ご本人の思い・希望をつなぐアドバンス・ケア・プランニングファシリテーター養成研修会

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(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団２０１７年度（後期）指定公募「地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会への助成」完了報告書. ．．．「ご本人の思い・希望をつなぐアドバンス・ケア・プランニングファシリテーター養成研修会」. 申. 請者：今井英夫. 所属機関：一般社団法人尾北医師会提出年月日：２０１９年３月２８日.

(2) 目. 次. １．研修会の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１（１）第１回研修会日時：平成 30 年 7 月 12 日（木） 14:00～16:00 テーマ：「ACP の基礎的理解」（２）第 2 回研修会・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４日時：平成 30 年 9 月 12 日（水） 14：00～16：00 テーマ：「ACP を必要としている人の理解～救急医療の現場から～」（３）第 3 回研修会・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６日時：平成 30 年 10 月 11 日（木） 14：00～16：00 テーマ：「医療現場での ACP の実際」（４）第 4 回研修会・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８日時：平成 30 年 11 月 15 日（木） 14：00～16：00 テーマ：「地域における ACP の展開～半田市の取り組み事例から～」（５）第 5 回研修会・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０日時：平成 31 年 2 月 13 日（水） 14：00～16：00 テーマ：「地域の ACP について一緒に考えよう」（６）アドバンス・ケア・プランニング（人生会議）住民講演会・・・・・・・１３日時：平成 31 年 3 月 2 日（土） 14:00～15:30 テーマ：「私らしく人生の最期を迎えるために～もしも、に備えて話し合っておこう～」２．研修会の効果及び今後の展開・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１５（１）研修会の職種別参加人数（２）研修終了後の効果（３）今後の継続性について３．資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１７.

(3) 第 1 回研修会テーマ：「ご本人の思い・希望を（くんで）つなぐアドバンス・ケア・プランニング（ACP）ファシリテーター養成研修会」講. 師：. 講師. 西川満則先生（国立長寿医療研究センター緩和ケア診療部. 地域医療連携室長. エンドオブライフケアチーム医師）. グループワークテーマ：①「本日の講義を聞き、今まで自分が行ってきた支援にＡＣＰが含まれていたかも？！と感じた部分はありますか。それはどんな場面でしたか？」 ②「またその時、ご本人の思いを誰かに伝えたり、記録に残したりしましたか？」開催概要 ①参加者数 61 人 ②職種別参加者数介護支援専門員 39 人 PSW 1 人. 看護師. 訪問看護師 12 人. 保健師 1 人. 社会福祉士 2 人. 4 人行政 2 人. ③開催風景. ④講義の要点 1）ACP 定義アドバンス・ケア・プランニングは将来のケアに関する価値観、大切にしていること、気がかり、目標、選好を理解し共有することで、あらゆる年齢または健康段階の成人をサポートするプロセスである。 2）ACP の基本＝くむ ACP は選好（延命治療をする・しない、最期の場所の選好、代理決定者の選定）だけではなく、その人の価値観も含まれる（～その人の人生の物語～：譲れないこと、大切にしていること、気がかり）。在宅支援者は本人との長い付き合いの中で、自然と思いをくんでいることがあるのではないか。 1.

(4) 事前に ACP を行うことで、意識レベルが低下しても、最終的に本人の意思を尊重することができ、また残された遺族の心の傷を、ほんの少しだけ和らげる。 3）ACP を行うチャンス比較的元気な方や、一時的に病状が改善した方に行う。本人の意思は過去、現在、未来、の３つからなる。過去から繋がれてきた本人の思いをくむことが大切。 4）3 本柱 → 本人の最善の 7 項目・本人の意思として妥当なのか？（意思決定能力の有無）・家族の意向は妥当なのか？（代理決定者の適格性の有無）・医療、ケア提供者の判断は妥当なのか？本人の意思と家族の意向のずれ、また医療・ケア提供者の判断とのずれなど、3 本柱間のずれが生じることがある。また本人の過去と現在の意思のずれ、家族内での意向のずれ、医療・介護職のケア判断のずれなど、3 本柱内のずれが生じることもある。これらか生じた場合、本人の最善の 7 項目にそって考える必要がある。・本人の（推定）意思・家族の患者. ・医学的無益. ・医学的有益. ・苦痛緩和（グルーフを含む）. ・人生の物語. ・制度や地域資源の制限. 5）地域でつなぐ ACP 現在、ICT を活用し患者の思いを繋ぐ試みをしている地域もある。 ⑤研修会の効果研修会を実施するにあたり、研修到達目標として下記 4 つを挙げた。 1）ACP の効果について理解する。 2）自分がこれまで行ってきた支援が ACP を含んでいることを理解する。 3）多職種チームによる意思決定支援について理解する。 4）担当ケースの多職種に ACP を説明できる、自事業所の同僚に ACP を説明できる。アンケート結果より、研修会に参加した理由について「ACP とは何かを知るため」、「業務で活用したいため」と回答した方が多かった。参加者の 9 割の方が研修内容に満足しており、ACP について理解できた、基礎的な部分を学ぶことが出来たと回答している。講義を通して、知らないうちに本人の思いを聞いていたことに気付いた、今後はその思いを自分の中だけに留めておくのではなく、周りと共有していきたいという意見も出された。グループワークでは、他職種の視点から ACP の事例を聞くことができ、それぞれの立場で ACP を行う場面が異なることが分かった、支援経過の中に本人の思いが埋もれてしまっていた、などの意見が出された。「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラインを知っているか」の問いに対して、読んだことがあるが 24.6%、聞いたことはあるが読んだことはないが 47.5％、初めて聞いたが 23.0％だった。ACP に関心をもった理由については、「本人と家族の意向が異なり困った体験がある」が一番多く 31.0％、次で「本人が意思を示 2.

(5) されていたので、希望を叶えることができた経験がある」が 22.4％、「本人が話ができる時に意思確認をしけおけば良かったと思ったことがある」が 17.2％だった。 ⑥感想今回の研修のねらいは「ACP の考え方・効果を理解し、実践の中で患者（利用者）の意思を引き出し、チームで共有することの必要性を学ぶ」ことだった。講義は、ACP とは何かという基本の部分から、支援者が葛藤するであろう「3 本柱内のずれ」、地域で患者（利用者）の思いをつなぐための方法まで、幅広い内容であった。アンケートより ACP に関心をもった理由として、「本人と家族の意向が異なり困った体験がある」と回答された方が一番多く、研修内容と参加者の知りたいことが上手くマッチング出来たのではないかと思う。またグループワークでは、これまでの自分の支援を振り返り、多職種の話を聞くことで、視点の拡大や気付きに繋がるのではないかと考え、2 つのテーマに取り組んでもらった。アンケートでは、思いを共有する必要性を感じた、職種によって ACP を必要とする場面が異なることがわかったなど、と挙げられていた。講義とグループワークの 2 本立てにより、 ACP を自分の中に少しでも落とし込むことが出来たのではないかと考える。今回はシリーズ研修の第 1 回であった。満足度の高い研修だったが、満足度と理解度は異なると思う。地域の専門職に ACP を普及していくためには、1 度だけではなく何度か同じテーマの研修を行うことで、より深く理解し、支援に繋げていくことが出来るのだと思う。. 3.

