はじめに 右傍十二指腸ヘルニアは腸回転異常症の病態の 一つと考えられ，ときに嵌頓や軸捻転により腸閉 塞の原因となる．腸回転異常症は，胎生期の腸回 転と腹膜固定の不全が原因で症状を呈する病態で ある．多くは新生児期から小児期に発症するため， 成人での発見は比較的稀である．画像診断の進歩 に伴い，術前に正確な解剖学的理解を得ることが 可能となってきている．今回，われわれは右傍十 二指腸ヘルニアに起因する腸閉塞症に対し，待機 的に腹腔鏡下手術を行うことができたので報告す る． 受付：2015年11月11日，採用：2016年３月14日 連絡先 川田三四郎 〒432-8580 静岡県浜松市東区半田山１－20－１ 浜松医科大学外科学第二講座 症 例 患 者：50歳，男性． 主 訴：腹痛． 既往歴：高血圧で内服治療中． 現病歴：幼少期から食後の腹痛や膨満感などの 症状があった．2013年５月，突然に臍下部の激痛 を生じ，前医に救急搬送された．腹部CT検査で腸 管の絞扼が疑われ，当院に転院となった． 来院時現症：身長167cm，体重64kg，体温36.1 ℃，血圧125/82mmHg，脈拍54回/分，腹部は平 坦，軟．腸雑音の亢進と臍上部に圧痛を認めたが， 腹膜刺激症状はなかった． 血液検査所見：白血球数が9,700/μlと軽度増加 していたが，他に異常はなかった． 腹部単純X線（背臥位）所見：腹部右側のみに 小腸ガス像を認めた（Fig. 1 ）． 腹部造影CT検査所見：右上腹部に小腸が偏在 し，盲腸から上行結腸は左側に偏位していた．上 内容要旨 症例は50歳，男性．突然の腹痛を発症し，当院へ搬送された．CTで小腸が右上腹部に偏在し，小 腸周囲に囊状構造を認めた．回盲部も正中寄りに偏位し，腸回転異常症を伴う右傍十二指腸ヘルニア による腸閉塞と診断した．保存的に症状が改善したため，さらに画像診断を追加した後に待機的に腹 腔鏡下手術を施行した．術中所見では右上腹部から右下腹部で全小腸が線維性膜様物（Ladd靱帯）に 覆われ，回盲部付近にヘルニア門が形成されていた．Ladd靱帯をヘルニア門まで切開しヘルニア囊を 開放した．虫垂切除を併施し，腸管固定は行わなかった．以降症状の再燃は認めていない．開腹歴の ない腸閉塞では，内ヘルニアや腸回転異常症などの稀な病態も考慮し，画像診断を駆使した正確な形 態把握が重要となる．待機的に施行できる腸回転異常症の手術には，腹腔鏡下手術が有用な術式と考 えられた． 索引用語：傍十二指腸ヘルニア，成人腸回転異常症，腹腔鏡手術
症例報告
腹腔鏡下手術を施行した腸回転異常症を伴う
右傍十二指腸ヘルニアの１例
磐田市立総合病院消化器外科川田三四郎
稲葉 圭介
深澤 貴子
福本 和彦
神藤 修
宇野 彰晋
松本 圭五
落合 秀人
鈴木 昌八
北村 宏
日外科系連会誌 41（４）：593－599，2016日本外科系連合学会誌 第 41 巻 ４ 号
Fig. 1 Abdominal X-ray showed slightly distended small intestine only in the right side of the abdomen.
Fig. 2 Abdominal enhanced CT showed characteristic features of right paraduodenal hernia and malrotation.
A: SMV existed in the left side of SMA (SMV rotation sign).
