下腹痛について日時

(1)

（書薔聯、9騨㌔籍舞調

〔症例検討会〕

下腹痛について

日時

揚』所

（発言老）

外科産婦人科司会文責

昭和36年12月8日

東京女子医科大学本部講堂

織畑秀夫教授・岩本淳子・五味春人大内広子助教授

川上博教授遠藤雅子

（受付昭和37年4月10日）

織畑＝最初に症例4からしたいと思います．虫垂切除と手術のところに書いてありますいわゆる虫垂炎です．ここに例としましたごくありふれた虫垂炎から始めたいと思います。まず最初に下腹部で痛みがありますと，虫垂炎か Ileusかとい

うふうな常識となっていますので，虫垂炎をあげたわけですが，第4例は11才男子でありまして，

下腹部痛を訴えてまいりまして，経過としましては2日前より腹部全体に疹痛があり，悪心嘔吐を伴なって，その後疹痛は右下腹部に限局して便通なし．そういうわけで来ましたのであります．そういった症例は，実は私自身は最近当直をしないので，まず最初にぶつかってみる場合が少ないのであります．一般開業の先生方では，こういう症状をみる機会が非常に多い．したがって，ある点ではそういった診断はそういう方々の方が適確であります．私どもがたまにお腹が痛むけれどどうかといわれますと，IleusかAppe．かということで到断に苦しむこともありますので，一・番先に見る人は非常にその点気の毒なわけでありますが，そういった症例が夜間になる程多いのであり

ます．体温が37．5℃，白血球数19700，局所所見

としまして，腹部全体に筋肉の緊張が強く，デファンスがあります，とくに図1のように，右の下腹：部に圧痛が著明であります．Blumberg氏症状があります．圧しましてからよりも離した時の方がグンと痛みが強い．腹膜刺激が起っているというふうな事を意味するといわれていますので，ある程度炎症が腹壁の腹膜にまで及んでいるだろう

図 ¹

と，そういう感じを受けるわけです．そこで手術しましたが，手術の所見は，腹腔内に膿性滲出液が多量にあり，回盲部は膿性苔および内部に膿瘍

を作って，大網膜がその上を被っている．いわゆる腫瘤を形成しているわけであります．そしてこれ

Clinico−pathocoal Conference （16） Pains in the abdomen．

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には虫垂切除術を行なった後，ドレーンを入れております．こういった2日前からの発症となりますと，や・進行した形であります。多少Tumor がありますと診断は確実につきます．しかしながらドレーンをおかなければならないということは，手術した外科医の方からいSますと時期が遅いという感じが致します．そうすると，まあ1日目，痛みが起ってすぐ医者のところに行った場合どうなるかということになるのでありますが，そ．

ういう場合にはなかなか到定が難しいことがしばしばあります．これに関連しまして，この例は急性の虫垂：炎でありますが，しかもそのうち一部に穿孔かなんかあって膿瘍を一部形成しかsつておって，結局手術の後で排膿管（ドレーン）を入れなければならなかった．まあ，そういった例であり

ます．それに引き続きましてこういったものが，

どういうふうに治るかということが問題になるのであります．

次に第5例，これが昔，虫垂切除を行なってその後に問題を起した例であります．で，われわれがよく虫垂切除をやった人をみますと，お腹：が痛いという時には，その癒着があるのではないか

と，大体癒着の責任にしているのでありますが，

まあそういった事がはっきりしている例がこれであります．ところがそうでない場合もありますので，あとで付け加えたいと思います．この症例5 は24才の男子で，下腹部痛を主訴として参りました．経過は前の日から下腹部痛に悪心，嘔吐，食欲不振，便秘等がありますが，尿は正常．ユ0年前に虫垂切除術を行なっています．白血球は9800，

や》多い程度で，体温は37．5。C，やs高い．そしてお腹の方をみますと虫垂切除のNarbeの近くに圧痛がありますし，デファンス（筋性防禦）がありますし，腸の雑音（グレン）が聞えます．しかも金属性のTonがあります．一応虫垂切除後のその癩痕部に癒着が起って腸閉塞ではないかと．まあ，これは一一ts普通に誓えられるところであります．で，念のためレントゲンがあるのですが，まあ一応そうはいっても，そうでない場合も

あるのですからレントゲンで確かめる訳でありま

すが，確かめる迄もなく今言いました症状のある場合は大体腸閉塞を老えて，早急に手術をするといっても臨床的には間違いでないと思います．え

s，こsにありますようにGasが左の横隔膜下

および中央辺に一文字にありまして，その一文字にある辺りに水平面が見えるような気がします

が，Darmの横軸の方向にLiniaeが走ってい

る姿が見えます．これは立位ですね．「え刈こういったGas像と水平面の見えるBildは一・ms は腸閉塞を考えさせますが，右下腹部の方にも少

しGasが見えます．どの辺に腸閉塞があるかという問題ですが，まあGasが多ければ多い程下の方になるということはいえますが，まあ下野的 Gasが少ないので此較的下の方ではなくて，小腸のあたりで膨らんでいるといった感じを与えます．そういう事で，レントゲンを撮るのが一応確実でありますが，すべての閉合に開腹手術を行なうべきかいろいろ問題がある点もあります．ですが診断がそう確定した時には早い時期にやっていた方が安全度が高いわけでありまして，この

例もまあ早速手術をした．手術所見としまし

て，腹：水は血性のものではなく，Darmは正常であり，廻腸終末部から口の方へ約40c皿の所に 10c皿にわたる側々吻合の部がある．こsから40c皿一ヒに後腹膜及び廻腸同志の癒着がある．この癒着のあるところ辺で内腔の閉塞があって，その辺よ

