・S さん夫婦 パーキンソ ン
妻：ヤール５ ベッド上
→ポータブル
夫：ヤール３ 歩行可能 だがこきざみ歩行悪化。長 年の腰痛。認知症。
長女：娘夫婦+孫に世話に なる予定が娘が早逝→世話 してもらうの悪い
次男夫婦：子なし。遠方 で居住。近くに引き取る or 帰って介護してもよいとい うが悪いからと拒否
→訪問開始
妻：脱水で入院→歩行困難
↓
子供との生活を考える
地域 包括
・本人の希望と医学的有益 なことの判断
血液透析 カンファレン ス関係者 記録に書いた
８G
CM
・DM であり、認知症もあ る。ガン末期の人。自宅でと 希望あり。在宅と訪看使い ENT 時に看取りの方向を確 認。
① DM 末期の人。医者嫌 い。好きなように生きた い。
② 息子にも話をして、本人
の好きなように ・体調を崩し家 族が入所を考え
・支援経過に記 入。最終的にロ
場面：認知 症の方家族 との治療
（ケア）方 針等の違い が多い。自 分の意思決 定をするこ とができな くなった場 合、別の信
31
・普段から訪問時に、自分の 家であることを主張してい た。家で暮らすことは当然だ と思っていた。
た時点で家族に 伝えた。
ングショート利 用となったた め、事業所側に 本人の気持ちを 伝えた。
頼できる人 物を準備し ていない。
訪看
・４６歳の女性 乳がん 子 宮がん 骨転移の患者さん 化学療法や免疫療法 etc 様々な治療を受けて何とか子 供のために生きたいと前向き だった。
↓
病院から抗がん剤も効果なく 終了を宣言され在宅療養へ
↓
病院から依頼を受け訪問看護 開始
亡くなるまでの間に希望さ れたこと
・夫と子供たちと外出したい
・自宅で家族と過ごしたい
・自宅で家族に看取ってほし い と本人より聞く
・主たる介護者 の義母に口頭で 本人の思いを伝 えた。仕事で会 えない夫には記 録で伝えたり TEL で相談し た。
・『人生の 物語』にま で話を展開 させること ができてい ないので、
今後は利用 者様の思い をくむこと ができるよ う努めてい きたいで す。
行政
・オムツ交換をしているとき に床ずれを発見し、往診して もらわないと・・・と家族で 話していると、「入院は嫌」
と言った。
・がんと診断をされたとき、
医師に手術と内服治療の選択 を促され内服治療を選んだ。
３週間入院して自宅に戻った 時に涙を流して喜んだ。
32
９GCM
①独居の生活保護の利用者 様
②パーキンソン病の利用者 様
③夫と２人暮らし。夫の体 調が急変し入院となった。
夫入院後、妻が情緒不安定 になったとき、「夫と２人 の時間を過ごしたい」と言 われたとき。
④ALS の利用者様。今後進 行した時の事等。
⑤娘家族と同居。がん末 期。
⑥がんで１人暮らしの利用 者様に ACP を行った。タ ーミナル。
⑦高齢者世帯で家族が遠方 の利用者様
③妻を病院に連れ ていく娘さん
⑤娘さんからは夫 と迷惑をかけたく ない。お金も母の 年金だけでサービ スを使いたい。
・アセスメント へ記録
・担当者会議で 共有記録に残し ケアプランに意 向を書きまし た。
⑤娘さんに直接 伝えた。ケース 記録に記入。
訪看
・透析はしたくない 独居 息子は遠方 腎不 全
・がん末期。老夫婦。がん の治療は受けたくない。入 院したくない。家にいたく ない。
・独居 施設に入りたくな い。インスリンはうてな い。
・がん末期で自宅療養希 望。本人様のレベル低下に 伴い家族に希望がエスカレ ート。
・主治医に相談
・訪問看護師に伝 えた
・主治医に外来で 伝えた。家族にも 伝えた。
・担当 Dr、スタ ッフ内で話し合い
（カンファレンス ではない）。家族 の意向に沿う。
・看護師に伝える
→ ST
看護師→ケアマネ →息子に伝 える
33
・家族→ST に
・家族の希望のケ アを施行。記録に 残した。
精神 科 SW
・不仲である父との生活に 戻りたいという本人。父は 病気・回復を否定。本人の ことを無能力者と言う。
・妻と２人暮らし。本人は 透析拒否。妻も同意。
・Dｒ、訪問看護 師と共有
・カルテに記 載。Dr、病棟看 護師に伝え病状 説明を設定。父 と面接を重ね る。
行政
・在宅看取りに向けての申 請。要介護認定調査時（入 院中）「家に戻って誕生日 を迎えたい。お肉でお祝い してほしい。」
・要介護認定調査時（在 宅）。恕くじは「口から食 べてこそ食事だよね」と発 言があった。
・調査同席時。家 族、ケアマネに伝 えた。
・調査票に記 入。
34
2018.9.12
Ｎｏ 記載内容
1
死は誰にでも、健康であったとしてもすぐそばにあるもので、明日死ぬかもしれないし、１ヵ月後か１年後かわからな い・・・。
亡くなり方にもよると思うが、突然なのか、長い間病気とたたかってなのか、もしくは交通事故か、自然災害によるも のか。その時の年齢や、家族の状況によっても全く違うものとなると思う。親を病気で突然亡くした経験があり、それ から死について考えたり、家族と話したりすることもあったので、やはり元気なうちに、健康なうちに自分がどういう医 療を受けたいのかということを家族に伝えたり、なにか形に残るものに記しておかなければならないと思った。