(6) 第２回研修会テーマ：「ACP を必要としている人の理解～救急医療の現場から～」講師：講師野田智子先生 JA 愛知厚生連（江南厚生病院地域医療連携部地域医療福祉連携室医療ソーシャルワーカー）開催概要 ①参加者数 42 人 ②職種別参加者数. 介護支援専門員. 社会福祉士１人. PSW １人. 28 人. 看護師. 3 人. 訪問看護師. MSW １人. ③開催風景. ④講義の要点１）援助者自身の死生観について考える →グループで共有死生観は、これまでの人生の中で生まれた価値観で作られる２）講義 . 身近な人の死がもたらすもの１残された家族の人生に影響を与える２ご本人が「よりよく生きる」ことを支えることが、家族を支えることにつながる. . 医療機関の中で意思決定が必要となる場面について１救急外来. ２外来. ３入院～退院. 身寄りのない人、家族と疎遠な人を支援する時は特に重要となる . 判断能力の不十分な人を支援するために必要なこと１判断能力の評価（理解・認識・論理的思考・表明が行えるか）２倫理カンファレンスの実施と参加. . ACP ファシリテーターに期待する役割１判断能力の評価を行い、リビングウィルについて話をしておく２身寄りがない人と、「もしも」に備えた話し合いをしておく３もしもに備え、成年後見制度や行政との連携へつなげる 4. 8 人.

(7) ４判断能力が不十分な評価がなされたら、医療チームで話し合う５本人の意向を中心に据えて、家族と対話する・異なる気持ちをすり合わせる ⑤研修会の効果研修会の参加者は日頃から病や死と身近に接する機会の多い医療・介護専門職だが、研修会終了後には「自分自身の死についてあまり考えたことがなかった、遠い先のことだと思っていた」という感想が多くだされていた。グループでの話し合いを通じて、人生の中で体験してきたことによって価値観が形成され、死生観が人それぞれ異なることを体験的に学んだ。その結果、支援者としてご本人やご家族と「もしもに備えた話」をする際に、自分自身の価値を押し付けることなく、ご本人の意向を受け止めることが可能になると考える。さらに、支援者が戸惑うこととして多く挙げられることの一つに、本人と家族の意向が異なり、板挟みになるときの対応方法がある。この点については、両者の異なる思いをすり合わせる際に、家族の意向を問うのではなく、家族の感情を聞き取り、尊重しながら「本人ならどうしたいと考えるか」とあくまでも本人の視点から考えてもらうように投げかける事が大切である。本人が「よりよく生きる」ことができたという満足感が、残された家族の葛藤を和らげることにもつながっていくことの理解が広がり、今後の支援の際に意識的に取り入れていただけることが期待できる。 ⑥感想 ACP について話し合うことは、ご本人が「死」に向き合う瞬間を共有することでもある。支援者自身があらかじめ自身の死について考え、自己覚知しておくことによって、ご本人にとって大切なことが話題に上ったタイミングを逃すことなく、ACP につなげる事が可能になると考える。また、ご本人の意向とご家族の意向が異なる場合、従来の支援では、ご本人の意向と家族の意向の双方を聞き取り、折り合うための調整を行う、または家族の意向に押し切られる形で支援計画が立てられる例が見られた。「意思決定支援」の考え方が支援者側に浸透することによって、家族に対し「本人はどうしたいと考えるか」という視点で考え、本人を中心とした支援の在り方が広まることを期待したい。今回は救急医療の現場で起きる事例を取り上げたが、生活上の支援においてもご本人が意思決定能力に乏しい例は多くみられる。判断能力の評価を客観的な指標を用いて行い、ご家族と多職種による支援チームとが話し合いを重ねたうえで推定意思を判断していく体制が今後は必要である。病院によっては医療倫理チームが設置され、治療について検討していく体制が整えられつつあるが、将来的には地域の支援者が判断に迷った時に活用できる、地域版医療倫理チーム（あるいはガイドライン等）の整備を検討したい。. 5.

(8) 第３回研修会テーマ：「医療現場での ACP の実際～ご本人の希望を叶えるチームアプローチを学ぶ～」グループワーのテーマ： ①本日の講義を聞き、ご本人の希望を叶えるために、何が大切だと思いますか？ ②本人の希望を叶えるためにあなたは何に取り組みますか？講師：祖父江正代先生（JA 愛知厚生連江南厚生病院がん看護専門看護師）開催概要 ①参加者数 41 人 ②職種別参加者数介護支援専門員 27 人社会福祉士 1 人. 訪問看護師 9 人. 看護師 3 人. MSW 1 人. ③開催風景. ④講義の要点・本人の意向とは、生きてきた過程の中での経験や知識に基づく「価値」と「身体の状態」によって異なる。・医療の最善は、「原因」と「体の状態」よって異なる。・本人の価値と家族の価値は同じとは限らない。本人が意向を上手く伝えられないときは、家族の意向を聴くのではなく、家族とともに本人の価値を推定する。・本人の意向に沿うことが必ずしも本人にとって最善とは限らない。・本人の最善≠医学的最善という倫理的ジレンマが生じる時、「医学的適応」「患者の意向」「QOL」「周囲の状況」という Jonsen らが示す 4 つの視点で考えてみる。職種による価値観が影響するため、多職種による倫理カンファレンスにおいて検討することが望ましい。・終末期医療における ACP は、身体の状態とともに価値観が変わるため、その時々に本人 6.

(9) の価値観、意思を確認する必要がある・本人の意向を確認するときに、表面上の言葉にとらわれることなく背景にある気持ちを聞き取ることが大切である。「なぜそう思うのか」と踏み込んで聞けるよう意識する。・ACP の記録方法・伝達方法は、いつ、どんな状態の時の意向なのか、本人の選択はどんな内容か、選択した理由、医療の最善・家族の推測内容と一致しているかを、誰が見ても同じように解釈できる言葉で記載することが大切。 ⑤研修会の効果参加者の多くが、業務において本人と家族の意向が異なり困ったり、他の職種と本人の意向の話し合いがうまくいかない経験があると答えている。講師から緩和ケアの事例をあげて臨床倫理の考え方を分かりやすく説明していただいたことで、在宅医療・介護の支援の場面で意見の違いが生じた場合に解消するためのヒントが得られる機会になった。グループワークでは、参加者に講義で学んだことを業務に活かしていただくために、講義の中から業務で取り組むことを書いていただく作業を取り入れた。アンケートの結果から、「今後の用務で取り入れていける」との答えが多数あることから、参加者それぞれが上げた事柄について普段の業務で意識していただく機会となった。 ⑥感想本人と家族もしくは他の職種と意見や意向が異なる場合、支援者は自分の立ち位置を見失い困難事例だと捉えやすい。しかし講義を通して、立場により考え方が違うことは当然であり、本人の最善を選択していただくためには、お互いに考えを出し合い話し合うことが大切だと感じた。大規模病院には倫理チームがあり必要に応じて多職種によるカンファレンスを開催できる。地域においても支援者が相談できる倫理組織の整備が必要だと考える。また、ご本人の意向を状況に合わせて話し合えるよう、地域住民と専門職に対して啓発活動を行うこと、本人の意向を聴き出す専門職のスキルの向上、話し合った内容をつなぐためのツールづくりが必要だと考える。. 7.

(10) 第４回研修会テーマ：「地域におけるアドバンス・ケア・プランニングの展開～半田市の取り組み事例から～」グループワーのテーマ： ①ACP ファシリテーターとして取り組めそうことは何ですか？ ②私たちの実行計画講師：山口三恵先生（半田市立半田病院がん診療支援センター）開催概要 ①参加者数 43 人 ②職種別参加者数介護支援専門員 28 人社会福祉士 1 人. 訪問看護師 9 人. MSW 1 人. 看護師 3 人. PSW 1 人. ③開催風景. ④講義の要点・半田病院では、まず専門門職が ACP とは何かを知るために「もしバナゲーム」を使い、「自分の考えを言葉にして相手に伝え、相手の価値観を知る」という体験をしてもらう取り組みをしている。・半田市では ICT ツールを使い、職種ごとにテンプレートを作り、患者さんの意向をつなぐ取り組みや、事前指示書作成と普及啓発、身元保証のない方の対応としてガイドラインの作成に取り組まれている。・地域の支援者に「もしバナゲーム」を取り入れた研修会を開催し、本人・家族の思いを支援者が理解しようとすることが大切であることを伝える活動をしている。・半田市では ACP の伝達・連携方法と市民への普及啓発を行い、「生き方」「暮らし方」は自分で決められるものであること、「生き方」「暮らし方」を支援する人がいること、元気 8.

