高脂血症

脂質異常症

～動脈硬化性疾患予防GLより～

山口県立総合医療センター へき地医療支援部 宮野 馨

参考資料

➀動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017年版 （➁動脈硬化性疾患予防のための脂質異常症治療のエッセンス） （③動脈硬化性疾患予防のための脂質異常症治療ガイド2013年版） 脂質異常症だけのものではないのですが、 今日はそこに絞ります…

脂質異常症に出会ったら・・・

53歳女性 『健診でコレステロールが高いと言われました。』 T-chol 240mg/dl, HDL-C 45, TG 180mg/dl, LDL-C 159mg/dl 医師『じゃあ、スタチンという薬を飲みましょうか。』 → ２ヶ月後 T-chol 180mg/dl, HDL-C 42mg/dl, TG 165mg/dl, LDL-C（間接法） 105mg/dl 医師『下がりましたね。良かったですね。』 女性『そうですか。じゃあ、薬をやめてもいいですか？』 医師『いや・・・』

『痛くもかゆくもない（無症状）のに、

どうして治療しなければいけないんですか？』

大事なこと（患者と共有すべきこと）

• ゴールはどこにある？ 目的 ≠ 目標 → 動脈硬化性疾患を予防する！ • コレステロールの数値だけで判断するのではない リスクは総合的に評価し、包括的にアプローチを！

まずは…

患者（あるいは家族）と治療の意義や目標を

『共有』する。

～脂質異常症の治療意義～

脂質異常症に対するスタチン治療の26試験・17万人のメタ解析

(Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration et al:Lancet ;376(9753):1670-81, 2010より引用)

全死亡及び主要血管イベントを 有意に抑制

2017年のガイドライン改訂のポイント

診断

動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012 ＜ガイドライン2017の変更点＞ ◆non HDL-Cが診断基準に明記 高non HDL-C 170mg/dl以上 境界域高non HDL-C 150～169mg/dl ◆LDL-Cは直接法でも可 以前は精度の問題で計算法だったが、 現在は臨床的には問題にならない。 （エビデンスはほぼ計算法だけど…）

➀スクリーニング

• 問診（自覚症状・生活習慣・既往歴・家族歴など） • 身体所見（BMI・ウエスト長・バイタル・理学所見など） • 臨床検査（CBC・検尿・肝腎機能・ＤＭ・甲状腺機能など） • 生理検査（ECG） • 画像検査（胸部Xp） • PAC/PRA比（原発性アルドステロン症を疑う場合） • 尿蛋白/Cr比（検尿で異常があった場合） • 必要に応じて、頸動脈エコー、心エコー、ABI • 高脂血症としては続発性脂質異常症の鑑別も • 専門医への紹介は必要？

主な続発性脂質異常症

・甲状腺機能低下症 ・ネフローゼ症候群 ・腎不全・尿毒症 ・原発性胆汁性肝硬変 ・閉塞性黄疸 ・糖尿病 ・クッシング症候群 ・肥満 ・アルコール ・自己免疫疾患（SLEなど） ・薬剤性（利尿薬・β遮断薬・ステロイド・エストロゲンなど） ・妊娠

＜冠動脈疾患絶対リスク評価チャート（吹田スコア）＞ 『吹田スコア』に基づく10年以内の冠動脈疾患発症確率でリスク分類 Web版、スマホアプリを利用可能 →順に入力すれば、低～高リスクを判定 脂質管理目標値を表示 やってみよう！

実は

• 一次予防の治療目標値には明確な根拠がない…

『数値が低いと低リスク』は、『数値を下げれば低リスク』とは違う！

★MEGA study Lancet (London, England). 2006 Sep30;368(9542);1155-63.＞

日本人の低・中リスクの一次予防にプラバスタチンを使ったら 約5年間で、冠動脈疾患発症率 2.5%→1.7%と優位に減少 だけど…NNT 119人 （心筋梗塞に限ればNNT 255人、心血管死・総死亡は有意差なし） → 一次予防は生活習慣改善のみで、原則薬物療法不要。 （絶対処方しません、と喧嘩はしないでください…） → ただし、高リスク（DM合併やリスク重積）は、薬物療法した方がよい。

二次予防なら…

なかでも ☆家族性高コレステロール血症 ☆急性冠症候群 ☆DM＋α 非心原性脳梗塞 末梢動脈疾患（PAD） 慢性腎臓病 メタボリックシンドローム 主要危険因子の重複 喫煙 →さらにハイリスクであるため 厳格なLDL-C管理を！

家族性高コレステロール血症（FH）

• 常染色体優性遺伝 ①著名な高LDL-C血症（二次性除外、180mg/dl以上） ②腱・皮膚結節性黄色腫 ➂家族歴 FH or 早発性冠動脈疾患（男性55歳未満、女性65歳未満） • ホモ接合体 約１００万人に1人 • ヘテロ接合体 日本で約30万人（約５００人に１人） →約７０％が心臓死 →より厳格なLDL-Cの管理を！

二次予防でも

どこまで下げればいいのかの

明確な根拠はない…

• 少なくとも二次予防では真だろう。 ★ＩＭＰＲＯＶＥ－ＩＴ試験 ACS後の患者（二次予防）に スタチン＋エゼミチブ VS スタチン →もともとLDL-Cが正常でも LDL-Cを50mg/dl程度まで下げたら イベント発生率に有意差があった！ （参考）N Engl J Med 2015; 372:2448-2450 • そもそも管理目標値は必要なの？ • ACC/AHAガイドラインでは設定せず • とりあえず、ハイリスクならスタチン内服

