全文
第 号様式 要領第 条関係 ※保護者記入欄
児童氏名 新学
児童氏名 新学
児童氏名 新学
※事業主記入欄
住 所 区 丁目 番 号 方
氏 名 勤務形態
採用 日 昭和 成 日
記 事業所 勤 務先 所在地 名 称等が異 場合
勤務地： 名 称 ： 連絡先： 休務日
当項目 ○を 付け 場合
補記し く さい
～金曜日 午前 午後 時 分 ～ 午前 午後 時 分
土曜日 午前 午後 時 分 ～ 午前 午後 時 分 日間 勤務
日間 勤務 日間 勤務 備 考
成 日
所 在 地 事 業 所 名
代 表 者 名 印
電 番 号 記 お 勤務し い こ を証明す
勤務時間
曜日が異 場 合 訂正 補記
し く さい
最近 ヶ 勤務状況
給休暇を含む 勤務実績が い場合 無記入 可
※裏面記入例を参照してください
職 種
．常勤 ．非常勤 ． ト アル イト ．派遣 ．そ 他
土 日 祝日
曜日
変則
週ま 内 休務日 日数を記入 ま シフト表等添付
丁目
勤務 数 ヶ
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