就労証明書（PDF版）（A4サイズ）ファイル名：11syuurou.pdf サイズ：705.04KB)

年 月

日

まで

（○印）

□　下記の証明者欄と同じ

□　下記の証明者欄と異なる（所在地・事業所名・連絡先を記入してください）

所在地

事業所名

連絡先

（あて先）

枚方市教育委員会

上記のとおり証明します。

令和

年

月

日

証明者

所在地

事業所名

事業主

㊞

電話番号

※　本証明書は、枚方市立留守家庭児童会室の入室資格を確認するために提出をお願いしています。

※　記入される際は、必ず裏面の注意事項をご覧ください。

※　訂正が有る場合は、必ず証明者欄の印鑑と同じ印鑑で訂正印を押印してください。他の印鑑での訂正は無効になります。

※　証明日、事業主名の記入および証明者印のないものは無効です。証明者印は、勤務先の正式な朱肉の印鑑でお願いします。

　　　　（シャチハタ等のスタンプ印は不可）

※　記入漏れや不備がある場合、申請は受理されません。修正テープ等の使用は不備とみなします。

※　消えるペンや鉛筆等での記入は無効です。

※　自営業の方は、後日就労確認のため追加書類の提出を求める場合があります。　（例：開業届、確定申告書の写しなど）

※　【お問い合わせ先】枚方市教育委員会　放課後子ども課　　　電話番号：050-7105-8201（直通）

取得する 場合のみ

勤　務　地

（□欄に✔印を記入

してください）

教　育　長

産前産後休暇のみ　・　育児休業のみ　・　両方

育 児 休 業 の 延 長

可　　・　　不可

復 職 予 定 日

令和　　　　年　　　月　　　日

取 得 種 類

（○印）

～

日

休　職　予　定

取 得 期 間

年

月

月

日

分

令和

年

月　　　回勤務

月　　　回勤務

月　　　回勤務

月　　　回勤務

④

時　 　分　～ 　 　時　 　分

⑤

時　 　分　～ 　 　時　 　 分

⑥

時　 　分　～ 　 　時　 　 分

③

時　 　 分　～ 　 　時　 　分

①

②

時　 　分　～ 　　 時　 　分

月　　　回勤務

月　　　回勤務

週

時間

時　 　分　～ 　　 時　 　分

就　労　日　数

シフト時間

就労回数

（記入が難しい場合 はシフト表を添付し てください）

仕　事　内　容

備　　　　　　考

月　 ・　 火　 ・　 水　 ・　 木　 ・ 　金　 ・　 土　 ・ 　日

（　　）

就労曜日は不定期だが就労時間は固定のシフト制である。

１ヶ月

就　労　日　数

約

分

１ヶ月

約

日 勤務

1週あたりの

就労時間

時

分

～

時

就　労　時　間

仕　事　内　容

備　　　　　　考

昭和 令和

就　労　形　態

平成

日 勤務

通　勤　時　間

　　

片道平均　　　　　　　時間　　　　　　　分

していることを証明します。 （当てはまる□欄に✔印を記入してください）

※担当課にて、ソフト等を用いて通勤時間を確認する場合があります。

　※以下、雇用先記入欄　（雇用者以外が記入した場合は無効となります。自営業の場合は事業主本人がご記入ください。裏面参照）

労働に従事する者の 氏　　　　　　　名 通 勤 方 法 (○印) 就労開始（予定） 年　　月　　日

常勤 　・　 パート 　・　 アルバイト 　・　 自営業 　・　 派遣 　・　 内職　 ・　 その他（ 　　　　　　）

　

雇用期間に定めがある場合のみ、（　）内に記載をして下さい。

雇用終了日 更新の予定　　　　　　　有　・　可能性有　・　未定　・　無

就　　労　　日

（○印）

平成 令和

就労証明書

学　　　　　年

続　　　　　柄

氏　　　　　　名

住　　　　　　所

　　

枚方市

父親　　・　　母親　　・　他（　　　　　　　）

児　　童　　名

　 児童会室　　　　　　　　 年

　---　保護者記入欄 （この証明を受ける本人がご記入ください。兄弟姉妹同時入室の場合は児童名・学年を連名でご記入ください。）

下記の者について、次の通り

_{□　在 職}

・

電車 ・ バス ・ 車 ・ バイク ・ 自転車 ・　 徒歩

月

日

年

□　就 労 内 定

勤

務

時

間

が

固

定

勤

務

時

間

が

不

規

則

ど ち ら か 当 て は ま る 就 労 形 態 の 欄 を 記 入 す る こ と 記 入 漏 れ が 無 い よ う に ご 注 意 く だ さ い 。 （ 再 記 入 を 依 頼 す る 場 合 が あ り ま す ） 全 て 記 入 す る 利用希望年度の学年を記入すること。