り上の方が非常にふくbんでいるのですが，その先の方が狭いというので癒着による腸閉塞という

ことができます．前に側々吻合をどこかで受けているらしいわけです．病歴iにはその点はつきりし

ませんがこれはそういった虫垂切除の後の腸閉塞の例であります．いつもこういうふうなものばかりかというと必ずしもそうではありません．最近私達が経験している例で，実はこyの看護婦さんだったのですが，2〜3年前に虫垂切除をしています．症状は右下腹部が痛くなりまして，熱が一・

寸あって白血球をはかると10000を越します．右下腹部を圧すと圧痛とデファンスがあります．もしそこに虫垂切除のNarbeが無けれげ，これは立派な虫垂炎ですぐOpe．をするわけですが，も

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うすでに虫垂切除をやってありますのでそれと診断するわけにはいきません．これは私が診ても誰が診ても症状は全部虫垂炎の症状であります．数日間様子をみましたがはっきりしません．圧しますと相当に痛みがあります．デファンスがあるというので，整形外科の方で診てもらいまして，

もしかすると Senkungsabscessか何かあるかと思いましたが，それも否定されました．大体入院してから一週間位たって，あいかわらず痛みが続いておりますので，もし手遅れにしてはということで手術をしたわけです．手術所見は，何も悪いところはありませんでしたが，たSXhその近くに

筋肉が非常にempfindlichで一寸reizenして

も収縮するというふうな感じであったのですが，

結局これは試験開腹に止めましたが，手術後だんだん治って良くなりました．手術後のデファンスやその他の様子をみましても，一種の筋肉痛と筋肉の圧迫に対する痙攣性の疹痛というものが丁度 Ileocoeca1−gegendに一・致して見られたといえます．こういつたものが昔あったかどうか今調べているのですが，われわれが見た範囲では一寸見当らないようです．筋肉痛が主になった変化で，見掛け上，非常に虫垂炎に似ております．よく注意

しますとこういった例がその後やはり時々ありまして，翫に3〜4例もあります．それが偶然左下腹部にきたのがつい最近入院された武石先生ですが，もしそれが：右側にくれば，ApPendektomie Iになるというわけで，これは臨床上案外隠れた 1つの新しい病気のように思いますので，今調べています．こうゆうふうに下腹部痛といっても内臓には大した所見がなく，痛いという場合にはこれをApPendicitisとして手術をすると，その後又，似たような痛みが来る．そこで癒着の疑いカミ

あり，開けてみると何でもない．どうしょうかと苦心惨憺していろいろの手術をしても，なかなか痛みがとれないというのがあるようです．

次にApPendicitisと関係のあるものとして移動性盲腸をとりあげます．移動性盲腸というDi−

agnoseがついているのですが，移動性盲腸という診断名よりは，移動性盲腸症という方がより正

しい訳ですが，習慣的に移動性盲腸ともいっています．この例は岩本先生に話していたS きましよ

う．

岩本：20才の女性で約1年位前から時々右下腹部痛を訴えております．疹痛のある時に悪心を伴

うが，嘔吐したことはありません．特にStuhl−

gangに異常はなく，便秘するとか，下痢しがちだということはありませんが，しょつちゆう，そうゆう痙痛を訴えて，特に発熱することもなく，疹痛は特にひどいものではありませんが，何となく重苦しいといった程度の疹痛です．入院される時も約10日言前から同様の疹痛があって食欲が悪いと

いうことで，近所のArztでDarmの透視の結果，その痛みのあたりにVerwachsungでもあ

るのではないかといわれております．Anamne−

seとしては，既往歴にAppendicitisとか特別

の事は何もありません．こSに入院されて白血球は7000で普通，Leukozytoseはありません．局所的にはデファンスもはっきりしたものはなく，

Mc BurneyのPunktのほかRosensteinの逆

症候がありまして，そこの筋緊張はなくTumor

も触れません．何か慢性のAppendicitisではな

いかという疑いを持ちましたが，一応Darmの

透視をいたしました．バリウムを注腸しましても Appendixは造影されませんでしたが，そのCo−

ecumの少し内側の方にDruckschmerzがありまして，Coecumの移動性がmedia11の方に少

しあるように見受けられました．手術前の所見はそれだけですが…．

織畑：手術所見はどうですか？

岩本＝手術所見としましては，右下腹部にPa−

rarektalschnittで開腹致しましたが，そのCoe−

cumの附近には別に炎症膠状はありませんで，

Appendixも大体norma1， Coscumに割合に高度の移動性がありましてこれをCoecumにCo−

ecoplicatioを行なV・ました．

織畑：どうも有難うございました．これは移動性盲腸症というわけで，正常では盲腸が移動する

ようになっているのは比較的多いわけで，特にそれだけでは病的ではないのですが，症例によりま

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しては，このように疹痛が時々ある，あるいは便秘の原因としてそこに便がたまりやすい．通過が

うまくいかないとか，いろいろの症状を起すと，

まあ移動性盲腸症ということになって，こういっ

たCoecumのTaeniaとTaeniaを寄せて縫い

合わせて門門を縮少するような手術を一般に行なっております．以上で大体Appe．に関係した手術が3例あげられた訳でありますが，これにつきまして，どなたか御質問なり御意見なりあったら，言っていたs きたいのですが，もしなければ私の方から一つ御願があるのですが，先程いいましたような，下腹部の痛みが時々起る慢性虫垂＝炎ではないかと心配している例が，案外筋肉痛が主であるという症例があるようなので，もしそんな例がありましたら私の方にまわしていたS ければ幸いです．