B: A few acites existed beside small intestine in membrane-enclosed space (arrow-heads). 腸間膜静脈（superior mesenteric vein：以下SMV） が上腸間膜動脈（superior mesenteric artery：以 下SMA）の左側に位置するSMV rotation signを 認めた（Fig. 2A ）．小腸周囲に少量の腹水があり， 小腸全体が囊状の膜様構造に包まれるsac-like ap-pearanceを認めた．また腸管壁の虚血はなかった （Fig. 2B ）． 入院後経過：腸回転異常症，傍十二指腸ヘルニ アによる腸閉塞と診断した．緊急手術も考慮した が，腹痛は来院後徐々に軽快した．腹部CT検査で
腸回転異常症を伴う右傍十二指腸ヘルニア Fig. 3 Small bowel series. A: Duodenum misplaced on the right side of the abdomen. B: Small intestine existed in membrane-enclosed space. も腸管虚血の所見がなく，血液ガス分析でアシドー シスの進行や乳酸値の上昇もなかった．入院で経 過観察を行ったが，保存的に症状が軽快したため 一旦退院とした．外来で消化管造影検査や再度 MDCT検査を行った．再発し，絞扼に至る危険性 も考え，約１カ月後に待機的に腹腔鏡下手術を施 行した． 上部消化管・小腸造影検査所見：Treitz靱帯の 形成がなく，空腸は椎体よりも右側を下行してい た．小腸は一つの囊に入った集塊として腹腔内右 側に偏在し，体位変換によっても移動しなかった （Fig. 3A, B）． MDCT 3D再構築画像所見：大腸内視鏡検査を 行った直後に腸管が拡張した状態でCT検査を行 い，3D構築を行うことで腸管と血管との解剖学的 な構造を確認した．大部分の小腸は右側にあり， 大きな囊に包まれていた（Fig. 4A ）．回盲部から ほぼ全ての大腸は左側に偏位していた（Fig. 4B ）． 回結腸動脈がSMAから左側に向かって分岐してい た． 手術所見と手術術式：全身麻酔下で仰臥位と し，臍部に12mmポートを挿入，気腹した．上行 結腸は腹壁に固定がなく，正中付近を頭側に走行 していた．小腸は腹腔内右側から右下腹部に偏在 し，全体が菲薄な繊維性膜様物（Ladd靱帯）に覆 われてヘルニア囊が形成され（Fig. 5A ），右傍十 二指腸ヘルニアと確定診断した（Fig. 6 ）．左右下 腹部，左側腹部にそれぞれ５mmのポートを計３ 本挿入，ヘルニア囊（Ladd靱帯）の切開を頭側縁 から尾側に広げていくと（Fig. 5B, C ），盲腸の 背側面でヘルニア囊内腔側からヘルニア門と空腸 の脱出が確認できた（Fig. 5D ）．ヘルニア門も切 開して，右に小腸，左に結腸が存在するnon-rota-tionの状態とした．臍部のポート孔から体外で虫 垂切除を行った． 術後経過：手術合併症はなく，第７病日に退院 となった．術後２年経過したが，以前の慢性的な 腹部症状は消失し，腸閉塞の発症も認めていない． 考 察 傍十二指腸ヘルニアはTreitz靱帯周囲の腹膜窩 に腸管が嵌入する内ヘルニアである．その発生に は，先天的な腸回転異常症が関与すると考えられ ている1）2）．主な症状は，腹痛や嘔吐であり急性腹 症として発症することが多いが，約１/３の症例で は，慢性的な便秘や腹痛などの症状を有する2）3）． 本症例では慢性的な腹痛などが聴取された．術後 に症状は消失したため，傍十二指腸ヘルニアが原 因であったと推察された．
日本外科系連合学会誌 第 41 巻 ４ 号 右傍十二指腸ヘルニアの診断には，腹部造影CT 検査が有用である．右上腹部に拡張した小腸ルー プを認め，限局した集簇となり囊状構造に包まれ ているように見える所見（sac-like appearance）が 特徴的である4）．また，腸回転異常症では，十二指 腸水平脚の走行異常や回盲部の位置異常，SMAに Fig. 4 3D-CT colonography (Frontal view). A: Almost all small intestine existed on the right side. B: Ileocecal junction deviated to the left side. Fig. 5 Intraoperative findigs. A: The thin membrane called Ladd band (arrow) wrapped small intestine. B,C: Dissection in Ladd band. D: Hernia orifice behind the cecum (arrow heads).
