■要旨：地方における小児科診療所の発達支援外来で、4 年間に 50 例の発達障害や精神疾患を経験した。ここで用 いた発達障害、発達のバラツキを強く持つが現在適応しており障害だとは診断されない子どもで将来二次障害を起 こす可能性を持つ群と発達障害と診断された群の両群を含む意味合いである。診断内訳は自閉性スペクトラム障害 （Autistic Spectrum Disorder：ASD）39 例、注意欠如／多動性障害（Attention Deficit/Hyperactivity Disorder：
ADHD）2 例、不登校を含む適応障害 5 例（広汎性発達障害（Pervasive Developmental Disorders：PDD）の疑い 4 例を含む）などであった。広汎性発達障害の下位診断については特定していない。紹介元は 39 例（78%）が教育 機関で、高度のコミュニケ−ション能力が要求される集団生活の学校で困っている発達障害児の多くは、自閉症ス ペクトラム児であることが示された。医療連携の特徴として、当院から更なる紹介先への希望は 10 例（20%）であ り、困った学校側に急かされ渋々受診したが、専門医療機関は望まない親子が多くみられた。一旦適応障害（DSM-Ⅳ-TR）を呈した子どもで短期間での回復症例は少なかった。これに対し不登校などの二次障害を起こす前に診断し、 支援を開始した群は予後が良い例が多く見られた。地方における発達支援外来の課題を報告する。 ■キーワード：適応障害、発達障害、自閉性スペクトラム障害、広汎性発達障害、不登校
発達支援外来の活動状況
Activities of a hospital out-patient for developmental support 日吉 一夫 （すこやか日吉医院）
Kazuo Hiyoshi（Medical Corporation Sukoyaka Hiyoshi clinic） 実践研究
Ⅰ．はじめに
近年、発達障害児（者）に対する療育が注目され ている。杉山（2008）によると不登校やひきこもり に至る児（者）の多くは未診断の発達障害児（者） である。中でも潜在群や非臨床群（subclinical）と 呼称される自閉性スペクトラム（Autistic Spectrum Disorder：ASD）児（者）が、その多くを占めるこ とを指摘している。また齊藤ら（2008）によれば二次 障害が外在化して disruptive behavior disorder のよ うな周囲に迷惑な行動をとることもある。 しかし発達障害の診療状況について、発達センター など基幹医療機関からの報告は散見されるが、日常小 児診療を担う診療所の臨床報告は乏しい。 筆者（2012a）は地方の小児科診療所での取り組み をこれまで報告してきた。診療所の発達支援外来で、 学校やスクールカウンセラーらから教育機関で困って いる生徒の紹介の 50 例から医療連携の流れと、また どのような発達障害であるか、そして支援介入時期の 違いによる予後の違いについて明確にすることが当調 査の目的である。Ⅱ．対 象
本調査の対象は 2007 年 9 月から 2011 年の 8 月まで の 48 カ月間に発達支援外来で診察し、発達障害また は精神障害を有する 50 例である。Ⅲ．方法と用語の用法
発達支援外来の概要を表 1 に示した。予約から 1 ～ 3 週以内に診察を原則とした。発達支援外来は 1 回 60 分で、保険診療の枠組みで診察が行われた。事前に日 本語版デンバーⅡ発達スクリーニング検査（Japanese Denver Developmental Scale Test Ⅱ：JDDST-Ⅱ）、子供の行動チェックリスト（Children Behavior Check List：CBCL）などを施行した。攻撃性が目 立つ児（者）には異常行動チェックリスト日本語版 （Aberrant Behavior Checklist Community：ABC-J）を、学習障害（Leaning Disorders：LD）の可能性が ある症例には LD 児診断のためのスクリーニングテス ト（The Pupil rating Scale Revised：PRS）を施行し