虫垂炎でちよつとつけ加えておきたいと思いますが，困りますのは小さい子供の虫垂炎で，痛いのだか何だかわからない．それをどうやって区別するか，私達外科なものですからよくわからないのですが，もし小児科の先生で，小さな物のわからない子供が，どうも虫垂炎らしいというふうな時は，どういうところに気をつければ良いのか教えていた・ければ幸いだと思うのですが，小児科の先生いらっしゃいますか？ではこれは宿題としますが，：私自身の感じを申し上げますと，ついこの間も内科から外科の方へ3才位の子供が送られて来まして，虫垂炎ではないかといわれ，診ますと，ワアワア泣きだすものですから，お腹の筋肉が非常に全体に硬くなりまして，デファンスとい

うと，全部がデファンスでどこを圧しても泣いているので，痛いんだか何だかよくわからない．放っておきますと泣きやみ，お腹が痛いなんて言い出します．ところが，どこが痛いんだかよくわからない．咽を診ますと咽の扁桃腺が相当腫れております．そうゆうわけで，小児科へ廻わしたのですが後で聞きますとこれはGrippeだということで，一応外科の方の手術は必要なさそうになりましたが，こういうものSわからない小さい子の診断というのは，なかなか難しいだろうと思いま

す．広沢先生の子供さんが手遅れにして，腹膜＝炎になって入ってきた例があります．お医者さんの方が，案外間違える場合がある．それはクロマイを使えば何とかなるだうと，少しクロマイに頼りすぎている結果らしいのですが，どうぞ皆さんもそういった点で，御用心していたs きたいと思い

ます．

×g．一N，，

図 2

その次は，もうAppe，とは関係ないもので，

症例2をお話し致します．58才の女性で，右季肋部より回盲腸にかけての虚心であります．経過は少し長いのでありますが，4カ月位前であります．最初穿孔性虫垂炎ということで手術を受けております．その後2カ月位しまして，こちらへ来る2カ月位前から体重の減少が激しい．それから手術したあたりのところで腸の音がする．グレンがあるというふうなことで，また時々下痢を起す．1カ月前からは回盲部に鶏卵大の腫瘤が触れるようになった．2週問位前から腹痛，右下腹部の疹痛が出て来ている．4〜5日前には嘔吐があった．それで，ある病院でバリウムを直腸から入れて造影してもらった結果，盲腸部に狭窄があるといわれています．入院当時は回盲部に手拳大の腫瘤を触れて，圧すと痛く，しかも狭窄によると思われる雑音が聞えます．図2のように，Tumor のまん中にOperations−narbeがあります．これは誰iが考えましても Appndicitisがあって，

その後で何か知らんがやはり炎症が起って具合が悪くなってんじゃないかと考えやすいわけでありますが，患者の全体の様子からみますと，軍なる炎症性のものにしてはあまりにも症状がひど

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い．そういった感じを受けます．このレントゲン箪純撮影ではガスが相当多くて，一応11eus症状があるとそうゆう事でそれだけで手術の適応に

なるわけでありますが，どういうものであるかということはなかなか興味のある点でありますが，

時聞がありませんので先に言ってしまいますが，

実はこれを四徳しました結果，回盲部の癌であったわけであります。手術所見にありますように，

手焼大の腫瘍は癌であります．それから腹膜にそれのDisseminationがあったと，まあそういう

・例で，最初の4カ月前の穿孔性虫垂炎，これは相当問題になるわけであります．結腸癌特に回盲部

．の癌などでAppendicitisに似たような症状を呈するというような事が本に書いてありますが，まあそういった例だつたと思います．或は偶然にも虫垂炎が合併したかも舞れません．不幸にして癌のある事が発見されなかった訳であります．これは手術しまして，プローベを取って癌とわかり，

一癌そのものは切除不可能でAnastomoseをしたそうであります。このレントゲンにあります様に向かって左の：方のColon ascendens｝こ当る部：分が細くなって，下の方に大きくなっているその i部分がCoecu血に当る訳です．ですから回腸と横行結腸の吻合が行なわれております．その部分は4カ月前であったならあるいは切除可能であったかもしれませんぶ，乙れとは＝全く逆のような例

も寿々経験するのですが，それは非常に古いAp・

p211dicitiSは監瘍彫成のあと，その周りに非常に

固いWalldを作りましてDarmが寄っておりま

す．見かけ上，Tumorと思いまして非常に大変だなと思ってやっているうち．，中に Eiterが出

てはつ．ｫりするという例もあります．こうゆうふうにAppe．を癌と，癌をADpe．と思う揚合もな

きごし．烽?轤ｸということで，一つの良い甲骨になるかと思います．

その次の例，症例3は，46才の男で主訴は腹部膨満感，下腹部痛，右下腹部の腫瘤という事であ

ります．これは経過は12年前に虫垂切除を受けておりますが，10年前に突然腹痛があって匪腹手術

を受けました時に，腸穿孔があったといわれてお

ります．その原因は，はっきり致しません．3年前からは時rt右下腹部嬢痕の部分に鶏卵大の柔らかい腫瘤が出る．又それよりも内側の方に痛みがある．又，腹部膨i満感があるというふうな事で，

主としてこれは癩痕部に癒着が起って，そのために腸狭窄を起しているんじゃないかと考え，それから簸下部を診ますと鶏卵大に膨れあがっておりまして，圧すと柔らかくて更に圧迫すると内容

