平成24年度新人サポート研修会
一般部門
宿日直時に役立つ
髄液検査の
基礎・ポイント
平成２４年6月30日（土）
碧南市民病院
包原 久志
本日の内容
・ はじめに
・ 基本的な事
・ 取扱い上の注意点
・ 検査項目（生化学など）
・ 細胞の観察
・ Ｑ＆Ａ
【はじめに】
・脳脊髄液（髄液）は、中枢神経系の病態に直接アプローチできる 数少ない検査材料であり、特に髄液の一般検査は髄膜炎・脳炎の 診断や治療経過の観察のために欠くことのできない検査法である。 ・髄液検査は、ルチンのなかでも緊急を要することが多く、また夜間 や休日には 担当者以外（宿日直者）も携わらなければならず、苦 慮しているのも現実である。 ・また、各施設においても件数や方法においても大きな差がみられる ほか、検査項目についても大きな相違がみられている。 ・最近では髄液の細胞数の算定と分類を、自動機器で測定でされて いる施設もあるが、従来からの用手法で実施される施設も多いの が現状である。 ・髄液検査に苦慮する所は、もともと検体量が少ないうえに検査項目 が多く、生化学的な検査から鏡検検査による細胞数や細胞の判断 による形態的な分野まで幅広い知識が必要とされる。脳脊髄液（髄液）とは？
・ 脳室の脈絡叢で産生され、脳室、脊椎管内
ならびにくも膜下腔を満たして循環し、中枢
神経系の保護、恒常性の維持、老廃物の処
理などの役割をになっている。
・ 髄液は中枢神経系に直接接して存在するの
で、さまざまな病態を反映し、画像診断検査
が進歩する現在でも、髄液検査は、中枢神
経疾患診断において欠くことのできない検査
のひとつとされている。
髄液の循環
髄液の採取方法
① 腰椎穿刺
② 後頭下穿刺（大槽穿刺）
③ 脳室穿刺（脳室ドレナージ）
【基本的な考え方・何のための検査か】
緊急 検査で依頼される髄液検査のほとんどは、頭痛の精査、つまり 中枢神経系の感染症である髄膜炎を起こしているか、その原因 は何で あるかを迅速・正確に求められることが多いのが現状。【髄液検査で判断される疾患】
① 神経系感染症 ③ 腫瘍性疾患 ウィルス性髄膜炎 原発性脳腫瘍 細菌性髄膜炎 転移性（腺癌、白血病など） 結核性髄膜炎 悪性リンパ腫、ＡＴＬＡ 真菌性髄膜炎 ④ その他 好酸球性（寄生虫性）髄膜炎 ギラン・バレー症候群 アメーバ性髄膜炎 多発性硬化症 脳炎、神経梅毒 脳ヘルニア 低髄液圧症候群（脳脊髄液減少症） ② 無菌性髄膜反応（炎） 髄液性鼻漏（鼻内髄液漏） 出血性疾患髄膜炎とはどこ？
・ 脳や脊髄は軟膜・くも膜・硬膜の三重に重なる
髄膜で覆われている。
・ 脳の髄膜下腔のうち、
主に軟膜
に炎症を生じた
状態で、
脳炎、脳膜炎、脳脊髄膜炎
とも言う。
（中枢神経系感染症）
↓
細菌性（化膿性）
ウィルス性
その他
皮膚 頭蓋骨 硬膜 クモ膜 クモ膜下腔 軟膜
脳
髄液
骨膜特に髄膜炎について
・
髄膜炎の発生機序：
原因菌が鼻腔に感染、その後、上気道・血液中を介し血液脳関 門を破壊して髄液腔内に侵入、髄膜炎を引き起こす。 ・髄膜炎の約8割はウィルス性髄膜炎が占め、判断が可能であれば 対症療法が開始される。 ・細菌性髄膜炎は、的確な治療（抗生剤の投与）をしなければ治療 が困難な疾患である。その症状は重く、強い頭痛、髄膜刺激症状、 意識障害など重篤な症状を呈し、重症化すると後遺症が残ったり、 死に至る可能性が高い。（特に成人の致死率20～30％程） ・ウィルス性髄膜炎の中でも、単純ヘルペス感染が疑われる場合、 細菌性髄膜炎に似た強い症状を呈するため注意が必要とされる。 ・真菌性髄膜炎など・・・・。原因となるもの
