Eri FUNASAKA, RPT, Naoya ABE, RPT, Masakazu MATSUOKA, RPT,
Daisuke KUMAZAKI, RPT, MSc, Shinichi DAIKUYA, RPT, Ph.D
Abstract
We provided physical therapy for a patient with cerebrovascular disease presenting with left hemiparesis due to infarction of the right parietal, temporal and occipital lobes. The patient had difficulty standing up because of an abnormal muscle tone caused by deep sensory disturbance of the affected lower extremity. Physical therapy was provided to improve sensory function. After seven sessions of physical therapy in one week, deep sensation and abnormal muscle tone improved. Load-bearing ability of the affected extremity increased and the amount of support needed to stand up decreased because of the improved muscle tone. Sensation was also recognizable following this improvement. It was believed that the amount of support needed to stand up decreased, resulting in a change in the amount of exertion needed to adjust muscle tone. This indicates that physical therapy is necessary for considering the interaction between sensory disturbance and muscle tone in patients with hemiparesis caused by cerebrovascular accidents.
Key words: standing up, deep sensory disturbance, muscle tone
J. Kansai Phys. Ther. 11: 123–129, 2011
岸和田盈進会病院 リハビリテーション部
受付日 平成 23 年 6 月 13 日 受理日 平成 23 年 9 月 28 日
Department of Rehabilitation, Kishiwada Eishinkai Hospital はじめに 今回、立ち上がり動作が困難な脳梗塞、左片麻痺の患 者を担当した。本症例は立ち上がり動作において左足底 の接地、体幹の前傾が不十分であり、左後方への転倒傾 向を認めたため全介助を要した。この原因として、左腹 斜筋群・殿筋群・大腿四頭筋の筋緊張低下が考えられた。 また、本症例は左下肢関節の深部感覚が重度に障害され ており、そのため筋緊張異常がさらに助長されているの ではないかと考えた。そこで、左下肢関節の深部感覚障 害に着目して理学療法を実施した結果、立ち上がり動作 に改善が得られたため、考察を加え報告する。なお本稿 の作成に際し、症例には趣旨を説明のうえ了承を得た。 症例紹介 症例は 60 歳代後半の男性であり、診断名は脳梗塞（梗 塞部位は右側頭葉・頭頂葉・後頭葉）で、障害名は左片 麻痺である。現病歴は X 年 6 月に自宅で倒れていると ころを発見され、他院へ救急搬送された。脳梗塞と診断 され、発症から 72 時間以上経過していたため、約 1 ヶ 月間の点滴治療を受けた。同年 7 月にリハビリテーショ ン目的で当院へ入院となり、入院 3 日後より理学療法を 開始した。主訴は「左手足が動かない」であり、ブルン ストローム回復ステージ検査では上肢・下肢・手指がい ずれもステージⅡであった。また日常生活活動の能力と して、機能的自立度評価法（FIM）においては 54 点で、
