隆 2 桃崎宣明 3 末廣栄一 1 河島雅到 1. Tatsuya Tanaka 1, Hirotaka Shojima 2 Nobuaki Momozaki 3, Eiichi Suehiro 1 Masatou Kawashima 1. 1 国際医療福祉大学成田病院脳神経外科 Department of Neurosurgery, International University of Health and Welfare, School of Medicine, Narita. 2 金沢医科大学脳神経外科 Department of Neurosurgery, Kanazawa Medical University. 3 伊万里有田共立病院脳神経外科 Department of Neurosurgery, Imariaritakyouritsu Hospital. Key words · Acute subdural hematoma · Hydrocephalus · Ventriculoperitoneal shunt · Endoscopy. Received September 2, 2020 Accepted December 7, 2020 Neurotraumatology 43: 80–83, 2020. Ⅰ───────────────はじめに─. 正常圧水頭症に対する脳室腹腔短絡術後の合併症として硬膜下血腫があり，多くはシャントバルブ設定圧の調整で治療可能であるが，神経症状を伴う急性硬膜下血腫には手術が必要である。. 我々は脳室腹腔短絡術後の患者に発生した talk and deteriorateを呈した急性硬膜下血腫に対して内視鏡支援下血腫除去術とシャントバルブ設定圧の高圧への変更を行い，比較的良好な経過を辿った 1例を経験した。文献的考察を含めて報告する。. 81. Ⅱ───────────────症例─. 症例：85歳，女性。主訴：頭部打撲後の意識障害既往歴：心筋梗塞（冠動脈バイパス術施行），脳梗塞，水頭症（X–1年 8月脳室腹腔短絡術施行）。内服：アスピリン 100 mg／日，フロセミド 20. mg／日，スピロノラクトン 25 mg／日，ランソプラゾール 15 mg／日，酸化マグネシウム 750 mg／日，エスゾピクロン 2 mg／日，ゾルピデム 5 mg／日，チアプリド 25 mg／日，トラドゾン 75 mg／日，抑肝散 7.5 g／日，アメナメビル 400 mg／日。生活歴，アレルギー歴，家族歴：特記事項なし。現病歴：X年 6月に施設内で転倒し，後頭部を打撲した。打撲直後は発語を認めたが，10分後には意識障害が出現した。伊万里有田共立病院へ救急搬送された。来院時現症：身長 145.6 cm，体重 35.6 kg，血圧 222 ⁄ 178 mmHg，脈拍 98回／分整，酸素飽和度 97％（酸素 10L／分マスク），体温 36.4℃，意識レベルは Japan Coma Scale （以下，JCSと略す）. Ⅱ–20，Glasgow Coma Scale （以下，GCSと略す） 8 （Eye 3 Verbal 1 Motor 4），瞳孔正円同大，対光反射あり，右後頭部に打撲痕あり，胸腹部に打撲痕なし，呼吸音正常，腹部平坦・軟であった。入院時検査所見：白血球 6140／µl，Hgb 11.1. g/dl，血小板 24.9 万／µl，PT–INR 0.92，APTT 23.3秒，フィブリノーゲン 331 mg/dl，FDP 8.3 µg/ml，Dダイマー 4.91 µg/ml，CPK 45 IU/l，Na 117.1 mEq/l，K 4.1 mEq/l，Cl 84.8 mEq/l，血糖 201 mg/dl。その他の血液生化学検査に大きな異常値を認めなかった。単純頭部 CTにて血腫厚 22 mmの右急性硬膜下血腫，正中線偏位を認めた。右後頭葉から頭頂葉にかけて脳血管障害瘢痕を認め，右前角穿刺による脳室腹腔短絡術後の所見を認めた（Fig.1）。経過：脳室腹腔短絡を有する患者に発生した急性硬膜下血腫において，急性増悪の経過を呈した患者と診断した。止血剤（トラネキサム酸 1000 mg）を点滴静注し，ニカルジピン持続点滴にて降圧を行い，鎮静下に気管挿管を行った。Sophysa Polaris model SPV （Polaris valve; Sophysa Co. 