理学療 法学 第36巻第3号 109
．
〜
113貞 （2009 年 ） 研 究 論 文回
復
期 冠 動 脈 疾 患 患 者
に
お
け
る
身
体 活 動 量
と
下
肢 筋 力
と
の
関連
に
つい
て
＊武 市 尚
也1）2）＃ 井 澤 和 大 ⊥）渡
辺敏
1）平 木 幸 治
1）森 尾 裕
志 1）長
田尚 彦
3）大
宮
一
人3） 要 旨 【凵 的】回復 期冠 動脈 疾 患 患 者の 身 休 活 動 量 （PA
）の実 態と その関 連 要 因 を明 らかにする こ と。 【方法】 対 象は，
急 性 心 筋 梗 塞 発 症 お よ び 冠 動 脈バ イパ ス 術 後1か 月 時点の 冠動 脈 疾 患 外 来 患 者50例で ある。 基 礎 疾 患お よ び属 性，
PA，
最 高 酸 素 摂 取 量 （peak VO2），
下肢 筋丿J
（膝 仲 展 筋 力 ）を 調査，
測定し た。
【結 果】各 指 標の 平 均値±標 準 偏 差は，
PA ：7893．
3± 2914、
5歩t・
t
日，
peak 寸02 ：24．
8 土 5．
9 ml ／kg，’
min，
下 肢 筋 力 ：1．
7± O．
・lNm ．
・
’
kg
であっ た。
PA と peak マ02間に r；
0．
32 （p＝
O．
02），
PA とF
肢 筋 力の問に r＝
0，
41 （p＝
O．
03）の相 関 関 係を認め た。
重 回帰分析の結 果，PA
の関連 要因とし て ド肢 筋 力が抽 出さ れ た （r−
〔｝．
48，
R2＝
O．
23，
p匸
O．
02）。
【結論】回復期 冠 動 脈 疾 患 患 者の PA は7893歩で，
その関 連 要 因 と し て 下肢 筋 力が示さ れ た。 キー
ワー
ド 冠 動 脈 疾 患 患 者，
身 体 活 動 量，
下肢 筋 力 序 文 動 脈硬 化性疾患の一
次予防が叫ば れ る 中，
我々は冠 動 脈疾 患 患者の 二次 予 防と し て 以前か ら身体活 動 （physi−
cal activity ：PA ）に着 目して き た 1 ）2〕。一
般的にPA の 向上 は，
総 死亡率の低 ド，
高血 圧症，
糖 尿 病な どの罹 患 率の低下に寄 与 する 3−
6｝、
PA と は，
1
安 静に して い る状 態よ り多 くの エ ネルギー
を消 費 するすべ て の動 きの こ と」 を指し，
運 動の みな らず 仕 事や家 事 な ど日常 生 活 動 作 を 含 め た もの と 定 義 さ れてい る7）．
：
こ れ まで の PA 向上 に関 する 心 疾 患 領 域 に おける報 告 ＊Relationships bcrSiv
’
een Physical．
OLctivitb，
and LD“・
er ExLremTtyMusde SしrengLh u †Elltry illt
．
o Re〔：「）very Phase by Pat．
ients w・
itl〕Cor
’
onary．
4rtery DtseaSCtD 聖マ リ アンナ医 科 大 学 病 院 リハ ビ リ テ
ー
ション部Na“ya TakeLchi
、
PT，
BS，
Kazuhiro P．
lzawa．
PT、
PhD，
MS、
SaLc｝shiWaranabe
，
PT、
BS，
Kojl Hirald、
PT．
BS、
YuJi M｛♪rめ，
PT，
MS：Departme”t｛｝｛Rehabi且itati〔，n X，ledieine
、
St．
Marianna し：nl、e虻・
slLv，
Schoo且of 八1edidne Ilospital
2， 川崎 市立多 摩 病 院 リハ ビ リ テ
ー
ショ ン科〔〒 2148525 川11i奇市 多 摩区宿1μ∫腺1
−
30−
37）Naoya Takelcl〕i
、
PT，
BS：Depart［nenr of Rehabili亡ation Medi〔油e．
Kawusaki ）
・
lunicipal Tama Hosp ［ta⊥3〕 聖マ リア ンナ医 科 大 学 循 環 器 内 孕卜
Nac｝hiko Osada
、
MD、
PhD．
KazuLo OMiY ：1，
MD，
PhD 二Division ol Cとu』
diり1りgy，
Departme［rt of lnzcrna［ 1＞ledlt：Tne．
Sl，
MariaImaUnis
，
ersiry Scho〔，1〔｝f“・
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．
1TLuil：P匸一
taL［c1コt］subl＠nlarianlla．