た。当日は太田ステージ（Language Decoding Test-Revised：LDT-R）、比喩・皮肉文テスト（Metaphor and Sarcasm Scenario Test：MSST）、 心 の 理 論 課 題（Theory of Mind：TOM）、レーヴン色彩マトリッ ク ス 検 査（Japanese Raven’s Colored Progressive Matrices：PCPM）、Wisconsin Card Sorting Test （WCST）などを施行した。一部の症例には Wechsler
Intelligence Scale for Children-Third Edition（WISC-Ⅲ）や鈴木 Binnet 知能検査法などを施行した。心理 検査は比較的短時間で施行可能なテストバッテリーを 選び、被検児（者）の時間的負担を考慮した。なお、 すべての診療項目で患者家族の自費負担は一切行わな かった。 診断基準はおおむねアメリカ精神医学会の診断・統 計マニュアルである Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, Fourth Edition-Text Revision （DSM-Ⅳ-TR） に 準 じ た が、 一 部 の 症 例 で は Wing （1989）のスペクトル概念を用いた。自閉性スペクト ラム障害（Autistic Spectrum Disorders：ASD）の診 断 に は CARS（The Childhood Autism Rating Scale） などを使用した。注意欠如／多動性障害（Attention Deficit/Hyperactivity Disorder：ADHD） の 診 断 に は ADHD 評 価 ス ケ ー ル（ADHD Rating Scale-Ⅳ） を用い、LD の診断は稲垣ら（2010）の方法に準拠し た。愛着障害は DSM-Ⅳ-TR の幼児期または小児期早 期の反応性愛着障害（Reactive Attachment Disorders of Infancy or Early Childhood） で は な く Boris ら （1999）の Disturbances and Disorders of Attachment
in Infancy に準じた。また虐待の判断は National Child Traumatic Stress Network（2005） の 発 達 ト ラ ウ マ 障害（Developmental Trauma Disorder）に準拠した （西澤，2010）。
支援として横山（2010）の改変したペアレント・ トレーニング（Parent Training：PT）、絵カード等 を用いたソーシャル・スキル・トレーニング（Social Skill Training：SST）、また症例の self esteem が保た れる環境整備の仕方について指導した。 用語の用法として自閉症スペクトラム（AS）児 （者）とした。
Ⅳ．結 果
48 カ月間に発達支援外来を受診した 50 例の内訳は 男児 39 例、女児 11 例で、平均年齢は 13 才 5 カ月で あった。診断手順として、先ず保護者当事者同席面談 を行い、当発達支援外来の枠組みについて説明を行っ た。このとき簡単な心理検査を行うことを説明し、保 護者からは医師が発達の偏りや特異的項目に関する質 問紙等を、当事者には別室にて一般心理検査等を施行 した。多く用いられた検査は CBCL、PRS、MSST、 PCPM、WCST、グットイナフ人物画知能検査（Draw a Man：DAM）、PDD Autism Society Japan Rating Scale（PARS）などであった。また当事者退席中は 保護者のみに必要な情報提供を行った。診断内訳は ASD が 39 例、ADHD は 2 例 で あ っ た。LD、 愛 着 障害、チック障害をそれぞれ 1 例認めた。不登校な どの適応障害を起こして受診に至った症例は 5 例で あった。この中には DSM-Ⅳ-TR の広汎性発達障害 （Pervasive Developmental Disorders：PDD）の各下 位カテゴリーの診断項目を満たすと判断できた 4 例が 含まれていた（表 1）。今回症例数は少ないものの発 達支援外来を受診した 50 例中 39 例（78%）は ASD であった。 医療連携においては、健診・事後指導教室・発達相 談会から直接専門医へ紹介される群（自治体に同時期 の統計がなく例数不明）と、教育機関から当院の発 達支援外来への群（39 例）、家族・本人から直接の群 （3 例）、そして一般外来や予防接種（日吉，2012b） を通して発達支援外来へ至る受診群（6 例）、一方当 院から専門医療機関へ紹介した紹介群（10 例）など があった（図 1）。