第
30
回東京医科歯科大学 医師会市民公開講座
「不整脈の最新治療法
〜カテーテル心筋焼灼術〜」
東京医科歯科大学
不整脈センター／心臓調律制御学 平尾見三
11/3/2016
脈を取ってみましょう！
（橈骨）動脈を触ってます
脈の数はいくつでしたか？
•
「脈の数」とは1
分間に打つ脈の数をいいます• 15
秒間数えて、それを4
倍してください•
脈拍数は普通は1
分間に60
回から100
回です•
もし脈拍数が60
回未満ならば、遅すぎます。 「徐脈」です。
•
もし脈拍数が100
回以上ならば、早すぎます。 「頻脈」です。
脈の打つ間隔は？
•
トン、トン、トンと規則正しい 間隔で、同じ強さで打ちます•
トン、トン、ン、トンなどと 抜けるのは不整脈です。•
トン、トン、トンの間隔が全くばらばらなら不整脈です。
＊ * ＊ ＊ ＊ ＊
＊ * ＊ ＊ ＊
＊ * ＊＊＊ ＊ ＊
不整脈とは何でしょうか？
徐脈
頻脈 結滞
ばらばら の脈
不整脈
不整脈の代表的な症状はなんですか？
不整脈によって起こるさまざまな症状
重症な不整脈
動悸 息切れ
脈が飛ぶ 疲れやすい 脈が弱い
ふらつく めまいがする
失神 突然死
健康診断で「不整脈」と言われました 病院で治療が必要ですか？
徐脈
頻脈 結滞
ばらばら の脈
症状の強さ
不整脈かなと思ったら一度専門医を受診してください
「不整脈」にはどんな治療法が ありますか？
徐脈
頻脈 結滞
ばらばら の脈
症状の強さ
ペースメーカー
薬・カテーテル焼灼術 薬・カテーテル焼灼術 薬・カテーテル焼灼術
頻脈診断とアブレーション
カテーテル焼灼術って何？
心臓外科の先生
電気メス
循環器内科医
カテーテルアブレーションに要する装置
高周波発生装置
•物品
（ジェネレー ター）
電極カテーテル
対極版
電極
熱はどこに発生するのか：電極？心 筋？
対極板 電極
高周波発生装置の設定
•
最高温度（50-60度C）
•
最高出力（30-50W）•
通電時間（30-60 秒）＊電気抵抗値（80- 150Ω）
・電極が接する心筋に発熱
（電流密度が高いため）
・電極は心筋により加熱される
高周波通電時の温度と組織変化
組織表面到達温度 50℃～60℃程度
対極板
深達範囲 ３〜5mm
アブレーションカテーテル
（温度センサー付き）
①
①
高周波電流による焼灼巣
7mm
4.5mm
5mm
3.5mm
出力コントロール（３０W）8
ｍｍチップ vs 4 ｍｍチッ プリエントリー 巣状興奮
C
頻脈のアブレーションの標的
当院におけるカテーテルアブレーション風景
ME
ME MD
MD RN
MDs
73 M
三尖弁輪
僧帽弁輪 右房 左房
心房粗動中の
activation
マッピング僧帽弁輪部を旋回するリエントリー性頻拍
68 M
左房
心房頻拍中の
activation
マッピング左房から発生の巣状興奮性の心房頻拍
健康診断で「不整脈」と言われました 病院で治療が必要ですか？
徐脈
頻脈 結滞
ばらばら の脈
症状の強さ
恐らく心房細動
心房細動
なぜ怖いのか
心房細動になると心臓（心房）の動きは 正常な心臓よりも著しく悪化します
心房は
“きちんと”
収縮
心房は たんに 震えている
N ENGL J MED 2009: 360;2128
心房細動では左房がほとんど収縮しません
左房内では血液がうっ滞して血の塊が出来てしまいます それが剥がれて移動すると脳血管を塞ぎます
左房内に 脳梗塞 血の塊が
３つの脳梗塞では梗塞巣の大きさが異なります
日本脳卒中協会HPより
心原性脳塞栓症では大きな脳梗塞を生じる傾向がある
心臓の中で生じる血栓はサイズが大きく、脳の太い血管が詰まりやすい厚くなった
血管壁 細い血管 アテローム 血栓 血栓
ラクナ梗塞
梗塞巣は小さい
（1.5cm以下）
アテローム血栓性梗塞
ラクナ梗塞よりも 大きな梗塞巣
心原性脳梗塞
大きな梗塞巣
心房細動で脳梗塞を発症したときの症状？
血栓の大きさ 症状の強さ
軽い麻痺
•
言葉がでない•
ものを落とす•
腕が上がらない•
身体の片側が麻痺•
腕が動かない•
歩けない•
しゃべれない寝たきり 車いす生活
後遺症 なし
死亡
Kubo M, et al.: Neurology 66: 1539-1544, 2006より改変
久山町研究
対象： 40歳以上の男女（第1集団：1,618例、第2集団：2,038例、第3集団：2,637例）
方法：各集団別に脳梗塞の病型による5年生存率を比較
1
生存率
0.8 0.6 0.4 0.2 0
0 12 24 36 48 60
心原性脳塞栓症 ラクナ梗塞
アテローム血栓性 脳梗塞
■脳梗塞の病型別
5
年生存率比較（久山町研究：第3
集団/1988-2000
）脳卒中の種類によって生命予後が異なります
心原性脳梗塞例の １年生存率は ５０％を下回る
月
心房細動は早期に
発見が重要です!！
心房細動の時の心電図はどうなるか？
心房細動の診断方法
心電図検査
心房細動の診断方法
携帯方心電計
心房細動の診断方法
オムロン社
hcg-801
Reveal
Ⓡ
シリーズの歴史
『診断機器』から『患者管理ツール』への変遷
2009: Reveal
ⓇDX 2012: Reveal
ⓇXT
電池寿命3年
条件付きMRI対応
AF検出
遠隔モニタリングシス テム
「ケアリンク」対応
Insertable
遠隔モニタリングの自動送 信化
データ検出アルゴリズムの 進化
2016: Reveal LINQ
Ⓡ植え込み型ループレコーダー
不整脈領域の治療
非薬物療法
薬物
ペースメーカ
カテーテルアブレーション 植込み型除細動器
両室ペーシング
2010
1990 2000
外科手術
臨床電気生理 学的検査
心房細動って実は
自分で“診断”できます！
心房細動になったときの症状
めまい
動悸
•
息切 れ麻痺
•
構語障害
無 症 状 の 人 も
心房細動は自分で診断できますよ
!