u．
ac．
jp〔受t
’
〕日 200Sゴ←5月ZgI「／受∫丑1 「1 2009（ ］・
2月6目〕 は，
口本循環器学会の 「心筋梗塞二次 予 防に 関する ガ イ ドライン」の 中で，
動 脈硬化の危険 因子の軽 減，
冠動脈 疾 患の一
次および二次予防に寄 与 する こと か ら，
その有 効 性が示さ れ ているs）．
またPA
に関 連 する要因の 報 告 で は，
Berg−Emons
ら が，
慢 性心不全 患者を対 象と し，
PA の要 因と して下肢 筋 力が関与 するこ と か ら，
心不全 患者に対 するF
肢 筋 力トレー
ニ ン グ の有 用 性を示してい る9）u この ようにPA
向L
の効 果は明らかである が臨 床 ヒの 具 体 的 目 標 値 は 不 明確の ま まで あ り，
回 復 期 冠動脈 疾 患 患 者の PA 実 態はつ か めて い ない。 ま た冠 動 脈 疾 患 患 者 は心疾 患の終 末 像で ある心不全 患 者に比 し，
最 高 酸 素 摂 取 量 （peak oxygen uptake ：1）eakVO2
）， 下肢 筋力，歩 行 能 力お よ び 日常 生 活 動 作に は相 違を 認 め10
−
12），PA
に 関 す る 要 因 につ い て も 異 な る 可 能 性 が ある。
本研 究の 目的は，
回復 期 冠 動 脈 疾 患 患 者の PA の実 態 を調査 し，
運動 療 法お よ び 運動 指 導に おける 「i
標 値につ い て 明 らか にする こ とで あ る。
ま たPA の 関連要 因につ い て も 明 ら か に し，
運 動 指 導の 参 考にするこ とである。 対 象 お よび方 法 1．
対 象 対 象は，
2001年5月か ら2006年5月の 間に，
聖マ リ ア ンナ医 科大学 病 院ハー
ト セ ン ター
に急 性 心 筋 梗 塞症 あJapanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service Japanese Physioal Therapy Assooiation
110 理 学療 法 学 第36巻 第3号
るい は冠 動 脈バ イパ ス術 施 行 凵 的にて入 院し
，
急 性 期 プログラム を終了 し 退 院後
，
発症 後 ま た は 術 後 1か 月 時 点 に おいて 心肺運動負 荷試験 （cardio pulnl（，nary exercisetest l CPX ）を施 行 し た 連続342例で あ る
。
342例 中，
CPX 後PA お よ び ド肢 筋 力 測 定に 同 意が 得ら れ た外 来 患 者50
例 を 本研 究の最 終 対 象 者 とし た。
2．
f
侖理 自勺凸己慮 本 研究 を実 施 する際に は，
聖マ リア ンナ医 科 大 学生命 倫理委 員 会の 承 認を得た （承 認 番 号 第356号 ）。
本 研 究 の 参加に際し，
事 前に患 者に研 究の趣 旨， 内 容お よ び調 査 結果の 取 り扱い な ど に 関 して説 明 し 同 意 を得た、
3．
ノ∫法 1） イ貪言寸項目 1−
1）基礎 疾 患お よ び 属性に関す る情 報 基礎 疾患 および属 性に関する情 報は診 療 記 録より調査 し た、
，
その 内 容は 基礎 疾患，
年 齢，
性 別，
Body mass index （BMI ），
左 室 駆 出 率 （left ventricu ！ar ejectionfraction
：LVEF
），
服薬 内容 で あ る。
BMI
はCPX
時の体帚と身長 よ り算出 した
。
1−
2）PA PA の測 定に は 生活 習 慣 記 録 機 （ス ズ ケ ン社 製，
ラ イ フ コー
ダ ） を使用 し た。PA
の測定は先 行研究の方 法 に準じて行っ た 1，。
ラ イフコー
ダ は 歩 数，
運動強度，
総 消 費 数の測 定が可 能で ある。
その 巾で も歩 数は1
健 康づ く りの た めの運 動 基 準 」7〕 におい て，
その 冂標 値 （1万 歩 ）が示さ れており，
対 象 者に対して PA の 目標 値の設 定が 明確で あ る。
以 上 の こと か ら我々 は， 本研究のPA
の指 標と して歩数を採用 した。
本 研究における PA の指標は，
24時 間の内，
睡 眠・
人 浴 を 除い た時 問の歩 数と定 義し た。 PA はCPX 後 1週 間 測定し，
その 平 均 歩 数 （歩IU
） を算 出したtt l−
3） peakVO2
