日医発第 1002 号 ( 保 246) 平成 30 年 12 月 11 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用について 平成 30 年 11 月 30 日付け保医発 1130 第 4 号厚生労働省保険局医療課長通知 ( 以下 本通知という ) により 平成 30 年 12

平 成

年

月

日

都道府県医師会長 殿

日 本 医 師 会 長 横 倉 義 武

医療機器の保険適用について

平成

年

月

日付け保医発

第

号厚生労働省保険局医療課長通知（以 下、本通知という。 ）により、平成

年

月

日から新たに保険適用となった医療 機器が示されましたので、ご連絡申し上げます。

なお、同日付け保医発

第

号（平成

年

月

日付け 日医発第

号（保

）により、 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項に ついて」等の一部改正について示されましたが、関連する医療機器につきましても、

本通知の

ページから

ページに示されております。 （下記

参照）

また、医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては、下記

のとおりであ ります。

記

１．定められている留意事項等に変更を伴うもの

〔区分

・Edwards INTUITY Elite バルブシステム

〔区分

・Dexcom G4 PLATINUM システム

・オンコマイン

システム

・メドトロニック ガーディアン コネクト

・ハートフローFFR

２．医療機器の区分の定義について

Ａ１（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成

年 厚生労働省告示第

号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられ ている項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるもので あって、Ａ２（特定包括）・Ａ３（既存技術・変更あり）以外のもの。

（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）

る項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に 定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。

（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）

Ａ３（特定包括・既存技術・変更あり）：当該医療機器を用いた技術が、算定方 法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されるが、算定に あたり定められている留意事項等に変更を伴うもの。（Ｃ１（新機能）、

Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）

Ｂ１（個別評価・既存機能区分）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその 材料価格（以下「材料価格基準」という。）に掲げられている機能区分 のいずれかに該当するもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）

に相当しないもの）

Ｂ２（個別評価・既存機能区分・変更あり）：当該医療機器が、材料価格基準に 掲げられている機能区分において評価されるが、機能区分の定義又は算 定にあたり定められている留意事項等に変更を伴うもの。（Ｃ１（新機 能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）

Ｂ３（個別評価・期限付改良加算）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示 に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが、材料価格 基準において既存機能区分に対して期限付改良加算を付すことについ て中央社会保険医療協議会（以下「中医協」という。）における審議が 必要なもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しない もの）

Ｃ１（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項 目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準 における新たな機能区分の設定について審議が必要なもの。

Ｃ２（新機能・新技術）：当該医療機器（改良がなされた医療機器を含む。）を 用いた技術が算定方法告示において、新たな技術料を設定し評価すべき ものであって、中医協において保険適用の可否について審議が必要なも の。

Ｆ：保険適用に馴染まないもの。

（添付資料）

医療機器の保険適用について

（平

第

号 厚生労働省保険局医療課長）

平成３０年１１月３０日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都道府県民生主管部(局)

国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 殿 都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長

（ 公 印 省 略 ）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（ 公 印 省 略 ）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成３０年１２月１日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律

第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

14B3X90011000014 メンタルスコープ メンタルスコープ 4571109435063 スカラ株式会社 電子瞳孔計

23000BZX00065000 超音波手術器　CUSA　Clarity 別表１のとおり EPJメディカルサービス株式会社 超音波吸引器

23000BZX00219000 放射性医薬品合成設備 NEPTIS mosaic RS-02 放射性医薬品合成設備 NEPTIS mosaic RS-02 4562446190203 JFEエンジニアリング株式会社 FDG合成装置 23000BZX00307000 ＧｒｅｅｎＬｉｇｈｔ　XPS　コンソール GreenLight　XPS　コンソール 0878953005508 ボストン・サイエンティフィック　ジャパン

株式会社

レーザー手術装置（Ⅰ）

GreenLight　XPS　DEMO 0878953007625 GreenLight　XPS　COST　OWN 0878953001890 GreenLight　XPS　REFURB 0878953001906 GreenLight　XPS　ZERO　CT 0878953001913 GreenLight　XPS　コンソール 8714729979135 GreenLight　XPS　DEMO 8714729979142 GreenLight　XPS　COST　OWN 8714729979159 GreenLight　XPS　REFURB 8714729979166 GreenLight　XPS　ZERO　CT 8714729979173

23000BZX00323000 アコマ麻酔システム　PROVIDEND アコマ麻酔システム　PROVIDEND＋i 4580124859754 アコマ医科工業株式会社 麻酔器（Ⅱ）

アコマ麻酔システム　PROVIDEND＋ｓ 4580124859761

23000BZX00323A01 麻酔ワークステーション ANT-2000 シリーズ 麻酔ワークステーション ANT-2100 4580124859778 アコマ医科工業株式会社 麻酔器（Ⅱ）

麻酔ワークステーション ANT-2200 4580124859785

23000BZX00333000 9100c NXT シリーズ 9100c NXT シリーズ - GEヘルスケア・ジャパン株式会社 麻酔器（Ⅱ）

23000BZX00340000 クリーンエア　prismaVENT クリーンエア　prismaVENT 04560165538092 株式会社フクダ産業 在宅人工呼吸器（Ⅰ）

クリーンエア　prismaVENT 04560165538092 人工呼吸器

230ABBZX00108000 胆道ビデオスコープ　OLYMPUS CHF-V2 胆道ビデオスコープ　OLYMPUS CHF-V2 4953170404757 オリンパスメディカルシステムズ株式会 社

内視鏡 230ADBZX00099000 ホルタ記録器　デジタルウォーク　FM-1300 ホルタ記録器　デジタルウォーク　FM-1300 4538612161926 フクダ電子株式会社 ホルタ心電計 230ADBZX00101000 カーディマックス　8300シリーズ カーディマックス　8300シリーズ　型式：FCP-8300 4538612122378 フクダ電子株式会社 心電計（Ⅱ）

230AFBZX00079000 Incisive CT装置 Incisive CT - 株式会社フィリップス・ジャパン CT撮影装置

230AFBZX00080000 汎用心電計　ECG-D12 汎用心電計　ECG-D12 4571389984305 株式会社三恵 心電計（Ⅱ）

230AFBZX00081000 Access CT装置 Access CT - 株式会社フィリップス・ジャパン CT撮影装置

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

230AFBZX00084000 サイモン．Ｊ　Simon．J Simon．J本体 4560388070218 株式会社TRアンドK 終夜睡眠診断装置（Ⅰ）

SpO2センサ　クリップセンサA 4560388070232 SpO2センサ　ソフトセンサ 4560388070249 SpO2センサ　クリップセンサB 4560388070256

呼吸センサ 4560388070263

Simon．J本体 4560388070218 パルスオキシメータ

SpO2センサ　クリップセンサA 4560388070232 SpO2センサ　ソフトセンサ 4560388070249 SpO2センサ　クリップセンサB 4560388070256

