超音波ガイド下
はじめに
• このマニュアルは教科書に代わる
ものではありません
• 解剖の勉強は大切です
• 共通の合併症
・血管内注入
・神経損傷
・感染
・血種
超音波ガイドの基本
• 目標物がプローブに近いと見やすい
押し当てると近づく、角度が浅いと近づく
• 画面の端に神経を描出する
角度が浅いから針が描出しやすい
進路が長く見られる
針の描出
• 平行法でうまく針が描出できていない理由
①平行だけどプローブからずれている
②角度がついて徐々にはずれていった
• エコービームの面を強く意識する
• まずは手元に集中（画面のことは忘れる）
• 慣れるまでは自分のヘソから刺す
動かして動かして神経を描出
• 実は細かい作業をしている
• Ｓｌｉｄｅ
• Ｔｉｌｔ（傾ける） ←重要
描出された神経
• 神経線維そのものは低エコー性だが、見え方は部
位によっていろいろと変わる
• あるときは白く、あるときは黒く
• これは、神経束の細さや神経周膜の薄さによる見え
方の変化
引用） 図説 超音波ガイド下神経ブロック左手の固定
• 左手（利き手と逆）でスキャンするくせ
• 得られた最高の画像でブロックを実施する
• そのためにはプローブの固定がキモ
• 親指、人差し指、中指でプローブを保持
• 左手は微動だにさせない
手順①
• プレスキャンの前にブロックタイムアウト
左右を間違えたら悲惨
• マシンセットアップとプレスキャンで条件を整える
①Probe②depth③frequency④focus⑤gain
iScanでＴＧＣ、受信Ｇａｉｎ、ＤＲが自動調節される
• カラーは毎回かける
• 針の進路に血管がないことを確認する
• あったなら進路をずらすかプローブをずらす
• 空気は超音波の大敵（ゼリー、カバー、薬液）
鎮静
• 合併症の回避を考えれば鎮静は不利
• 皮膚への局所麻酔はたっぷりと
• 必要に応じ鎮静や鎮痛を行う
（例：酸素投与下でフェンタニル投与）• 言動に注意する
手順②
助手は大切
• 吸引で血液の逆流がないこと
（血管内注入の除外）
• 注入時の抵抗が強すぎないこと
（神経内注入の除外）
• 助手をしながら数多く見ること（パターン認識）
• Blue Phantomで針を描出する練習をすること
• そうして自分が術者の番に臨む
神経刺激装置
S#muplex
TM(B/BRAUN)使用方法
①電源ON
②出力を1.00mAにあげる
（体表刺激ではそれ以上）
③SENSeモードにする
④ブロック
⑤電源OFF（長押し）
② ③ ① 引用） B. Braun社 スティムプレックス HNS12 カタログSENSeモード
SequenJal
Electrical
Nerve
SJmulaJon
e
1. 3Hzだが、三発目だけ
刺激時間が長い
2. 神経から少し遠くても
最後の収縮がわかる
3. 三発目だけで収縮 →まだ遠い 三発とも収縮→近い神経刺激の基本
•
1.00mAの神経刺激をしながら開始する。
• 運動が
0.50mAでも認められるところで薬液を
注入する。
•
0.20mAでも動く、あるいは注入時抵抗があれ
ば、神経を刺している可能性があり、位置の
調節（少し引く）が必要。
手術時に施行する主な末梢神経ブロック
l
坐骨神経ブロック
SNB
l
大腿神経ブロック
FNB
l
腕神経叢ブロック
BPB
l
腹横筋膜面ブロック
TAPB
l
閉鎖神経ブロック
ONB
（腸骨筋膜下ブロック FICB）
TKAオペ時の手順
・効果発現まで２０～３０分ほど要するので、