が復腔に戻るという癩痕部のHemiaが見られ

ます．これはBariumをのんで腸の影像を写したわけですが，横行結腸までいっておりますが，

特にこsに Stenoseがあるからとし・・う二とははっきりしません．しかし普通ですと横行結腸にこれだけBariumボ入っている場合には， Dilnn−

darmの方は写らないはずですが，よく：Dttnn−

darmの影が見えております．よく考えてみるとこの辺が一寸問題の個所だったらしいのですが，

当時は気がつかないわけです．そして術前診断としましては，腹壁ヘルニヤ，それの癒着に伴う Ileusということで手術致しました．開けてみますとヘルニヤはありまして，その手術は行ないましたが更にもう一つ偶然にも，癒着も多少ありましたが癒着とは無関係に回腸末端から約30c皿吻側の方に，腸の狭窄があってこの狭窄より窃側の方は非常に拡張して腸壁が厚くなっております．これは相当前からあったらしいのですが，他にはこれに似たような狭窄部は全くないので，珍しい腸狭窄と思われます．狭窄部をさわりますと固くなっておりまして，そこでこの部分を切除して端々吻合を行ないました．術後経過は非常にglattであります．この切除した標本はスライド御願いi致します．左側が少し狭くなっている所が窮いたところの狭窄部で，その近くに潰瘍があるわけです．あとで病理で呼べてもらいましたが，結核性の潰瘍ということでありました。

その次の症例4は4カ月の男児で，下復部痛と嘔吐，しかしこの下腹部痛たるや自分でいってい

るのではないという事は御想像の通りですが，経過は2二間前から下痢が続いていたところ，その日の朝に嘔吐が起って，どうも下三部が痛いらし

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いということで医師に診てもらい，溌腸してもらったところ血性の便が出たということで外科に紹介された例であります．まあ大体1隔年以内に発作とそれに嘔吐はあってもなくてもですが，粘血便が出たりした場合にはJnvaginationを考える

というのが通則になっております．この例も直ちにこちらで注腸造影法を行ないましたところが，

レ線像のようにColon ascendensのところに蟹のハサミのような格好の陰影欠損が認められたわけであります．これで普通少し圧をかけてもとへ戻すわけですが，うまくすれば戻りますが，戻らない例が此較的多いわけです．それで戻らない揚合には手術を行なうわけで，この例もそれを行なったわけであります．中には麻酔をかけているう

ちに戻って，手術をしてみたら戻っていたということもありますので，時には手術する前にもう一回注腸造影療法で確かめて手術したという例もあります．Invaginrtionは回盲部のところが一一番多いわけでありますが，回腸が結腸の中にずっと入っている場合もあります．これもあまり長く放置すると非常に危瞼でありますので，出来るだけ早く外科的処置が必要であります．

その次が症例7，26才の男子で右下腹部痛と腫瘤を主訴としております．五味先生，説明して下

さい．

五味：5年前にAppendektomieをうけた患

者：さんです．その時は普通のAppe．で特別Per−

forationだとか何とかいわれなかったそうです．

4年経つで去年の11月頃からOperationしたNa−

rbeの部分に痛みが出て来ました．その頃から Narbeに一致してTumorをふれるようになりました．痛みは時々消えるのですが，又出て来る．

出て来るとめう時にはTu皿orが大きくなるようだという訴えをしておりました．9月に他の病院へ入院しまして熱が出て，お腹が痛いということ

で化学療法をうけているようです．今年の11月始めに再び熱が出て来まして痛みも増して来ましたので，こちらに参りました．NauseaとかErbre−

chenというものはありませんでした． Teerstllh1

とかMelaena・とかの Anamneseもありませ

ん．Stuh1も一日に一度正常です．外来で18400の

Leukozytoseをみつけております． Bauchwand−

abscessか或はileocoecalの何かTumorかと

いうことでEinlaufを行ないました． RektunユからColonはずっと普通なんですけれど， Coe・

cumの所へ行きまして造影が完全に行なわれな

くてIleumの方へBariumが注ぎません．それでKrappeがあるために入りにくいのか，或はTumorとの関係はどうかということがEin−

laufをやった先生は確信が持てないがクーロン氏病とかileocoecalのK：rebsでも，とにかく Tumorであるかも知れないというような事で記載されています．入院しまして3日目に，非常に Tumorがふえて来まして痛みも増して来て，表

面にいくらかR6tungが見えるような印象を受

けました．

Bauchwand−abszess ではないかということ

で，結果的にはFehldiagnoseでありまずけれ

ども，Inzisio11の目的でOperationされる事になりました．Bauchwand−abszessは：全くあ

りません．それで：Bauchhδ1eのTumorであ

ろうということで準備しなおして，続けてLapa

rotomieを行ないました．初めはNarbeに一致

したSchnittですけれども， Pararektal・に上方へのばしまして ileocoecalの部分を全部出し

ますと，その部分が主としてSeitenbauchの Peritoneumに非常にfestにverwachsenし，

手の大きさ位のTumorを触れます．それを次第に・praparierenしていった訳です．けれど途中

でTumorが傷つけられまして，その時Eiter がいくらか出ました，しかしそれはDarmの

H6hleにつながったわけではなかった訳ですけれど，それで全体として炎症性の印象を急性炎症

と慢性炎症を感じ：させる像でしたけれども，ileo一

coeca1のResektionを行ないまして， Ileu皿とColon ascendensを Anastomoseいたしました．病理の方からHystologyが来ておりまずけれども，淋巴腺はあまり腫れておりません．