運動項目が 20 点、認知項目が 34 点であった。減点項目 はとくに移動・移乗に認められ、立ち上がり動作・移乗 動作は全介助であり、移動は車椅子他走であることから、 ニードは「移乗動作の介助量減少」とした。なお、理解・ 表出については問題を認めなかった。 初回理学療法評価 1．姿勢・動作観察 端座位は骨盤が後傾・左回旋位、左股関節が外旋位、 左足関節が底屈位となり、左足底の接地が不十分であっ た。さらに骨盤後傾・左回旋位とともに体幹屈曲・左回 旋位となり、左後方への不安定性を認めた（図 1）。立 ち上がり動作においては、端座位からの屈曲相にて骨盤 が後傾・左回旋した。このため、両股関節の屈曲を伴う 骨盤の前傾が不十分となり、体幹のみ屈曲が生じていた。 また体幹の屈曲に伴い骨盤が左回旋、左股関節が外旋し た。そして骨盤の左回旋、左股関節の外旋がさらに増大 し、殿部離床が困難となり、左後方への転倒傾向を認め た（図 2）。その後、伸展相は介助下でおこなうも、体幹・ 股関節・膝関節が屈曲しやすく、伸展方向への介助をお こなった。また介助量は全介助であり、前方より骨盤前 傾を促す両腋窩からの介助と、左股関節が外旋しないよ うに左膝関節の固定が必要であった。なお端座位および 立ち上がり動作において、左半身に対する注意は向いて いる様子がうかがえた。 2．検査測定（表 1） 感覚検査は左殿部・大腿後面・足底の表在感覚におい ては触覚検査で軽度鈍麻を認めた。また深部感覚におい て、位置覚検査を模倣法でおこなったところ左股関節・ 膝関節に消失を認め、左足関節には重度鈍麻を認め、運 動覚検査を口頭法でおこなったところ左股関節・膝関節・ 足関節は中等度鈍麻であった。そして安静時筋緊張検査 では、左腹斜筋群・左殿筋群・大腿四頭筋に低下を認め、 左ハムストリングス・下腿三頭筋に亢進を認めた。さ らにアシュワース・スケール変法（Modified Ashworth Scale 、以下 MAS）では、左ハムストリングス・下腿 三頭筋が 1 であった。また関節可動域検査（Range of Motion test；以下 ROM-t）では、胸腰部伸展が− 10°、 股関節屈曲が右 100°、左 105°、足関節背屈が右 10°、 左 5°であった。そして高次脳機能検査において、線分 抹消検査では見落としはなかったが、20 cm の線分二等 分試験にて最大 2.8 cm 右側へ偏位があり、さらに立方 体模写では立方体とならず、正確に模写することができ なかったことから左半側空間無視、構成障害が疑われた。 端座位および端座位での前方への重心移動運動にお ける骨盤肢位を評価するための指標として、上前腸骨棘 と上後腸骨棘を結ぶ線と床面への垂直線とのなす角（以 下骨盤傾斜角）を計測した。方法は端座位での骨盤傾斜 角と非麻痺側上肢による前方への到達動作時の骨盤傾 斜角をそれぞれビデオカメラで撮影し、動作解析ソフト MVP2000（日本ナレッジ社製）にて計測した。その結果、 端座位では 60°、前方への到達動作時では 70°であっ た（図 3）。 図１ 端座位 骨盤が後傾し、体幹・骨盤が 左回旋、左股関節が外旋位で あった。 図２ 立ち上がり殿部離床時 左図：前額面において体幹・骨盤の左回旋、左股関節の外旋が 増大。右図：矢状面においては骨盤の前傾が少なく、左足関節 が底屈し後方重心を認めた。
問題点の要約（図 4） 動作観察・検査測定の結果より、端座位および立ち上 がり動作の問題点を以下に要約する。 本症例は、立ち上がり動作の殿部離床時に左後方への 不安定性を認め、立ち上がり動作が困難であった。この 原因となる問題点として、各筋緊張異常と各感覚障害が 挙げられた。端座位では左腹斜筋群・殿筋群の筋緊張低 下、左ハムストリングスの筋緊張亢進により、体幹屈曲・ 左回旋位、骨盤後傾・左回旋位となり、さらに左殿筋群・ 大腿四頭筋の筋緊張低下、左ハムストリングスの筋緊張 亢進により左股関節を内外旋中間位に保持することがで 図３ 骨盤傾斜角 上前腸骨棘と上後腸骨棘を結ぶ線と床面への垂直線とのなす角とし、端座位は 60° （左図）、前方への到達動作時は 70°（右図）であった。 図４ 問題点の要約