peak VO2 の測 定に は
，
トレッ ド ミル （フク ダ 電 子社 製，
MAT−
2500C，
，
） ）を 用い た 症候 限 界性CPX を 施 行 し た。
CPX
は3
分 問の安 静 後，
3
分 間の ウォー
ミン グア ッ プの 後，
1分 毎に漸 増 する プロ トコー
ル にて実 施し た。CPX
中は，
運 動負荷 試 験 装置 （フ ク ダ電 子社 製，
ML−
5000第
に て， 心拍 数，
ST −
T 変 化および不 整 脈の有 無を連 続 的 に監 視 し，
12誘 導心電 図を1分 毎に記 録 し た。
血 圧の 測定は，
自動而t圧 計 （目本コー
リン社 製，
STBP−
78『 ） に て1分 毎に血 圧値を記 録し た。
運 動負 荷試 験終 ∫基 準 は米国スポー
ツ医 学会の 中］E
基 準 13 〕 を満たす 徴 候の出 現，
あ るい は 負 荷の増 加 に も か かわ らず酸 素 摂 取量の増 加 を 認め ない．
い わ ゆ る 1eveling off の状 態の出 現 と し た、
、
負 荷 終 了 後は，
クー
ル ダ ウ ンを施 行 後，
座位にて運 動 負 荷 終 了5分まで 呼 気ガ ス分 析を施 行し た，
呼気 ガス 分 析は呼 気ガ ス分 析 装 置 （ミナ ト社 製，
AE −
300S acromOI〕
i
セof勘 を 川い，
breath
by
breath
法で連 続 的 に 分析を施 行 後
，
peak VO2Cmlf
’
kg〆
’
min ）を算 出 した。 1−
4）下肢 筋 力 下肢 筋 力の指 標に は， 等 速 性 膝 仲 展 筋 力を 用いた。
測 定 機器 に は等 速 性 膝 伸展筋 力測定器 （BIODEX
社製，
SYSTEM2 ）を 用い た。
測定は 先行研 究の 方 法に準 じ て行っ た囲 。 膝 伸 展 筋 力は角 速 度60度ttt
秒に て2
回測 定 し た後，
その 最 高 値である膝 仲 展ピー
ク トル クを体 重で 除し た値の左 右の 平均 値 （Nrn、
・
’
kg ）を算出 し た。
4．
解 析 統 計 学 的 解 析 にはSPSS
l2．
OJ
（SPSS
Japan
，Inc，
Tokyo，
Japan
） を使 用 した。 結 果の 値は 平均 値±標 準 偏 差で示 し た。
PA と各指 標 との 関 連 に は，
ピ ア ソ ンの 相 関 係 数を用い た。
ま た PA の 関 連 要 因の検 討には，
PA を従 属 変 数
，
年 齢，
BMI，
peak VO2，
ド肢 筋 力を独立変 数とする ス テ ッ プワイズ重回帰 分 析 を施 行した
。
な お統 計 学 的有 意 差 判 定 基 準は5
％ 未 満 とし た。
結 果 1，1
Les
疾 患お よ び属 性に関 する情 報 表1に基 礎 疾 患および属 性に関 する情 報 を示し た。
基 礎 疾 患は急 性 心 筋梗 塞・
13
例，
冠動 脈バ イパ ス術7
例 で あっ たtt 属性 は年齢 ：62，
0± 9．
4歳 （40−
77歳），
男 性 ：42例
，
女 性 ：8例，
BMI ：23．
9± 2．
9 kg，
・
’
rri2，
LVEF ：54
．
8± 11．
5％であっ た。 服 薬 内 容は硝 酸 薬 37例，
Ca拮抗 薬 12例
，
β遮 断 薬 8例，
ACEI （angiotensin convert−
ing
enzymeinhibitor
） 19例，
ARI3 （aIlgiotensin Ireceptor blocker）20例 であっ たu 表 1 基 礎疾 患お よび属 性に 関 す る情 報 疾患 （例 ） 年 齢 〔歳 ） 男〆女 （例 ） 身長 （cm ） f本 孛
．
〔k9） BMI （kg！ln2） LVEF （％） 服薬 内容 〔例 〉 急 性 心 筋 梗塞 冠動 脈バ イパ ス術 硝酸薬 Ca拮 抗 薬 β遮 断 薬 ACEI へRB 前 壁 22 下壁 18 側壁 3 7 62．
0± 9．
4 42／8 164．
1 ± 7．
2 63．
1 ± 2，
9 23，
9± 2、
9 54．
8± 11．
5 37 12 8 19 20 （平 均値±標 準 偏 差）BMI body mass indcx
LVEF ：】eft venlricular ejection fraction
ACEI ：angiotensin converting enzymc inhibitor
ARB angio ［ensin J recep しor blocker