2っ3つの柔らかいものが腫れているだけでした病理の報告によりますと，全体としてFibrose の領域が極めて広く，その反面にはリンパ腺の

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増生，不規則な潰瘍の形成，又一部には膿瘍性崩壊を取り巻いて，Reticulumzellenの腺状増殖がみられます．これらの変化，癒着性の変形に基づく慢性炎症というだけではBildがこじれす

ぎており，多少ともクーuン型に近い形体です．

腫瘍性の変化はみあたりません．附属リンパ腺にも特異性の変化は見えませんという返事が参りま

した．Anastomoseを行ないましてVerlaufは

91attで退院致しました．

織畑：どうもありがとうございました．スライドお願た致します切除標本をお見せしたいのですが，実はこれのスライドが悪いのでその代りにやはりクローン氏譜と診断されて，Hystologyで診断された例がありますのでお見せしますが…今

こSに見えているこの部分が盲腸の部分で，これよりずっと上の方で回腸となっているわけであります．問題になっているのはこの箇所で今Me−

senterium を切り離してしまったのですが，この部分の腸は非常に細くなっていて固くなっている，細いところが固くなってStrang状になっている．それより上の方のDarmはこのように非常に拡張しております．切除しましたのが次のスライド，この様なものでこちらの方が盲腸，そこから回腸，非常にWandが厚く固くなっている．この辺Mesenteriumがいくらか肥厚している感じ，

これを切り開いたのがこれで，まあこの辺になりますと大部内腔が狭窄を起して狭くなっておりますがそうひどい潰瘍は特に見当りません．まあ非常に結締織性の厚いWandになっております．

このクローン七七といわれておりますものは，

局所性腸炎ともいわれて現在なお原因不明ということで，いろいろの説が有ります．非特異性の二六性疾監とレて靴．注目されております．外国では多いものであります．本例は三三的慢性なもので

ありますから5年前の虫垂切除，その辺からあるいはあったかも知れません．

以上で私共の症例は終ったのでありますがその範囲内で何か御意見，御質問ございましたらどうぞ．ございませんか．ではどうもありがとうございました．

川上：ええ時間があまりございませんので…婦

人科で最近見．ました6例の患者の特有な疹痛について御紹介致します．時間の関係で必要なものから先にやりたいと思いますが．第3例，24才の女子ですが，左側下腹部疹痛です。他には全然変った事はないのですが，ただ左側の下腹痛があること，この疹痛はつれるような痛みで，そして左側の鼠新岡から左大腿部に放散する．長い間立ち仕事をすると，非常にそれがひどくなる．こういう症状であります．で見ても別に大したことはありません．内診しても別に変った事はありません．

ただ特有な点は左側の外鼠経輪のところを圧しますと非常に圧痛を訴えることと，それから左足で片方の足で立たせますと左側の下腹痛が非常に強くなる．これが特徴であります．そして治療から

：先にお話ししますど，、外鼠経輪のところに垂直に注射針を立てまして，1C皿刺し込んでそして丁度外面経輪のところに塩プロとカンポリジンみたいなものを混ぜて注射するか，或は比較的，作用持続の長いロンカインか，ランゲカインみたいなものを注射しますとその後信に治りきってしまって一度も後は痛くなくなってしまう事が特長です．

ileo−inguinal Syndromと言いっています．すなわち腸骨鼠経症候群といっております．何故こんな名前をつけたかと申しますとN．ileoinguinalis の神経痛なのです．このN．ileoinguinalisはしの第一から出ております．そこを出ますと背のところを横切って，前の方にだんだん出て来てそして腸骨のところで前腹壁に出て悩まして，そし

て最初の間Peritoneumに接近して腹壁のうん

と深層にありますが，下に出ていくに従って筋肉と筋膜を突き抜けて，そして表層に出て最後には，この外鼠経輪のところに出て来ております．

そして外鼠経輪のところに出ますと枝別れして大陰唇と恥丘とそれから鼠脚部の方に広がっております．でどうしてこういう神経の局所的神経痛が表われるかと申しますと，いま申し上げましたよ

うに，前腹壁がいろいろの筋層から成っておりますが，そういう筋層を沢山突き抜けているものですから，あまり腹壁に力を入れるような過重な労働を致しますと，その神経が機械的に刺激されまして，その結果おこる神経痛であります．これは

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あまり多いものではなく，私は半年位の間にここの外来で4例診ておりますが，気をつけて診なくてはならないことは，診断さえつけば非常に治り易いことであります．一度の注射で治ってしまうのですからこんな面白い病気はないわけなんですが，訴える患者の方は案外これを苦痛にしており

ます．

その次の患者は第4例35才の患者でありまして，訴えは下腹痛と肩こり，首すじから肩にかけて凝って，それから下腹痛がある．それから腰が痛いというような主訴なんです．結局まあ下腹部痛があるわけです．でこの患者は別に大した事はないんですが，2年前から月経の前になると非常に肩が凝って首筋が凝るようになり，頭痛や下腹痛が出て来ました．ところが最近月経に関係なく，やはり肩凝りや首筋が凝って，下腹痛と腰痛がひどい．そして又気分の転換が非常にひどくて，日によっては非常に御機嫌が良くて，挨拶をよくするのに，日によってはどなりちらして御主人と喧嘩して子供を怒り散らす．そういったように非常に気分の転換が激しいというのが主訴なんです．診断所見と致しましては，子宮腔部が普通よりも大きい，子宮が後傾，後屈，或は後傾だけでもいいのですが，とにかく後転しておって普通よりも大きい，そして子宮腔部がlividです．非常にうつ血がある．その症状として，子宮腔部の粘膜が非常にこのIividだと妊娠初期のような色をしている．そして頚管，粘膜の分泌が一般に多い．それが特微なんです．その他には別に炎症症状も何もない．血球の計算だとか，或はその他のいろん

