用語 略語の確認 VTE: Venous thromboembolism 静脈血栓塞栓症 DVT: Deep Vein Thrombosis 深部静脈血栓症 PE: Pulmonary Embolism 肺塞栓症 UFH: unfrac<onated heparin 未分画ヘパリン LMWH: Lo

内科疾患における DVT 予防

東京ベイ浦安市川医療センター 作成：総合内科 小島　俊輔

監修：総合内科 江原　淳

分野：循環器 テーマ：予防

2016年10月10日

用語・略語の確認

•  VTE

Venous thromboembolism

•  DVT

Deep Vein Thrombosis

•   PE

Pulmonary Embolism

•  UFH: unfrac<onated heparin

•   LMWH: Low-molecular-weight heparin

•   IPC: IntermiFent Pneuma<c Compression

はじめに　

•  VTE = DVT

PE

• 

90

• 

TE

　Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008 Mar;28(3):370-2.

• 

腹部手術、人工股関節手術等の手術後の発症頻 度は米国とほぼ同様であった。

　　　 J Thromb Harmost 2006; 4; 581-6

日本における PE の発症頻度

•  3,492 人 / 年間 → 28 人 / 100 万人 (1) 　

•  7,864 人 / 年間 → 62 人 / 100 万人 (2) 　

•  16,096 人 / 年間 → 127 人 /100 万人 (3)

(1)1996年 Jpn CIrc J 63:439-441, 1999 (2)2006年 Therapeu<c reserch 29: 639-640 (3)2013年 「平成25年　PE/DVTの全国調査研究

厚生労働科　総括・分担研究報告書 p163-169

→ 米国と比較して少ない数値ではあるが、　　　　

　　報告されている発症率は増加傾向。

ある日の内科当直・・・

ER から２件続けて入院依頼あり

ある日の内科当直・・・

症例 ①

「 65 歳男性　市中肺炎の入院依頼です。　

一週間前からの発熱と体動困難。

バイタルは・・・。」

症例 ②

「 85 歳女性　尿路感染症です。数日前からの発熱、

背部痛で搬送となりました・・・」

症例 ①

【現病歴】

A SO の既往のある 65 歳男性が、来院一週間前からの咳嗽、

発熱、数日前から体動困難となり救急要請。

【来院時現症】

General sick

E4V5M6

BP100/65 mmHg

HR 90/min

SpO2 8 0% ( 室内気 ) 　呼吸数 24 回 / 分　体温 38.5 ℃

右胸部背側に打診濁音＋、

crackle+

両側下肢の足背動脈、膝窩動脈の触知弱い レントゲンにて右下肺野に浸潤影あり

→ 市中肺炎として一般床にて治療開始。

症例 ②

【現病歴】

特記すべき既往のない

ADL

0

【来院時現症】

意識レベルクリア　

BP156/85 mmHg

HR 70/min

SpO2 98% (

)

16

/

37.7 ℃

血液初見：

WBC 18,000/ μL(

+)

: pH 7.5,

>100/HPF,

3+

→ 左腎盂腎炎として一般症にて治療開始。

研修医：

両方とも落ち着いているし、

Source control

指導医：

そうだね。メインプロブレムはそれで良さそうだね。

DVT

研修医：

あ、、、考えてもなかった。うーん。。

C linical Ques<ons

①DVT

②

③

④

⑤

C linical Ques<ons

①DVT

②

③

④

⑤

①DVT 予防に抗凝固は必要か？

内科患者におけるシステマティックレビュー

1)   Cochrane Database of systema<c Review 2009

2)   Cochrane Database of systema<c Review 2014

13

meta-analysis

内科系患者の

VTE

P:

I: UFH or LMWH

C:Placebo

R esults ⇒ DVT/PE は有意に減少

　　　　 ⇒死亡率に有意差なし

　　　　 ⇒有意に出血は増加

16

meta-analysis

2009

update

内科系患者の

VTE

P：心不全・呼吸不全・癌・感染症・感染など I：

UFH or LMWH

C: Placebo

Results 　⇒有意に DVT は減少

　　　 ⇒ PE についての有意差は分からない 　　　 　⇒死亡率に有意差なし

　　　 　⇒有意に出血は増加

抗凝固療法のメリット・デメリット

VTE は減少 出血のリスクは 有意に増加

抗凝固のメリットはありそうだが、出血リスクあり。

　 ⇒これらを考慮したバランスが大事！

C linical Ques<ons

①DVT

②

③

④

⑤

各ガイドラインはどうなっているか？

ACP: The American College of Physicians ACCP: American College of Chest Physicians

日本循環器学会

ACP ガイドライン 2011

Stroke

N: 20,717

VTE

I:

C:

Results:

・ 死亡率に有意差なし

(RR

0.94 (95% CI, 0.4-1.04))

・

PE

(RR

0.69 (95% CI, 0.52-0.90))

・ 症候性

DVT

(RR

0.78 (95% CI, 0.45-1.35))

・ 出血リスクは有意に増加

(RR

1.34 (95% CI, 1.08-1.66))

(

Stroke

N:15,405

→ACP

・

DVT

DVT

・ 出血リスクが高い時は理学的予防

(IPC)

(

)

Ann Intern Med. 2011; 155: 625-632

ACCP ガイドライン 2012

内科疾患における VTE 予防

・ DVT リスク高い場合 　⇒ UFH or LMWH を推奨

・ DVT リスクが低い場合 ⇒予防は不要

・ DVT リスクは高いけど、出血リスクも高い場合 　⇒ IPC や弾性ストッキングを用いる。

( 出血リスクが低くなったらU FH や LMWH へ変更 )

CHEST 2012; 141(29(Suppl):e195S-e226S

・ ACCP ガイドラインに基づく推奨。

・低〜高リスクに分類

　⇒「高リスク患者には未分化ヘパリンの使用」

「国内での予防エビデンスが乏しいこと、欧米人

との DVT 発生頻度の違いなどあり、はっきりした

ことは言えない」とのコメント。

抗凝固療法のメリット・デメリット

VTE は減少 出血のリスクは 有意に増加

抗凝固のメリットはありそうだが、出血リスクあり。

　 ⇒これらを考慮したバランスが大事！

研修医：

抗凝固のメリットとデメリットをしっかり考えるこ とが大事なんですね！

でもそのリスクってどうやってわかるんでしょう。

さっきの２人の入院患者さんは

　　　　　　　どうしよう。。

C linical Ques<ons

①DVT

②

③

④

⑤

③ そもそも誰に必要なのか？

まずは VTE のリスク評価をしよう！

血栓リスク VS 出血リスク

血栓リスク

対象：内科入院症例 2208 名

複数の因子からリスクの層別化

⇒ 90 日以内の VTE 発症率を比較

Padua Predic<on Score

・4点以上で高リスク

・90日間以内のDVT発症率

低リスク群では0.3%、高リスク群では11%まで上昇する。

　　　　　　　J Thromb Haemost 2010 : 8: 2450-7 　　　　

0

3

4

VTE

(90

)

: 0.3%

　高リスク

: 11%

Padua Predic<on Score >4 点

︎

VTE の高リスク！

次に出血リスク評価

内科系患者の VTE 予防

出血のリスクについて検討

入院中の内科患者での出血リスク

出血の高リスクとは

　「

Odds ra<o >3

or

2

Chest 2012; 141:e195S-226S

研修医：

各患者さんで、血栓リスクと出血リスクの評価 をした上で抗凝固するかどうかを検討するとい うことですね！

流れで書くと、次のような感じですね！

内科患者の VTE 予防

血栓リスク評価

Padua Score

4

4

出血のリスク評価

予防は不要

High

Low

理学的予防

化学的予防

出血のリスク再評価

ガイドラインには明確な カットオフ基準なし

ちなみに他の疾患では

•  担癌患者での VTE 予防について

VTE

Khorana Score 1)

VTE

4.1

0.6-7.8%

2)

6.5

2)