2
・最期は周りの人（家族）を困らせたくないと思う。迷惑をかけたくない思いが少なからずある。具体的にどの様なこと について、どんな時に・・・１つ１つひもとくとその人の生き方、死に方に対する考え方が見えてくる気がした。
・日頃から自分の死（周りの死）について考える方々が、喪失感も少ないのかな・・・と感じた。
・身内以外にも仕事で多くの方の最期にたずさわる仕事をしている中で、死に対して恐れはなくなり、どのように生き てきたのか、これからどのように最期を迎えたいのか向き合うことの大切さを感じるようになってきた自分に気付い た。
3
今までは死について考えることがほとんどなかった。
意図的に考えなかったかもしれない。
しかし、死は誰にでも訪れる事であり、例外はない。話を伺って思い出した事があった。ある講義にて「人間は生まれ た時に「欲」を吸い、死ぬ時に「欲」を吐く」という話である。最期まで意思を尊重できる支援者でありたい。
4
死生観についてはあまり普段考えていない人が多いように思った。
身近な人の死を経験している人の方が、自分のこととしても置きかえて考え、イメージがつきやすく、さらに死に対す るイメージが悪くない、怖くないというポジティブなイメージで捉えられていると感じた。
全員一致で自分が不治の病を宣告された時に延命を希望したくないということだった。しかし、それもタイミングで少 し先の未来の目標をクリアしたい。侵襲が少ない治療であれば受け入れたい。自分としては早く死ぬことを納得でき ても、残された家族が心の整理がつかずつらい思いをさせるのではないかと考えると、やはりなんらかの治療は選択 するかもなど、その人各々に注釈がつくので、細かく考え、それを口に出していくことが大切かもと思った。
5
今は死というものが現実味をおびておらず、想像での話であった。
今考えている事、決めていることは、多分、死が目の前に現れた時には何度となく変化していくのだろうと思った。
実際、重い死の体験をした人の話は、心にズンとのしかかるものがあった。「痛み」はいや！！というのは、３人共通 の意見であった。
6
「死」には、いろいろなものがある。老いを迎えての死、災害などの死、突然の死など・・・日頃から「死」について考え ていくことが大切。
もしものことを考えていく必要性。
死は、それぞれのもの。この世に「生」をうけた時も、「死」もひとり。
他者が決めれるものではない。
背景や思い、歴史も違う、価値観が違う。
人生の最期は、全ての人、みんなが違う。
家族と話し合っておくことが大切。
気持ちが変わることも自然である。
相手の気持ちを大切にすること必要。
7
・いつくるのか分からない。
ガンなど余命を告げられた場合、突然死、交通事故、老衰など場面によっては違う。
周りに与える影響を考える。特に身近な子どもが困らないようにしたい。
・死は自分だけの問題ではなく、家族の問題でもある。
・できることなら周りが困らないように終活をしたい。
・何気なく家族で話をする機会を持ちたい。
8
・自分の意思を尊重してほしい。
・何かのきっかけ（病気・施設入所・入院・退院等）時に家族で話し合い、自分ならどうしてほしいかを伝えておく。
・突然死等で家族等に自分の意思を伝えられていなかったら、その人に寄りそえば、その人がどのようにしてほしい かわかるのではないかと思います。延命してほしい、延命治療はしなくてよい等、人により希望は違っても個々の最 期の生き方、死に方は尊重してほしいし、尊重したいと思いました。
9
・「死」というテーマは「生」と切り離せないものだが、いざどのようなもの？と尋ねられると活字にしにくい。
・自分から死を迎えに行くのもありかな・・・という位、生きていくことは辛いと発言されたのを聞いて、人生に疲れてい るのかな、悩み事があるのかな？と心配になった。
・未だ身近な方の死を経験したことがないとの発言を聞いてうらやましさを感じた。が、その一方、幼少期より多くの 近親者の死を経験している自分は「死」そのものを捉え易く想像し易いのだとも思った。
・「痛み」はだれしも逃れたいテーマなのだと思った。
・自分以外の代弁者をつくる、自分の考えていることを共有する理解者をつくっておくことが大切と感じた。
10
一般的な高齢・病気で死を感じた人と仕事で死を感じた人、死が特別ではなこととして感じている人があり、死をよく 見る聞く人の方が、自分の考えをしっかり持っている。今をしっかり生きる、明日は不明でも後悔しないように過ごして いくといった認識がある。自分の思いを明確にしておく。
11
・死とは「いつ、誰にでも隣にあるもの」であるが、自分は身近な人の死に直面したことがないので、漠然としたイメー ジだった。
・自分の死について、その時どうしてほしいかを周りに伝えておく事は大事だと思った。ただし、自分の考えだけでは なく、家族はどうしたいかを聞いておくのも必要。
・両親についても、いざという時のために、どうしてほしいか話をする。
・脳死についての話が出たが、自分だけではなく家族の意見も聞いて決めたいと思った。
・家族がいるか、１人なのかで余命の使い方が違う。
第2回 ＡＣＰを必要としている人の理解 ～救急医療の現場から～ ワークシート