腸回転異常症を伴う右傍十二指腸ヘルニア
Fig. 6 Abdominal schema.
Almost all small intestine was wrapped by the Ladd membrane and existed on the right side of ascending colon. We dissected the hernia sac. Table 1 Thirty cases of right paraduodenal hernia (including our case) Age(mean) 5～82 （48） Male : Female 16:14
Diagnostic imaging Computerized Tomography 30 Gastrointestinal series 6 Preoperative diagnosis Right paraduodenal hernia 21
Strangulated ileus 9 Timing of Operation Emergency surgery 27
Elective surgery 3 Operative procedure Open surgery 26
Laparoscopic surgery 4 Bowel resection 4 対してSMVが左側に変移する所見（SMV rotation sign）などが特徴的である5）．本症例は典型的CT 所見に合致して診断には十分であったが，診断確 定と消化管走行の把握のために消化管造影検査， MDCT検査・3D構築を施行した．消化管造影検査 では，十二指腸空腸移行部の位置異常，小腸の右 側偏位像，囊状の小腸陰影像や囊内小腸での造影 剤の通過遅延などが特徴的である6）． 治療は，腸管虚血が疑われれば緊急手術が必要 となる．症状が改善しても絞扼性イレウスの危険 があり待機的な手術は必要とされる7）．ヘルニア手 術の基本は，嵌頓腸管の整復とヘルニア門の閉鎖 であるが，腸回転異常を伴う右傍十二指腸ヘルニ アでは，Ladd手術に準じて上行結腸外側の後腹膜 （Ladd靱帯）を切開し，ヘルニア囊内にとらわれ ている小腸を露出して上行結腸を左側に，小腸を 右側に寄せる手術が推奨されている8）．捻転予防の ため腸管を腹壁に固定するBill手術を勧める意見も
日本外科系連合学会誌 第 41 巻 ４ 号 あるが，固定術を行わなくても軸捻転の発生率は 低く，新たな内ヘルニアの原因になる場合もあり， その是非に一定した見解はない9）．回盲部の位置異 常があるため，虫垂炎時の診断治療が困難となり 重症化しやすいことが報告されている10）．そのた め，虫垂切除の併施が望ましいとされる9）． 医学中央雑誌を用いて，2004年１月から2015年 ７月までの期間で「右傍十二指腸ヘルニア」をキー ワードに本邦報告例を検索すると，会議録を除き 29例の報告があった．自験例を加えた30例につい て臨床的な特徴を検討した（Table 1 ）．腸回転異 常症の合併は17例（61％）に記載があった．全例 で腸閉塞のため手術が施行されていた．全例でCT 検査が施行され，６例に消化管造影検査が行われ ていた．術前に右傍十二指腸ヘルニアと診断でき たものは21例であった．27例で緊急手術もしくは 準緊急手術が行われ，比較的緊急性が高い病態と 言える．手術は26例が開腹手術，４例が腹腔鏡下 手術（小開腹併用１例）で行われた．腹腔鏡下手 術４例のうち，自験例も含めた３例が待機的手術 であった11）．腸管切除が必要であった症例は４例 のみで，比較的緊急性が高いものの，腸管壊死に 至る割合は少ないと言える．しかし，そのうち２ 例は広範腸切除であった12）13）．本症例は，腸管虚 血を疑う所見はなく症状も改善したため，待機的 に腹腔鏡下に手術を行った．傍十二指腸ヘルニア は腸回転異常に伴う後腹膜や結腸間膜のヘルニア 囊に，腹腔内圧の上昇や腸管の蠕動運動により腸 管が入り込むことによって発生すると考えられて いるが，本症例では小腸の大部分がヘルニア囊内 にあるほどヘルニア門・ヘルニア囊が大きかった． 先天的にヘルニア囊内に小腸が存在していて，一 過性に絞扼が起きたが自然に解除されたと推測さ れた． Ladd靱帯の切開によりヘルニア囊は開放され， 腸管固定は行わなかった．腹腔鏡下手術は，低侵 襲に腹腔内を十分に観察し，病態を正確に把握で きるため，症例を選べばよい適応である11）．特に 待機的に手術に臨む症例に対しては，腹腔鏡手術 は良い適応と考えられる．CT画像診断が進歩し， 術前に本疾患を指摘することが可能となってきて いる．今後腹腔鏡手術の適応は広がっていくと考 えられる． 利益相反：なし 文 献 1） 間野正之，西 英行，大村泰之，他：傍十二指腸 ヘルニア．日臨床 別冊消化管症候群（上）：640-644，2009 2） Singh S, Das A, Chawla AS, et al : A rare presen-tation of midgut malrotation as an acute intestinal obstruction in an adult : Two case reports and literature review. Int J Surg Case Rep 4 : 72-75, 2013 3） 池田 治，松尾亮太，中山 健，他：腸回転異常 を伴った右傍十二指腸ヘルニアによる小腸軸捻の １例．