な検査をしてもEntzindungを証明するような

症状は何もない．これが今回なんです，でこの態、

者は開腹してみますと腹腔内にいくらかのstroh−

gelbの腹水がいくらかあります，そして子宮はやはり後傾後屈で肥大しておって妊娠の初期のように少し藍色をしている，Plexus pampiniformis

（Ligamentum rotundumの中にあるところの甲状静脈）が非常に怒張しておって，そして静脈瘤を形成しておる．それが特徴なんです。それから広靱帯内にも非常に血管の怒張をみる．これが

特微であります．この症状，つまり一口に申しま

すと，Becken内にKongestionがあるという

こと，常に高度のKongestionがあるということでこれが特微でありまして，これをKongestion−

syndromと呼んでおりますが，この事を非常に強く主張しておるニユーヨク大学のTaylor教授の主唱によるものですから，Taylor氏Syn−

dromとも呼んでおります．これはこのTaylor

教授はこれを心因性のものとしているんです．非常に心配事があったり或は社会的な問題，夫婦間の問題，友達間の問題，そういったような問題で精神的な衝動がありますというと，それが旙下垂体の自律神経中枢に大きな障害を与えてそしてそのバランスがこわれて，その結果起るところの骨盤内のうつ血だという事になっておりますが，何か知り．ませんが，とにかくそう言うようなうつ血がありまして，特にこのplexus pampiniform−

isに今言いましたようにうっ血がありますと，下腹痛，この下腹痛というのは何も刺す様な，裂く様な，そう言うひどい呼野ではくてDumpfersch−

rnerzであります．それとこの首筋から肩にかけ何ともいいようの無いいやな肩凝りを訴えます．そしてそういう患者をつかまえて，あんたはよく夫婦喧嘩をするだろうと聞いたり，機嫌の良い日にはとてもよく子供をあやすけれども，悪い日にはよく子供を怒ったりするだろうと聞いたりします，実はそうだという事をよく言います．とにかく非常に気分の転換がひどい，そういった様な症状でよくこれは婦人科にみる症状でありまして，

これを， Konqestion−syndromといsます．このSyndromが長いこと続いておりますと骨盤ゐ

Bindegewebeに血液成分のExtravasationが

おこって，次第にFibroblastenが増殖してくる

し，いきおいそれがnarbigにschrumpfenいたしますから Becken−bindegewebeことに子宮下野織がfibr6sになります． fibr6sになりますとそれに依っていろんな腰の痛みだとか症状が出て来ますが，これをひっくるめてTaylor教授iは，

Kongestion fibrosis syndromと呼んでおります．これは非常に多い病気なんです．ことに文献

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で見ますと，外国よりも日本の方が多いのではないと患われます．

それからその次は第1例，これは私が今から8 年前に満州から引き上げて帰って田舎に行ったら突然呼ばれたのですが，高等学校の生従で17才，も

ちろんまだMadchenなんですが，今迄時々下

腹部の緊満感があったり，重苦しい感じがしてお

った．しかし大した事はなかったのですが，今日体操の時間に突然下腹部に，激痛がおこって，半

ば意識がなくなったので友人に看護室に運ばれていって，校医の先生からモヒを注射してもらって，いくらか楽にはなったようだったけれども，

その二又猛烈な痛みがある．校医が御覧になって何か下腹におできが出来ているようだから婦人科医に診てもらうようにという事で呼ばれて，Tu一皿orがありましたので近くの婦人科の先生に紹介してやった患者で，後から聞きますとやはり卵藁嚢腫のStieltorsionだったそうであります．一寸外科の先生にお聞きしたいのは，やはりこういう場合にすぐ，私共はOvarialcysteのStieltor−

sionというような事を考えるのですが，その他に，下腹をおさえて何かTumorがあるよう

で，こういう突然痛みが起ってくるような疾患ですね，例えば先程一寸紹介していただいたInva一

：ginationとかStrangulationとかいったようなものは大体二才位までありますか．小さい子供だけで16，17オ位ではもう起らないものですか？

今迄，このKrankeは時々下腹が重苦しいような，張るような感じや気持はしていた方ですが，

まあ体操が出来る位ですから大したことはなかったわけですけれども，こうゆう程度のもので，突然IleUSが起ってくるという様なことも勿論ございませんでしょうね？要するに最初の校医の方がどうも乙れはOvarialcysteだろうという事で，そして，そみ近くの婦人科の先生が手術した

のですが，やはりCysteのStieltorsionであ

りました．やはり織畑教i授のおっしゃいました様

にに17，18才のM灘chenで今まで大した事の

なかったものが突然こうStieltorsionを起す事はよくある事で，こういう疹痛に対しては，まず

一応疑わなくてはならないのであります．この

KrankeはTorsionをやった後，すなわち痛み

があった直後，Genitalblutungが少し起ってお

ります．これはちよいちよいある事で，Genital−

blutungを伴うことの方が多いのです。量は少ないけれども伴う事の方が多いのですが，やはりこ

う「

｢うBlutungをうっかり間違えて， Darmの

方からのBlutungと勘違いすると，旧いろんな事を考えなければならないのです．

その次の例，これはまた比較的若い人なんですが35才で，これはお母さんがやはり32，33才で大

きなMyomが出来て手術して，子供が一人だけしか無いというので，自分もMyomではないかと心配していたそうです．褥婦で数日前に自然分娩を済ましております．ところが御産の直後，胎盤が出た後で700〜800ccの出血があったというわけなんです．胎盤が完全に出ておったのに，その後一向に子宮底が下らない．子宮底が高いという事をその助産婦がいっていた．御産して3日後，突然に非常な激痛が起って，出血があって，

