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就労証明書(各証明書等)

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Academic year: 2018

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(1)

◇ 保育施設・仲よしホームの両方をご利用の場合、

上記のとおり相違ないことを証明します。 成       月   日

所在地 電話:

事業所名

代表者名 ㊞

注意)仲よしホームは自宅 就労での入会はできません

( の続柄児童と: )

上記のとおり相違ないことを申立てます。 成       月   日

正規職員 パ ト 嘱託 派遣 契約 その他         

事業形態 主  ・  従

   時     分  ~       時     分 (1日 均就労:     時間    分)

  ・  無 所得税の源泉徴収票

出  勤  簿

日曜・祝日の従事

           月    日から( 就労中・ 定 他 期間終了:           月   日更新予定:      ・ 無

就労日数

 (3)シフト   月       日出勤

成       月 土曜日

日 勤務形態

  月  ・  火  ・  水   ・   木   ・   金     ← 勤務曜日に○をつけてください      時      分~      時       分 (1日 均従事:       時間       分)

土曜日  (1) 全休  (2他  月       日従事 時      分 ~     時       分 

管理番号

時      分 ~    時     分 

最近3ヶ月の就労日数 及び月総支給額

基本給        (月給 ・ 日給 ・ 時給)

通勤時間(片道他

  仲よしホーム用はコピーを使用してください。

※ 本書類は滞納整理時の調査資料としても使用することがあります。

  月  ・   火  ・  水   ・   木   ・   金      ← 勤務曜日に○をつけてください

  ・  無

 日

     《  各  証  明  書  等  》

保育所・認定こども園・仲よしホーム共通

児童氏名 ◆(A)~(D)の 当する証明欄をご使用ください。 保育所・

認定こども園名 仲よしホーム名

フ リ ガ ナ

就労者氏名 ( 児童との続柄 :

従事日数

店舗等の所在地 店舗等の名称

電話番号 フ リ ガ ナ

氏    名 通勤方法

 月 均         日 (週       日従事他  従事時間  日

成       月 給  与

  ・  無

社会保険の加入 就労時間

電車・自動車・自転車・ 歩 その (   他 約        時間       分

月 均     日  (週     日就労他 

従業員   ・  外

住 所 自 宅

A

)

備考

成       月 日

  ・  無

 (1)全休   (2他  第 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 土曜日 ← 勤務週に○をつけてください

)

B

保護者(自営主)氏名             ㊞ 名 事の 容(業種他

  ・  無

就労 月日

(電話他

事の 容 就労先名

勤務場所

(2)

注意)仲よしホームは 職での入会はできません

    月分       ※(保護者の申告欄)

上記のとおり 職に従事していることを申告します。

成          月     日

保護者氏名      ㊞

※(発注者の証明欄)

上記のとおり 職を発注していることを証明します。 成           月     日

(発注者他   所在地

名 称

代表者名 ㊞

電話番号

上記のとおり相違ないことを証明します。 成          月    日

病院名 所在地

担当医師 ㊞

電話番号 フ リ ガ ナ

氏 名

       1.   自宅       2.  その  (      )  児童氏名

管理番号 保育所・ 認定こども園名 仲よしホーム名

可能 ・ 不可能 家庭での保育

月        回 ・ 週       回 通 院 の 回 数

C

       容 事をしている場所

成               月      日 ~  成               月      日

D

(

)

成                 月       日  出産予定

    時間        分 職 の 種 類

稼動時間(1日)

         月         日

  月分       

入 院 の 期 間 出 産 の 予 定 日 賃金(最近3ヶ月分)

病       名

 ) :

(児童との続柄

フ リ ガ ナ

氏       名 (児童との続柄:      )

(具体的に記入してください。他

日 職を始めた 月日

稼動日数(1ヶ月他

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