(11) なうちから自分の意思を表明することを伝えている。・本人の希望をつないだ事例をとおして、ACP の支援方法を学ぶ。 ⑤研修会の効果これまでの研修会では、ACP を医療現場での現状や取組みをもとに学んできたが、第４回研修会では地域での ACP の取り組みを学ぶことができた。先駆的な地域での ACP の取り組みを知る、貴重な機会となった。これまで実際に沢山の事例と関わり、地域で活動されてきた講師の話は、参加者が ACP ファシリテーターとして事業所や地域でどのような活動をしていくか考えるために役立ち、次につながる研修会となった。第２部のグループワークでは、ACP ファシリテーターとして取り組みたいことを他参加者・多職種と共有した。アンケートに、「ACP の理解において行いたいことがイメージで来た」「ACP を地域に広めていく必要性を感じた」などの回答があり、今後尾北地域での ACP のり組みにつなげていきたい。 ⑥感想これまで沢山の事例と関わり、地域で活動されている講師の言葉は説得力があり、とても勉強になった。改めて終末期医療に限らず、地域で ACP 普及する大切さが胸に落ちたように思う。在宅生活を支える医療・福祉の専門職は、ご本人・家族の生活を身近で支える立場であるからこそ、ご本人に最期まで自分らしく生き抜いていただくために、自分で「生き方」を決める支援ができると思う。最期まで自分らしく生き抜くためには地域で ACP を普及していくことが大切であり、支援者側に ACP を伝える活動、多職種間で連携できるシステムの構築、住民に ACP と支援者側の活動を伝えることが必要であるとわかった。また、身元保証のない方への対応を考えていくことも切り離せない。まずは同じ思いを持つ仲間（専門職）を増やして、継続して取り組んでいくことが大切だと思った。. 9.

(12) 第 5 回研修会テーマ：「地域の ACP について一緒に考えよう」協力者：第 1 回～第 4 回研修参加者 8 名グループワークのテーマ：①もしバナゲーム ②日々の訪問時にも ACP が行われている可能性を考えてみよう ③尾北地域の ACP の未来について考えよう開催概要 ①参加者数 52 人 ②職種別参加者数介護支援専門員 36 人 PSW 1 人. MSW. 訪問看護師 10 人. 社会福祉士 1 人看護師 3 人. 1人. ③開催風景. ④講義の要点＜改めて ACP とは＞・アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とは意思決定能力が低下した時に備えて、元気なときから、治療やケアの希望、自分にとって大切なことなどを、家族や医療介護専門職と話し合っておくこと。厚生労働省では「人生会議」という愛称で ACP の周知を行っている。・ACP とは心のポケットにしまってある人生の物語を伝えていく、話し合いのプロセス。・本人が表明した意向、なぜそのように考えるのか、これまでの本人の経験や知識で生まれた「価値観」を教えてもらう。本人がもし意思表明できなくなっても、価値観に基づいて「本人だったらどう希望するか」を推定して考えることができる。＜グループワーク＞ 1）もしバナゲーム・・・人それぞれ価値観が違うことを知る。 2）日々の訪問時にも ACP が行われている可能性を考えてみよう。 10.

(13) 事例：75 歳男性、妻と二人暮らし、高血圧症畑仕事中に急に倒れ、近所の人が発見し救急搬送。脳梗塞と診断され、急性期病院に入院。その後、回復期リハビリ病院へ転院した。（本人の思い）「リハビリをがんばって家に退院したい家族のために、畑で野菜を作りたい」「体が小さい妻が介護をするのは大変で、負担をかけてしまう」入院中に要介護２と判定。訪問診療などを利用して、自宅退院へ。サービス提供中のご本人のつぶやき「やっぱり家はいいなあ。いつまで家にいられるかな・・・」（本人の思い）「また急に倒れたら、もっと身体を動せなくなるかもしれない。自由に動けなくてもこの家で暮らしたいが、妻は介護してくれるだろうか」「私にもしものことがあったら、妻は一人になる。息子たちにお母さんを助けてやってくれ、と頼んでおきたい」 ◇ACP について話し合うとしたら・・・（※ご自身の職種の視点で OK）・史郎さんと話し合うこと・主介護者の妻と話し合うこと・医療・ケアチームと話し合うこと 3）尾北地域の ACP の未来について考えよう。・・・事業所が属する地域で集まり、10 年後の尾北地域の ACP はどうなっていると良いか、またそれに向けて具体的に何に取り組んでいくと良いかを話し合ってもらった。 ⑤研修会の効果もしバナゲームの感想では、皆との価値観の違いを感じた、考える時期によっても優先順位が変わってくると感じた、もしバナゲームを通して利用者さん 1 人 1 人の価値観を知る必要性を感じた、自分たち専門職が行っても迷いや揺れがあるため、利用者さんに選択を聞くことは難しいと感じた、などが挙げられていた。グループワーク②では、普段のモニタリングの中に ACP を取り入れていこうと思った、自分だけでなくチームで聞き取り、共有していこうと思う、という感想が挙がっていた。研修の満足度は 9 割の方が満足していると回答している。グループワーク③では同じ地域の方と ACP を題材に話し合う機会や情報交換が出来て良かった、という感想が多かった。第 1 回と第 5 回、第 5 回のみに参加された方に今回の研修を通してどれくらい ACP について理解できたか、という問いには「理解できた」が 73.7％、「どちらかといえば理解できた」が 26.3％だった。. 11.

(14) ⑥感想今回の研修は一緒に企画運営をしてくれる協力者を第 1 回～第 4 回までの研修参加者に募り、8 名の方と実施した。研修の企画段階では、人それぞれ価値観が異なること、これまで自分が行ってきた支援に ACP が含まれていたかもしれない、などの気付きを提供する機会になると良いのではないか。また地域単位で集まり、自分たちの地域の ACP の現状、足りないことを考えてはどうだろう、という意見が出された。これらの意見を踏まえ、3 つのグループワークを組み立てた。グループワーク①のもしバナゲームを通して、自分たち専門職でも迷いや揺れが最後まであり、利用者さんにどうしたいかを決めてもらうのはとても難しいことだと感じた。利用者さん一人一人の価値観を知る必要性を感じた、など参加者のみなさんそれぞれに気付きがあったように思う。グループワーク②では多職種で ACP について話し合うことは視点の拡大にもなり、また事例を通して ACP を考えるきっかけになり、業務への取り入れ方を学ぶ機会になったと考える。グループワーク③では地域ごとに話す機会を持てて良かったという感想が多く、事務局が思っていた以上に反響が大きかった。10 年後の尾北地域の ACP はどうなっていると良いか、をグループ内で話し合ってもらい、地域で働く専門職の皆さんだからこそ思いつくアイディアが沢山挙げられていた（資料参照）。今回の研修は講師を立てず、2 時間の研修時間のほとんどがグループワークであった。研修会後のアンケートでは満足度が高く、前向きな意見が多く挙げられていた。シリーズ研修の最終回であり、回を重ねるごとに、参加者の皆さんの意欲も高くなっていったのを感じた。今回のグループワークで出された意見を参考にしながら、引き続き ACP が当たり前のこととして根付いていく地域にしていきたい。そのためには、専門職と住民の両方に ACP を普及していく必要があるため、研修会の参加者とともに次年度も取り組んでいきたい。. 12.