2時間後に内科の医者にモルヒネを注射してもらって疹痛は少しよくなったが．一向に止らない．

行ってみると栄養は良いんだけれども急性貧血

のSymptomがあって，そして子宮底がお産を

して3日後だというのに膀高なんです．ところ溺内診しようとして準備し，消毒した指を腔内に入れたところ，驚いたことに膣の中に非常に大きな筋腫を思わせるようなTumorがあります．もう少し念を入れてみようと思って膀高に達している子宮底に指を当てて少し押したところが，ショックを起して，ものすごい大きなTumorが出て来

たんです．すぐSubmu1・63e MyomのAbortus

だという事で，輸血を1000cc程して，病院でしたので，すぐ開腹手術をしたのですが，私は一二の直後，直後といっても2〜3目の間に，正常の満期産をしながら Neugeborenekopfgrossから

Kindeskopfgross位の大きさの大きなMyomが

あとでabOrtierenした例をもうこれで2例見て

おりますが，こういうようなMyomのAbortus

が必ずしも御産の後に来るのではなくて，それ混

(10)

外普通の時でも，しょつちゆう見られる事なんで

す．やはりGeburtの時のWehenを：更に強くした様な非常に強いkolikartigのSchmerzです．Wehenの痛みはUteusのGlattemuskelの収縮に伴うSchmerzで，やはりGlettemuskel のKrampfですから下痢をする時のKoliksch−

merzenと似ているという事ですが，そういったようなSchmerzで非常に強いものであります．

その次は第5例でありますが，このKranke

はこSで手術した患者ですが，主訴は強度の下腹痛，殊に月経前に下腹痛がある．月経がない時でも下腹痛はある．この人の下腹痛の現在症を申しますと，1年あまり前から月経数日前より下腹痛

があって，第1日目は耐えられない程のKolik

様の早引がある．そしてNausea， Erbrechenが

ある．第2日後には急にそれがとれて感じなくなるのが多い．こういわけなんです．これは内診してみますと，子宮が前屈で小鷲卵大，子宮の後側

：方及び両広靱帯後葉の後方に腸が癒着したと思われるような抵抗がある．左右附属器が腫脹して子宮と癒着して強い圧痛がある．これ等が内診所見ですが，これを開腹してみますと，子宮は前屈で小序卵大，子宮の後側及び両広靱帯後葉に大網，

小腸が癒着していて，両側には卵大のCysteを形成していて，硬く広靱帯の後方及び子宮後壁に癒着しておりました．これを剥離iしたところ，

破れて中からチョコレート様の内容物が出て来た．Douglas窩の腹膜をみますと，出血性の結節が散在しており，S字状結腸及び直腸前面が癒着していた．健康な卵藁の一部を残して，卵管と共に腔上部切断術をした．こういう症状でありますが，この特徴は病名から申し上げますと，子宮内膜症でありまして，外性子宮内膜症です．子宮内膜があるべき子宮腔に限られていないで，卵管から腹：腔内に出て，そして卵形，Douglas窩の腹膜に拡大して，そこで子宮内膜が増殖している．そして月経の度毎に子宮内膜と同じ様に月経性変化を繰り返すものだから，そこで出血をして非常にひどい癒着が起る．そしていろいろな症状が出て参りますが，腸の表面に拡がりますと，非常に強く癩痕化するために，ひどくなって来ると

Passage・st6run9が起る．それによる下腹痛が起るのでありますが特徴はいつも下腹痛があるけれども，その下腹痛が特に月経の前になってひどくなって，月経が済むと軽くなる．こういう症状が時期と共にだんだんひどくなっていって，今年よりは来年，来年よりはさらい年というようにだんだん悪くなるというのが特微であります．こうい

うようなEndometriosisの特徴といたしましては，必ず高度の癒着を伴うという事と，癒着が硬くて，そして鈍性の剥離が出来ないで，鋭性に剥離する以外に方法がないという事，それからそ

のEndometrisisによって腸がknickenするた

めにPassage−st6rungが起って，下腹痛が起るのですが，これが月経前期に強くなって，月経が済むと大分軽くなったり或はなくなるけれども月と共にだんだんひどくなる．今年よりも来年，来年よりもさらい年というふうに必ず悪くなるとい

うことと，もう一つは，ほとんど大部分がSteri−

1itatだということ，主としてsekundare Steri−

litat続発生不妊であるというのが特徴でありま

す．

最後にもう1例24才，無月経，下腹部疹痛．大内助教授がこの前の浮心日に手術した患者，前に

Cystektomieをやった後の第2回目のExtra．

をちよつと話して下さいませんか？Operation

のBefundを．

大内：この前この人は右のOvarialcysteの手術をして，その時にAppendektomieをした

わけなんです．それも私がしました．その前に無月経でございますが，9月5日からの月経が最終で6日間月経が遅れている状態の時，すなわち11 月2日午後11時15分下腹部に激痛があり気が遠くなるような感じがする．某医より強心剤の注射を受けました．その後直ちに当病院に入院され，その際，当直医が診察したところではGellitalblu−

tungなく内診所見は，子宮前傾で下腹部に索状腫瘍を触れ，圧痛があり，腔分泌の粘稠性は少ない．検査としてDougles−Punktionをいたしま

したらBlutが出なかったということで，また Weisseがその時に17000だということで，電話

(11)

がかかって参りましたのですが，Ektopieではないだろうということで，Uterusも割合大きかったし，それでは様子をみるようにと指示したわけです．翌朝外科の先生に診て頂きましたらColon