このうち当事者が直接受診した 1 例は、地元の有力高校の女児で、自己不全感に悩んだ 末、インターネットで成人の自閉症スペクトラム度を 自己採点する Autism-Spectrum Quotient を試行し、 表 1 発達支援外来の概要 ・予約から 1 ～ 3 週以内に診察 ◦ 1 回 60 分（clients には約 40 分と説明） ◦ 保険診療（初診料・心身医学療法・検査・診療情報提 供書） ◦ 対象期間 :48 ヵ月間（07 年 9 月～ 11 年 8 月）で 50 例（男 39 例・女 11 例） ◦対象年齢：2 才 6 カ月～ 24 才、平均年齢 13 才 5 カ月 ◦ 診断内訳：ASD39、ADHD2、LD1、何れかの発達障害 1、 愛着障害（虐待）1、チック障害 1、適応障害（不登校 等）5、精神遅滞 1 ◦事前検査に JDDST-Ⅱ・CBCL・ABC-J・PRS 等を施行 ◦ 当 日 に LDT-R・MSST・TOM・RCPM・PARS・ PVT-R・DAM・WCST・WISC-Ⅲ・ 鈴 木 Binnet・ CARS 等を施行 ◦ カウンセリング：受診を評価・困難の傾聴・当事者と 保護者の受容 提案として改変した PT・絵カードを用いた SST・褒 め方等の説明その結果に動揺して家族にも相談せず受診した。彼女 には自閉症スペクトラム概念の説明や、『八方美人に 生きるより、Steve Jobs のように（岡田，2009）一途 な生き方もある』と諭し、本人も納得して帰宅した。 紹介元は教育機関が多く、大部分は不登校など適応 障害を呈して相談に至った。表 2 に紹介元の内訳を示 した。すでに日常の診療で診断されていたが、適応 障害を起こさず診断名を告げなかった 2 例（表 3：症 例 1、2）は、その後に不登校が顕在化したが、不登 校を呈したのちの早期アドバイスで地域の高校に約 1 年後に復学した。困る前に診断し、困った時の身の処 し方などをアドバイスした 4 例（表 3：症例 3、4、5、 6）は、不登校などの適応障害を呈さなかった。この 6 例の告知もしくはアドバイスを開始した年齢と一般 診療を含む観察期間を表 3 に示した。症例 5、6 の年 齢が前後するのは症例 6 が妊娠 27 週の早産児で修正 月齢では 5 才 2 カ月である。予後が良い群の特徴と して他の基礎疾患（喘息、肥満、未熟児等）で医療者 −当事者・保護者間の信頼関係が長期にわたり維持さ れ一般診療中にも繰り返し発達障害の問題点をアドバ イスしたためと考えられた。告知とアドバイスの具体 例として、養育者には“この子は先を見通すことが不 得手なので、予告の声かけをしてあげるとよいでしょ う”、当事者には“君は夢中になると喋り続けるクセ があるから、相手が困っていないか表情を読み取るこ とを忘れずに”などを用いた。診断名告知より発達障 害の症状の指摘と同意、対応策の具体的説明を優先 した。このためアドバイスを伴わない告知や指摘はな い。表 3 に示した予後の良い群は登校・適応の可否よ りも本人の self esteem を重視した。このため“単位 が取れれば休み休み高校に行く方が楽”とか“水泳は 嫌だから診断書を提出”などのアドバイスをした事例 を含む。 これに対して、いったん適応障害等を起こした後、 診療所の発達支援外来に紹介されてきた 41 症例の多 くは、改善が悪く適応障害から抜け出した症例は数名 に留まった。多くの症例は数回の面談でその後の通院 を希望せず、経過観察を終了している。これら発達障 害児の適応障害時の対応として、家族や当事者の心情 に配慮してアンケート等の追跡調査は行わなかったた め具体的データはない。しかし面談の経過を教師やス クールカウンセラーに連絡した際の経過情報からは著 しい改善例は乏しかった。しかし 41 例中 3 症例は復 学し、現在も進路の節目に親子から相談を受けている。 当外来から他機関へ紹介した 10 例の内訳を表 4 に 示す。大多数の家族は診療所の発達支援外来で大まか な診断が付けば、それ以上の専門医療を望まない意向 を示した。司法・行政用語であるいわゆる軽度の発達 障害（小枝，2002）の疑いで上位専門医療機関に紹介 したが、その施設で身体的虐待の事実が発覚した 1 例 は通告した。 