(15) 第６回研修会テーマ：アドバンス・ケア・プランニング（人生会議）住民講演会１．講演テーマ：「私らしく人生の最期を迎えるために～もしも、に備えて話し合っておこう～」講. 師：西川満則先生（国立長寿医療研究センター緩和ケア診療部）. ２．尾北地域における医療・介護専門職の人生会議の取り組み紹介１）病院・医療関係者の人生会議の取り組み講. 師：野田智子さん（江南厚生病院患者相談支援センター医療ソーシャルワーカー）. ２）在宅支援者の人生会議の取り組み講師：須田敏枝さん（結ファミリークリニック. 看護師）. 開催概要 ①参加者数 100 人 ②職種別参加者数. 住民 65 人. 専門職 35 人. ③開催風景. ④講義の要点１）講演私らしく人生の最期を迎えるために～もしも、に備えて話し合っておこう～・自分の意向を家族に伝えておく必要がある・ACP を普及すれば、不要な治療が無くなり、医療現場の環境が良くなる・ACP により本人の意思が尊重され、残された家族も納得のいく最期を迎えられる・脳出血にて本人の意思を確認することができなくなった事例、意思が自分の大切にしてきたことや自分の意思を家族に伝える大切さ、本人の気持ちを尊重すると家族の気持ちが少し楽になる・脳出血にて本人の意思が分からない事例、末期の癌にて医療処置を本人が強く拒否した事例、癌治療を拒否していたが、治療を受け入れたり拒否したりと気持ちがゆれ動く事例を動画で紹介したことから、自身の事前の意思表示の有無による違いを学んだ。. 13.

(16) ２）病院・医療関係者の人生会議の取り組み・「もしものこと」をじぶんのこととして考えてみる・身近な人の死は、残された家族の人生に影響を及ぼす・江南厚生病院「リビングウィル」の取組み紹介・医療従事者や相談員などに、治療の選択に必要な情報を求め相談することができる３）在宅支援者の人生会議の取り組み・尾北医師会 ACP ファシリテーター養成研修会の紹介・支援者自身の ACP 体験「願いを聞いて叶えることは、ご本人にとっても、ご家族にとっても、支援者にとっても満足につながる」・「わたしのこと」簡単なことから考え、記録し、伝えてみよう ⑤研修会の効果アンケートの結果から、内容については「よくわかった」、「まあまあわかった」と答えた人は約 8 割であり、人生会議をやってみたいかとの問いにも約 8 割の人が「やってみたい」、「そのうちやってみたい」と答えている。「今まで終活を深く考えなかったが前向きに考えたい」「一人暮らしなので、家族に意向を伝えておこうと思う」など ACP について理解した上で実践していただく機会になったと思う。 ACP について分かりやすい説明と病院・在宅での現状と事例を用いて説明があったことで理解が深まり、やってみたいとの意欲につながったと考える。 ⑥感想住民にとって、終活やエンディングノートについて関心があるが行動していない人が多く、超高齢化社会において、高齢者世帯及び独居高齢者の方が豊かな人生を送れるよう行動を起こしていただくために、今後も啓発に取り組んでいきたい。しかし、参加者の中には、人生の終末を迎えること＝死が迫ることを想像して、不快な思いをされた方がいらした。ACP を推進していく一方で、「話したくない」「考えたくない」と希望する方も一定数いらっしゃることを想定し、尊重することに留意して活動する必要がある。また、突然の入院などで本人の意向を把握できない場合、病院側が医療方針の決定に困ることが想定できる。病院と地域の支援者が連携して、ご本人の想いを共有し、つなげる環境づくりが課題である。. 14.

(17) ２．研修会の効果及び今後の展開（１）研修会の職種別参加人数. 研修会の職種別参加人数職種看護師訪問看護師. 単位：人第1回. 第2回. 第3回. 第5回. 計. 4. 3. 3. 3. 3. 16. 12. 8. 9. 9. 10. 48. 保健師. 1. 社会福祉士. 2. 1. 精神科ソーシャルワーカー. 1. 1. 医療ソーシャルワーカー介護支援専門員. 第4回. 39. 行政. 2. 合計. 61. 1 1. 1. 1. 6. 1. 1. 4. 1. 1. 1. 1. 4. 28. 27. 28. 36. 158 2. 42. 41. 43. 52. 239. （２）研修終了後の効果 ①ACP ファシリテーター養成研修会について本研修会は、在宅医療に関わる医療・介護現場の専門職のうち、ファシリテーターとして ACP の普及啓発に協力していただく人材発掘を目的に、第 1 回~第 5 回までの研修参加と地域に展開する際の協力を受講要件に掲げて行った。企画当初は、連続して研修会に参加することやファシリテーターとして専門職や地域住民へ啓発活動を行うことは業務上および心理的に負担が大きく、受講希望者は少人数となることを予測していた。しかし、医療・介護専門職に ACP への関心が高まっており、ファシリテーターとして 45 名の方が研修を修了した。なお、第 5 回研修会と住民向け講演会について、ACP ファシリテーターの中から協力者を募り、企画、運営を協働して実施したことは、今後地域で ACP を展開する足がかりになったと考えている。研修会では、参加者に講義で学んだ内容を業務に落とし込むことをねらいに、全ての回でグループワークを設けた。アンケートでは、「実際の支援に活かしたい」と言った意見が出されており、本研修で得た学びを活用していただけるものと考えている。事務局としては、グループワークを実施し、地域で実際に支援を行っている専門職から ACP を普及・啓発する方法について多数の意見や希望を得ることができた。参加者の多くから、ご本人の「生き方」「暮らし方」に関する歴史や今後の意向を聞き取る大切さと合わせて、記録に残しておくツールを作ることに関しての希望が上がっている。ツールは地域で 15.

(18) ACP を普及・啓発する上で有効であり、ご本人の生活の場が変わったときに意向をつなげていくためにも欠かせないものだと考えているため、今後の課題としたい。 ②住民向け ACP(人生会議)講演会について住民向けに ACP 講演会を実施したことにより、事務局が想定していた以上に、終活やエンディングノートを含めて ACP に関心を持つ地域住民が多くいることが明らかとなった。次年度以降も、地域住民に ACP を周知する目的として大人数を対象とした講演会の実施と併せて、ある程度終活や ACP に関心がある住民を対象に、実際に行動に移してもらうことを推奨する目的で、少人数グループによる出前式の講座などの実施を考えている。医療・介護専門職が丁寧に対応をしながら、地域住民に「生き方」「暮らし方」を考えてもらう機会を作りたいと考えており、今後の課題としたい。（３）今後の継続性について当地域において在宅医療の推進を行う背景には、「住み慣れた家で、できるだけ長く自分らしく暮らし続けたい」という地域住民の願いがある。さらに、その希望を支えるために医療・介護専門職が支援チームとして協力していく連携体制づくりが整いつつある。本研修は、地域における医療・介護専門職への ACP の普及と同時に、今後の取組みに協力していただく人材を発掘し、ともに取り組むための ACP ファシリテーターの養成と位置づけ、公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けて実施した。心より感謝申し上げたい。今後の事業展開として、本研修に参加していただいた 45 名の ACP ファシリテーターの方々とともに、地域の基幹病院と連携し、アドバンス・ケア・プランニングを病院と地域の両側面において推進したい。住民の希望を汲み、叶え、気持ちの揺らぎを尊重する人材育成事業と、例え生活の場や支援者が変わったとしても、希望が繋げられる体制づくりを次の目的としている。. 16.

