呼吸器感染症
ーコロナ禍での一般呼吸器診療ー
総合診療科 吉田つばさ 2021/02/04
32歳男性
2日前からの倦怠感、昨日から咳・鼻汁・咽頭痛
風邪
28歳女性
2日前から頭痛と倦怠感
昨日から咳・鼻汁
本日から関節痛・筋肉痛
3日前まで大阪に出張
インフルエンザ
2年前まで一発診断2年前(研修医1年目)の今頃、指導医に言われ続けた言葉
そのインフルエンザ迅速抗原検査、
本当に必要？
COVID-19感染拡大に伴い、呼吸器感染症診療は一変… でも従来の呼吸器感染症が無くなったわけではない
目次
1. 「かぜ」とは
2. 「かぜ」への抗菌薬適正使用 3. インフルエンザ
「かぜ（普通感冒）」とは
咳・のど・はなが… • 同時に同程度 ⇨ 狭義の「かぜ」、ウイルス性上気道炎 • 咳症状メイン • のど症状メイン • はな症状メイン ほとんどがウイルス感染症 →細菌性かどうかに注目狭義の「かぜ」
かぜ診療マニュアル第2版 日本医事新報社 2017年
「かぜ」じゃない！ 改めてfocusを検索
はな症状メイン
• 急性副鼻腔炎：くしゃみ、鼻汁、鼻閉 7日以内に軽快 • 痰が絡む場合はカルボシステイン、発熱はアセトアミノフェン 場合によっては小青竜湯 • 抗生剤はいらない 細菌性副鼻腔炎：二峰性の悪化（7-10日後に再燃） 膿性鼻汁、顔や歯の痛みが7日以上継続 →抗生剤投与を考慮(オーグメンチン＋サワシリンetc)咳症状メイン
• 急性気管支炎：咳は2-3週間続く 発熱や痰はないこともある • 3週間以上：後鼻漏、咳喘息、感染後咳嗽、GERD 呼吸困難、頻呼吸、SpO2低下などのバイタル異常に注意！ ⇨ 肺炎、心不全、肺塞栓、結核 • 基礎疾患のない若年者では、38℃異常の発熱や頻呼吸がなく胸 部聴診の異常がなければ胸部X線の必要はない• 急性気管支炎：経過観察 抗生剤はいらない • 慢性咳嗽：リン酸コデイン • 後鼻漏：抗ヒスタミン薬（アレルギー性鼻炎） • 咳喘息：吸入薬 • 感染後咳嗽：経過観察、場合によって咳止め • GERD：PPI • 去痰薬：カルボシステイン • 発熱：アセトアミノフェン • 漢方：麦門冬湯（乾性咳嗽）
のど症状メイン
• 急性咽頭炎・扁桃炎 →アセトアミノフェン、NSAIDs トラネキサム酸、カルボシステイン 溶連菌以外は抗生剤を使わない • 嚥下時痛、食事で改善 伝染性単核球症様症候群（EBV, CMV, 風疹, HIV）Killer sore throat
• 感染症：急性喉頭蓋炎、扁桃周囲膿瘍、咽後膿瘍、Ludwig’s angina（口腔底蜂窩織炎）、Lemierre症候群（血栓性頸静脈 炎） • アレルギー：アナフィラキシー • 外的要因：外傷、異物、熱傷 • 心筋梗塞などACS、大動脈解離Red flag sign
急性喉頭蓋炎、扁桃周囲膿瘍がターゲット • 人生最悪の痛み • 開口障害 • つばを飲み込めない（流涎） • tripod position（両手をついて顔を前に出した三脚様の姿勢）コロナ禍の自験例①
【症例】31歳女性 【社会歴】事務職、夫と二人暮らし 【病歴】1日前から38℃台の発熱、悪寒、咽頭痛、全身倦怠感。 咳、鼻汁はない。 本日、少しおさまったので他院の予定受診に行ったら検温で引っ かかり、内科かかりつけの当院を受診。 本人は県外への移動はないが、夫が仕事で数日前に大阪に出張。 【身体所見】 BT38.6℃ 咽頭発赤あり、扁桃に白苔付着あり、前頸部リンパ 節腫脹あるが圧痛なしCentor criteria
38℃以上の発熱 1点 圧痛を伴う前頸部リンパ節腫脹 1点 白苔を伴う扁桃の発赤 1点 咳嗽なし 1点 15歳未満 1点 45歳以上 ー1点 ・4点以上：抗菌薬治療 ・1点以下：検査なしには抗菌薬治療なしBT38.6℃、咽頭発赤あり、扁桃に白苔付着あり、前頸部リンパ 節腫脹あるが圧痛なし、咳嗽なし
→Centor criteria 3点 →溶連菌迅速(＋)
A群溶連菌咽頭炎
• 春〜夏に流行 • 咽頭痛が強い（左右差があることも） • 咳嗽、鼻汁がない • 食事で改善しないことが多い • 伝染性単核球症、アデノウイルス感染症と鑑別が難しい 【治療】 アモキシシリン 10日間＋アセトアミノフェン(±トラネキサム酸) ※伝染性単核球症が否定できなければセファレキシンコロナ禍の自験例②
【症例】64歳 女性 【病歴】 前日の夕方から左下顎痛、発熱、喘鳴があり横になれなかった。 当日朝に喘鳴は改善したが下顎痛があり、内科①→歯科→内科② を受診し喘を疑われて当院を紹介された。歯科では抗生剤をも らった。 嚥下時痛が強く、水分摂取困難。開口障害は軽度あり。 【既往】糖尿病 【身体所見】BT38.3℃ SpO2 88%(ra) 起坐呼吸、喘鳴なし、嗄声あり、咽頭発赤軽度【経過】 CTで気道狭窄像あり。 耳鼻科的緊急疾患と考え、酸素吸入しながら耳鼻咽喉科常勤医の いる他院に救急搬送。 到着後ただちに喉頭ファイバーを施行。 【診断】急性喉頭蓋炎 【経過】セフェム系抗生剤・ステロイドで、気管切開せずに軽快
急性喉頭蓋炎
• 流涎、喘鳴、tripod position • 咽頭痛が強いわりに咽頭所見が乏しい • 診断は喉頭ファイバーでの直接観察 ⇨ 耳鼻咽喉科コンサルト • Aの異常をきたしやすいため気道確保の準備 • 原因菌：インフルエンザ桿菌、肺炎球菌etc ⇨ CTRXなど • ステロイドも併用するがエビデンスは微妙米国内科学会(ACP)気道感染症ガイドライン2016
①肺炎を疑わない限り、急性気管支炎に抗菌薬の適応はない ②A群溶連菌咽頭炎が確定した場合のみ抗菌薬投与
③細菌性を疑う急性副鼻腔炎にのみ抗菌薬投与 ④普通感冒に抗菌薬を処方するべきではない
Harris AM, et al. Ann Intern Med. 2016;164:425-34.
