第 号様式 第 条関係 施 設 型 給 付 費 ・ 地 域 型 保 育 給 付 費 等 支 給 認 定 申 請 書
兼 保 育 施 設 利 用 申 込 書
武 蔵 野 市 長 殿 年 日 次 施 設 型 給 付 費 地 域 型 保 育 給 付 費 等 係 支 給 認 定 申 請 保 育 施 設 利 用 申 込 を し 武 蔵 野 市 施 設 型 給 付 費 地 域 型 保 育 給 付 費 等 支 給 認 定
必 要 市 民 税 情 報 世 帯 者 を 含 及 び 世 帯 情 報 を 閲 覧 並 び
情 報 基 決 定 し 利 用 者 負 担 額 を 特 定 教 育・保 育 施 設 等 通 知 意 し
所
武蔵野市 町 目 番 号
成28 １ 月 １ 日 現 在 居 住していた市区町村
市・区・町・村 マンション 等
保 護 者 氏
保 護 者 複 数 い 場合 全
保護者 入
印
携帯電話番号
自宅電話番号
印
携帯電話番号
申請 係 小学校就学前子 も
申 請 係 小 学 校 就 学 前子 も
ふ
氏
生年 日 性別 害者手帳 無
年 日 男 ・ 女 ・ 無
認定証番号 ※既 支給認定を受け い 場合 入し く い
保 育 希 望 無 注
保育所等 い 保育 利用を希望 場合 幼稚園等 併願 場合を含
無 幼稚園等 利用を希望 場合 保育所等 併願 場合を除く
注 ・保育所等 保育所 認定 も園 保育部分 及び家庭的保育事業等をいい
・ 幼稚園等 幼稚園及び認定 も園 教育部分 をいい
世帯 状況 ※利用者負担 保育料 算定 多子減免等 等 必要 必 全員分 氏 等を 入く い
申
請
係
小
学
校
就
学
前
子
も
世
帯
員
ふ
氏
申請子 も
続柄
性別 生年 日 年齢
個人番号
職業 学校 等
男・女 年 日
男・女 年 日
男・女 年 日
男・女 年 日
男・女 年 日
※申請子 も 他 保育所等及び幼稚園等 利用申請をし い 小学校就学前子 も い 場合 氏 欄 番号 ○を付け く い
※市記載欄 番号 本人確認
申請書 家庭状況 確認票 児童状況 証 明 書 類 給与明細 税資料 受 証明 祖父母 収受印
父 父Ｔ 母 母Ｔ 父 母 父 母
育 育
世帯 状況
氏 生年 日 所 居｣・別居 い ○を付け く い 就労 無 就労先 疾病 等
祖 父 母
状 況
父
方 祖
父 ・・ 居
別 居
・無
祖
母 ・・ 居
別 居
・無
母
方 祖
父 ・・ 居
別 居
・無
祖
母 ・・ 居
別 居
・無
利用を希望 施設 事業者 期間及び時間
利用を希望
施設
事業者
第 希望 第 希望
第 希望 第 希望
第 希望 第 希望
利用希望期間 年 日
□ 小学校就学前
□ 年 日
利用希望時間
利用曜日 利用時間
曜日 曜日 時 分 時 分
※実 利用時間 内定園 相談 うえ決定し
保育 利用を必要 事由
保
育
利
用
を
必
要
事
由 父
□就労 □疾病・ 害 □介護・看護 □災害復旧 □求職活動
□就学 □そ 他
母
□就労 □妊娠・出産 □疾病・ 害 □介護・看護 □災害復旧 □求職活動
□就学 □そ 他
※ 申請書 ついて 正確 記入く い 事実 異 申請をし 場合 子 も・子育て支援法第24条第 項
及び子 も・子育て支援法施行令第 条第 号 規定 よ 認定 申請を取 消す があ ます
※市記載欄
認定 可否 認定証番号 認定区分等
可 ・ 否 否 す 理由
年 月 日認定
□ 号 □ 号 □ 号