呼吸センサ 4560388070263

230AGBZX00104000 PENTAX Medical　ビデオ超音波内視鏡　EG34- J10U

EG34-J10U 4961333239658 HOYA株式会社 内視鏡

230AGBZX00105000 PENTAX Medical　ビデオ超音波内視鏡　EG36- J10UR

EG36-J10UR 4961333239559 HOYA株式会社 内視鏡

230AGBZX00106000 PENTAX Medical　ビデオ超音波内視鏡　EG38- J10UT

EG38-J10UT 4961333239450 HOYA株式会社 内視鏡

230AGBZX00112000 コニカミノルタ　PULSOX-Neo パルスオキシメータ 4931140080477 日本精密測器株式会社 パルスオキシメータ

4931140080484

230AKBZX00052000 フレキシブルファイバースコープⅢ ファイバー尿管鏡 4560145635681 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

4562141058556 4571149099423 4571149108644 4580473841370 4582450149059 4580473841400

230AKBZX00053000 フレキシブルファイバースコープⅠ ファイバー膀胱尿道鏡 4560145635520 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

4562141058501 4580473841257 4562141058518

ファイバー膀胱鏡 4560145635544

4580473841271

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

230AKBZX00054000 フレキシブルファイバースコープⅡ 総胆管ファイバースコープ 4560145635728 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

4562141058570

4580473841417

4571149119220

4580473841424

保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

218ACBZX00001000 X線循環器診断システム　Ａｌｐｈｅｎｉｘ　ＩＮＦＸ－８０ ００V

X線循環器診断システム　Ａｌｐｈｅｎｉｘ　ＩＮＦＸ－８０ ００V

- キヤノンメディカルシステムズ株式会社 診断用X線装置

218ACBZX00003000 X線循環器診断システム　Ａｌｐｈｅｎｉｘ　ＩＮＦＸ－８０ ００Ｆ

X線循環器診断システム　Ａｌｐｈｅｎｉｘ　ＩＮＦＸ－８０ ００Ｆ

- キヤノンメディカルシステムズ株式会社 診断用X線装置

218ACBZX00004000 X線循環器診断システム　Ａｌｐｈｅｎｉｘ　ＩＮＦＸ－８０ ００Ｃ

X線循環器診断システム　Ａｌｐｈｅｎｉｘ　ＩＮＦＸ－８０ ００Ｃ

- キヤノンメディカルシステムズ株式会社 診断用X線装置

220ACBZX00011000 X線循環器診断システム　Ａｌｐｈｅｎｉｘ　ＩＮＦＸ－８０ ００Ｈ

X線循環器診断システム　Ａｌｐｈｅｎｉｘ　ＩＮＦＸ－８０ ００Ｈ

- キヤノンメディカルシステムズ株式会社 診断用X線装置

225ADBZX00148000 超音波画像診断装置　EPIQ／Affiniti 超音波画像診断装置　EPIQ5 4580473945610 株式会社フィリップス・ジャパン 超音波検査装置（Ⅱ）

超音波画像診断装置　Affiniti 50 4580473945627 超音波画像診断装置　Affiniti 70 4580473945634

225AKBZX00118000 ストルツHOPKINSスコープ ストルツHOPKINSスコープ 4048551415566 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 株式会社

内視鏡

22900BZX00218000 EMS レーザクラスト パワースマートファイバー200µm ds 4580161695360 株式会社アダチ レーザー手術装置（Ⅲ）

パワースマートファイバー272µm ds 4580161695377 パワースマートファイバー200µm sr 4580161695384 パワースマートファイバー272µm sr 4580161695391

229AFBZX00052000 超音波診断装置 ACCURO アキュロ 0862182000311 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 超音波検査装置（Ⅰ）

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分

(円)

15600BZZ00457000 ニプロCPチャンバーセット CPﾁﾔﾝﾊﾞ-ｾﾂﾄ CPC-300 4987458557019 ニプロ株式会社 002　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-300CZ 4987458558115 CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZ 4987458558122 CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY 4987458558139 CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY-N 4987458558146 CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY2 4987458558153 CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY-N3 4987458558160 CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-302FCZ 4987458558177 CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYC 4987458558184 CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYI 4987458558214 CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYI-IS 4987458558221 CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYI2 4987458558238 CPﾁﾔﾝﾊﾞ-CPC-301FCZYI-IS3 4987458558245 CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-302FCZYI 4987458558252 CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-TN-IV20 4987458558269

CPﾁﾔﾝﾊﾞ-ｾﾂﾄ CPC-300 4987458557019 005　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1)本体 ¥1,490

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-300CZ 4987458558115

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZ 4987458558122

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY 4987458558139

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY-N 4987458558146

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY2 4987458558153

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY-N3 4987458558160

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-302FCZ 4987458558177

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYC 4987458558184

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYI 4987458558214

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYI-IS 4987458558221

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYI2 4987458558238

CPﾁﾔﾝﾊﾞ-CPC-301FCZYI-IS3 4987458558245

CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-302FCZYI 4987458558252

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分

(円)

21500BZY00257000 スケーターイントロデューサーセット 692806701 0886333224364 スーガン株式会社 197　ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,020

692806801 0886333224371

22500BZX00200A01 MIZUHO 12/14 メタルボール 12/14ﾒﾀﾙH28(-3.5MM) 4547898357602 京セラ株式会社 057　人工股関節用材料　(2)大腿骨側材料　③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）

¥83,100 12/14ﾒﾀﾙH28(0MM) 4547898357619

12/14ﾒﾀﾙH28(+3.5MM) 4547898357626 12/14ﾒﾀﾙH32(-3.5MM) 4547898357633 12/14ﾒﾀﾙH32(0MM) 4547898357640 12/14ﾒﾀﾙH32(+3.5MM) 4547898357657 12/14ﾒﾀﾙH32(+7.0MM) 4547898357664 12/14ﾒﾀﾙH36(-3.5MM) 4547898357671 12/14ﾒﾀﾙH36(0MM) 4547898357688 12/14ﾒﾀﾙH36(+3.5MM) 4547898357695 12/14ﾒﾀﾙH36(+7.0MM) 4547898357701

22600BZX00510A01 MIZUHO ZTA 骨頭 12/14ZTA28(-3.5MM) 4547898357497 京セラ株式会社 057　人工股関節用材料　(2)大腿骨側材料 ③大

腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ　ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅱ）

¥115,000 12/14ZTA28(0MM) 4547898357503

12/14ZTA28(+3.5MM) 4547898357510 12/14ZTA32(-3.5MM) 4547898357527 12/14ZTA32(0MM) 4547898357534 12/14ZTA32(+3.5MM) 4547898357541 12/14ZTA32(+7.0MM) 4547898357558 12/14ZTA36(-3.5MM) 4547898357565 12/14ZTA36(0MM) 4547898357572 12/14ZTA36(+3.5MM) 4547898357589 12/14ZTA36(+7.0MM) 4547898357596

226AABZX00178000 ニプロアイセット 別表２のとおり ニプロ株式会社 002　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490

別表３のとおり 005　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1)本体 ¥1,490

228AFZX000520000 TRS 非血管用ガイドワイヤ 別表４のとおり 株式会社ティーアールエス 033　経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用

材料　(4)経鼻法用ﾜｲﾔｰ

¥18,500

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分

(円) 229AGBZX00035000 アルファ　バルーンカテーテル アルファ　バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ　深度マーク付 10mL 12Fr