1) NEJM 2014; 370: 2515-9 2) Clin Oncol 2007; 25: 5490-5505

•  外科患者

NICE guidline

Mechanical

1

VTE

LMWH

　　　　　　　BMJ 2007: 334: 1053-5

C linical Ques<ons

①DVT

②

③

④

⑤

④ どのような方法で予防するのか？

化学的予防

　・抗凝固薬 ( 未分化ヘパリンや低分子ヘパリン）

理学的予防

　・弾性ストッキング

　・ IntermiFent Pneuma<c Compression(IPC)

抗凝固薬

( 未分化ヘパリンや低分子ヘパリン）

DVT 予防に適応のある抗凝固薬

　　　　　　　Intensivistより UFH: unfrac<onated heparin 未分画ヘパリン

LMWH: Low-molecular-weight heparin: 低分子ヘパリン　

内科の適応は

UFH

弾性ストッキングについて

弾性ストッキング

・下肢を圧迫し、血管系を含めた下肢の横断面積を減少 　⇒下肢全体の動静脈の血流の速度

up

　⇒うっ滞による血栓形成の予防

　　　　　　　　 Arch Surg 1973; 106: 38-43 Br J Theatre Nurs 1999; 9; 290-1

・圧：足首

18mmHg,

14mmHg

Br J Surg 1980; 67: 119-21

⇒ゆるゆるストッキングは DVT 予防にはならない。

DVT 予防に有効か

・外科、整形外科術後では DVT は減少 (not PE) 2010

Chochrane

Cochrane Database Syst Rev 2010

CLOT trial 1: Acute stroke

2518

VS Control

⇒

Primary Outcome

DVT,

DVT 予防に有効か

・皮膚傷害は有意に高めてしまう。

・内科系患者では有効性は分からない。

IntermiFent Pneuma<c Compression

(IPC)

動的に下肢の静脈系を圧迫

⇒血液を近位へ移動させ、

　下肢を動かしているときと同じ状態に。

⇒プラスタグランジン産生、

PDGF, EDRF

DVT

・脳梗塞後の患者では

IPC

DVT

　　　　　　CLOTS 3 Lancet 2013, 382: 516-24

化学的 DVT 予防 と 理学的 DVT 予防の 併用は？

•  整形外科術後、心臓外科術後の患者におい ては、抗凝固に弾性スト /IPC を併用したほう が DVT 発症率が有意に低い。

J Bone Joint Surg Br 2004; 86: 809-12 Chest 1996; 109: 82-5

•  内科患者では分からない。

C linical Ques<ons

①DVT

②

③

④

⑤

どれくらいの期間投与するか？

・整形外科の major Surgery 後の抗凝固療法の 期間を比較した 8 つの RCT の Metaanalysis

⇒出血リスクは増加するが、血栓リスクは低下 するので可能なら 21 日の投与が望ましい。

　　　 　　　　　　 Ann Intern Med 2012; 156:720-727

・内科に関しての期間に関する論文はなかった

症例で考えてみる

研修医：

フローに沿ってさっきの症例を考えてみよう！

① 　 65 歳男性　肺炎で入院

② 　 85 歳女性　尿路感染症にて入院

の症例だな。。リスクを計算して、、、

内科患者の VTE 予防

血栓リスク評価

Padua Score

4

4

出血のリスク評価

予防は不要

High

Low

理学的予防

化学的予防

出血のリスク再評価

ガイドラインには明確な カットオフ基準なし

症例 ①

A

SO

65

各種検査から市中肺炎にて一般床入院。入院後 車椅子移乗も困難で安静度はベッド上

1)  

2) 

→

VT

・

ASO

ICP

・出血リスクも低く、化学的予防

(UFH

症例 ②

特記すべき既往のない ADL 自立した8 0 歳女性 が、来院数日前からの発熱、頻尿、左背部痛と 認め救急要請。各種検査から尿路感染症とし て治療開始。入院後もトイレ歩行可能。

1)   血栓リスク：年齢と感染の２項目で、低リスク

　　　　　　　　 → D VT 予防の適応なし

まとめ

• 

VTE

①

②

IPC

• 

PE

• 

DVT