① 細菌性髄膜炎・・多核球（好中球）、蛋白の増加 新生児：Ｂ群溶連菌（80％）、大腸菌、その他の腸内細菌 小児（5歳くらい）：肺炎球菌、インフエンザ菌（ｂ） 成人：肺炎球菌（80％）、腸内細菌、リステリア菌、緑膿菌 黄色ブドウ球菌など ② ウィルス性髄膜炎・・単核球（リンパ球）の増加 異型リンパ球の出現（病初期） 病初期は好中球優位 エンテロウィルス（85％）：エコー、コクサッキーなど ムンプス、風疹、麻疹、単純ヘルペス、サイトメガロ 日本脳炎など ③ 真菌性髄膜炎・・単核球（リンパ球）の増加 クリプトコッカス、カンジダ、アスペルギルスなど
無菌性髄膜反応（炎）とは？
髄腔内に病原微生物の存在がないにもかかわらず、
細胞増多をもたらす病態であり、あくまでも非感染性
の反応性の病変である。いわゆる脳出血などの中枢
神経系の出血などを原因とする髄膜反応である。
・ 単核球主体の細胞増多は軽度（50/μl）。
・ しばしば大型の組織球を認める。
・ 特に、くも膜下出血ではヘモジデリン顆粒や赤血球
を貪食した単球やマクロファージが出現し、髄腔内
での出血を反映する重要な所見となる。
・
キサントクロミーの確認
。
髄膜炎の感染症法上の取り扱い（厚労省）
２００３年１１月施行の感染症法改正により、髄膜炎は５類感染症全数把握 疾患に定められており、全国５００ヶ所の機関定点からの週次報告がなされ ている。報告のための基準は以下のとおり。 1,届出の為に必要な臨床症状 ・発熱、頭痛、嘔吐を主な特徴とする。 ・項部硬直、Kｅrnｉg徴候、Brudzinski徴候などの髄膜刺激症状。 2,届出の為に必要な検査所見 髄液細胞数の増加 髄液蛋白 髄液糖 細菌性髄膜炎 多核球優位 増加 低下 ウィルス性髄膜炎 単核球優位 正常 正常 ※ 上記の基準は必ずしも満たさないが、診断した医師の判断により、症状や 所見から当該疾患が疑われ、かつ、病原体診断や血清学的診断によって当 該疾患と診断されたもの。この場合病原体の名称についても併せて報告する こと。細菌性髄膜炎の疫学
疫学 ・発症年齢：5歳未満が半数以上を占め、ついで70歳以上が 多い。 ・男女比は6：4で男性に多い。 ・季節的変動はない。 原因菌 新生児〜生後３ヶ月 B郡レンサ球菌,大腸菌,黄色ブドウ球菌,リステリア菌 生後３ヶ月〜幼児 インフルエンザ菌（Hib）,肺炎球菌,黄色ブドウ球菌 年長児〜青年期 肺炎球菌,インフルエンザ菌,髄膜炎菌 成人 肺炎球菌,髄膜炎菌 高齢者（６５歳以上） 肺炎球菌,グラム陰性桿菌,リステリア菌細菌性髄膜炎
臨床症状 ・発熱、頭痛、嘔吐（進行すると意識障害、痙攣）。 ・敗血症型、電撃型は、予後不良のことあり。 ・年齢が低いほど症状は非特異的で髄膜刺激症状は不明瞭。 不機嫌、哺乳力低下、新生児では大泉門の膨隆が診断の補助。 検査所見 ・血算にて核の左方移動を伴う白血球増加、血中CRP高値。 ・髄液検査では、髄液庄の上昇、好中球主体の髄液細胞数の増加。 髄液蛋白の増加、髄液糖の減少、髄液LDの上昇。 治療・予後・予防 ・抗菌薬療法、ステロイド剤併用療法（早期の診断・治療が重要） ・治療の遅れ、電撃型は死に至る可能性あり。救命出来ても、学習能力障害、 てんかん、難聴などの後遺症を残す事有り。 ・肺炎球菌、インフルエンザ菌（B）については、我が国でも任意のワクチン 接種が開発された。ウィルス性髄膜炎の疫学
疫学 ・発症年齢：以前は0～9歳が約7割を占めていたが、2006年 以降、10歳以上の割合が増加し、2008年には過半数を占め るようになった。 ・発生の男女の差はほとんどない。 ・夏季に流行を認める。 原因ウィルス ・エコー、コクサッキーなどのエンテロウィルスが70～80％を占める。 エコーウィルス 6，7，9，11，13，18，25，33 コクサッキーウィルス B1，B，B3，B4，B5，A9 ポリオウィルス 1，2，3 ムンプスウイルス B1，B，B3，B4，B5，A9ウィルス性髄膜炎