神経外傷 Vol.43 2020. Fig.1 Initial CT. Right acute subdural hematoma was observed (A). A ventriculoperitoneal shunt was placed by puncturing the right lateral ventricle (B, C).. Fig.2 Postoperative CT. Postoperative 3DCT (A), CT immediately after surgery (B), CT 2 weeks after surgery (C).. 82. Orsay, France）の設定圧を 200 mmH2Oとし，髄液の排出量を減少させた。血腫と同側にあるシャントチューブを損傷しないように内視鏡支援下小開頭血腫除去術を施行することした。発症より 115分，来院より 69分にて手術室に搬入した。全身麻酔下にシャントチューブ走行部 3 cm前方で平行に約 10 cmの皮膚切開を加えた。骨孔を 2 か所おき，径 7 × 4 cmの小開頭を行い，硬膜を十字切開し，直視可能な血腫を速やかに吸引除去した。その後，硬性鏡径 2.7 mm，先端 0度，有効長 18 cmの硬性鏡（Olympus, Tokyo）で観察しながら，吸引管を用いて可及的に硬膜下の血腫を除去した。脳表に動脈性出血を認めたため，バイポーラーによる凝固止血を行った。頭蓋内圧／脳灌流圧モニタリングのため右前頭部の脳表に ICP Express （Codman; Raynham, MA）を留置し，硬膜下にドレーンを留置して手術を終了した。麻酔時間 1時間 21分，手術時間 1時間 13分，出血量 50 mlであった。術後，頭蓋内圧は 10 mmHg以下で推移し，頭部 CTにて再出血，脳浮腫の所見は認めなかった（Fig.2）。徐々に意識障害は改善し，第 38病日に JCSⅠ–2，mRS4にてリハビリ病院に転院した。. Ⅲ───────────────考察─. 本例は talk and deteriorateの経過を辿ったシャントチューブ留置側の急性硬膜下血腫に対し，シャントチューブを温存するために内視鏡支援下小開頭血腫除去術を施行した。術後は頭蓋内圧／脳灌流圧モニタリングを行い，再出血，脳浮腫による頭蓋内圧亢進に備えた。シャントチューブ結紮は行わず，シャントバルブ圧を最高圧である 200 mmH2Oに設定し，術後の再出血，脳浮腫は認めなかった。急性硬膜下血腫の手術適応は，頭部外傷治療･管理のガイドライン第 4版によると，① 血腫の厚さが 1 cm以上の場合，意識障害を呈し正中偏位が 5 mm 以上ある場合（グレード A），② 明らかな mass effectがあるもの，血腫による神経症状を呈する場合（グレード A），③ 当初意識レベルが良くても神経症状が急速に進行する場合（グレード A）であり，手術方法は大開頭による血腫除去術が勧められている（グレード A）1）。本例は血腫の厚さが 2.2 cmあり，急速な意識障害の進行を認めており，大開頭による血腫除去術が勧められる症例であっ. た。一方，急性硬膜下血腫に対する内視鏡を併用した血腫除去術の有効性が報告されており，大開頭と比べ皮膚切開や開頭範囲が小さい，術中の出血量が少量，局所麻酔で施行可能，減圧までの時間が短い，大開頭と同程度の血腫除去が可能，周術期の全身状態への影響も少ないとされている 2,3,4,5）。 Yokosukaらは内視鏡下血腫除去術の手術適応として，症候性，70歳以上，中等度以上の脳挫傷・脳内血腫がない，急性硬膜下血腫の拡大がない，出血のリスクが高くないことを挙げている 4）。当院では，減圧までの時間短縮と周術期の全身状態への影響が少ないことを考慮し，高齢，重篤な併存疾患を有する，全身状態が悪い，迅速に減圧が必要な重症頭部外傷例に対して内視鏡支援下血腫除去術を施行している。また，術後の再出血，脳浮腫を迅速に覚知するため，内視鏡下血腫除去術後に頭蓋内圧／脳灌流圧モニタリングを行い，頭蓋内圧亢進が持続するようであれば血腫除去術，外減圧術を追加する方針としている。本例はシャントチューブ留置側に急性硬膜下血腫があり，皮膚切開や開頭範囲が制限されていた。皮膚切開位置をシャントチューブから 3 cmの距離を取り，小皮切，小開頭にて内視鏡支援下血腫除去術を行った。術後にシャントチューブ損傷，再出血，シャント感染は認めず，内視鏡支援下小開頭血腫除去術のよい適応症例であったと考えている。本例においては出血点が脳表動脈であると確認でき，確実な止血を行うことが可能であった。