まず坐骨神経ブロックを行う。
・その後、大腿神経ブロック＋カテーテル留置。
S F下肢PNBの準備
・患者入室前までに患肢の反対側にてエコー電源
ON
・準備するもの（末梢神経ブロックカート）
0.25%アナペイン 20ml（SNB用）
※0.3%アナペイン 20ml（FNB用）
※局麻用1%リドカイン
ブロック針（
SNB用＋ FNB用）
カテーテル（
FNB用）
末梢神経ブロックキット
（中にシリンジなどすべて入ってます）神経刺激装置
エコ－プローベカバー
×１
※0.3%アナペイン 20ml= 0.75%アナペイン 8ml+生食 12ml 0.25%アナペイン 20ml=0.75%アナペイン 7ml+生食14mlから1ml捨てる S F
解剖
S
（右大腿骨遠位断面）
坐骨神経ブロック・膝窩部アプローチ
支配領域
S
坐骨神経ブロック
(L4～S3)
膝窩部アプローチ仰臥位法で行う
坐骨神経ブロックの準備
・ブロック肢を台に載せてもちあげる
・神経刺激装置の電極をブロック側の足につける
・患者に、神経刺激装置使用のため、ブロック側
の足が勝手に動くことを説明しておく
・タイムアウトをおこない左右を確認する
S
坐骨神経の同定
・膝窩動静脈を同定し（黒くぬけている）、
その背側かつ外側に白い神経の束をふたつ確認する
・ふたつの神経は頭側にいくと近づいて深くなる
・プローベを頭側へスライドさせると、その二つの神経（総
腓骨神経と脛骨神経）が合わさる＝坐骨神経
・合わさった高さより約
1cm頭側を刺入点とし、マーキング
S膝窩からあてたエコー図（頭側へスライド）
画面の上下と天井地面は逆になる（神経は動静脈より皮膚側） PA:膝窩動脈、PV:膝窩静脈、CPN:総腓骨神経 TN:脛骨神経、SN:坐骨神経SN
TN
TN
CPN
CPN
PV
PA
PA
PV
外側 内側 膝窩側 膝蓋骨側 S坐骨神経ブロック手順
・清潔手袋をして局所麻酔 その後左手はエコープローベを持つため不潔になる ・ブロック針でエコーガイド下で刺入（平行法） 神経刺激併用で足関節の運動を確認する ・薬液は、坐骨神経のまわりにドーナツ サインができるように、数mlずつ、 0.25%アナペイン 20mlを注入する Sコツ
・エコーを膝向きに
Tiltさせて神経を垂直に切る
・エコーでは良い位置にあるが神経刺激でも足関節
が動かないとき
S ①運動神経が神経束の外側にない ※投与する ②糖尿病などの神経障害があるかも ※神経障害があるとわかっている場合は薬液を調整する 皮膚に垂直ではない 神経に垂直 下腿 大腿
大腿神経ブロック
(L2～L4)
腸骨筋膜下ブロック
F
大腿神経ブロック
支配領域
F
解剖（右鼡径部）
筋膜を2回貫きます 超音波を当てて見つけるべきは大腿神経でなく腸骨筋膜です。 腸腰筋の上にへばりついている大腿神経が、薬液注入したことで周囲組織から液性剥離 されていくのがこのブロックのイメージ。 F ※間違った図が載っている教科書多々あり… 引用） 左：メイヨー・クリニック超音波ガイド下神経ブロックの手引大腿神経ブロック手順
・タイムアウト ・ブロック肢の鼡径溝にプローベを置いてマーキング ・清潔手袋をして透明ﾄﾞﾚｰﾌﾟをかけエコーカバーを装着、局所麻酔 介助者も清潔手袋を装着 ・トゥーイ針（コンティプレックス）or外筒付き針（コンティプレックスC） エコーガイド下で刺入 外側から平行法で 神経刺激併用でpatella dancingを確認する※ ・0.3%アナペインを数ml残して注入し、 液性剥離されたスペースにカテーテルを進め 皮下10-‐12cm程度で固定する 残りの数mlをカテーテルから注入する F ※ いわゆる大腿神経ブ ロックを行った場合は膝 蓋骨に刺激が来ないとブ ロックは効かないが、大 腿神経から距離をとって 腸骨筋膜下ブロックを 行った場合は必ずしも刺 激は来ないコツ