年 月 日 まで （○印） □　下記の証明者欄と同じ □　下記の証明者欄と異なる（所在地・事業所名・連絡先を記入してください） 所在地 事業所名 連絡先 （あて先） 枚方市教育委員会 上記のとおり証明します。 令和 年 月 日 証明者 所在地 事業所名 事業主 ㊞ 電話番号

【雇用先記入欄記入時の注意事項】

　※以下、雇用先記入欄　（雇用者以外が記入した場合は無効となります。自営業の場合は事業主本人がご記入ください。裏面参照）

下記の者について、次の通り

□　在 職

・

□　就 労 内 定

していることを証明します。 （当てはまる□欄に✔印を記入してください） 労働に従事する者の 氏　　　　　　　名 通 勤 方 法 (○印) 電車 ・ バス ・ 車 ・ バイク ・ 自転車 ・　 徒歩 就労開始（予定） 年　　月　　日 昭和 　雇用期間に定めがある場合のみ、（　）内に記載をして下さい。 平成 雇用終了日 令和 更新の予定　　　　　　　有　・　可能性有　・　未定　・　無 年 月 日 就　労　形　態 常勤 　・　 パート 　・　 アルバイト 　・　 自営業 　・　 派遣 　・　 内職　 ・　 その他（ 　　　　　　） 就　労　日　数 １ヶ月 約 日 勤務 就　　労　　日 （○印） 月　 ・　 火　 ・　 水　 ・　 木　 ・ 　金　 ・　 土　 ・ 　日 （　　）就労曜日は不定期だが就労時間は固定のシフト制である。 就　労　時　間 時 分 仕　事　内　容 備　　　　　　考 分 ～ 時 日 令和 取 得 種 類 （○印） 産前産後休暇のみ　・　育児休業のみ　・　両方 育 児 休 業 の 延 長 可　　・　　不可 復 職 予 定 日 令和　　　　年　　　月　　　日 ～ 令和 年 年 月 勤　務　地 （□欄に✔印を記入 してください） 教　育　長 月 日 取得する 場合のみ 休　職　予　定 取 得 期 間 平成 当てはまる□を レ点チェック 雇用先で認定してい る通勤方法に○ ・就労期間に定めがある方 のみご記入ください。 ・雇用期間に定めがない方 は記入しないでください。 ・有期雇用の場合は、 雇用終了日を記入し、 更新の予定を選択して ください。 本証明書の対象者氏名をご記入ください。 当てはまる就労形態に○ 従事する仕事内容を簡単に ご記入下さい。 （例：接客） 勤務時間を24時間表記すること ・就労する曜日を○してください。 ・勤務時間は固定だが、勤務する曜日のみが シフト制の場合は、「曜日のみシフト制」にチェック 1ヶ月の平均勤務日数を ご記入ください。 勤務時間が 不規則の場合に ご記入ください。

1週間

の就労時間の合計をご記入ください （平均で可）。 夜勤のある方は必ず記載してください。 1ヶ月の平均勤務日数 をご記入ください。 シフト時間をご記入ください。 また、そのシフト時間が月何回勤務であ るかもご記入ください。 （記入が難しい場合は、シフト表を添付 してください。） 従事する仕事内容を簡単にご記入ください。 （例：接客） 残業などの特記事項があれば 詳細をご記入ください。 産前産後休暇や育児休業の取得中や取得予定がある場合は、必ず詳細をご記入ください。 取得期間の終了日は、復職予定日の前日となるようご記入ください。 勤務地が下記証明欄と同じ場合 は、□にレ点チェックのみ。 勤務地が下記証明欄と異なる場 合は、詳細をご記入ください。 本証明書を記入した日を 必ずご記入ください。

証明印として

勤務先の正式

な代表者印を

押印してくださ

い。（朱印のみ。

シャチハタ等

のスタンプは

不可）

本証明書を訂

正する場合は、

証明印と同じ

印鑑で訂正し

てください。

所在地、事業所名、事業主名、電話番号 を必ず漏れなく記入して下さい。 ★記入漏れが多いです★ ★記入漏れが多いです★ ★記入漏れが多いです★ 全 て 記 入 す る こ と

勤

務

時

間

が

固

定

勤務時間が 固定の場合に ご記入ください。 就労開始日を記入してください。 勤務時間を24時間表記すること 残業などの特記事項があれば 詳細をご記入ください。 勤務時間を24時間表記してください。