きずに外旋位を呈し、さらに左下腿三頭筋の筋緊張亢進 により左足底の接地が不十分となっていたと考えた。こ れに加え、左股関節・膝関節・足関節の深部感覚障害（消 失～中等度鈍麻）および左殿部・大腿後面・足底の表在 感覚障害（軽度鈍麻）が筋緊張異常を助長し、さらに端 座位の問題を助長していると考えた。そして続く立ち上 がり動作においては、異常を認めた端座位姿勢から立ち 上がろうとすることに加え、前述の筋緊張異常とこれら を助長する感覚障害により、両股関節の屈曲および骨盤 の前傾が不十分となり、骨盤の左回旋、左股関節の外旋 が増大すると考えた。これにより体幹の前傾および左下 肢への荷重が不十分となり、殿部離床時の左後方への不 安定性が生じていたと考えた。また、高次脳機能検査に おいて左半側空間無視、構成障害が疑われたが、端座位 および立ち上がり動作において左半身に対する注意が向 いている様子がうかがえたことからも、本症例の主要問 題は各筋緊張低下とそれらを助長している左下肢関節の 深部感覚障害であると考えた。そしてとくに今回は、深 部感覚障害が重度であることと、深部感覚障害が筋緊張 異常や姿勢・動作の問題を助長していると考えたことか ら、深部感覚障害に着目して理学療法を実施することと した。 理学療法 理学療法では、立ち上がり動作における殿部離床時の 体幹および骨盤の前傾・左回旋の改善を目的に、以下の 理学療法を 1 日 60 分、1 週間にわたって実施した。 1．股関節への深部感覚入力（図 5-a） 目的は左ハムストリングス・殿筋群・大腿四頭筋の筋 緊張改善とした。末廣ら1)によると脳血管障害片麻痺患 者に対して感覚入力・感覚受容と運動パターンの関係に ついて考慮しながら治療をおこなうなか、固有感覚を入 図 5 理学療法 a：端座位にて両股関節を内外旋・内外転中間位にし、両足底を接地させた。つぎに骨 盤が動かないように固定しながら左大転子を把持し、臼蓋に対して大腿骨頭を他動的に 圧迫・牽引し、関節包内運動を誘導した。b：左ハムストリングス・殿筋群・大腿四頭 筋の筋緊張が改善したうえで、端座位にて前方より骨盤を前傾位方向へ誘導し、両坐骨 への荷重を促した。c：症例の右側に治療台を置き、治療台の高さは大転子の高さとし、 立位で右手掌にて支持させた。そして左側への重心移動による左下肢への荷重を誘導し た。その際、セラピストは左肩甲帯が屈曲・下制しないように左腋窩を介助し、さらに 左膝関節が屈曲しないように膝関節を伸展位に介助した。
力したことで歩容の変化を得ることができたと報告され ている。このことから本症例においても深部感覚を入力 することで、筋緊張の改善が得られるのではないかと考 えた。方法は、まず端座位にて両股関節を内外旋・内外 転中間位にし、両足底を接地させた。つぎに骨盤が動か ないように固定しながら左大転子を把持し、臼蓋に対し て大腿骨頭を他動的に圧迫・牽引し、関節包内運動を誘 導した。その際、位置覚・運動覚以外の感覚ができる限 り入力されないよう配慮しながら、口頭にて股関節に圧 迫・牽引が加わっているかどうか、動いているかどうか を確認し、認識できるようになるまで実施した。これに より位置覚・運動覚が入力されることで、左ハムストリ 立ち上がり動作では、端座位から屈曲相にて、骨盤の前傾がみられるようになった。また、屈 曲相から殿部離床時に体幹・骨盤の左回旋、左股関節の外旋が減少し、左足底の接地が認めら れるようになった。 表 1 検査測定結果（初回および 1 週間後） 初回 1 週間後 右 左 右 左 感覚検査 （触覚） 殿部・大腿後面・足底 正常 軽度鈍麻 正常 軽度鈍麻 （7/10） （7/10） （位置覚） 股関節・膝関節 正常 消失 正常 中等度鈍麻 （0/5） （2/5） 足関節 正常 重度鈍麻 正常 中等度鈍麻 （1/5） （2/5） （運動覚） 股関節・膝関節・足関節 正常 中等度鈍麻 正常 軽度鈍麻 （3/5） （2/5） 安静時筋緊張検査 腹斜筋群 正常域 低下 正常域 低下 （端座位） （改善） 大殿筋・中殿筋・ 正常域 低下 正常域 低下 大腿四頭筋 （改善） ハムストリングス・ 正常域 亢進 正常域 亢進 下腿三頭筋 （改善） MAS ハムストリングス 0 1 0 1 下腿三頭筋 0 1 0 1 ROM-t（°） 胸腰部伸展 − 10 − 10 股関節屈曲 100 105 100 105 足関節背屈 10 5 10 5 骨盤傾斜角（°） 端座位 60 70 非麻痺側上肢 前方リーチ 70 85