？脈をとると
間隔がバラバラです 脈の強さもバラバラです
心房細動による脳血栓はどう
やって予防したらいいですか？
心房細動で脳梗塞の予防の方法とは？
血液を“さらさら”にする薬を服み続ける
抗凝固薬
凝固薬の一覧
ワーファリン
（
50
年以上前から）プラザキサ
2011
〜イグザレルト
2012
〜エリキュース
2013
〜リクシアナ
2014
〜新しい抗凝固薬
NOAC
心房細動を“もとの正しい脈”に
戻す治療がありますか？
心房細動のカテーテル・アブレーション法
当院における心房細動アブレーション日刊ゲンダイ
2013
年5
月24
日持続性心房細動の機序心房細動根治療法
カテーテルアブレーションによる拡大肺静脈隔離術
左肺静脈
左房
肺静脈 左肺静脈
左房
肺静脈
CARTO
とCT
の合成36M,
発作性心房細動左房
左肺静脈 右肺静脈
肺静脈隔離術
70.9
11.3 61.4
16.3 52.6
17.3 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Success rate Re-ablation
PAF n=777 Per-AF n=246 LSP-AF n=185
日本のカテーテルアブレーション成績
p<0.01 p<0.01
%
成功率
再実施率AFアブレーション後洞調律維持率
Kaplan-Meier curves in PAF and non-PAF patients
焼灼部位 肺静脈 カテーテル
•
肺静脈の周りを30-50
回焼灼•
職人技、成功率にバラつき高周波アブレーション
心房細動の
アブレーション法
•
高周波エネルギー•
冷凍アブレーション•
ホットバルーン•
レーザーバルーン朝日新聞
2016
年5
月25
日Arctic Front Advance®
Balloon内温度センサー
液化亜酸化窒素ガスが
balloon
の 北半球部分に充満心房細動の新しいアブレーション 冷凍バルーン
•
バルーン全体をマイナス55
•
肺静脈ー左房間伝導を冷凍凝固で伝導ブロック
新しい心房細動アブレーション法
冷凍バルーンを用いた肺静脈隔離術
サタケ ホットバルーン
従来の方法よりも 焼灼回数が少ない
⇒施術時間の短縮が可能
バルーンによる 輪状焼灼
肺静脈
・良好な肺静脈への密着(肺静脈閉塞造影）
SATAKE
･HotBalloon
システムの特徴・1サイズのバルーンで様々な肺静脈形状、 サイズに適応
コンプライアンス の
高いバルーン
レーザーバルーン内視鏡下 アブレーション
•
レーザーアブレーション•
バルーンを肺静脈に留置し焼灼•
内視鏡にて観察しながら安全な手技CardioFocus Heartlight
心房細動アブレーション 洞調律維持された場合には
動悸消
失 ワーファリン抗不整脈薬
中止
心不全 改善
＋
患者さんの受けるメリットが大きい！
死亡率 低下
!?
脳血栓 リスク低下
!
痴呆改善
!?
Bunch TJ, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 22; 839: 2011
腎臓機能 改善
心房細動がアブレーションで治ると 患者さんは大変楽になります！
本院における不整脈センター診療体制
小児科
心臓血管外科 不整脈センター
カテーテル心筋焼灼術 デバイス植込み術 チャネル病診療
共同診療
（依頼
•
協力）循環器内科
カテーテル心筋焼灼術 デバイス植込み術 薬物治療
チャネル病診療
共同診療
（依頼
•
協力）術後不整脈診療
•カテーテル心筋焼灼術
•抗不整脈薬 不整脈手術：メイズ手術など
心外膜リード植込み：CRT＊ 合併症発生時の対応
CRT＊：心臓再同期療法
10,000 13,000 17,000 21,000 26,000 32,000 38,000 15,000
19,000
21,000 21,000
20,000
20,000
20,000 490
540 570 600 620 650 660
0 100 200 300 400 500 600 700
0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
AF症例数 AF以外の症例数 ABL実施施設数
日本のアブレーション数推移
ABL総数：42000件
施設：650病院資料：不整脈センター 2015.12.25作成
0 50 100 150 200 250 300 350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
不整脈センター治療実績：
ABL
，Device, Extraction
アブレーション 抜去 デバイス
2015 400
カテーテル心筋焼灼術
武蔵野 赤十字病院 国立災害医療センター
青梅市立総合病院
平塚共済病院
横須賀共済病院 横浜南共済病院
横浜みなと赤十字病院
柏市立柏病院
葛西昌医会病院 都立墨東病院 都立大塚病院
都立豊島病院
東京共済病院 東京山手メディカル センター 三楽病
院
さいたま赤十字病院
秀和総合病院
JAとりで総合医療センター
土浦協同病院
草加市立病院
亀田総合病院
東京医科歯科大学
不整脈センター 関連施設
御清聴いただき 有難うございました