(19) ３．資料. ご本人の思い・希望をつなぐアドバンス・ケア・プランニングファシリテーター養成研修会. 第 1 回２０１８年７月 12 日（木）１４：００あいさつ講義「ACP の基礎的理解」. 講師西川満則先生国立長寿医療研究センター地域医療連携室長緩和ケア診療部 EOL ケアチーム医師１５：２０１５：５０１６：００. グループワーク講評・質疑応答終了. 第 2 回 2018 年 9 月 12 日（水）１４：００演習・講義「ACP を必要としている人の理解～救急医療の現場から～」講師野田智子様 JA 愛知厚生連江南厚生病院地域医療連携部地域医療福祉連携室医療ソーシャルワーカー１５：５5 講評・質疑応答１６：００. 終了. 第 3 回 2018 年 10 月 11 日（木）１４：００講義「医療現場での ACP の実際～ご本人の希望を叶えるチームアプローチを学ぶ～」講師祖父江正代様 JA 愛知厚生連江南厚生病院がん看護専門看護師１５：２０グループワーク１５：５5 講評・質疑応答１６：００終了第 4 回 2018 年 11 月 15 日（水）１４：００講義「地域におけるアドバンス・ケア・プランニングの展開～半田市の取り組み事例から～」講師山口三恵様 17.

(20) １５：１５１５：５５１６：００. 半田市立半田病院グループワーク講評・質疑応答終了. がん診療支援センター. 第５回. 2019 年 2 月 13 日（水）「地域の ACP について一緒に考えよう」１４：００グループワーク①「もしバナゲーム」グループワーク②「日々の訪問時にも、ACP が行われている可能性を考えてみよう」１５：２５グループワーク③「尾北地域の ACP の未来について考えよう」１６：００第6回. 終了. 2019 年 3 月 2 日（土）アドバンス・ケア・プランニング（人生会議）住民講演会. １．あいさつ２．講演「私らしく人生の最期を迎えるために～もしも、に備えて話し合っておこう～」講師国立長寿医療研究センター緩和ケア診療部西川満則医師３．尾北地域における医療・介護専門職の人生会議の取り組み紹介 ◇病院・医療関係者の人生会議の取り組み講師江南厚生病院患者相談支援センター医療ソーシャルワーカー野田智子さん ◇在宅支援者の人生会議の取り組み講師結ファミリークリニック看護師須田敏枝さん. 18.

(21) ②グループワークのまとめ２０１８年７月 12 日（木）第１回 ACP の基礎的理解グループワーク今後の業務で. １G. 場面. 誰に伝えたか. どのように形に. ACP を取り入. 残したか. れたいと思ったこと. ・独居の方が病院を退院するときに施設に行くのか、在. ・サービス事業者. ・サービス担当. と関係者. 者会議の議事録. 宅に戻るのか決める必要が. ・サービス計画. あったとき。. 書. ・入院中、本人に面会に行き、. ・支援経過. 「早く家に帰りたい」という発言を聞き、家族や病院の. ・支援経過へ記. MSW、担当の看護師（サービ. CM. 録を残す. ス事業者）に伝え記録した。. ・本人の思い・娘. ・右瞼に腫瘍ができ、詳しい. の思いを確認。腫. ・経過記録に記. 検査はされなかったので（希. 瘍が大きくになる. 入. 望しなかった）悪性か判断困. につれ、Dr、ヘル. 難だったが、将来的な悪化を. パー、デイケアよ. 考慮しても治療しない方針を. りクレームあり。. 選択した。. 事業所へ本人・家. ・介２. 独居. 男性。硬膜下. 族の思いを伝え. 血腫で入院。体力低下あり。. る。. 院内でも転倒を繰り返す。本. ・退院カンファレ. 人は自宅を希望。家人・病院. ンスで共有し自宅. は回復期病院へ転院、リハビ. に戻るが、２日後. リ後自宅を妥当と。. に転倒し再入院. ・透析が必要な生保・独居の. ・主治医、ケアマ. ・各職種が記録. 方がどこで過ごしたいか。「透. ネ、ヘルパー、行政. に残した. 析はしない」このままこの家訪看. で最期を迎えたい。・認知症利用者が転倒。骨折し独居生活が困難になったとき。. 19.

(22) ２G ・認知症の独居の方（身内. ・担当者会議に宗. ・支援経過に残. ・普段の関. なし）。関わり始めのまだ軽. 教関係者に来ても. した。. わりで色々. 度認知症の頃。. らい、本人の思い. 聞いている. を共有した。. （ポケット. ・毎月のモニタリングでの会話中. に入れてい. →ずっと自宅で暮らした. る）ことが. い. 多いので、 →宗教を心のよりどころ. ACP を意. としている. 識しながら. ・牛乳を契約したのが分. 支援した. かった時 CM. い。. →認知症が進んでも自宅で暮らしたい・病気が進行した時 →もしもの時はこうしてほしい. ・訪問診療のタイ. ・支援経過や担. ・がんの末期である利用. ミングで主治医に. 当者会議の要点. 者。最後は自宅に帰りたい. 意向を伝え確認と. に残し、各事. 意思があり支援を行う。痛. サービス調整をし. 業所の方と情報. みは抑えたり。自宅に帰り. た（その場で. 共有をした。. 「お風呂に入りた. TEL）。. い・・・」と気持ちをうかがった。娘も入れてあげたいとうかがいサービスの調整をした（訪問入浴）。. 看護師. ・患者さんと面談している. ・後日面談した家. ・カルテに記録. ・家族や支. 時に、「退院後どういう生活. 族に伝え、また病. した。リハビリ. 援する人々. をしたいか？」と聞いた. 棟看護師には口頭. 病院には書面に. が迷わない. 時、「自宅でトイレまで歩い. で伝え、主治医に. 残した。. ために必要. て行けるようになって家に. はカルテで報告し. と思う。. 帰りたい」と言われた。. た。次のリハビリ. ・思いを話. →リハビリ転院をした。脳. 病院にも伝えた。. せる場面. 梗塞の再発で元々の右麻痺. ・退院調整。家. に加え今回左麻痺も出現。. 族指導。訪問し 20. 作り.

(23) ・がん末期患者。担当医か. て家庭環境を調. ・思いをつ. ら今後の治療方針を聞いて. 査. なげる方. 在宅を選んだ。. →在宅へ。病状. 法を探る. 悪化時の連絡方法。・直腸がん終末期の患者さ. ・同僚との雑談の. ・訪問看護記録. ん。在宅療養をしている. 中で、○○さんこ. の中に残しまし. が、治療はなく CV より高. う話してたよと伝. た。. カロリー輸液をしている。. えました。. 今後の療養場所について、最期をどこで過ごしたいか訪看. 確認しました。フォローしている医療機関がうちしかなく、状態が悪くなる前に聞いておいた方が良いなあと思って。. ・入院したい、退院した. ・担当を依頼する. ・口頭で伝え. ・退院時の. い。夫婦で建てた住み慣れ. ケアマネジャー。. る。自分の支援. 調整等. た家でいつまでも生活した. 入退院連携のソー. 経過に記入する. 在宅へ戻る. いなど。退所前、退院前に. シャルワーカー。. ことはある。書. 前に今後の. 地域. 意向を確認することはあ. 類で提供するこ. 意向を確認. 包括. る。. とはほとんどな. してなるべ. い。. く次の支援へつなげていきたい。. ３G. CM. ・がん末期（女性）。自宅. ・夫と離れて住. ・書いて残す. ・本人が自分. で家族の様子を見届けた. む子供たち・主. ことはできて. の最期をどう. い。. 治医・CM で話. いない。. したいと考え. し合い。. ・孫を中心に. ているのか意. 常に寄り添う. 識して聞き出. 価値観：家族が仲良く関われるかが気がかり。. す。 21.