病態によっては，内視鏡支援下のみでは出血点の確認や止血作業が困難な症例もあり，患者適用の判断が重要となる。正常圧水頭症に対する脳室腹腔短絡術後の患者において硬膜下血腫は 2～47％に発症し，1年後の死亡率は 9.8％，1ヵ月以内の死亡率は 1％と報告されている 6,7）。脳室腹腔短絡術後の患者が頭部打撲後に硬膜下血腫をきたす病態として，脳表の架橋静脈あるいは脳表と硬膜を交通する皮質動脈が脳萎縮および髄液過剰排液によって生じた硬膜下腔の拡大により伸張され，軽微な頭部打撲であっても血管を損傷すると考えられている 8,9,10）。また，血腫の増大を認めてもシャントからの髄液排出効果により，頭蓋内圧が上昇せず，症状の出現が遅れることがある 11）。脳室腹腔短絡術後の患者が頭部打撲した場合，硬膜下血腫をきたす危険性は高く，打撲直後は無症状でも慎重な経過観察が必要である。脳室腹腔短絡術後の患者に発生した急性硬膜下血. 神経外傷 Vol.43 2020. 83. 腫に対する治療は，無症状又は症状が軽度であればシャントバルブ設定圧の高圧への変更またはシャントチューブ結紮が行われ，症状が重度であれば穿頭血腫除去術，開頭血腫除去術が行われる 7,9,12,13,14）。広範な脳挫傷を伴う場合や上矢状洞部近傍の架橋静脈からの出血の場合は確実な止血を行うことが困難なため，頭蓋内圧を可能な限り上げることによる圧迫止血効果も期待されるため，シャントチューブ結紮も考慮すべきと考える。一方，シャントチューブ結紮後に髄膜炎を合併し，シャントシステムの全抜去が必要であった症例も報告されており 13），不要な結紮は避けるべきと考える。ただし，本例のようにシャントチューブを結紮せずに頭蓋内圧モニタリングを行う場合は，注意が必要である。仮に再出血や脳浮腫による頭蓋内圧の上昇を認めたとしても，シャントバルブの設定圧以上になれば髄液の排出により，頭蓋内圧モニタリングの値は高値を示すことはない。最悪の場合は，頭蓋内圧モニタリングの値は低値のままで脳ヘルニアに陥ってしまうリスクもあり，慎重な患者観察や頻回の画像フォローが必要である。本例は，シャントチューブ結紮は行わず，シャントバルブ設定圧を高圧に変更した。内視鏡により出血点を確認し，確実な止血を行うことが前提となると考えている。 . Ⅳ───────────────おわりに─. 脳室腹腔短絡チューブ留置側の急性硬膜下血腫に対する内視鏡支援下血腫除去術は，限られた皮膚切開，開頭範囲で行うことができ，シャントチューブの損傷，感染を認めなかった。内視鏡下に確実な止血ができれば，シャントチューブ結紮を行わず，シャントバルブ設定圧を高圧に変更することにより再出血は予防できると考えられた。. 著者全員は日本脳神経外科学会への COI自己申告を完了しています。本論文の発表に関して開示すべき COI はありません。. 文献 . 1) 重症頭部外傷治療・管理のガイドライン作成委員会 (編)：重症頭部外傷治療・管理のガイドライン第 4 版, 医学書院, 東京, 2019, pp109‒112.. 2) Codd PJ, Venteicher AS, Agarwalla PK, et al. : Endoscopic burr hole evacuation of an acute subdural hematoma. J Clin Neurosci 20: 1751‒1753, 2013.. 3) Ueba T, Yasuda M, Inoue T : Endoscopic burr holesurgery with a curettage and suction technique to treat traumatic subacute subdural hematomas. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 76: 63‒65, 2015.. 4) Yokosuka K, Uno M, Matsumura K, et al. : Endoscopic hematoma evacuation for acute and subacute subduralhematoma in elderly patients. J Neurosurg 123: 1065‒1069, 2015.. 5) 三木浩一, 吉岡努, 平田陽子, ほか：急性・亜急性硬膜下血腫に対する内視鏡下血腫除去術の治療成績. 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