回復期 冠動脈 疾 患 患者に お け る身体 活 動量 と ド肢 筋 力との関連 1／1
2．PA
， peakVOz
， 下 肢筋 力の 各指 標表2にPA
，
peak VO2，
下 肢筋力の各指 標を示し た。
各々 の値 は PA ：7893．
5± 29145 歩〆 凵，
peak Xlro2： 24．
8± 5．
9mlfkg ！min，
ド肢 筋 力 ： 1．
7± 0．
3 Nm，
ikg で あっ た。
3．PA
と各指標 との関 連PA とpeak XI」
OL
，との 閊に は （r＝
0．
32，
p ＝ 0．
02），
PA と ド肢 筋 力 との 間に は （r＝O．
41，
p＝
0．
03）の有 意 な 正 相 関 を 認 め た。 しか し，
PA
と年 齢，
BMI の間には 関 連 は な か っ た。
次 に PA を従属変 数，
年齢，
BMI，
peak
VO2 ，
下 肢筋 力，
LVEF
を 独 立 変 数 と す るス テ ップワ イ ズ 重 回帰 分 析を施行 し た 結果
，
PA の 関 連 要 因 と して下肢 筋 力が抽出 さ れ た （r＝
O．
48，
R2≡
0．
23，
p＝
0，
02
）。 図1に PA と一
ド肢 筋 力，
peak †02
との 関 係 を示 し た。
考 察 1．
冠 動 脈疾患 発 症・
術 後 1か 月時点にお けるPA 値「平 成 16年 度 国 民
・
栄 養 調 査 」Is〕で報 告 さ れて い る 60歳 代の一
般 人の 平 均 歩 数は688・1歩／凵 と される。
本 研究にお ける PA の 平均 値は 7893．
5歩／日であ り，
これ は・
般 入の平 均 歩 数より も約1000歩／日程 度 高い値 を示 表2PA
、
peak xl’
oz，
下 肢 筋 力の各 指 標 PA （歩！口） 7893．
3± 2914．
5peak VO2 （ml
．
，
’
kg，
〆min ） 24．
8± 5．
9［
・
肢 筋 力 〔Nm ！kg） L7 ± 0．
3（平 均値±標準偏 差） PA
．
：physical uctivitypeak VO2 ：peak oxygell uptake
す 結 果 で あっ た
。
この こと は， 冠動脈疾 患 患 者の 同復期 に おける平均 歩 数は既に一
般人レベ ルを 超 えて い る 可能 性 を示 してい る。
発 症 ま たは術 後 1か 月 とい う状 況 卜．
で，
冠 動 脈 疾 患 患 者が二 次 予 防 を 日的と し た運 動 習 慣を獲 得 しようとする行 動 変 容が，
健 常 値より高い レベ ル の結 果 を導い た と考 えられる。 しか し，
留 意 すべ き点と し て は， 本 研究で 用い た 測定機器 が 先行調査のそ れ と 同一
機器 と は 限 ら ないた め，
本研 究結果と 先行調査との歩数が使用 機 器の 違い に よ る歩 数の相 違で ある こ と は否 定で き な い。
したがっ て，
今 後は，
同一
測 定 機 器に よっ て得 られ た…
般 人の PA の実 態と比 較検討 する必要が あろ う。
先 行研 究 に おいて 我 々は⊥），．
本 研 究 と 同一
機器 を 用い，
心 大 血管疾患者の入 院 期PA の実態につ いて調 査 し た。
そ の結 果，
PA 平 均 値 （±標 準偏 差）は4147．
2± 2540．
1歩 ，，H
で あ り，
本 研 究の PA は，
入 院 期のそれ に比 較 し 高 値を示 すことが 示され た。 以 上 の こ とか ら，
退 院以 降回 復期に おい て 冠動 脈疾患 患者のPA
は， 少な か ら ず向 L する もの と考えら れ た。
さ ら に，
冠動 脈疾患 患者の維 持 期 にお け るPA の実 態につ いて 1zawa ら2）は，
本 研究 と同一
一
機 器 を使 用 した研 究におい て，
回 復 期 心 臓リハ ビ リテー
シ ョ ン終 了 後 維 持 期 （発 症 後ユ8
か月 以 降 ）での 運 動実 施 を 継 続 した 群の PA 平 均 値 （±標準 偏 差 ）は9252、
5
±3046．
6
歩／1
【であっ た と報告し てい る，
本研 究 に お け るPA の平均値はこれ らに比 し低値を不 すこと か ら，
冠 動 脈 疾 患 患 者の PA は同 復 期 か ら維 持 期にか けて 向上する可 能 性がある と考 えられた。 以上 の状 況 か ら 冠 動脈疾 患患者のPA
実 態 は，
急 性 期4247
歩／日 か ら ］！l1復期 7893歩 ／日 ， 維 持 期9252