に何かSchmerzがあるので洗腸でもしたら宜

しいだろうということで帰られたそうです．その後午前10時頃，お家の方が（この方は一業生のお壌さんでございましたが）どうもこれは婦人科のものの平な気がするということで，私達学会に行っておりましたが，途中から帰って参りまして診ますと，Antimieがとてもひどくて，これは一・

平してEld．opieだろうと思われてすぐOpeしたわけなんです．開腹しますと，右側の子宮卵管

間質部にTumorが出来て，そこにRupturを

起していました．Ovariumは，右はとってあり

ましたものですから，左のOvariumから排卵

をしたのが左の卵管内を通り，子宮底を通って残存している右卵管間質部に，すなわち受精卵が内遊走いたしまして，右の卵管間質部に妊娠して，

そこが破裂していたような状態でした．

川上＝どうもありがとうございました．この患者の特徴は，今お聞きになったように，何日の何時何分頃突然というように，その痛みの起つた時弊が非常にはつきりしていることであります．これはさき程のStieltorsionの時そうですが，こ

ういうふうに患者の方から大体何時というふうに時間をはっきり指すような突然の痛みが多いのです．これはもちろん例外はありますが，この患者でWeis8eが18000も有りましたが，どうも外妊の場合の白血球というのは一定しない．外妊の時のSchmerzに限らずその他のものも非常に診断をまごつかせるような例が多い．たとえば今のこ

のKrankeも， Douglas窩よりPunktionし

たけれども出ない．ところがお腹をあけてみる

と千何百もたまっているのになかなか出なかった

なおまたDouglas窩PunktionしましてBlut

が少々出ましても人工妊娠中絶の時なんかにも卵管を逆流して，腹腔内に」血液が出ますので，

DGuglas Punktionで少々出ましても全部が全

部Extraだとは限りません．叉黄体からの出

1血，卵胞からの出血もありまして，たまには黄体出血で1500も2000も出ることがありますので，必ずしもこれのみでは診断がつかないのでありまして，これはやはり相当の経験がいることがあります．大体時間が参りましたので御追加ありませ

んか？

織畑：先の症例3ですが，Lendenの4か何かのNervenに沿ってinguina1のところで，そ

こを圧すると痛いという事でしたね．私がちょっとこの症例ではないのですがAppengegendというとそれよりちよっと上なんですが，それと同じ位のところ………

川上＝いや，痛みのあるところはaussere 1 ei−

stenringのところなんです．

織畑：そこだけですか？

川上＝えS，そこだけなんです．

織畑：こっちの方はどうですか？

川上：どこもないんです．痛みのあるのは，

aussere Leistenringだけです．丁度そこを通っている N．Genitofemoralisと N． Ileoingui−

nalisだけなんですが，これらの神経が外鼠面輪を出た狭い範囲だけにに痛みがあるんです．

織畑＝それで考えるんですが，実はMuskel ですけれど，ずっとNervenに沿ってDruck−

schmerzがつながっていく，そして自覚的に一番問題になるのは前の方ですから，又腹：痛として問題にするのですが，よく触わると，ずっと脇の方

からSchmerzがある．内科の方へ行きますと

Intercostalneuralgieと，或はH：erpesとしている．だんだん上の方へ行くといろいろある．これは循環器で聞いたのですが，京都の前川先生が狭心症という場合にArachinitisかなんかRttck−

enmarkの変化でそういう型が・くると，それも Nervenに沿っての痛みで，簡軍にいえば， In−

tercostalneuralgieの範疇に入るかも知れません．そういうふうな型で全身に分節的にいろんなふうに来るのではないかという感じがしているのですが，それでつい最近のは左側に同じような型で来まして，いろいろ前に例があるので調べま

したら，結局一週間前後で良くなってしまって，

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ただC．R．Pが非常に陽性に出ました．だから Nervenに関係した変化なんですね．

川上：そうです．「

織畑＝そういうふうな感じで，もしかすると先生の方は下の方へ…∴

川上：えS，うんと下の方です．

織畑：下の方へ来ているので似た様なものではないかと感ｶたので一寸．

川上＝あの，大体お膀と Symphyseの眞中

が，上2／3位迄のところの支配はN．Intercostalis がずっと上から来ているんですが，それ以下が

N．Iliohypogas tricusとN， Ilioinguinalisの両

：方なんですが，そのうちN．Ilioinguinalisが支 1酒己している部分はaussere Leistenringから出

て前方は恥丘，下方はそれから下降してGrosse一

・schamlipPe前半分位とInguinal−gegend辺のごく狭い一部だけでございます．

織畑＝もしかすると，少し上の方の例がOva一

rialblutungなんかで， ApPeに似たようなものがありますね，私の方は男でみるので，皮下脂肪が薄いのでよくわかりません．女の人だとそうい

う例……

川上：いや，BauchdeckeのSchmerzです

ね．これは私も外科の方と御相談したいと思っているのですが，今日も実は妊娠7カ月のKranke

でUnterbauchschmerzenで来まして，ごく軽

度のPlazentaab16sungではないかと思って念入りに診ますと，実際は良く調べてみますと，右

側半分の殊に膀から下のこのBauchdeckeの

Schmezなんですね．そういう例はつきましては今後外科の方と一緒に協同して研究してみたいと思いますのでそういう方面で一つ御願い致しま

す．

織畑：どうもありがとうございました．

川上＝ではこれで終ります．

下腹痛について 日 時

（書薔聯、9騨㌔籍舞調

〔症例検討会〕