咳
のど
「かぜ」への抗生剤
• ほぼウイルス感染症 ⇨ 細菌性を疑う場合のみ処方 • 不安なとき：Delayed Antibiotic Prescription
＝様子を見て良くならなかったら抗生剤を検討 ⇨具体的な見通し・再診指示
インフルエンザ
• 流行期に38℃以上の発熱と咳があれば可能性大 • 発熱＋咳＋急性発症 → 特異度95％ • 抗原検査：発症後24〜72時間の検出率が高い 鼻咽頭ぬぐい液だと感度83％、特異度95％ • タミフルは有症状期間を半日〜1日程度短縮 • 麻黄湯も適応 • 小児はNSAIDs禁忌（Reye脳症）、タミフルは解禁 • 2020/21シーズン 793人（1/24現在 厚生労働省発表）成人肺炎診療ガイドライン
発症の場や病態から市中肺炎と院内肺炎、医療・ 介護関連肺炎に大別する
市中肺炎の重症度の判断
quick sequential organ failure assessment (quick SOFA)
1) 呼吸数 22回 / 分以上 2) 意識変容 3) 収縮期血圧 100mmHg以下 A-DROP A (Age): 男性70歳以上、女性75歳以上 D (Dehydration)：BUN 21mm/dl以上または脱水 あり
R (Respiration)：SpO2 90%以下(PaO2 60 Torr以下） O (Orientation)：意識変容あり
P (Blood Pressure)：血圧（収縮期）90 mmHg以下
軽症 0点, 中等症 1-2点, 重症 3点, 超重症 4-5点 ショックがあれば超重症
細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別
1）年齢60歳未満 2）基礎疾患がない、あるいは軽微 3）頑固な咳がある 4）胸部聴診上所見が乏しい 5）痰がない、あるいは迅速診断法で原因菌が証明されない 6）末梢血白血球数が10,000/μL未満である 成人肺炎診療ガイドライン 2017 4項目以上で非定型肺炎が疑われる(感度 78%, 特異度93%) 1〜5の5項目中3項目以上で非定型肺炎が疑われる(感度 84%, 特異度87%)院内肺炎/医療・
介護関連肺炎
誤嚥性肺炎のリスクの判断 年齢 長期臥床や低栄養 脳血管障害の既往、神経変性疾患 認知症の存在 胃切除後状態 口腔異常（咬合不全、義歯不適合、 口腔乾燥など） 鎮静薬・睡眠薬・抗コリン薬の使用 山本寛. 日本臨牀 2018;76(7): 277-281.耐性菌リスク ①過去90日以内の経静脈的抗菌薬使用歴 ②過去90日以内に2日以上の入院歴 ③免疫抑制状態 ④活動性の低下（PS≧3、Barthel Index <50、歩行不能、経管栄養または中心静脈栄養法 のうち2項目以上で耐性菌の高リスク群と判定
誤嚥性肺炎
• 術後の併存症としての肺炎とフレイルの（不顕性）誤嚥によ る肺炎 • 夜間の誤嚥の有無が参考になる。 • 原因菌：肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、黄色ブドウ球菌、 嫌気性菌、歯周病菌など • 抗菌薬：ABPC/SBT、CTRX • 嚥下リハビリテーションや口腔ケアが必須 • フレイルが原因の場合、抗菌薬を使用しても予後が改善しな いことがある肺炎を治療しない選択
• 易反復性の誤嚥性肺炎のリスクを有する状態 • 癌などの併存疾患終末期や老衰の状態 救命・延命には抗菌薬治療や入院は有用だが、 著しいQOLの低下を伴う 本人の望む生き方 ⇨ ACPTake home message
• 「かぜ」は意外と奥が深い
• 「かぜ」に潜むcriticalな疾患を意識して • 抗菌薬は賢く使いましょう