456224617526 株式会社アルファメッド 039　膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ　(5)特定 (Ⅱ)

¥2,050 アルファ　バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ　深度マーク付 10mL 14Fr

456224617527 アルファ　バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ　深度マーク付 10mL 16Fr

456224617528 アルファ　バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ　深度マーク付 10mL 18Fr

456224617529 アルファ　バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ　深度マーク付 10mL 20Fr

456224617530 アルファ　バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ　深度マーク付 10mL 22Fr

456224617531 アルファ　バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ　深度マーク付 10mL 24Fr

456224617532 アルファ　バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ　深度マーク付 10mL 26Fr

456224617533 アルファ　バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付　30ｍL　12Fr

456224617534 アルファ　バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付　30ｍL　14Fr

456224617535 アルファ　バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付　30ｍL　16Fｒ

456224617536 アルファ　バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付　30ｍL　18Fr

456224617537 アルファ　バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付　30ｍL　20Fr

456224617538 アルファ　バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付　30ｍL　22Fr

456224617539 アルファ　バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付　30ｍL　24Fr

456224617540 アルファ　バルーンカテーテル 2ウェイフォーリー

OPタイプ 深度マーク付　30ｍL　26Fr

456224617541

23000BZI00014000 Dexcom G4 PLATINUM システム Dexcom G4 PLATINUM システム 4987892105586 株式会社コーブリッジ 158 皮下ｸﾞﾙｺｰｽ測定用電極　(2)疼痛軽減・針刺 し事故防止機構付加型

¥6,310 4987892105593

4987892105579 4987892105562

23000BZX00264000 キャピオックス NX キャピオックス NX 4987892110160 テルモ株式会社 124　ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺）　(2)体外循

環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし)　 ①一般用

¥77,400 4987892110177

キャピオックス NX - 127　人工心肺回路　(6)個別機能品　⑤ﾗｲﾝﾌｨﾙ

ﾀｰ

¥12,900

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分

(円)

23000BZX00290000 テクノウッド　PTS NEO　人工心肺回路セット メイン回路 成人用 （抗血栓性なし） - テクノウッド株式会社 127　人工心肺回路　(1)ﾒｲﾝ回路　②抗血栓性な

し　ｱ 成人用

¥119,000

メイン回路 小児用（抗血栓性なし） - 127　人工心肺回路　(1)ﾒｲﾝ回路　②抗血栓性な

し　ｲ 小児用

¥122,000

心筋保護回路 - 127　人工心肺回路　(3)心筋保護回路 ¥14,800

血液濃縮回路 - 127　人工心肺回路　(4)血液濃縮回路 ¥25,900

分離体外循環回路 - 127　人工心肺回路　(5)分離体外循環回路 ¥41,700

ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ - 127　人工心肺回路　(6)個別機能品　②ｶｰﾃﾞｨｵﾄ

ﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥28,600

ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ - 127　人工心肺回路　(6)個別機能品　③ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ

静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥28,100

心筋保護用貯液槽 - 127　人工心肺回路　(6)個別機能品　④心筋保

護用貯液槽

¥9,290

ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ - 127　人工心肺回路　(6)個別機能品　⑤ﾗｲﾝﾌｨﾙ

ﾀｰ

¥12,900

回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ - 127　人工心肺回路　(6)個別機能品　⑥回路洗

浄用ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,310

血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ・標準型 - 127　人工心肺回路　(6)個別機能品　⑦血液学

的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ標準型

¥7,260

熱交換器 - 127　人工心肺回路　(6)個別機能品　⑧熱交換

器

¥12,100

安全弁 - 127　人工心肺回路　(6)個別機能品　⑨安全弁 ¥4,810

23000BZX00296000 PTA バルーンカテーテル　GDM02 別表5のとおり 株式会社グッドマン 133　血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ　(3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃ

ﾙ　①一般型　ｲ 特殊型

¥60,500

23000BZX00300000 UTS フェモラルステム 別表6のとおり United Biomech Japan 株式会社 057　人工股関節用材料　(2)大腿骨側材料　①

大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) 　ｱ 標準型

¥305,000

別表7のとおり 057　人工股関節用材料　(2)大腿骨側材料　③

大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ 　ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）

¥83,100

別表8のとおり 057　人工股関節用材料　(2)大腿骨側材料　⑤

大腿骨ﾈｯｸ

¥94,600

23000BZX00301000 CREO CoCr　ロッド 別表9のとおり グローバスメディカルジャパン合同会社 064　脊椎固定用材料　(1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900

23000BZX00304000 コンプリヘンシブ　リバース　エンハンスメント ｺﾝﾌﾟﾘR ﾊﾞｰｻﾀﾞｲｱﾙ ｸﾞﾚﾉｽﾌｨｱ 0887868231254 ジンマー・バイオメット合同会社 065　人工肩関節用材料　(1)肩甲骨側材料　② 関節窩ﾍｯﾄﾞ　ｲ 部分補正型

¥164,000 0887868231261

0887868231278

ｺﾝﾌﾟﾘR ﾐﾆﾋｭｰﾒﾗﾙﾄﾚｲ 0887868231315 065　人工肩関節用材料　(2)上腕骨側材料　②ｽ

ﾃﾑﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ　ｲ ﾄﾚｲ

¥50,000 0887868231322

0887868231339

0887868231346

0887868231353

0887868231360

0887868231377

0887868231384

0887868231391

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分

(円) 23000BZX00304000 コンプリヘンシブ　リバース　エンハンスメント ｺﾝﾌﾟﾘR V-E ﾐﾆHﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ 0887868231551 ジンマー・バイオメット合同会社 065　人工肩関節用材料　(2)上腕骨側材料　④ｲ

ﾝｻｰﾄ　ｲ 特殊型

¥53,300 0887868231568

0887868231575 0887868231582 0887868231599 0887868231605

23000BZX00309000 Adherus　デュラル　シーラント Adherus　デュラル　シーラント 4580196656145 株式会社メディカルユーアンドエイ 156　合成吸収性硬膜補強材 ¥63,900 Adherus　デュラル　シーラント ET 4580196656152

23000BZX00310000 Nucleus　７　サウンドプロセッサ プロセッシングユニット 9321502040037 株式会社日本コクレア 090　人工内耳用材料　(2)人工内耳用音声信号

処理装置　①標準型

¥923,000 9321502040020

9321502040013 9321502040006 9321502039994 9321502039987

プロセッシングユニット 9321502040037 090　人工内耳用材料　(3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ

①ﾏｲｸﾛﾎﾝ

¥38,400 9321502040020

9321502040013 9321502040006 9321502039994 9321502039987

別表10のとおり 090　人工内耳用材料　(3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ

②送信ｺｲﾙ

¥10,600

別表11のとおり 090　人工内耳用材料　(3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ

③送信ｹｰﾌﾞﾙ

¥2,700

別表12のとおり 090　人工内耳用材料　(3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ

④ﾏｸﾞﾈｯﾄ

¥7,790

プロセッシングユニット 9321502040037 090　人工内耳用材料　(3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ

⑤接続ｹｰﾌﾞﾙ

¥4,400 9321502040020

9321502040013

9321502040006

9321502039994

9321502039987

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分

(円)