日臨外会誌 73：894-898，2012 4） 沖野由理子，足立亜希子，森 宣：腹部のヘルニ ア．臨放 48：718-728，2003 5） 一色彩子，市川太郎，田島廣之，他：腸回転異常 のCT診断．画像診断 32：844-861，2012 6） 中川康彦，柴田 裕，小玉雅志：術前診断した下 結腸間膜窩に発生した右傍十二指腸ヘルニアの１ 例．日臨外会誌 68：333-336，2007 7） 牛込充則，島田長人，澤口悠子，他：腸回転異常 を伴った右傍十二指腸ヘルニアの１例．日臨外会 誌 70：3447-3453，2009 8） 重安邦俊，青木秀樹，田中屋宏爾，他：腸回転異 常を伴う右傍十二指腸ヘルニアに対する術式を工 夫した１例．手術 65：681-684，2011 9） 古河 浩，吉田典行，竹之下誠一：腸回転異常症． 日臨床 別冊消化管症候群（下）：544-546，2009 10） 河野 悟，磐井佑輔，藤平大介，他：腸回転異常 症例における穿孔性虫垂炎に対して腹腔鏡補助下 切除を施行した１例．日内視鏡外会誌 18：725-730，2013 11） 福島正之，福田進太郎：腸回転異常症に起因する 腸閉塞症に対して腹腔鏡下手術を行った２例．日 内視鏡外会誌 14：711-716，2009 12） 舟木紗綾佳，野溝万吏，砂田真澄，他：産褥期に 絞扼性イレウスで発見された腸回転異常症の１例． 周産期医 43：1057-1060，2013 13） 宇野能子，中島紳太郎，阿南 巧，他：術前診断 しえた右傍十二指腸ヘルニア嵌頓と小腸軸捻転に よる絞扼性イレウスの１例．日腹部救急医会誌 34：127-132，2014
腸回転異常症を伴う右傍十二指腸ヘルニア
Laparoscopic Operation for Right Paraduodenal Hernia with Intestinal Malrotation
in Adult: Report of a Case
Sanshiro Kawata, Keisuke Inaba, Atsuko Fukazawa, Kazuhiko Fukumoto, Osamu Jindou, Akihiro Uno, Keigo Matshumoto, Hideto Ochiai, Shohachi Suzuki and Hiroshi Kitamura Department of Gastroenterological Surgery, Iwata City Hospital We report a case of right paraduodenal hernia with intestinal malrotation. A 50-year-old man had re- peated episodes of abdominal discomfort after meal. He suffered from sudden abdominal pain and di- agnosed with mechanical ileus. Abdominal CT scan suggested strangulated ileus due to right paradu-odenal hernia with intestinal malrotation. His condition had improved with conservative treatment. After one month, we performed an elective laparoscopic surgery. Laparoscopy showed small intes- tines covered with thin membrane that is called Laddʼs band. The hernia orifice is located close to il-eocecal junction. We dissected the Laddʼs band to the hernia orifice. His symptom disappeared after the operation. During the treatment of right pareduodenal hernia, it is important to understand ana-tomical pattern by various imaging methods before the operation. Laparoscopic surgery may be a useful operative procedure for the intestinal malrotaiton. Key words: paraduodenal hernia, adult intestinal malrotation, laparoscopic operation