歩／’
「【と推 移して いる と考 えら れ た。
今後，
人 院 期，
回復 期，
維 持 期 に お け るPA
目 標 値 を 提示す るこ とで，
冠動 脈 疾患二 次予防 を 目標と し た 運動 指 導が叮能であると考 えら れる。 PA （歩f口） 20000 ／6000 12000 8000 4000 010 n＝
50，
r＝
〔｝．
417p＜ 〔匚．
05 ● ● ． ● ● ● ● ● ’ ． ・ ・ ° ● ● ● ● ● ● ° °噌
． ° ． ・ ． ° ・ ♂噛
● P八（歩／目） 2Qoeo 16000 12000 8000 4000 ！5202rJ303540 ド岐 筋 力 （Nm〆kg） 010 ［1＝
50，
r＝
O．
32，
p＜0，
05 ● ● ● ○ ● ○ ● ● ♂ ． ・ ・ ° ● ● ● ● ● ・ ° °噌
． ° ● ・ ● ■ ・ ’嘩
● 1520 図 1 PA と 「肢 筋 力，
paul｛t
’02との 関係PA ：physical activity
．
peakt
’ OL，
：p〔〕ak oxygen uptake，
2530 35 40
Japanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service Japanese Physioal Therapy Assooiation
112 理 学 療 法 学 第36巻 第3号
2．PA
の 関連 要因 冠動 脈 疾 患 患 者に お け るPA の 向上 は，
冠 動脈 疾 患の 独 立予 測 因 子・
冠動 脈硬化退 縮 な ど に寄 与 する との報 告 があ り3一
ω，．
一
二次 予 防に 重要 な 目標 行 動の 1つ で ある。 し か し，
PA に影 響 を与 える 因子の検 討は乏しく不明な 点が多い の が 現状で あっ た。
これ ま で， 下 肢筋 力と 連動 耐 容能の指 標である peak VO2 との関 連 は報 告さ れてお り⊥6），
筋 力水 準が 高い もの は 運 動 耐 容 能 も 高い こ と が 示さ れて きた。 し か し，
運 動 耐．
容 能が高 けれ ばPA も高 い か どうか の検 討は さ れてい ない。
今回の検 討において PA とpeak 章02 との 間に関連 を認め た こ とか ら， 運動 耐 容 能が咼い もの はPA
も高い 卩∫能 性が 示 さ れ た，
、
し か し，
重 圃 帰 分 析 に おい て，
PA の多 寡 を 規 定 す る 因 子 と して下 肢 筋 力の み が拙 出さ れ たこ と か ら，
運 動 耐 容 能よ り下 肢 筋 力の方がPA と関連が強い ことが 示 された。
以 上 よ り，
冠動 脈 疾 患 患 者を対 象とした心臓 リハ ビリ テー
ショ ン回復 期に おい て，PA
に影 響を 与 え る 因 子 と して下 肢筋 力が 示 さ れ た。
本 研 究の 限 界お よ び今 後の課 題と して，
本 研 究の対 象 者は，
下 肢 筋 力，
peak VO2 などの身 体 機 能お よ び心 機 能は良 好であ り，
か つ 男 性の割 合が高か っ た。 また，
入 院前運 動 習慣，H
常生活 活 動な どの詳細 につ い て は 明 ら かで は なく，
これ ら が 発症ま た は術 後1か月の PA の値 に影 響を与えて い た 可 能 性 が ある。
ま た，
PA の 関 連 要 因の 1つ として下 肢 筋 力 が 抽 出 され たもの の，
そ れらの 因 果 関係につ い て は明ら か で はない。 つ まり，
下肢 筋 力 の改 善がPA を向上 させ る か，
あるい は PA のそれ が ド 肢筋 力に影 響 を’j’
えるのか につ い て は，
今 後，
縦 断 的 な 検 討 を 実 施 し，
明 ら か に すべ き と 考 え ら れ る。
さ らに
，
心疾 患患者に おける先 行 研究 ［719）で は，
ド 肢 筋 力は，
peak xlro2，
バ ラ ン ス を含め た歩 行能力な ど との関連のみ ならず，
不安・
抑 うつ な ど 主観 的 指 標との 関連 も報 告さ れ てい る。
し た がっ て今 後は，
これらの指 標も含め た 更 な る検 討が 必要であろう。
文 献 1） 井 澤 和 大，
渡辺 敏，
他 ：心 大 血 管 疾 患 患 者 に お け る 入 院 期の身 体 活 動單：と その関連要 因につ い て の検討．
心 臓リハ ビ リ テー
ショ ン．