23000BZX00311000 クリッププレートシステム NS 脊椎プレート 4560245677932 オリンパステルモバイオマテリアル株式

会社

064　脊椎固定用材料　(2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ 　①標準型 ¥38,600 4560245677949

4560245677956 4560245677963

脊椎スクリュー 4560245677970 064　脊椎固定用材料　(4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400

4560245677987 4560245677994 4560245678007 4560245678014 4560245678021

23000BZX00312000 E.SPINE　スパイナルシステム E.SPINE ストレートロッド 4580580511012 株式会社グッドライブス 064　脊椎固定用材料　(1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900

4580580511029

4580580511036

4580580511043

4580580511050

4580580511067

4580580511074

4580580511081

4580580511098

4580580511104

4580580511111

4580580511128

4580580511135

E.SPINE プリベントロッド 4580580511142

4580580511159

4580580511166

4580580511173

4580580511180

4580580511197

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分

(円)

23000BZX00312000 E.SPINE　スパイナルシステム 別表13のとおり 株式会社グッドライブス 064　脊椎固定用材料　(3)椎体ﾌｯｸ ¥66,500

E.SPINE TANIT 腸仙骨スクリュー 4580580517014 064　脊椎固定用材料　(4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400

4580580517021 4580580517038 4580580517045 4580580517052 4580580517069 4580580517076 4580580517083 4580580517090 4580580517106 4580580517113 4580580517120 4580580517137 4580580517144 4580580517151 4580580517168 4580580517175

別表14のとおり 064　脊椎固定用材料　(5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥97,100

E.SPINE ストレートコネクター 4580580515010 064　脊椎固定用材料　(7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥41,400

E.SPINE ドミノコネクター(クローズ) 4580580515027 E.SPINE ドミノコネクター(オープン) 4580580515034 E.SPINE TANIT 腸仙骨コネクター 4580580518011

E.SPINE トランスバースリンク 4580580516017 064　脊椎固定用材料　(8)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥62,200

4580580516024

4580580516031

4580580516048

4580580516055

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分

(円) 23000BZX00312000 E.SPINE　スパイナルシステム E.SPINE トランスバースリンク LTT 4580580516062 株式会社グッドライブス 064　脊椎固定用材料　(8)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥62,200

4580580516079 4580580516086 4580580516093 4580580516109

23000BZX00315000 バード　ベントラライトST　with　エコー２ バード　ベントラライトST　with　エコー2 4987664106926 株式会社メディコン 099　組織代用人工繊維布　(2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁 補強用　③腹膜欠損用

1㎠当たり \405 4987664106933

4987664106940 4987664106957 4987664106964

23000BZX00316000 HAI 大腿骨遠位端ロッキングプレートシステム 別表15のとおり 株式会社ホムズ技研 060　固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)　(1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体

用合金Ⅰ)　①標準型

¥5,890

別表16のとおり 061　固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)　(7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生

体用合金Ⅰ)　①標準型

¥76,000

23000BZX00325000 Khelix 電極カテーテル Khelix 9351351000289 日本ライフライン株式会社 114　体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極　(2)心臓電

気生理学的検査機能付加型　②冠状静脈洞型

¥79,500

Khelix 9351351000272 114　体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極　(2)心臓電

気生理学的検査機能付加型　③房室弁輪部型

¥177,000 23000BZX00327000 バンダーダイバージョンステントセット/SOF-FLEX バンダーダイバージョンステントセット 0827002575806 Cook Japan 株式会社 035　尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ　(2)外瘻用　①腎盂留置型

ｱ 標準型

¥7,760 0827002575820

0827002575813 0827002575837

23000BZX00329000 エキスパンダブル　ＰＥＥＫ VARLOCK PEEK Cage 0-15ﾟ/W10mm/L23mm 4560289006033 KiSCO株式会社 078　人工骨　(2)専用型　⑤椎体固定用　ｱ 1椎 体用

¥154,000 4560289006040

4560289006057

4560289006064

VARLOCK PEEK Cage 5-20ﾟ/W10mm/L23mm 4560289006071

4560289006088

4560289006095

4560289006101

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分

(円) 23000BZX00330000 Cortiva カスタムパック 人工肺 体外循環型（リザーバー機能なし）・一般

用

0643169588677 日本メドトロニック株式会社 124　ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺）　(2)体外循 環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし)　①一般用

¥77,400 人工肺体外循環型（リザーバー機能なし）・一般

用・小児用

0643169089020 124　ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺）　(2)体外循

環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし)　②低体重者・小児用

¥123,000

遠心式体外循環用血液ポンプ・シールレス型 0763000086985 125　遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ　(2)シールレ

ス型

¥55,500

メイン回路成人用（抗血栓性あり） - 127　人工心肺回路　(1)ﾒｲﾝ回路　①抗血栓性あ

り ｱ 成人用

¥121,000

メイン回路小児用（抗血栓性あり） - 127　人工心肺回路　(1)ﾒｲﾝ回路　①抗血栓性あ

り　ｲ 小児用

¥133,000

補助循環回路成人用（抗血栓性あり） - 127　人工心肺回路　(2)補助循環回路　①抗血

栓性あり　ｱ 成人用

¥68,600

補助循環回路小児用（抗血栓性あり） - 127　人工心肺回路　(2)補助循環回路　①抗血

栓性あり　ｲ 小児用

¥70,900

心筋保護回路 - 127　人工心肺回路　(3)心筋保護回路 ¥14,800

分離体外循環回路 - 127　人工心肺回路　(5)分離体外循環回路 ¥41,700

カーディオトミーリザーバー - 127　人工心肺回路　(6)個別機能品　②ｶｰﾃﾞｨｵﾄ

ﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥28,600

ハードシェル静脈リザーバー - 127　人工心肺回路　(6)個別機能品　③ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ

静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥28,100

ラインフィルター - 127　人工心肺回路　(6)個別機能品　⑤ﾗｲﾝﾌｨﾙ

ﾀｰ

¥12,900

洗浄用フィルター - 127　人工心肺回路　(6)個別機能品　⑥回路洗

浄用ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,310

血液学的パラメーター測定用セル・標準型 - 127　人工心肺回路　(6)個別機能品　⑦血液学

的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ　ｱ 標準型

¥7,260

熱交換器 - 127　人工心肺回路　(6)個別機能品　⑧熱交換

器

¥12,100

安全弁 - 127　人工心肺回路　(6)個別機能品　⑨安全弁 ¥4,810

23000BZX00334000 GMK REVISION　人工膝関節システム（STD） GMK REVISION セメンテッド 大腿骨コンポーネン トSTD

7630030821486 メダクタジャパン株式会社 058　人工膝関節用材料　(1)大腿骨側材料　② 全置換用材料(間接固定型)　ｱ 標準型

¥241,000 7630030821493

7630030821509 7630030821516 7630030821523 7630030821530 7630030821547 7630030821554 7630030821561 7630030821578 7630030821585 7630030821592