(24) ・施設はイヤだから最期ま. 時間を作っ. ・精神科 HP. で家にいたい。家族の世話. た。. から高齢マン. になりたくない。. ・最期、大み. ションへ入. ・留守番ができるうちは留. そかに本人の. 居。３日後肺. 守番も必要。こどもも生活. ベッド周りで. 炎にて入院。. があるから一人がムリにな. ・亡くなられた. 皆で食事をし. ４か月後退院. ったら特養に入る。. 後、長男さんに. たのを見て安. しマンション. ・長男と２人暮らしの母親. 伝えた。. 心したと残し. へ戻る。現在. のケアマネジャーを引き受. 亡くなった。. １W。意思疎. けて主治医の意見書を受け. ・経過記録に. 通できるよう. 取った時、初めて余命数か. 記入. になったので. 月の方と分かった。担当者. ・本人の気持. 意思推定を確. 会議の時に、体調が悪くて. ちを尊重して. 認していきた. も、洗濯や片付けをやりた. ヘルパーに手. い。. い、家族のことだから自分. 伝ってもらい. ・キーパーソ. でやりたい、だからヘルパ. ながら自分で. ンになる人と. ーさんに手伝ってもらいな. 洗濯等されて. 本人はどう考. いた。. えるだろう. がらも自分で頑張っていき. ・娘さんと本人. たい。. の想いを共有。. か。話し合う. ・94 歳要介護２女性. 動けなくなった. 機会を持つ。. 一人娘と同居娘さんは心. ら在宅訪問診療. 疾患(+). を導入すること. ・支援経過に. を話し合う。. 記録するのみ. 腰部圧迫骨折。入院勧められるも拒否。在宅療養。. で他の誰かと. かかりつけ医より、総合. 共有したこと. HP へ紹介状。本人、かか. はない。DS 相. りつけ医へ行くのは良いが. 談員と少し情. 総合 HP 拒否。渋々一度は. 報共有をした. 行くが継続治療拒否。本人. 程度。. 「家で死にたい」「できれば娘を見送りたい」・ENT 調整会議。在宅医調整検討時。. ・支援経過。担当者会議録。. 22.

(25) ・長い入院を経て家へ帰っ. ・ケアマネや主. ・ACP サマリ. ・ご自分の疾. てきて、今までがんばって. 治医. ーを作成. 患がどういう. きたが、痛い・苦しいに対. ・日々の記録. もので、どん. 応してやれないと悩む家族. に ACP の項目. な段階である. に対し、家族の不安を解消. を作った。. のか知ってい. できる再入院を選んだ。. る方については価値観や選好について関わりやすいが、徐々に衰. 訪看. 弱していく方などについては、将来のことが聞きにくい。今後は “経験”という言葉を活かして、ご本人やご家族の価値観などを引き出したい。. 看護師. ・担当者会議。EOL サマ. ・連携する多職. ・多職種連携. リーを（本人家族共に）担. 種. （の方法を検. 当者会議で多職種で共有。. 討）ICT な. ・都度の訪問の中で、体調. ど。. が崩れた際にどこで治療したいのか伺ったとき。・食事が摂れなくなった時、今後摂れないことが多くなったときにどうしたいのかを聞くとき（点滴治療を望むのかなど）。. 23.

(26) 4G ・心不全ベッド上生活の. ・長女、主治医、. ・担当者会議録。. 方。肺炎が疑われた時。. 訪看、ヘルパー. 支援経過記録. ・ALS 気切を希望しな. ・入院時 HP へ。. ・入院時連携シー. い。. 家族（夫、長. ト。経過記録。. ・子宮体がん末期の方が病. 女）。. ・支援経過。更新. 院退院後、長男夫婦の希望. ・長男夫婦、二男. 研修の事例として. で在宅型有料老人ホーム入. 夫婦、三男夫婦、. 提出した。. 所したが、本人は死ぬ前に. 他の専門職に伝え. １回でいいから自宅に帰っ. た。. て仏壇に手を合わせたいと希望。・独居で筋ジストロフィー. CM. の方。いつまでどういうか. ・担当者会議や新. たちで一人で生活したい. しいサービスを導. か？どうなったら限界を思. 入するときに、ど. うか？確認した時。. ういう目的で導入. ・アセスメントで大切にし. したか？本人がど. ていることや、今後どうい. ういう生活を望ん. う生活を望むか等確認して. でいるか共有して. いる。. いる（家族、サー. ・長男夫婦と同居の男性. ビス事業所）。. ・支援経過に記録. （腎不全）。最期まで自宅. ・訪看、デイ、ス. した（担当者会議. で生活したい。透析は受け. タッフに伝えた。. 記録）。. たくないと言われ自宅で生. ・医療機関スタッ. 活。. フと話し合い。. →その後、救急搬送されたが点滴のみ行い自宅へ. ・口頭にて伝えた. ・脱水で入院。その後娘と. ・キーパーソンの. のみで書面にはし. 同居したが、本人の強い希. 息子に伝えた。. ていない。. 望で自宅に戻る。その時に本人より「娘は良くしてくれたが、自分の家が一番。このままここで生活した. 24.

(27) い。延命することなく家で死にたい」と言われた。. 訪看. ・脳血管障害の利用者様。. ・ご家族、ご本人. ・担当者会議録。. 胃ろう造設されている。胃. から意思。関係職. カンファレンスで. ろうより栄養注入中止（嘔. 種に担当者会議伝. 記録残す（チー. 吐、出血あり）。CV ポー. えられる。確認。. ム、事業所内）。. ・最近、末期がんの医療者. ・誰かに。カンフ. ・形を残した。支. で自宅に帰りたい。家族も. ァレンスで SW な. 援経過記録。. 家に帰らせたいが、娘さん. ど話し合いをした. １人で介護が困難である. （福祉用具・. （仕事もあるなど）。. SW・家族・CM、. ・体調が崩れた際にどこで. NS 入院先）。. ト勧められるが、本人・ご家族の意思で CV ポートせず末しょう点滴。. 地域包括. 治療したいのか伺ったとき５G. CM. ①妻の作った食事を食べた. ①妻と娘に意向を. ④ケース記録に. いと初回訪問時話してくれ. 伝えた。. 残した. た。. →利用するデイサ. →妻と娘に意向を伝えた. ービスを家族で食. →デイサービスと家族、食. 事形態を共有し食. 事形態を共有した。. べやすい食事を作. ②入所のとき、いつも本人. り、本人も苦痛な. と家族の思いを聞いてい. く食べる体制を整. る。なかなか本人の想いが. えた。. 主となることが少ない。最. ②・ケアプランに. 近では治療について家族が. 入れた. 悩み、本人の意思が分から. ・家族に伝えた. ないとき、以前はどう言わ. ・家族と話し合. れていたのか、周囲の環境. い記録を残し. とを合わせて決定してもら. た。. ったことがある。その時は. ③家族、Ns、経過. Dr は説明したに過ぎず相談. 記録に残し事業所で情報共有。意思 25.

(28) や決定を促すことはなかっ. を聞きその記録も. た。. 残した。. ③入院から緩和ケアへ転棟. ④在宅での主治. という場合に、本人「自宅. 医、夫、入院先の. へ戻りたい」と話された. 担当医師、自宅で. が、家族は緩和ケア病棟を. いるときの訪問看. 選ばれた。. 護師、担当ケアマ. ④利用者が本人の意思に反. ネ. して入院してしまった時。. ⑤嫁や看護師など. 「早く家に帰りたい」と話. に伝え、サービス. された時。. 担当者会議を開催. ⑤本人、入院している時に. し調整した。. 「退院してから嫁にあまり. ⑥様子確認の訪問. 面倒をかけないようにした. 時に聞いた。使う. い。ポータブルを買っても. サービス、家族、. いいが、お金がかかるから. 主治医と確認。. 嫁に聞かないとわからない」と話された。 ⑥救急搬送。えらくて救急車を呼んだが検査も問題なくて良かった。息子に迷惑をかけたくないのでちゃんと受診する。入院せずに息子たちと家で暮らしたい。. 地域包括. ⑦呼吸器系の難病で在宅で. ⑦家族には伝え. ⑦相談記録には. 最期までと PT が言われて. た。HP の MSW. 記載有. いたが、急変し遠方のかか. にも伝達済。（利用. りつけ HP で亡くなった。. 予定の訪問 Nｓ）. 26.