⑥治療（生活指導）

• 絶対、禁煙！受動喫煙防止！

• 肥満であれば減量

• 食生活の改善

魚（青魚）・大豆・野菜・果物・玄米・海藻などを多めに

• 運動習慣の改善

３メッツ以上の有酸素運動を１日３０分以上、

週３日以上（できれば毎日）、ただし最初はゆっくり

⑦治療（薬物療法）

• 一次予防・低リスク群（若年者・閉経前女性）に安易な薬物療法は 控える。 • 生活習慣の改善でもダメなら考慮してもよいが…。 • LDL-C 180mg/dl以上が続くなら家族性高コレステロール血症も疑う • 一方、二次予防・ハイリスク群は積極的にLDL-C低下（スタチン）を。 • TGのみ（高LDLを伴わない）を対象とした薬物治療はエビデンスに 乏しい。 • 現実的には、高TG単独なら、500mg/dl以上が続けば膵炎予防で検討？

具体的には

薬物治療の注意点➀

• 代表的なスタチンの副作用 肝機能障害（高度なものは1%前後） → 用量依存的であり、減量 or 他剤（スタチン含む）へ変更 ミオパチー（5%前後） → 有症状やCK 基準値10倍以上なら一旦中止 必要なら隔日投与や他剤（スタチン含む）へ変更をtry 横紋筋融解症（定義が曖昧だが0.1～0.5%） → スタチンは不可。 • スタチンとフィブラートの併用 横紋筋融解症のリスク↑のため慎重投与 ・妊婦は禁

薬物治療の注意点➁

• スタンダードスタチン（弱）とストロングスタチン（強） ※ストロング間・スタンダード間に効果・副作用に明らかな優劣はない プラバスタチン・フルバスタチンがやや筋毒性を起こしにくい？ ※クレストールは最大20㎎（2.5mg錠を8錠）までで増減可能ではある ただし、酸化Mg等の同時内服で効果が落ちる → 夕食後と就寝前に分ける 採用の有無、ジェネリックの有無、使用経験の有無など、使いやさでOK プラバスタチン （メバロチン®） アトルバスタチン （リピトール®） シンバスタチン （リポバス®） ロスバスタチン （クレストール®） フルバスタチン （ローコール®） ピタバスタチン （リバロ®） スタンダード（先発品） ストロング（先発品）

新薬の可能性

＜PCSK9阻害薬＞ レパーサ皮下注（エボロクマブ）、プラルエント皮下注（アリロクマブ） 肝臓のLDL受容体を分解するPCSK9に対する抗体 → 血中のLDL-Cの肝臓への取り込みを促進する ※尚、スタチンと併用が保健適応の条件 ＜MTP阻害薬＞ ジャクスタピッドCap（ロミタピド） 日本での適応は、FHホモ接合体患者に限定

高齢者へのアプローチ

• 高齢者はそれだけで中～高リスク • 一次予防では、喫煙や高血圧などリスク重積すれば薬物療法も 考慮 • 後期高齢者は一次予防の意義は明らかでない → 主治医の判断で個々に対応 たとえ二次予防でも認知症や寝たきりの場合は？ • 食事制限→フレイル助長？ • 運動療法→心疾患・呼吸器疾患・整形疾患などに注意

フォローアップ

• 生活指導のみで経過観察とする場合 → 2～3ヶ月生活改善を促し、再検査 → OKなら年1回の健診＋αを本人と相談 • 薬物治療を開始する場合 （必要なら投与前にベースラインの肝機能やCKをcheck） → 1ヶ月以内に、肝障害・ミオパチー等の副作用check → 2～3ヶ月後に効果判定 → 忍容性があれば、 3～4カ月に1回程度の脂質・肝機能・ミオパチーの有無等を確認 （CKをルーチンで測定する意義は乏しい） 患者・医師双方に モチベーションがあれば、 最初は1ヶ月ごと再診で 生活指導もありかも…

～実臨床での所感（私見）～

• 脂質異常症は、薬物治療の効果が出やすく、薬剤の選択肢もそれ ほど多くない。高血圧や高血糖と違い、それだけでは死なない。 • 薬を始める前にその必要性を吟味。数値に反射で処方は×。 • 1次予防においては、コレステロール以外の要因（血圧・禁煙など） の方が重要だったり＝_{薬を飲めばOKではない！} • むしろ、脂質異常症を健康増進のきっかけにしよう！ • 超高齢者が内服が困難になったりしたとき、最低限必要な薬に含め るか・・・。リスクやADL次第かな・・・。 • あくまでもガイドライン。されどガイドライン！大きく逸脱することなく、 患者にとって（社会にとって）betterな治療を主治医が考える！

おさらい

• 最初の方は・・・ • 診断：高LDL、高TG • 問診・その他の健診データ・診察から、わずかな耐糖能異常 以外は、リスク因子無し。 • 二次性を積極的に疑う症状・所見なし。 • 薬はわりと好きな方

まとめ

• 包括的な介入の一つとして臨む • 治療の入り口で、患者と目的の共有を • 二次性高脂血症を忘れずに • 一次予防は、基本は薬は使わず生活指導で • 二次予防・DM・ハイリスク群は、LDLをしっかり下げましょう • ガイドライン2017年版は一度は（要約だけでも）目を通しましょう

お疲れ様でした。