別表17のとおり 059　ｵﾌﾟｼｮﾝ部品　(2)人工膝関節用部品　①人

工関節用部品（Ⅰ）

¥64,500

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分

(円) 23000BZX00335000 GMK REVISION　人工膝関節システム（PS） GMK REVISION セメンテッド 大腿骨コンポーネン

ト PS

7630030821363 メダクタジャパン株式会社 058　人工膝関節用材料　(1)大腿骨側材料　② 全置換用材料(間接固定型)　ｱ 標準型

¥241,000 7630030821370

7630030821387 7630030821394 7630030821400 7630030821417 7630030821424 7630030821431 7630030821448 7630030821455 7630030821462 7630030821479

別表18のとおり 058　人工膝関節用材料　(4)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅰ） ¥51,600

23000BZX00336000 Refobacin　ボーンセメント　R リフォバシン　ボーンセメント　R 4547038258271 ジンマー・バイオメット合同会社 079　骨ｾﾒﾝﾄ　(2)人工関節固定用 1ｇ当たり \302 4040029922347

4040029922361 4040029922385 4547038259650

23000BZX00341000 TM-S ケージ 別表19のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 078　人工骨　(2)専用型　⑤椎体固定用　ｱ 1椎

体用

¥154,000

230AABZX00112000 パーカー気管チューブ 別表20のとおり 日本メディカルネクスト株式会社 027　気管内ﾁｭｰﾌﾞ　(1)ｶﾌあり　②ｶﾌ上部吸引機

能なし

¥562

パーカー気管チューブ 4540913060075 027　気管内ﾁｭｰﾌﾞ　(2)ｶﾌなし ¥605

4540913060082

4540913060099

4540913060105

4540913060112

4540913060129

4540913060136

4540913060143

4540913060150

4540913060167

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分

(円)

230ABBZX00081000 ストーンスマッシュ ストーンスマッシュ 4589778070256 レイクR&D株式会社 136　胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ　(4)砕石用ﾊﾞｽ

ｹｯﾄｶﾃｰﾃﾙ　①全ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ型

¥41,700 4589778070263

4589778070270 4589778070287 4589778070294 4589778070300

230ABBZX00083000 ストーンハンター ストーンハンター 4589778070317 レイクR&D株式会社 136　胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ　(3)採石用ﾊﾞｽ

ｹｯﾄｶﾃｰﾃﾙ

¥40,000 4589778070324

4589778070331 4589778070348 230ALBZX00022000 Medi-Globe 内視鏡用胆管拡張用マルチステー

ジバルーンD

MSE-Biliary Dilation Baloon(GW) 4052838014441 株式会社メディコスヒラタ 136　胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ　(2)経内視鏡ﾊﾞ ﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ　③十二指腸乳頭拡張機能付き

¥64,500 4052838014465

4052838014489

4052838014502

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 13B1X10166001015 ZOLL Pro-padz　除細動電極 ZOLL Pro-padz　ラジオトランスペアレント除細動

電極（ソリッドジェル）

4560233593633 旭化成ゾールメディカル株式会社 115　体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極 ¥4,400 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル メディキット血管造影カテーテル 4543527245357 東郷メディキット株式会社 009　血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ　(5)ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型 ¥4,210

4543527245364 4543527245371 4543527245388 4543527245395 4543527245401 4543527245418 4543527245425 4543527245432 4543527245449

20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル CHT2-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043127076 ハナコメディカル株式会社 009　血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ　(1)一般用 ¥2,000 IC10-42-SMAX-800-2P-SH0-M30 4543043127106

20300BZZ00452000 シュアーフューザーA SFS-3.5-15-GH 4987458515309 ニプロ株式会社 007　携帯型ディスポーザブル注入ポンプ　(1)化

学療法用

¥3,490

SFS-5-25 NCC 4987458515101

SFS-3.5-15-GH 4987458515309 007　携帯型ディスポーザブル注入ポンプ　(2)標

準型

¥3,210

SFS-5-25 NCC 4987458515101

SFS-3.5-15-GH 4987458515309 019　携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ　(1)化学療

法用

¥3,490

SFS-5-25 NCC 4987458515101

SFS-3.5-15-GH 4987458515309 019　携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ　(2)標準型 ¥3,210

SFS-5-25 NCC 4987458515101

SFS-3.5-15-GH 4987458515309 008　携帯型ディスポーザブル注入ポンプ　(1)化

学療法用

¥3,490

SFS-5-25 NCC 4987458515101

SFS-3.5-15-GH 4987458515309 008　携帯型ディスポーザブル注入ポンプ　(2)標

準型

¥3,210

SFS-5-25 NCC 4987458515101

20400BZZ00687000 クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 4946585317354 株式会社河野製作所 099　組織代用人工繊維布　(2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁

補強用 ①一般

1㎠当たり　\74

保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日

20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト 4946585316685 株式会社河野製作所 099　組織代用人工繊維布　(5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ ¥222

4946585316678 4946585316661 4946585316715 4946585316708 4946585316692

20500BZZ00646000 人口頭骨（COP) 人工骨頭ＤＫ　φ２６－４２ｍｍ 4946329326338 ミズホ株式会社 057　人工股関節用材料　(2)大腿骨側材料　④

人工骨頭用　ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅰ)

¥103,000 人工骨頭ＤＫ　φ２６－４３ｍｍ 4946329326345

人工骨頭ＤＫ　φ２６－４４ｍｍ 4946329326352 人工骨頭ＤＫ　φ２６－４５ｍｍ 4946329326369 人工骨頭ＤＫ　φ２６－４６ｍｍ 4946329326376 人工骨頭ＤＫ　φ２６－４７ｍｍ 4946329326383 人工骨頭ＤＫ　φ２６－４８ｍｍ 4946329326390 人工骨頭ＤＫ　φ２６－４９ｍｍ 4946329326406 人工骨頭ＤＫ　φ２６－５０ｍｍ 4946329326413 人工骨頭ＤＫ　φ２６－５１ｍｍ 4946329326420 人工骨頭ＤＫ　φ２６－５２ｍｍ 4946329326437 人工骨頭ＤＫ　φ２６－５３ｍｍ 4946329326444 人工骨頭ＤＫ　φ２６－５４ｍｍ 4946329326451

20800BZZ00046000 ガイドワイヤー FDW35SAG10R 4547319615502 フォルテグロウメディカル株式会社 197　ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ- ¥2,020

21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043114325 株式会社グッドマン 009　血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ　(1)一般用 ¥2,000

21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２　ロードマスターTH ガイディングカテーテル２　ロードマスターTH 4544043114332 株式会社グッドマン 132　ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ　(1)冠動脈用 ¥12,400

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日

21500BZY00257000 スケーターイントロデューサーセット 692806701 0886333224364 スーガン株式会社 031　腎瘻又は膀胱瘻用材料　(3)ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ　②

ｼｰｽなし

¥2,100

692806801 0886333224371

692806701 0886333224364 031　腎瘻又は膀胱瘻用材料　(4)穿刺針 ¥1,880

692806801 0886333224371

692806701 0886333224364 031　腎瘻又は膀胱瘻用材料　(5)膀胱瘻用穿孔

針

¥5,710

692806801 0886333224371

692806701 0886333224364 033　経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用

材料　(2)ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ　 ②ｼｰｽなし

¥2,100

692806801 0886333224371

692806701 0886333224364 033　経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用