臨床症状 ・発熱、頭痛、嘔吐 ・一般的に良好な経過をとり、あきらかな髄膜刺激症状を認め ないこともある。 ・発疹を伴うウィルス感染症の場合、皮膚症状の発症から1週間 以内に頭痛、吐き気などを生じる。 検査所見 ・血算では白血球の減少傾向、血中CRPは軽度上昇にとどまる。 ・髄液検査では随液圧の軽度上昇、蛋白の軽度上昇、糖は正常。 ・髄液細胞数は軽度〜中等度増加で、一般にリンパ球・単球主体 だが、病初期（特に小児）では好中球優位例が少なくない。 治療・予後 ・一般的に良好な経過をたどり、発熱、頭痛などに対する対症療 法が主体。細菌性髄膜炎とウイルス性髄膜炎の比較①
細菌性髄膜炎 ウイルス性髄膜炎 好発年齢 5歳未満、高齢者 10歳未満 主訴 発熱、頭痛、嘔吐 発熱、頭痛、嘔吐 臨床症状 髄膜刺激徴候（意識障害、 痙攣） 髄膜刺激徴候 病原 肺炎球菌、インフルエンザ菌 （b）、他 エコー・コクサッキー等 のエンテロウイルス、他 治療 抗菌薬・ステロイド療法（要早 期治療） 安静・対症療法 予後 不良例有り 一般に良好細菌性髄膜炎とウイルス性髄膜炎の比較②
細菌性髄膜炎 ウイルス性髄膜炎 血算 白血球増多（左方 移動） 白血球減少傾向 血中CRP 高度上昇 軽度上昇 髄液圧 高度上昇 軽度上昇 髄液細胞数 高度上昇 軽度〜中等度上昇 髄液細胞組成 好中球優位 リンパ球優位（病初期は好 中球優位に注意） 髄液蛋白 高度上昇 正常〜軽度上昇 髄液糖 低下 正常 髄液LD 上昇 正常〜軽度上昇髄液の取り扱い
① 腰椎穿刺では、最初に流出する髄液に多く細胞が含ま れるので、一般検査では最初の部分を検体とする。 ② 微生物学的検査がある場合は、一般検査と検体処理法が 異なるので、容器を別にして摂取する。（別に２本ほど採取）③ 細胞の検査は少なくとも摂取後１時間以内に行う。また髄液 摂取時間ならびに検査実施時間を記録することが望ましい
。
④ 採取容器は管壁への細胞付着を少なくするためプラスチック （ポリプロピレン）を製を用いる。 ⑤ ヘパリン添加による弊害 髄液は原則として抗凝固剤を使用しない。これはヘパリンの 成分のアミノ酸（セリン、グリシン）がサムソン液中の酢酸に 反応し、凝集、結晶化するためと考えられる。保存における細胞の変化
髄液の保存法
細胞検査 保存不可 臨床化学検査（タンパク, 唐, 酵素系） 遠心後の上清を凍結保存 ウィルス抗体価,特殊タンパク検査 遠心後の上清を凍結保存 微生物学的検査 TGC培地ならびに減菌スピッツ採取し,37℃保存髄液の化学検査法
測定意義のある検査
・蛋白
・糖
・LD
・CK
・その他
測定意義の乏しい検査
・クロール（CL）
・ノンネ・アペルト反応
パンディー反応
・トリプトファン反応
・その他
蛋白
・髄液中の蛋白の大部分は血液由来であり、血液脳関門
により一定に維持され、その約0.2〜0.6が髄液に移行する。
・基準値：健常成人１５〜４５ｍｇ/ｄｌ（腰椎穿刺）
概ね50ｍｇ/ｄｌ以上が病的増加
・新生児,乳児,小児は基準値が高く、３５〜180ｍｇ/ｄｌ、年齢
により変動する。
・脳室では髄液が直接生産されるので、髄液の入れ替わり
が早いため、脳室穿刺の蛋白濃度は腰椎穿刺に比べると
低く、約３０％程度である。
・検出法：ピロガロールレッド法、スルホサリチル酸法などが
あり、分光光度計や自動分析法を用いて測定する。