表 2 紹介元 教諭・スクール・カウンセラー 39 基幹医療施設 2 家族・親戚 2 本人（当事者） 1 診療所一般外来で診断し適応障害を呈してから 2 診療所一般外来で診断し適応障害を呈す前に告知 4 図 1 地方小児科診療所の発達支援外来における医療連携 乳児健診 教育機関 一般診療 事後教室 カウンセラースクール・ 家族 本人 発達相談会 当院の発達支援外来 専門医療機関 通告 表 3 予後の良い群 告知・支援を始めた年齢 診断 観察期間 1. S.I 16 才 9 カ月 2009. 6 ASD 13 年 2 カ月 2. M.I 16 才 4 カ月 2009. 7 ASD 15 年 2 カ月 3. S.H 7 才 8 カ月 1999. 9 ASD 13 年 2 カ月 4. S.I 6 才 8 カ月 2000.12 ASD 11 年 11 カ月 5. N.I 5 才 2 カ月 2002. 6 ASD 10 年 5 カ月 6. S.H 5 才 5 カ月 2002.12 ASD 9 年 11 カ月 （2012 年 11 月現在） 平均 12 年 2 カ月 表 4 紹介先 専門医療機関 S 県立こども病院発達心療内科 5 S こどもと家族のこころの診療センター（こころの心療科） 2 N 市立病院小児科 2 I 医療福祉センター 1 S 県こども家庭相談センター 0 通 告 I 市役所子育て健康課 1
投薬を行なった症例は 2 例で、内容はピモジトとジ アゼパムであった。ピモジトは表 3 症例 3 の運動チッ クに短期間使用し、ジアゼパムは眠れないと背が伸び ないとの恐怖に固執した事例に屯用で使用した。
Ⅴ．考 案
2007 年の学校教育法の一部改正と特別支援教育の 発足を受け、同年 9 月から診療所の発達支援枠を設け た。 今まで筆者は、不登校を呈してから時間が経過する ほど学業遅延を呈して、たとえ再登校に至っても学力 回復が困難になる症例を 10 例以上観察してきた。こ のため予約から診察までの期間をできるだけ短く設定 した。また、上述の軽度の発達障害児（者）は予見性 に乏しく“待てない”という特性があることも理由の 1 つであった。 保険診療の枠組みで行う意義は、発達支援外来を受 診する保護者の負担軽減と、予防接種など自費診療の 割合が増大しがちな小児科の収入を透明化することで あった。そして、発達支援外来の特徴として、臨床心 理士が居なくても施行できる簡便な検査を中心に臨床 検査を行なった。筆者がある学会で発達支援外来につ いて報告した際も、臨床心理士の費用を何処から捻出 するかが質疑応答で論点になった（日吉，2012a）。現 在の保険点数体系ではコメディカルの点数は検査料に 含まれ心理職の専門性が評価されていない。発達セン ター、大学病院、個人診療所それぞれがさまざまな工 夫をして心理職の人件費を賄っていることが明らかに された（日吉，2012a）。 さらに診療所では対象児が検査をしている間に、保 護者より生育歴を聴取し、ペアレント・トレーニング などを提案し、短時間でも診療密度を高めた。医師の 診察と診断アドバイスだけではなく何らかの検査を行 い、症状と検査結果を突き合わせることで当事者と保 護者も納得するように感じられた。 48 カ月間の発達支援外来で明確になった第 1 の問 題点は、問題行動が生じてからもしくは二次障害で発 達支援外来に訪れ、初めて発達障害の診断を受けた者 では不登校などの適応障害を起こす前の状態に復帰す るまでの経過・予後が悪いことが示唆された。これに 対して一般外来で日常診療中に発達障害に気づき、折 に触れて本人の特性について養育者に説明をし、改め て発達支援外来での診断とそれからの支援の方針を 説明した群は予後が良かった。後の群の平均観察期 間 12 年 2 カ月経過を観察したが適応障害などの二次 障害に至ることはないか、あっても早期に回復できた （表 3）。一旦適応障害を起こすと発達支援外来を受診 しても現在抱えている適応障害の対策、発達障害の認 容、生育歴上の見直し箇所の確認と修正方針の受容、 self esteem の回復など問題が山積して、直ちに回復・ 復帰するには著しい困難を伴った。 第 2 の問題点は、発達支援外来を受診した症例の医 療連携の特徴にあった。発達支援外来への相談者の 『8 割が学校側から、その後で 2 割が専門医療機関へ』 という数は、学校側に急かされ渋々受診したが、さら に遠方の専門医療機関は望まない親子が多い事を示し ていた。大都市圏における、専門病院の発達外来予約 過多で診察まで何カ月待ちとか、何年待ちで長期対応 の原則は破綻した（杉山，2008）。