材料　(3)穿刺針

¥1,880

692806801 0886333224371

21500BZZ00088000 PFカテーテル PFカテーテル 4960685281230 東レ株式会社 023　涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ ¥18,500

21500BZZ00164A01 ＦＩＮＥ人工足関節 距骨コンポーネント 4547081201453 帝人ナカシマメディカル株式会社 067　人工手関節･足関節用材料　(2)人工足関節

用材料　②距骨側材料

¥282,000 21600BZY00628000 Ｐｙｔｈｏｎ　スルールーメン　カテーテル Ｐｙｔｈｏｎ　スルールーメン　カテーテル 4571191913302 レメイト・バスキュラー合同会社 133　血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ　(9)血栓除去用ｶﾃｰﾃ

ﾙ　①ﾊﾞﾙｰﾝ付き　ｳ ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ

¥17,900 4571191913319

4571191913326 4571191913333 4571191913340 4571191913357 4571191913364 4571191913371 4571191913388

21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 4987494304554 株式会社ジェイ・エム・エス 002　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1)本体 ¥1,490

プラネクタ輸液セット 4987494304554 005　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1)本体 ¥1,490

21900BZY00062000 インターボディースペーサー IBS-Titan IBS-Titan PLIF 10°10/22mm 4051308011225 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン 078　人工骨　(2)専用型　⑤椎体固定用　ｱ 1椎 体用

¥154,000 IBS-Titan PLIF 10°12/22mm 4051308011232

219AABZX00039000 ニプロ輸液セット ISA-321E00D100-2Z 4987458033810 ニプロ株式会社 002　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1)本体 ¥1,490

STA-221I00D15 Z 4987458076220

ISA-321E00D100-2Z 4987458033810 005　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1)本体 ¥1,490

STA-221I00D15 Z 4987458076220

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日

219ADBZX00124000 セイフアクセス　輸液セット Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ 4987578134169 日本コヴィディエン株式会社 002　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1)本体 ¥1,490

4987578134176

220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット ST ｺｱﾚｽ STC-20GX3/4-300YSP 4987458240447 ニプロ株式会社 002　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(2)付属品

①ﾌｰﾊﾞｰ針

¥411 ST ｺｱﾚｽ STC-20GX5/8-300YSP 4987458240454

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX3/4-300YSP 4987458240461 ST ｺｱﾚｽ STC-22GX5/8-300YSP 4987458240478

ST ｺｱﾚｽ STC-20GX3/4-300YSP 4987458240447 005　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(2)付属品

①ﾌｰﾊﾞｰ針

¥411 ST ｺｱﾚｽ STC-20GX5/8-300YSP 4987458240454

ST ｺｱﾚｽ STC-22GX3/4-300YSP 4987458240461 ST ｺｱﾚｽ STC-22GX5/8-300YSP 4987458240478

22100BZX00947000 ＵＫドレーンカテーテル ＵＫドレーン　UC-1211-DC 4987458405679 ニプロ株式会社 029　吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ　(1)能動吸引型　④創部

用　ｱ 軟質型

¥4,570

222AABZX00173000 ニプロフィルターセット 別表21のとおり ニプロ株式会社 002　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1)本体 ¥1,490

別表22のとおり 005　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1)本体 ¥1,490

22400BZX00034000 ループ・エンド・スクリュー（LES) 5.0mmSES(セルフタップ付き) 4589640604121 メイラ株式会社 ¥34,100

4589640604138

22400BZX00137000 SNX ガイドワイヤー SNXガイドワイヤー 4580472781660 株式会社ティーアールエス 012　血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ　(2)微細血管用 ¥14,200

4580472781677 4580472781684

22400BZX00294000 Ｐｅｎｕｍｂｒａ　ＰＣ４００　コイルシステム 別表23のとおり 株式会社メディコスヒラタ 133　血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ　(11)塞栓用ｺｲﾙ　①ｺ

ｲﾙ ｴ 水圧式・ﾜｲﾔｰ式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型

¥108,000

22400BZX00343000 ＵＫカフ付カテーテル ＵＫカフ付カテーテル 4987458406492 ニプロ株式会社 042　緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ　(2)ﾀﾞﾌﾞﾙ

ﾙｰﾒﾝ以上　②ｶﾌ型

¥41,600 4987458406508

4987458406515

22500BZX00347A02 カネカＰＴＣＡカテーテルＣＯ－Ｒ８ 別表24のとおり 株式会社カネカ 130　心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ　(1)経皮的冠動脈形成

術用ｶﾃｰﾃﾙ　①一般型

¥45,400

225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグＡＤ輸液セット 4987350976819 テルモ株式会社 002　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1)本体 ¥1,490

シュアプラグＡＤ輸液セット 4987350976819 005　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1)本体 ¥1,490

225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987350976413 テルモ株式会社 002　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1)本体 ¥1,490

4987350976796

シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987350976413 005　在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ　(1)本体 ¥1,490

4987350976796

060　固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)　(6)その他のｽｸﾘｭｰ

②特殊型　ｱ 軟骨及び軟部組織用　ⅰ特殊固定

用ｱﾝｶｰ

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日

22600BZX00444000 OTB 下肢用骨端プレートNS キャニュレイテッドロッキングスクリュー L85mm 4560245678038 オリンパステルモバイオマテリアル株式 会社

060　固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)　(5)中空ｽｸﾘｭｰ･L ¥24,000 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L90mm 4560245678045

キャニュレイテッドロッキングスクリュー L95mm 4560245678052

22600BZX00482000 ステアリングマイクロカテーテル ステアリングマイクロカテーテル 4545499069764 秋田住友ベーク株式会社 010　血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ　(3)遠位端可動型 治療用

¥73,100

22700BZX00180000 S サービカルスパイナルシステム 別表25のとおり 株式会社ロバート・リード商会 064　脊椎固定用材料　(5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥97,100

トランスバース C 4987755055744 064　脊椎固定用材料　(8)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥62,200

4987755055751 4987755055768 4987755055775 4987755055782 4987755055799 4987755055805 4987755055812 22700BZX00317000 WSI　MX/PX-Titan キャニュレイテッドエクスパタ

イズシステム

PXリダクションスクリューキャニュレイテッド　Φ5

×35mm（グラブスクリュー付）

4051308022870 株式会社 ピーター・ブレームジャパン 064　脊椎固定用材料　(5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥97,100 PXリダクションスクリューキャニュレイテッド　Φ6

×35mm（グラブスクリュー付）

4051308022887 PXリダクションスクリューキャニュレイテッド　Φ7

×35mm（グラブスクリュー付）

4051308022894

22800BZX00292000 HAI上腕ネイルシステム 別表26のとおり 株式会社ホムズ技研 073　髄内釘　(1)髄内釘　①標準型 ¥135,000

22900BZI00018000 HANAROSTENT　Naturfit 大腸用 COLON NATURFIT 9F 18MM 60MM 2300MM 08806367076847 ボストン・サイエンティフィック　ジャパン 株式会社

157　消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ　(1)ｶﾊﾞｰなし ¥212,000 COLON NATURFIT 9F 18MM 90MM 2300MM 08806367076878