・蛋白の上昇は髄膜炎のみならず脱髄疾患や髄腔内
の閉塞などに臨床的意義がある。蛋白の増加は髄腔
内での障害・炎症を生じていると考える。
・特に細菌性髄膜炎、結核性髄膜炎、真菌性髄膜炎の
憎悪期、ギラン・バレー症候群で高値を示す。
・多発性硬化症ではオリゴクローナルバンドＩgG、ミエリン
塩基性蛋白の証明が診断に有効とされている。
糖
・基準値：５０〜８０ｍｇ/dl、血糖値の６０〜８０％
・髄液糖の低下は細菌性髄膜炎や悪性腫瘍の疑いがある。
いずれも糖の消費により低値示す。
ＬＤ
・基準値 ２５ IU/l以下、細菌性髄膜炎では優位に上昇。
更に予後推定や治療効果の判定に役立つことから、
臨床的に意義にのある髄液マーカーとされている。
・細菌性髄膜炎では好中球由来のLD４・５、ウイルス性
髄膜炎ではLD２・３が増加。
・測定は、血清LDと同様に生化学自動分析装置で行う。
CK
・CK：基準値 6 IU/ｌ以下、髄液中で検出されるのはほとん
どがCK-BBである。
・脳細胞の破壊や重症化した髄膜炎、膿瘍などで上昇す
る。髄膜炎の予後の確認にも有用である。
・測定法は生化学自動分析装置で行う。
・グラム染色・ギムザ染色
・細菌培養検査、細菌抗原検査
・ウイルスの抗原検査、抗体価
・ＣＲＰ、電解質（Na、K、CI）
・比重：1.005～1.007、ほぼ水に近い状態
・その他
細胞の観察
髄液の観察
肉眼的検査
① 出血の有無や細胞の増加の程度をおおむね
把握するため色調や混濁を観察する。
② 病的変化としては、
（1）混濁
（2）血性髄液
（3）キサントクロミー（黄色調髄液）
（4）日光微塵所見
髄液外観の鑑別
日光微塵 → 光にかざして振ると微細な粒子が観察される 血性髄液 → 遠心上清でキサントクロミーを確認！
細胞数算定
・希釈方法はサムソン液を用いたマイクロピペット
法で行う。（メランジュール法）
サムソン液：髄液＝20：180μlあるいは20：200μl
（１：９）
・細胞数が著しく増加した髄液では、あらかじめ
髄液を生理塩水で適度に希釈する。
・算定方法はフックス・ローゼンタール計算盤法を
推奨する。
・鏡検は200倍にて行うことを基本とする。
・細胞数算定の対象は白血球とする。（単核球、多核球）
・髄液細胞数の参考基準値は、５/μl以下とする。
フックス・ローゼンタール計算盤
※ 全区画面積 16mm 深さ 0.2mm ２ 容積3.2（mm ） ２ 細胞数の報告 ① 結果値は整数とし、単位は 細胞数表示の標準単位である /μｌ を用いることが望ましい。 ②最小値は１とし、算定した数 値が１に満たない場合は１ /μｌ 以下と報告する。 ③髄液細胞数の参考基準値 新 生 児 ： 25/μｌ以下 乳 児 ： 20/μ以下 乳児以降 ： 5/μｌ以下細胞数が著しく増加する場合
算定時の細胞分類と報告
① 単核球と多核球の２種類に分類する。
② 結果値は細胞数が多い場合は各々の％、
少ないときは実数で示す。
・多い場合の例 細胞数385/μl
単核球：多核球＝83:17（％）
・少ない場合の例 細胞数12/μl
単核球：多核球＝11:1（個）
※ 計算盤上に１００箇以上の細胞を認める場合に％表示し
100に満たない場合は実数表示するのが一般的である。
③ 結果値は整数、単位は/μlを用いることがのぞましい。
④ 最小値は1とし、算定した値が１に満たない場合は１/μl
以下と表現する。
計算盤（サムソン染色）の白血球形態（×４０）
リンパ球 単球 組織球
単核 リンパ球
多核 好中球
単核 単球 多核 好中球
医原的細胞所見
医原的細胞所見
細胞数補正（赤血球の補正）について