(29) ６G ①独居。夫を早くに亡くし. ①居宅の管理者. ①支援経過に記. た 90 歳の女性。近所に子. とデイの相談. 録. ども３人が住んでいるが、. 員。. ②ケース記録か. 同居はしたくない。子ども. 担当者会議録に. たちも高齢になり、ひとり. 記入する。. 暮らしの母を心配してデイ. ③経過記録。自. サービスを勧めたが、本人. 宅で。担当者会. は「行きたくない」お試し. 議時。主治医も. 利用を３か所子どもに言わ. 含め。. れて行ってみたが、やっぱ. ⑤担当者会議. り「行きたくない」この夏. 録。. が越せるか心配している。 ②がん、ターミナルの方が. CM. 退院。できるところまでは. ②担当者会議で. 自宅で生活したいが、痛み. その都度家族や. や体調不良が続いた時、最. 関係者と共有。. 後は病院へ行き入院したい。 ③有料老人ホーム入居者と. ③家族さんにど. 会話中。「自宅に帰りたい」. のくらいのこと. 「自宅でできるかぎり、嫁. が本人ができた. さんに迷惑をかけず暮らせ. ら自宅で過ごせ. るようにしたい」切々と話. るか。. をされる。 ④全盲で住居が４階。外出が困難。服薬拒否。 ⑤お父さんと２人生活のた. ⑤サービス開始. め、自分で動けるうちは誰. 時、サービス担. かと話をしたり、外に出か. 当者会議で関係. けることをしたい（がん終. 者と共有。. 末期、一旦入院、退院時）. 訪看. ⑥入院まではならなかった. ⑥家族。サービ. ⑥担当者会議。. が、転倒を繰り返し救急搬. ス事業所。医. 支援経過。. 送されていた独居老人。. 師。 ⑦担当者会議。 27.

(30) ⑦病院から退院した時。認. ⑦家族、スタッ. 連絡帳を作り. 知症。. フ、主治医、ヘ. （家族と訪看・. ルパー. ヘルパー）記録. 本人「家にいたい」子「家でみたい」. していた（訪問. 昼間に１人（犬）Ns１. 時に共有）。. 回、ヘルパー２回自宅で看取りできた。・包括支援センターが持っている困難事例の中で、地域ケア会議などで ACP. 行政. を意識して、ACP の定義に沿って関わる多職種が支援を進めていく。. 7G ① 生保の男性で PM 末. CM. ① 本人の思いを看. ・認知症の. 期。尿毒症。始めは透. 護師、ケアマ. 方の ACP。. 析入院、療養、元気に. ネ、医師、栄養. 過去、意. なると思っていた。自. 士。. 向、聞き出. 宅生活歩けるようにな. 看護師から病院医. すこと難し. りたい。自宅で迎えた. 師. い。介護者. い。施設に入りたくな. ケアマネから病院. を信じるし. い。. 医師. かない。. 記録・支援経過へ. ・姑を施設. ② デイケアの担当. に預けるメ. ② モニタリングで自宅訪問。会話の中で「蜂が好き。恋人。蜂にまみ. PT へ伝達. れていると幸せ」。本. ンツあり。やるしかな. 28.

(31) 人、妻、嫁から確認。. →リハビリすると. い。介護者. 自宅の庭で養蜂を行っ. きの目標設定. の根本が聞. ていた。. リハビリ会議にて. きづらい。. 各事業所と共有. ・家族が介. ⑤リハビリ会議録. 護できな. ⇒対応施設がない. に記載あり目標. い。思い。. 医師：食事食べない吸. 更新時のケアプラ. 縛られる。. 引ある. ンの本人の意向に. 仕事もでき. 掲載し情報共有し. なくなる。. ③ 本人意思：不明家族：施設か. ④ 胃ろうはつけたくないようなことを日頃言っ. た. ていた方が、入院中に. ⑧ 退院前の担当者. 胃ろうとなった（家族. 会議にて、サー. 間で意見が異なってい. ビス事情所（訪. た）。. 問看護師・訪問. ⑤ 高齢世帯で２人での生. 介護・福祉用. 活が難しくなる。夫入. 具）、主治医、. 院後。. MSW と確認。. ⇒遠方の娘：呼び寄せ生活させたい. 会議録に残している。. ⇒本人たち：住み慣れたこと地域で生活したい ⑥ 独居認知症生保 Fa 市外に住むが受診等協力なし本人：自宅で住みたい Fa：:同居できない ⇒生保関係者と相談し施設入所 ⑦ ・低血精で意識が消失。救急搬送され入院後自宅退院された方・退院前の面接で自宅で暮らしたい意向を持っていらした方。生活保護。男性。一人暮らし。 29.

(32) ・S さん夫婦パーキンソン妻：ヤール５ベッド上 →ポータブル夫：ヤール３歩行可能だがこきざみ歩行悪化。長年の腰痛。認知症。長女：娘夫婦+孫に世話に訪看. なる予定が娘が早逝→世話してもらうの悪い次男夫婦：子なし。遠方で居住。近くに引き取る or 帰って介護してもよいというが悪いからと拒否 →訪問開始妻：脱水で入院→歩行困難 ↓ 子供との生活を考える・本人の希望と医学的有益. 地域包括. なことの判断血液透析カンファレンス関係者記録に書いた. ８G. CM. ・DM であり、認知症もあ. 場面：認知. る。ガン末期の人。自宅でと. 症の方家族. 希望あり。在宅と訪看使い. との治療. ENT 時に看取りの方向を確. （ケア）方. 認。. 針等の違い. ① DM 末期の人。医者嫌. が多い。自. い。好きなように生きた. 分の意思決. い。. 定をするこ. ② 息子にも話をして、本人の好きなように. とができな・体調を崩し家. ・支援経過に記. くなった場. 族が入所を考え. 入。最終的にロ. 合、別の信. 30.

(33) ・普段から訪問時に、自分の. た時点で家族に. ングショート利. 頼できる人. 家であることを主張してい. 伝えた。. 用となったた. 物を準備し. た。家で暮らすことは当然だ. め、事業所側に. ていない。. と思っていた。. 本人の気持ちを伝えた。. ・４６歳の女性乳がん子. ・主たる介護者. ・『人生の. 宮がん骨転移の患者さん. の義母に口頭で. 物語』にま. 化学療法や免疫療法 etc. 本人の思いを伝. で話を展開. 様々な治療を受けて何とか子. えた。仕事で会. させること. 供のために生きたいと前向き. えない夫には記. ができてい. だった。. 録で伝えたり. ないので、. TEL で相談し. 今後は利用. た。. 者様の思い. ↓ 病院から抗がん剤も効果なく訪看. 終了を宣言され在宅療養へ. をくむこと. ↓. ができるよ. 病院から依頼を受け訪問看護. う努めてい. 開始. きたいで. 亡くなるまでの間に希望さ. す。. れたこと・夫と子供たちと外出したい・自宅で家族と過ごしたい・自宅で家族に看取ってほしい. と本人より聞く. ・オムツ交換をしているときに床ずれを発見し、往診してもらわないと・・・と家族で話していると、「入院は嫌」行政. と言った。・がんと診断をされたとき、医師に手術と内服治療の選択を促され内服治療を選んだ。３週間入院して自宅に戻った時に涙を流して喜んだ。. 31.