・大腿動脈が分岐するより頭側の高さで探す ・鼠径溝であり鼠径靭帯ではない ・プローベをTiltして腸骨筋膜を描出する 大腿筋膜と腸骨筋膜は同一断面でとらえられないことも多い ・浅い大腿神経前枝の刺激では、縫工筋の収縮のみでpatella dancingはない ・薬液が腸腰筋コンパートメント内に広がるのを確認する 腸骨筋膜を手前から押さえつけるだけでも刺激が伝わるので 画像での確認は必要術後の持続投与
トレフューザーで投与 0.2%アナペイン100ml（術中指示で） アリクストラやリクシアナ等の抗凝固薬開始時刻の2時間前までに カテーテルを抜去してもらう 一般指示： 「右クリック」→「セット展開」→「麻酔科」→「PNB」→「術後一般指示（リクシアナ対応）」 F腕神経叢の解剖
腕神経叢ブロック
合併症が重篤であり、 上肢はアドバンスの ブロックである 常に針の先端を描出し 視認しながら行う B 引用） Netter 解剖学アトラス神経支配と麻酔域
斜角筋間アプローチでは
・肋間上腕神経/内側上腕皮神経 （・尺骨神経）がブロックされない
鎖骨上アプローチでは
・肋間上腕神経/内側上腕皮神経 ・肩甲上神経がブロックされない
B 引用） Netter 解剖学アトラス腕神経叢ブロック薬液
• 0.5%ロピバカイン20ml
0.75%アナペイン14ml＋生食７mlのうち20ml
発現15分、麻酔持続8時間、鎮痛持続12時間
または
• 0.375%ロピバカイン20ml
0.75%アナペイン10ml＋生食10ml
発現20分、麻酔持続6時間、鎮痛持続8時間
B腕神経叢ブロック
斜角筋間アプローチ
Brachial Plexus Block Inter-‐Scalene Approach
神経根−神経幹のレベル
適応：肩、遠位鎖骨、上腕の手術
術者と超音波装置の位置
みぎ上肢ブロック ひだり上肢ブ
ロック
患者体位 仰臥位でブロック側に肩枕を入れる。 顔を反対側に少し向ける。 (かなり後外側からの穿刺になる、空間がうまく作れなければ側臥位で) B エコー画面はココへ 「術者」「術野」「画面」が 一直線に並ぶように 初心者は（この写真と違って）自分のヘソから刺すほうがエコーの面を認識しやすい斜角筋間アプローチ
• タイムアウト • 輪状軟骨のレベルで頚部正中から外側に向かってスキャン 輪状軟骨のレベルがC6となることが多い C6より頭側の横突起は前結節がないので蟹の爪のように見える • 肩の手術ならC567と並んでいる辺りを狙う • 気管→甲状腺→頚動脈→内頚静脈 →胸鎖乳突筋→前斜角筋/神経/中斜角筋 • 斜角筋間に神経が挟まれる画像は、結果的に正中から60度ふった辺り • 神経は円形の低エコー性陰影であり、高エコー性陰影に囲まれている （みたらしだんご） • 見つけにくければ鎖骨上アプローチの画像から神経を頭側に辿ってくる Bみぎ上肢ブロック ひだり上肢ブ
ロック
・平行法、外側アプローチ
・薬液を斜角筋間に拡げる
・表在性の神経叢で
深く穿入することにはなり得ない
・深く進めると合併症が怖い
(椎骨動脈,頚動脈,脊髄くも膜下腔)
・針の先端が確認できないのに針を動かすのは非常に危険
B神経 中斜角筋 前斜角筋
胸鎖乳突筋
斜角筋間アプローチ合併症