それに較べると、 地方の特色として対照的であった。 第 3 の問題点は、疾患間の困り感の偏倚であった。 相談者の 78%が AS 児（者）で、大多数を占めた。こ の数値は児童精神科の専門医療施設の不登校外来と類 似した比率を示した（杉山，2008）。 学齢期の有病率は 3 ～ 7％（田中，2009）、6.8%（田 村・杉山，2007）などと報告されている ADHD 児 （者）は、適応障害を起こすことが少ないのか受診例 は 4 %と少なかった。いわゆる軽度の発達障害児の内、 教育機関で困っているのは AS 児（者）と推定された。 一方 LD 児（者）は本来教育機関で見つけられる症例 であるが、今回は LD を指摘され紹介された症例は 1 例もいなかった。 今回指摘した診療所の発達支援外来の特色は、症例 数と観察期間を増し検討を加える必要がある。Ⅵ．結 語
地方の小児科診療所における発達支援外来の概要を 報告した。地方では学校に促がされ渋々受診した親子 が高度の専門医療機関は望まないと訴えられた。教育 機関で困っているのは AS 児（者）に多く、適応障害 を呈してから支援介入した者は予後が悪かった。しか し適応障害を起こす前に日常診療で徐々に支援介入を 開始した群は経過が良い例を多く認めた。発達支援外 来受診を必要とする子どもとその家族には、より早期 に介入することによりその後の経過も異なる可能性を を示す調査結果であった。付記：本稿は第 29 回日本小児心身医学会学術集会（2011 年 9 月 16 日（金）～ 18 日（日）、大阪）においてワーク ショップ 4 発達障害における医療連携の「（3）地方の小児 科開業医での対応」で報告した内容の一部に加筆修正した ものである . 謝辞：稿を終わるにあたって、指導して下さった日本大 学医学部小児学系小児学分野の諸先生方に深謝致します。
〈文 献〉
Boris, N., Zeanah, C.（1999）Disturbances and Diorders of Attachment in infancy：An Overview. Infant Mental Health Journal, 20, 1-9．
日吉一夫（2012a）ワークショップ 4（3）地方の小児 科開業医での対応 発達障害の超早期スクリーニン グの試み─乳児健診・予防接種を通して．日本小児 心身医学会雑誌，21, 130． 日吉一夫（2012b）痛くない予防接種．日本小児科医 会会報，44, 160-163． 稲垣真澄（2010）特異的発達障害診断・治療のための 実践ガイドライン─わかりやすい診断手順と支援の 実際．診断と治療社． 小枝達也ら編（2002）ADHD, LD, HFPDD, 軽度 MR 児保健指導マニュアル─ちょっと気になる子どもた ちへの贈りもの．診断と治療社 .
National Center for Infants, Toddlers, and Families,
Axis Ⅱ Relationship Classification（2005） Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood：REVISED EDITION, 41-52． 西澤 哲（2010a）子ども虐待と精神運動発達．小児 内科，42, 473-477． 岡田尊司（2009）アスペルガー症候群．幻冬舎． 齊藤万比古・渡部京太編集（2008）注意欠如・多動性 障害─ADHD の診断・治療ガイドライン．じほう． 杉山登志郎（2008）Asperger 症候群の周辺．児童青 年精神医学とその近接領域，49, 243-258． 田村 立・杉山登志郎（2007）軽度発達障害は集団生 活にはいると発見されることが多いといわれますが 本当ですか？乳幼児健診などで早期に発見すること は出来ますか？早期発見にはどのような点に注目す ればよいですか？．小児内科，39, 245-247． 田中康夫（2009）ADHD と破壊的行動障害．（齊藤万 比古総編集・本間博彰・小野善郎編）子どもの心の 診療シリーズ 7 子どもの攻撃性と破壊行動障害． 中山書店，65-79． Wing, L.（1998）自閉症スペクトル─親と専門家のた めのガイドブック．東京書籍． 横山浩之（2010）子育て支援から始める軽度発達障害 の臨床─ペアレントトレーニングを中心に．日本小 児科学会雑誌，114, 1367-1372． （2013. 8. 1 受理）