・ まずは病的な出血なのか、医原的（採取時の混入）かを
判断しなければならない。
・ 補正するかしないかについては、いまだ多くの論議 が な
されてい る。多数の血液の混入が認められる 検体 は、
細胞数の算定は不正確となり、また血清の混入は 明らか
に蛋白の異常高値をしめす。多数の赤血球がみ られ赤血
球補正を実施した場合は、補正前 ・後それぞ れの細胞数
を報告することが望ましい。
赤血球補正後、 誤差により細胞数がマイナスになってしま
す場合がある。当然「細胞数マイナス」の報告はありえなく、
また白血球が観察されていない訳ではないので、この場合
は成人の基準値を参考に「補正後、５個以下/μl」と報告する
と良い。
髄液検査法2002では、以下のように補正
を紹介している。
補正1 : 補正細胞数
＝補正前細胞数ー末梢血WBC×髄液WBC
補正2：概略法。
髄液RBC480〜1,100個につきWBC１個減らす。
サムソン液染色の組成・調整法
（超生体染色）
・ 10％フクシン水溶液（フクシン200ｍｇ＋精製水２
ｍｌ）２ｍｌ、酢酸30ｍｌ、飽和フェノール２ｍｌ を加え、
精製水で１００ｍｌにする。原法ではフクシンアルコ
ール溶液を用いるようになっているが、水溶液でも
染色性に差はない。
・ サムソン液調整後、経日的に細胞核の染色性が
低下した場合は適時調整し直す。サムソン液は市
販品もあるが、自家製、市販品を問わず常に一定
した染色性を保つことが精度管理上重要であり、
少なくとも２年に１度は染色液を新しくする。
塗抹標本の作製について
・計算盤で細胞を観察し、詳細な白血球の分類や異型細胞の同定 が必要と思われる場合は、ギムザ染色やパパニコウロ染色によ る細胞検査が必要になる。採取後の髄液細胞の変色や崩壊は早 いため、迅速な標本作製が必須となる。 1.染色方法：髄液中の細胞は基本的に血液由来であるため、ギム ザ染色を第一選択とする。 計算盤上で異型細胞が疑われる場合は、パパニコロウ 染色を選択する。 サムソン染色での鏡検で明らかに細菌類が観察される 時はグラム染色を優先する。 2.集細胞：集細胞装置や、または800rpm・5分程度の弱遠心後、 できるだけ上清を除去する。 3.蛋白の添加：細胞の変性・崩壊を防ぐため患者本人の血清または、 AB型血清などの蛋白を沈渣に加える。ただし、髄液蛋白が高い場合は、添加するとかえって細胞収縮を 引き起こす。 4.塗抹：引きガラスなどでスライドグラスに塗抹する。引きガラスは引 ききらず寸止めする。 5.固定：ギムザ染色は乾燥固定、パパニコロウ染色はアルコール湿 固定、グラム染色は火炎固定またはアルコール湿固定する。 染色を施す時間がない場合は固定のみで充分である。 染色はその後実施すれば良い。 6.染色：染色においての注意点は特にないが、塗抹された細胞量に より染色時間の増減は多少考慮する。
まとめ
髄液検査は、限られた検体量を用い迅速で正確さを求め
られる検査のひとつである。しかし、いまだ用手法で行う検
査項目が多く、一つの検体で細胞の鏡検、生化学検査、細
胞検査、時には外注検査としての検体保存など多岐にわ
たる作業が必要とされる。
最近では細胞数の算定や分類を自動機器で実施する施設
もみられるがまだまだ一般的な施設で難しい状況であり、
我々検査技師がスムーズに検査を進めるためには、①検
査依頼の目的 ②肉眼的所見の確認と細胞の増加や出血
の有無の判断 ③安全で簡便な操作 ④ルーチンでの検
査担当者のマニュアル作り。以上の4点を改善することによ
り、緊急時においても安心で安全な検査を行うことができる
と考える。
多核球 多核球 多核球 単核球 多核球 単核球