B・横隔神経麻痺は必発
一側性の横隔膜麻痺（呼吸機能が
30%↓）
高齢者や低肺機能患者には施行しない
両側には施行しない
・脊髄くも膜下ブロック、硬膜外ブロック
・血管内注入
・反回神経ブロックで嗄声
・頸部交感神経節ブロックによる
Horner症候群
腕神経叢ブロック
鎖骨上アプローチ
Brachial Plexus Block Supraclavicular Approach
神経幹−神経幹枝のレベル
適応：上腕、肘、前腕、手の手術
術者と超音波装置の位置
（術者がみぎききの場合） 仰臥位で顔を反対側に少し向ける。 腕を体にぴったりとつけてできるだけ肩を下げる。 こうすることで腕神経叢が鎖骨上に位置するようになる。 （半座位で行うと自然と上記体位となる） B患者体位
鎖骨上アプローチ
B • タイムアウト • プローブを鎖骨上窩で鎖骨と平行にあてる • ビームを少し尾側に向けると神経が描出しやすいこともある • ３要素は ①肋骨 ②動脈 ③神経 • 肋骨も胸膜も高エコー性の輝線 肋骨の下はエコーが通らず黒くなる • 神経は円形の低エコー性陰影が3-‐8個集まっており高エコー性 陰影に囲まれる（ぶどうの房） • この画像に入り込んでくることの多い２本の動脈に注意する 肩甲上動脈と頚横動脈第１肋骨 胸膜 拍動する 鎖骨下動脈 神経 中斜角筋 前斜角筋 B
針穿入法
• 平行法、外側アプローチ
• “最初に”第一肋骨と鎖骨下動脈からなる角
に薬液を注入して腕神経叢全体を表面に押
し上げる
• 不充分であれば表層の神経周囲にも薬液を
注入する
B鎖骨上アプローチ合併症
B・とにかく気胸
つねに白線の内側で！
・横隔膜神経麻痺はこのアプローチでも充分
起こり得る
・頸部交感神経節ブロックによる
Horner症候群
（同側の眼瞼下垂、縮瞳、発汗低下）
腹横筋膜面ブロック
・後方TAPブロック：Th10～L1の脊髄神経前枝をブロック ・肋骨弓下TAPブロック：Th7～11 ※体性痛に効果あり。内臓痛は抑制できない 適応：下腹部開腹術、婦人科腹腔鏡手術、 鼠径部の手術（鼠径ヘルニア、停留睾丸）など 発現：20～30分 効果持続：数時間 薬剤：0.25%アナペイン 片側30mlずつ （0.75%アナペイン10ml+生食20ml） 体格による 合併症：腹腔内穿刺、血管内注入、局麻中毒など T 引用） Netter 解剖学アトラスブロックの実際
①中腋窩線上で臍と肋骨弓下最下点の中間レベルにプローブを 置き、まずはプレスキャンを行う。 スキャンは腹直筋から始めると 三層構造が理解しやすい。 外腹斜筋 内腹斜筋 腹横筋 ココに薬液注入 ②三層構造を確認後、 消毒する。 ③トゥーイ針を平行法で内側から外側へと刺入する。 外腹斜筋と内腹斜筋の間の筋膜、内腹斜筋と腹横筋の間の筋膜 を貫く際の2回のポップ感を得る。 ④針先を矢印の位置まで進める。逆血がないことを確認する。 薬液を2ml程度注入すると、レンズ状に筋膜が剥離される。 残りの薬液を針先の位置を調整しながらゆっくり注入する。 T閉鎖神経ブロック
閉鎖神経はL2-4から起こり閉鎖管内で 前枝・後枝に分かれ前枝は外閉鎖筋、 長内転筋、薄筋に、後枝は短内転筋、 大内転筋などに分布する。 適応：脊椎麻酔下の経尿道的膀胱切除術 (TUR-Bt)時の内転筋収縮の防止 (全身麻酔では筋弛緩薬を使用するので必要ない) 薬剤：1%リドカイン 10～15ml 合併症：血腫、血管内注入、腹腔内穿刺など O 引用） Netter 解剖学アトラスO 長野短期大学（恥ずかしい）