改善を図った。 3．立位での重心移動練習（図 5-c） 目的は左腹斜筋群・殿筋群・大腿四頭筋の筋緊張改 善とした。症例の右側に治療台を置き、治療台の高さは 大転子の高さとし、立位で右手掌にて支持させた。そ して左側への重心移動により、左下肢への荷重を誘導し た。その際、セラピストは左肩甲帯が屈曲・下制しない ように左腋窩を介助し、さらに左膝関節が屈曲しないよ うに膝関節を伸展位に介助した。そして左下肢への荷重 によって左足底より触覚・圧覚を入力し、左股関節・膝 関節・足関節より位置覚を入力すると共に、左腹斜筋群・ 殿筋群・大腿四頭筋の筋緊張の改善を図った。 1 週間後理学療法評価 1．姿勢・動作観察（図 6） 初回と 1 週間後の端座位および立ち上がり動作を比 較すると、端座位では骨盤の後傾・左回旋、左股関節の 外旋が減少し、左足底の接地がみられた。立ち上がり動 作では、端座位からの屈曲相にて、骨盤の前傾がみられ るようになった。また屈曲相から殿部離床時に体幹・骨 盤の左回旋、左股関節の外旋が減少し、左足底の接地が 認められるようになった。そのため前方からの介助の際、 両腋窩からの介助で骨盤前傾が得られやすく殿部離床が 可能となり、左膝関節の固定が必要なくなり、介助量が 減少した。 2．検査測定（表 1） 1 週間後の検査測定結果では、表在感覚の触覚、MAS、 ROM-t、高次脳機能検査には変化は認められなかった。 しかし深部感覚の位置覚が左股関節・膝関節・足関節に おいていずれも中等度鈍麻となり、深部感覚の運動覚が 左股関節・膝関節・足関節においていずれも軽度鈍麻と なった。また安静時筋緊張検査では、左腹斜筋群・殿筋 群・大腿四頭筋の低下、左ハムストリングス・下腿三頭 張低下、左ハムストリングス・下腿三頭筋の筋緊張亢進 が考えられた。また本症例の病巣は、右頭頂葉・側頭葉・ 後頭葉であり、画像所見より体性感覚野・頭頂連合野に 障害を認めていた。 頭頂葉について、頭頂葉は大きく一次体性感覚野と 頭頂連合野からなる。小柳2)によると一次体性感覚野は 体性感覚を認知し、頭頂連合野は感覚情報をとりまと め、姿勢・運動の調整をおこなうために感覚情報を処理 している領域であると述べている。さらに側頭葉につい ては、聴覚性短期記憶および言語理解の共通基盤があり、 後頭葉は網膜からの視覚情報を認知し、複雑な視覚認識、 空間認知に関わると報告している。また後藤3)によると、 大脳皮質をはじめ高位中枢が姿勢保持や運動の発現と調 節をおこなっており、そのため脳血管障害によって高位 中枢が障害され感覚障害が生じた場合、適切な感覚入力 が低下し、姿勢や運動の調節が困難になると報告してい る。 本症例は、側頭葉の言語理解や、後頭葉の視覚情報の 認知に問題はなかったが、頭頂葉の働きである感覚の認 知と、感覚情報の統合が不十分となり、左股関節・膝関節・ 足関節の深部感覚が重度に鈍麻していたと考えられる。 また、運動麻痺も高度で筋緊張異常も生じていた。これ らのことから頭頂連合野が障害されていることで、体性 感覚・視覚・前庭覚などの様々な感覚情報を統合するこ とができず、運動野や大脳基底核へと適切な感覚情報が 入力されないため、筋緊張異常が助長されているのでは ないかと考えられる。そして筋緊張異常が助長されたこ とで、さらに姿勢・運動の調節が困難になっていたと考 える。 初回評価から 1 週間後、左下肢関節の深部感覚が中 等度鈍麻となり、筋緊張異常が残存しているものの改善 を認めた。今回の改善の背景には、位置覚・運動覚の感 覚情報を入力したことによって、体性感覚野への興奮性 入力が増大したことが一因として考えられる。その結果、 体性感覚情報を認知することができ、左下肢関節の深部 感覚に改善がみられたと考える。また深部感覚の改善は
くに頭頂葉の感覚の認知・統合の領域が障害されてい た。このことに加え姿勢・動作観察と検査結果より、深 部感覚障害を主要問題として着目し、理学療法を実施し た。その結果、筋緊張が改善し、立ち上がり動作を改善 することができた。以上のことから、病巣をふまえたう えで、障害部位・残存部位と症状を照らし合わせた評価・ 理学療法を実施することも重要であると考える。 おわりに 今回、麻痺側下肢関節の深部感覚障害により、筋緊張 異常が助長され立ち上がり動作が困難となっていた脳血 害部位・残存部位と症状を照らし合わせた評価・理学療 法を実施することも重要であると考えられた。 文 献 1) 末廣健次・他：股関節への固有感覚入力によって歩容が改 善した脳血管障害片麻痺患者の一症例．関西理学 9：69-76, 2009. 2) 小柳靖裕：理学療法士に必要な脳機能解剖学と画像の知識． PT ジャーナル 44：740-741, 2010. 3) 後藤 淳：筋緊張のコントロール．関西理学 3：21-31, 2003.
