灘安全管理委員会（2005年度）
（委員長 工藤靖夫）
①年間インシデント分析
年間のインシデント数は420件であった。月当たりのインシデント発生数は30−40件で一定している（下図 参照）。病院のシステム改善のために、基礎となるデータの収集は良好になされている。このうち、患者さん に後遺症を残したり、死亡した例は皆無であった。多くは、ヒヤリ・ハットの段階で気づかれて、報告されて いる。患者さんに何らかの医療処置を必要としたレベル3のものは45件（11％）であった（下図参照）。この レベル3の事案にっき、もう少し詳しく分析したい。
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事故レベル別件数
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レベル2 42％
レベル3 肩％
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妄 レベル1
47％
＿レベル1 レベル2 レベル3
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②インシデント（レベル3）分析
職種別には看護師・准看護師が43件、ケアワーカーが2件であった。また部署別には、5・6階病棟が23件と 半数を占めた。月別件数では、8月までに集中している（下図参照）。そして経験年数別では半年未満が！4件 と3分の1を占めた。これらのことから、次のようなことが理解される。
4月に入職した新人が慣れるまでの3−4ヶ月の間に、特に5・6階の療養病棟でレベル3の事故が多かっ た。介護度の高い患者さんへの医療提供の難しさを痛感させられます。
顯 口
5 10
6階病棟 霊3
7階病棟 7
8階病棟 5
9階病棟 唾
透析 9
禽計 45
職種劉件数 件数
看護師・准看護師 Pアワーカー
43 Q
合計 45
月別件数
織鷲45
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3月
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経験年齢別件数 麟繍45
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昨年のレベル3のインシデントの内訳は、薬物（32％）・転倒・転落・傷害（20％）・事故・自己抜去・閉塞
（16％）・食事（13％）・治療行為（13％）・その他となっている（下図参照）。
経験年齢別件数 腕畿45
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⑧対策と今後の方針
今年度も4月に10名を越える新入職員を迎え、同時に5階病棟の療養から一般への変更を行った。4月から 3−4ヶ月の間は特にレベル3以上のインシデントが起こりやすい重点期間として、新人職員の教育を含め、
注意が喚起される。
1昨年度は、転倒・転落について集中的に対策を立て、昨年度は誤認・誤薬について安全管理委員会主催で、
全職員対象に勉強会を行った。今後も事故発生の詳細な分析を行い、事故のない医療提供システムを構築しな
ければならない。
一75一