COLON NATURFIT 9F 18MM 120MM 2300MM 08806367076908

COLON NATURFIT 9F 20MM 60MM 2300MM 08806367076984

COLON NATURFIT 9F 20MM 90MM 2300MM 08806367077011

COLON NATURFIT 9F 20MM 120MM 2300MM 08806367077042

COLON NATURFIT 9F 22MM 60MM 2300MM 08806367077127

COLON NATURFIT 9F 22MM 90MM 2300MM 08806367077158

COLON NATURFIT 9F 22MM 120MM 2300MM 08806367077189

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日

22900BZX00234000 ナイーダ　CI ユニバーサル　ヘッドピース（UHP)２．０ 4931921008881 日本光電工業株式会社 090　人工内耳用材料　(3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ

①ﾏｲｸﾛﾎﾝ

¥38,400

ユニバーサル　ヘッドピース（UHP)２．０ 4931921008881 090　人工内耳用材料　(3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ

②送信ｺｲﾙ

¥10,600

ユニバーサル　ヘッドピース（UHP)２．０ 4931921008881 090　人工内耳用材料　(3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ

③送信ｹｰﾌﾞﾙ

¥2,700

ユニバーサル　ヘッドピース（UHP)２．０ 4931921008881 090　人工内耳用材料　(3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ

④ﾏｸﾞﾈｯﾄ

¥7,790

UHPケーブル　ナイーダ用 28ｃｍ 4931921008898 090　人工内耳用材料　(3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ

⑤接続ｹｰﾌﾞﾙ

¥4,400 229AGBZX00039000 Ｓｙｎｔｅｌ　血栓除去用カテーテル Ｓｙｎｔｅｌ　血栓除去用カテーテル 4571191913258 レメイト・バスキュラー合同会社 133　血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ　(9)血栓除去用ｶﾃｰﾃ

ﾙ　①ﾊﾞﾙｰﾝ付き　ｱ 一般型

¥11,700 4571191913265

4571191913272 4571191913289 4571191913296 4571191913401 4571191913418

Ｓｙｎｔｅｌ　血栓除去用カテーテル 4571191913241 133　血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ　(9)血栓除去用ｶﾃｰﾃ

ﾙ　①ﾊﾞﾙｰﾝ付き　ｲ 極細型

¥15,100 4571191913395

23000BZX00057000 QUARTEX O-C-T　スタビライゼーション　システ ム

OCｼﾞｮｲﾝﾃｯﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ 0849044035360 グローバスメディカルジャパン合同会社 064　脊椎固定用材料　(1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900 0849044035377

0889095357967 0889095357974

後頭骨ｸﾗﾝﾌﾟ ｺﾈｸﾀｰ 0889095358742 064　脊椎固定用材料　(7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥41,400

0889095358759

0889095358766

0889095358773

0889095358780

0889095358797

0889095358803

0889095358810

0889095358827

0889095358834

0889095358841

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日

23000BZX00084000 診断用電極カテーテル S4F05-55H2 4538612503863 フクダ電子株式会社 114　体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極　(2)心臓電

気生理学的検査機能付加型　①標準型

¥54,900

S4D05-55MUH2 4538612503894

S5D05-55EC 4538612503948

S6D05-55EC 4538612503993

S4F11-28CS 4538612503870 114　体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極　(2)心臓電

気生理学的検査機能付加型　②冠状静脈洞型

¥79,500

S4D11-22MUH2 4538612503900

S4D11-22LC 4538612503917

S5F11-28CS 4538612503931

S5F13-5523HV 4538612503788

S5D11-22LC 4538612503955

S5D11-28CS 4538612503962

S5D13-5523HV 4538612503795

S6D11-22LC 4538612504006

S5D21-5560RACS 4538612503979 114　体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極　(2)心臓電

気生理学的検査機能付加型　③房室弁輪部型

¥177,000

S5D21-25EC 4538612503986

23000BZX00267000 MEDACTA　人工肩関節システム　リバース型 グレノイドポリアキシャルロッキングスクリュー 7630040706445 メダクタジャパン株式会社 065　人工肩関節用材料　(1)肩甲骨側材料　③ ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ　ｱ 標準型

¥164,000 7630040706452

7630040706469

7630040706476

7630040706483

7630040706490

7630040706506

7630040706513

7630040706520

7630040706537

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分

(円) 22900BZX00188000 Edwards INTUITY Elite バルブシステム 8300KITB19J 0690103199109 エドワーズライフサイエンス株式会社 120　生体弁　(4)異種心膜弁(Ⅱ)システム ¥1,030,000

8300KITB21J 0690103199116

8300KITB23J 0690103199123

8300KITB25J 0690103199130

8300KITB27J 0690103199147

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分

(円)

23000BZI00014000 Dexcom G4 PLATINUM システム Dexcom G4 PLATINUM システム 4987892105586 株式会社コーブリッジ － －

4987892105593 4987892105579 4987892105562

23000BZX00089000 オンコマイン™ Dx Target Test CDxシステム KIT, ION PGM DX TS V5.0 4987837220015 ライフテクノロジーズジャパン株式会社 － － Ion PGM Dx Sequencer 4987837200048

22900BZX00321000 メドトロニック　ガーディアン　コネクト ガーディアンコネクト トランスミッタキット 0763000065225 日本メドトロニック株式会社 － －

0763000069315 0763000124274 ガーディアン コネクト トランスミッタ 0763000065232 0763000115975

22800BZX00418000 ハートフローFFR

ハートフローFFR

0853341006015 ハートフロー・ジャパン合同会社 － －

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成３０年１２月０１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

229AIBZX00037000 カボOP　3D カボPO　3D（パノラマ、セファロ、3D) 4560196128101 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 歯科CT撮影装置

カボPO　3D（パノラマ、セファロ、3D) 4560196128101 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

カボPO　3D（パノラマ、セファロ、3D) 4560196128101 パノラマ断層撮影装置

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分

(円) 224ADBZX00236000 セルフライゲーティング　バッカルチューブ Ｌ６Ｌ　ＳＬ　Ｂ／Ｔ　デーモン　．０２２　－２８／＋２

／＋２

4560248669286 カボデンタルシステムズジャパン株式会 社

005　ﾁｭｰﾌﾞ ¥434

Ｌ６Ｒ　ＳＬ　Ｂ／Ｔ　デーモン　．０２２　－２８／＋

２／＋２

4560248669293 Ｕ６Ｌ　ＳＬ　Ｂ／Ｔ　デーモン　．０２２　－１８／０

／＋１２

4560248669309 Ｕ６Ｒ　ＳＬ　Ｂ／Ｔ　デーモン　．０２２　－１８／０

／＋１２

4560248669316 Ｕ７Ｌ　デーモン　モーラーチューブ　．０２２　－２

７／０／＋１０

4560248669491 Ｕ７Ｒ　デーモン　モーラーチューブ　．０２２　－２

７／０／＋１０

4560248669507 Ｌ６Ｌ　ＳＬ　Ｂ／Ｔ　デーモン　．０２２　ＦＬＧ　－２８

／＋２／＋２

4560248669361 Ｌ６Ｒ　ＳＬ　Ｂ／Ｔ　デーモン　．０２２　ＦＬＧ　－２

８／＋２／＋２

4560248669378 Ｕ６Ｌ　ＳＬ　Ｂ／Ｔ　デーモン　．０２２　ＦＬＧ　－１

８／０／＋１２

4560248669385 Ｕ６Ｒ　ＳＬ　Ｂ／Ｔ　デーモン　．０２２　ＦＬＧ　－１

８／０／＋１２

4560248669392

224ADBZX00241000 スナップリンク Ｕ６Ｒ　スナップリンク　．０２２　－１８／０／＋１２ 4560248669835 カボデンタルシステムズジャパン株式会 社