(34) ９G ①独居の生活保護の利用者. ・アセスメント. 様. へ記録. ②パーキンソン病の利用者. ・担当者会議で. 様. 共有記録に残し. ③夫と２人暮らし。夫の体. ③妻を病院に連れ. ケアプランに意. 調が急変し入院となった。. ていく娘さん. 向を書きまし. 夫入院後、妻が情緒不安定. た。. になったとき、「夫と２人の時間を過ごしたい」と言 CM. われたとき。 ④ALS の利用者様。今後進行した時の事等。 ⑤娘家族と同居。がん末. ⑤娘さんからは夫. 期。. と迷惑をかけたく. ⑥がんで１人暮らしの利用. ない。お金も母の. ⑤娘さんに直接. 者様に ACP を行った。タ. 年金だけでサービ. 伝えた。ケース. ーミナル。. スを使いたい。. 記録に記入。. ⑦高齢者世帯で家族が遠方の利用者様・透析はしたくない独居息子は遠方腎不. 訪看. ・主治医に相談・訪問看護師に伝. 全. えた. ・がん末期。老夫婦。がん. ・主治医に外来で. の治療は受けたくない。入. 伝えた。家族にも. 院したくない。家にいたく. 伝えた。. ない。. ・担当 Dr、スタ. ・独居施設に入りたくな. ッフ内で話し合い. い。インスリンはうてな. （カンファレンス. い。. ではない）。家族. ・がん末期で自宅療養希. の意向に沿う。. 望。本人様のレベル低下に. ・看護師に伝える. 伴い家族に希望がエスカレート。. →. ST. 看護師→ケアマネ →息子に伝える 32.

(35) ・家族→ST に・家族の希望のケアを施行。記録に残した。. 精神科 SW. ・不仲である父との生活に. ・Dｒ、訪問看護. ・カルテに記. 戻りたいという本人。父は. 師と共有. 載。Dr、病棟看. 病気・回復を否定。本人の. 護師に伝え病状. ことを無能力者と言う。. 説明を設定。父. ・妻と２人暮らし。本人は. と面接を重ね. 透析拒否。妻も同意。. る。. ・在宅看取りに向けての申. ・調査同席時。家. ・調査票に記. 請。要介護認定調査時（入. 族、ケアマネに伝. 入。. 院中）「家に戻って誕生日. えた。. を迎えたい。お肉でお祝い行政. してほしい。」・要介護認定調査時（在宅）。恕くじは「口から食べてこそ食事だよね」と発言があった。. 33.

(36) 第2回ＡＣＰを必要としている人の理解～救急医療の現場から～ワークシート 2018.9.12 記載内容死は誰にでも、健康であったとしてもすぐそばにあるもので、明日死ぬかもしれないし、１ヵ月後か１年後かわからない・・・。亡くなり方にもよると思うが、突然なのか、長い間病気とたたかってなのか、もしくは交通事故か、自然災害によるも 1 のか。その時の年齢や、家族の状況によっても全く違うものとなると思う。親を病気で突然亡くした経験があり、それから死について考えたり、家族と話したりすることもあったので、やはり元気なうちに、健康なうちに自分がどういう医療を受けたいのかということを家族に伝えたり、なにか形に残るものに記しておかなければならないと思った。・最期は周りの人（家族）を困らせたくないと思う。迷惑をかけたくない思いが少なからずある。具体的にどの様なことについて、どんな時に・・・１つ１つひもとくとその人の生き方、死に方に対する考え方が見えてくる気がした。・日頃から自分の死（周りの死）について考える方々が、喪失感も少ないのかな・・・と感じた。 2 ・身内以外にも仕事で多くの方の最期にたずさわる仕事をしている中で、死に対して恐れはなくなり、どのように生きてきたのか、これからどのように最期を迎えたいのか向き合うことの大切さを感じるようになってきた自分に気付いた。今までは死について考えることがほとんどなかった。意図的に考えなかったかもしれない。 3 しかし、死は誰にでも訪れる事であり、例外はない。話を伺って思い出した事があった。ある講義にて「人間は生まれた時に「欲」を吸い、死ぬ時に「欲」を吐く」という話である。最期まで意思を尊重できる支援者でありたい。死生観についてはあまり普段考えていない人が多いように思った。身近な人の死を経験している人の方が、自分のこととしても置きかえて考え、イメージがつきやすく、さらに死に対するイメージが悪くない、怖くないというポジティブなイメージで捉えられていると感じた。 4 全員一致で自分が不治の病を宣告された時に延命を希望したくないということだった。しかし、それもタイミングで少し先の未来の目標をクリアしたい。侵襲が少ない治療であれば受け入れたい。自分としては早く死ぬことを納得できても、残された家族が心の整理がつかずつらい思いをさせるのではないかと考えると、やはりなんらかの治療は選択するかもなど、その人各々に注釈がつくので、細かく考え、それを口に出していくことが大切かもと思った。今は死というものが現実味をおびておらず、想像での話であった。今考えている事、決めていることは、多分、死が目の前に現れた時には何度となく変化していくのだろうと思った。 5 実際、重い死の体験をした人の話は、心にズンとのしかかるものがあった。「痛み」はいや！！というのは、３人共通の意見であった。「死」には、いろいろなものがある。老いを迎えての死、災害などの死、突然の死など・・・日頃から「死」について考えていくことが大切。もしものことを考えていく必要性。死は、それぞれのもの。この世に「生」をうけた時も、「死」もひとり。他者が決めれるものではない。 6 背景や思い、歴史も違う、価値観が違う。人生の最期は、全ての人、みんなが違う。家族と話し合っておくことが大切。気持ちが変わることも自然である。相手の気持ちを大切にすること必要。・いつくるのか分からない。ガンなど余命を告げられた場合、突然死、交通事故、老衰など場面によっては違う。周りに与える影響を考える。特に身近な子どもが困らないようにしたい。 7 ・死は自分だけの問題ではなく、家族の問題でもある。・できることなら周りが困らないように終活をしたい。・何気なく家族で話をする機会を持ちたい。・自分の意思を尊重してほしい。・何かのきっかけ（病気・施設入所・入院・退院等）時に家族で話し合い、自分ならどうしてほしいかを伝えておく。 8 ・突然死等で家族等に自分の意思を伝えられていなかったら、その人に寄りそえば、その人がどのようにしてほしいかわかるのではないかと思います。延命してほしい、延命治療はしなくてよい等、人により希望は違っても個々の最期の生き方、死に方は尊重してほしいし、尊重したいと思いました。・「死」というテーマは「生」と切り離せないものだが、いざどのようなもの？と尋ねられると活字にしにくい。・自分から死を迎えに行くのもありかな・・・という位、生きていくことは辛いと発言されたのを聞いて、人生に疲れているのかな、悩み事があるのかな？と心配になった。 9 ・未だ身近な方の死を経験したことがないとの発言を聞いてうらやましさを感じた。が、その一方、幼少期より多くの近親者の死を経験している自分は「死」そのものを捉え易く想像し易いのだとも思った。・「痛み」はだれしも逃れたいテーマなのだと思った。・自分以外の代弁者をつくる、自分の考えていることを共有する理解者をつくっておくことが大切と感じた。一般的な高齢・病気で死を感じた人と仕事で死を感じた人、死が特別ではなこととして感じている人があり、死をよく 10 見る聞く人の方が、自分の考えをしっかり持っている。今をしっかり生きる、明日は不明でも後悔しないように過ごしていくといった認識がある。自分の思いを明確にしておく。・死とは「いつ、誰にでも隣にあるもの」であるが、自分は身近な人の死に直面したことがないので、漠然としたイメージだった。・自分の死について、その時どうしてほしいかを周りに伝えておく事は大事だと思った。ただし、自分の考えだけでは 11 なく、家族はどうしたいかを聞いておくのも必要。・両親についても、いざという時のために、どうしてほしいか話をする。・脳死についての話が出たが、自分だけではなく家族の意見も聞いて決めたいと思った。・家族がいるか、１人なのかで余命の使い方が違う。. Ｎｏ. 34.