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Eleotronio Library
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LFlkMj] ka)caM
113
<Abstract>
Relationships
between
Physical Activity and Lower Extremity Muscle Strength at Entry into Recovery Phase by Patients with Coronary Artery DiseaseNaoya TAKEICIIL PT, BS, Kazuhiro P.IZAWA, I'T,PhD, MS,
Satosbi
WATANABE,
PT, BS, Koji HIRAKL PT, BS, Yuji MORIO, PT,MS
Department ofRehabilitation Medicine, St.Mdrianna UniversitySchool of Medicine Hospital Naoya TAKEICIII, PT, BS
Department
ofRehabilitation
Mledicine,KtLwasaki Municipal 7kema Hospttal NaohikoOSADA,
MD. PhD, KazutoOMIYA,
MD,
PhDDivision of Cardiolog.y,Department of'JnternalMedieine, St.Marianna Universily
School
of MbdicineObiectivel
The purpose of this study was toexplore the
factors
thatwere associated with physical activit.y(I'A)
in patients with coronary artery disease(CAD)
aL entry into recovery phase of cardiac rehabititation.
Metheds:
The
sample populationof thiscross-sectlona] study was comprised of 50 patientsandincluded
both
patients that had expurienced acute myocardial infarctionand those that
had
recei'x,ed coronary arterybypass
grafting(42
men,8
women; mean age, 62.0 ± 9.4yrs.}.PiX
{average
steps per week> as a caloric expenditure, knee-extension rnuscle strength as an index of lower extremity muscle strength and peak oxygen uptake(peak
V02) were measured in order to assess physiological outcomes at ]month after acute myocardialinfarction
or coronary arterybypass
grafting.Results:
The
mean values of physiologle outcomes wero asfollow$,
PA; 7893.3 ± 2914.5<average
steps perweek),
knee-extension
muscle strength; 1.7± O,4(Nm,'kg),
peak V02; 24.8 ± 5.9<ml!kg!min}.
extension muscle strength and peak VOz were significaiitJy associated with PA
(r
!O.41,
p=O,03.
r
=
O.32,p == O.02).Regression ana]ysis showed lhatthe knee-extensionmuscle strength contributedsignificantly to the predictien of PA
<r
= O.48,R2 = O.23,p == O.02>.Conelusions:
The results of our study indicatethat