005　ﾁｭｰﾌﾞ ¥434

Ｕ６Ｌ　スナップリンク　．０２２　－１８／０／＋１２ 4560248669842 Ｌ６Ｒ　スナップリンク　．０２２　－２８／＋２／＋２ 4560248669859 Ｌ６Ｌ　スナップリンク　．０２２　－２８／＋２／＋２ 4560248669866

230AABZX00107000 オルソリー　ユニバーサルボンドフロー ｵﾙｿﾘｰ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙﾎﾞﾝﾄﾞﾌﾛｰ B 2本入（ｸﾘｱ） 4548161282065 株式会社　ジーシーデンタルプロダクツ 037　ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材 1ｇ 　\690 ｵﾙｿﾘｰ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙﾎﾞﾝﾄﾞﾌﾛｰ B 2本入（ﾋﾟﾝｸ） 4548161282072

ｵﾙｿﾘｰ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙﾎﾞﾝﾄﾞﾌﾛｰ ｽﾀｰﾀｰｾｯﾄ（ｸﾘｱ） 4548161282041

ｵﾙｿﾘｰ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙﾎﾞﾝﾄﾞﾌﾛｰ ｽﾀｰﾀｰｾｯﾄ（ﾋﾟﾝｸ） 4548161282058

ｵﾙｿﾘｰ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙﾎﾞﾝﾄﾞﾌﾛｰ SEﾌﾟﾗｲﾏｰ（5ml） 4548161282089

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分

(円)

230AGBZX00036000 デントブロック デントブロック 4573440693164 有限会社デントレード 058　ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料　(2)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠

用材料(Ⅱ)

¥5,230 4573440693171

4573440693188

4573440693195

4573440693201

4573440693218

4573440693225

4573440693232

4573440693249

4573440693256

4573440693263

4573440693270

4573440693287

4573440693294

4573440693300

4573440693317

4573440693324

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 224ADBZX00249000 カッパーナイタイワイヤー ＳＴｂ　ストレートワイヤー　カッパーナイタイ

０１３　ＤＩＡ　ＳＭ　ＰＫ１０

4560248671890 カボデンタルシステムズジャパン株式会 社

020　超弾性矯正用線 (丸型及び角型) ¥523

ＳＴb　ストレートワイヤー　カッパーナイタイ ０１３　ＤＩＡ　ＭＥＤ　ＰＫ１０

4560248671906 ＳＴｂ　ストレートワイヤー　カッパーナイタイ

０１３　ＤＩＡ　ＬＧ　ＰＫ１０

4560248671913 ＳＴｂ　ストレートワイヤー　カッパーナイタイ

０１６　ＤＩＡ　ＳＭ　ＰＫ１０

4560248671920 ＳＴｂ　ストレートワイヤー　カッパーナイタイ

０１６　ＤＩＡ　ＭＥＤ　ＰＫ１０

4560248671937 ＳＴｂ　ストレートワイヤー　カッパーナイタイ

０１６　ＤＩＡ　ＬＧ　ＰＫ１０

4560248671944 ＳＴｂ　ストレートワイヤー　カッパーナイタイ

０１６Ｘ０１６　ＳＭ　ＰＫ１０

4560248671951 ＳＴｂ　ストレートワイヤー　カッパーナイタイ

０１６Ｘ０１６　ＭＥＤ　ＰＫ１０

4560248671968 ＳＴｂ　ストレートワイヤー　カッパーナイタイ

０１６Ｘ０１６　ＬＧ　ＰＫ１０

4560248671975 ＳＴｂ　ストレートワイヤー　カッパーナイタイ

０１８Ｘ０１８　ＳＭ　ＰＫ１０

4560248671982 ＳＴｂ　ストレートワイヤー　カッパーナイタイ

０１８Ｘ０１８　ＭＥＤ　ＰＫ１０

4560248671999 ＳＴｂ　ストレートワイヤー　カッパーナイタイ

０１８Ｘ０１８　ＬＧ　ＰＫ１０

4560248672002 ＳＴｂ　ＳＯＳＩＡＬ6　アーチワイヤー

０１３　ＰＫ１０

4560248669897 ＳＴｂストレートワイヤー　カッパーナイタイ

０１４ ＤＩＡ　ＳＭ　ＰＫ10

4560248677687 ＳＴｂストレートワイヤー　カッパーナイタイ

０１４ ＤＩＡ　ＭＥＤ　ＰＫ10

4560248677694 ＳＴｂストレートワイヤー　カッパーナイタイ

ＤＩＡ　ＬＧ　ＰＫ10

4560248677700 224ADBZX00251000 ステンレス　スティール　ワイヤー ＳＴｂストレートワイヤー ＳＳＴ．　０１６Ｘ．０１６　Ｓ

Ｍ ＰＫ10

4560248677717 カボデンタルシステムズジャパン株式会 社

017　矯正用線 (角型) ¥242

ＳＴｂストレートワイヤー ＳＳＴ．　０１６Ｘ．０１６　Ｍ ED ＰＫ10

4560248677724 ＳＴｂストレートワイヤー ＳＳＴ．　０１６Ｘ．０１６

LG ＰＫ10

4560248677731 ＳＴｂストレートワイヤー ＳＳＴ．　０１７Ｘ．０１７　Ｓ

Ｍ ＰＫ10

4560248677748 ＳＴｂストレートワイヤー ＳＳＴ．　０１７Ｘ．０１７　Ｍ

ED ＰＫ10

4560248677755 ＳＴｂストレートワイヤー ＳＳＴ．　０１７Ｘ．０１７

LG ＰＫ10

4560248677762

保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日

22600BZI00012000 Legacy1　インプラント LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P3.5Ｃ2.0 4560228301687 株式会社インプラテックス 027　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(1)　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥13,800 LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P3.5Ｃ3.0 4560228301694

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P3.5Ｃ4.0 4560228301700

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P4.5Ｃ2.0 4560228301717

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P4.5Ｃ3.0 4560228301724

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P4.5Ｃ4.0 4560228301731

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30°P3.5Ｃ3.0 4560228301748

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30°P3.5Ｃ4.0 4560228301755

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30°P3.5Ｃ5.0 4560228301762

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30°P4.5Ｃ3.0 4560228301779

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30°P4.5Ｃ4.0 4560228301786

LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30°P4.5Ｃ5.0 4560228301793

LG ﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5 4560228301823

LG ﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5 4560228301830

LG ﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7 4560228301847

LG ﾁﾀﾝﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(NE) P3.5 4560228301885

LG ﾁﾀﾝﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(NE) P4.5 4560228301892

LG ﾁﾀﾝﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(NE) P5.7 4560228301908