るもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) において材料価格基準における新たな機能区分の設定又

日医発第 1204 号（保 269）

平 成 2 6 年 3 月 7 日

都道府県医師会長 殿

日 本 医 師 会 長

横 倉 義 武

医療機器の保険適用について

平成 26 年 1 月 31 日付保医発 0131 第 3 号厚生労働省保険局医療課長通知により、

平成 26 年 2 月１日から新たに保険適用となった医療機器

（

「区分Ａ２

（特定包括）

」

、

「区分Ｂ（個別評価）

」

）が示されましたので、ご連絡申し上げます。

なお、医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては、下記のとおりであ

ります。

記

医療機器の区分の定義について

Ａ１（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成 20 年

厚生労働省告示第 59 号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられ

ている項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるもので

あって、Ａ２（特定包括）以外のもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機

能・新技術）に相当しないもの）

Ａ２（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられてい

る項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に

定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。

（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）

Ｂ（個別評価）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその材料価格（以下「材

料価格基準」という。）に掲げられている機能区分のいずれかに該当す

るもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）

Ｃ１（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項

目のいずれかによって評価されているが、中央社会保険医療協議会（以

下「中医協」という。）において材料価格基準における新たな機能区分

の設定又は見直しについて審議が必要なもの。

Ｃ２（新機能・新技術）：当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において、

新たな技術料を設定し評価すべきものであって、中医協において保険適

用の可否について審議が必要なもの。

（添付資料）

医療機器の保険適用について

（平 26.1.31 保医発 0131 第 3 号 厚生労働省保険局医療課長通知）

保 医 発 0 1 3 1 第 ３ 号

平 成 2 6 年 １ 月 3 1 日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部(局)

国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長

殿

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長

（

公

印

省

略

）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（

公

印

省

略

）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成26年２月１日から新たに保険適用となるので通知する。

１．医科

（別紙）

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年2月1日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

22400BZX00043A01

ノンコンタクト トノメーター ＦＴ－０１

ノンコンタクト トノメーター ＦＴ－０１

キヤノン株式会社

眼圧計

22500BZI00025000

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ 除細動器

Ｘ Ｓｅｒｉｅｓ 除細動器

4560233592001

旭化成ゾールメディカル株式会社

除細動器

22500BZI00025000

心電計（Ⅱ）

22500BZI00025000

モニタ

22500BZI00025000

体外型心臓ペースメーカー

22500BZX00469000

Ｍ２２ ＩＰＬ モデル

コンソール

4571460170504

株式会社日本ルミナス

光線治療器（Ⅱ）

トリートメントヘッド

4571460170511

22500BZX00499000

レスピアシスト

レスピアシスト

株式会社ＴＫＢ

人工呼吸器

22500BZX00499000

在宅人工呼吸器（Ⅰ）

225AABZI00207000

超音波治療器 ＥＳ－７

超音波治療器 ＥＳ－７

4571292660624

オージー技研株式会社

超音波治療器

225ABBZX00089000

細径気管支内視鏡

細径気管支内視鏡 ＢＳ－６１８

4526833001114

ファイバーテック株式会社

内視鏡

細径気管支内視鏡 ＢＳ－６２３

4526833001121

225ABBZX00178000

ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 気管支ビデオスコープ Ｏ

ＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－ＸＰ２９０

ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 気管支ビデオスコープ Ｏ

ＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－ＸＰ２９０

4953170343650

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

225ACBZX00063000

ＰＥＴ／ＣＴ装置　Ｉｎｇｅｎｕｉｔｙ　ＴＦ

Ｉｎｇｅｎｕｉｔｙ ＴＦ ＰＥＴ／ＣＴ

ポジトロンＣＴ装置

225ACBZX00063000

ＣＴ撮影装置

225ADBZX00199000

ホルタ記録器 デジタルウォーク ＦＭ－９６０

ホルタ記録器 デジタルウォーク ＦＭ－９６０

4538612161728

フクダ電子株式会社

ホルタ心電計

225ADBZX00202000

サンソセーバー５

サンソセーバー５

4987294901793

帝人ファーマ株式会社

酸素供給調節器

4987294901809

225AFBZX00139000

光学式眼軸長測定装置 ＯＡー２０００

光学式眼軸長測定装置 ＯＡー２０００

4582273603356

株式会社トーメーコーポレーション

角膜曲率半径計測装置

225AFBZX00139000

角膜形状解析装置

225AIBZX00077000

ＥＸＣＥＬ Ｇｌａｎｚ（エクセル グランツ）

ＥＸＣＥＬ Ｇｌａｎｚ（エクセル グランツ）

4582376170052

株式会社日本医広

低周波治療器

225AIBZX00077000

光線治療器（Ⅱ）

225AKBZX00092000

整形外科用内視鏡

整形外科用内視鏡

4048551171356

内視鏡

4048551093405

4048551111628

4048551111635

4048551111970

4048551110737

4048551110744

4048551115060

4048551115138

4048551115152

4048551115169

4048551115176

4048551329528

225AKBZX00118000

ストルツＨＯＰＫＩＮＳスコープ

別表１のとおり

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株

式会社

内視鏡

株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ

パン

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株

式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26年2月1日

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

221ABBZX00091000

4953170361005

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

4953170360152

22200BZX00741000

バイオセンス ＣＡＲＴＯ ３

ＦＧ５４００００Ｋ

4987482783804

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

心臓カテーテル検査装置

222ADBZX00066000

エースコープ

ａＳｃｏｐｅ－Ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ Ｓｃｏｐｅ－ＥＵ

株式会社ＴＫＢ

内視鏡

ａＳｃｏｐｅ ３

ａＳｃｏｐｅ ３ Ｓｌｉｍ

ａＶｉｅｗ

22300BZX00129000

カフティーポンプＳ

カフティーポンプＳ

4977343704000

エア・ウォーター株式会社

注入ポンプ（Ⅲ）

22300BZX00392000

ネーザルＣＰＡＰ／ＤＰＡＰドライバー ＳＬＥ１０００

ネーザルＣＰＡＰ／ＤＰＡＰドライバー ＳＬＥ１０００

4571110450710

株式会社ＴＫＢ

人工呼吸器

22500BZX00078000

テルモ インプランタブルポートセット

デュークス

4543334181909

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

植込型医薬品注入器

22500BZX00508000

ソノペットＵＳＴ－２００１アルファ

ソノペットＵＳＴ－２００１アルファ

4546540730879

日本ストライカー株式会社

超音波手術器

シングルフットスイッチ

4546540730145

上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ

ＴＹＰＥ Ｙ０００９

上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ

ＴＹＰＥ Ｙ０００９

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

22100BZX00818A01

クラボーン

クラボーン（顆粒）ＡＳ１

4560111563017

株式会社クラレ

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1g当たり\6,100

クラボーン（顆粒）ＡＳ２

4560111563024

クラボーン（顆粒）ＡＳ３

4560111563031

クラボーン（顆粒）ＡＬ１

4560111563048

クラボーン（顆粒）ＡＬ２

4560111563055

クラボーン（顆粒）ＡＬ３

4560111563062

クラボーン（顆粒）ＳＳ１

4560111564144

クラボーン（顆粒）ＳＳ２

4560111564151

クラボーン（顆粒）ＳＳ３

4560111564168

クラボーン（顆粒）ＳＬ１

4560111564175

クラボーン（顆粒）ＳＬ２

4560111564182

クラボーン（顆粒）ＳＬ３

4560111564199

22100BZX00818A01

別表２のとおり

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｲ 多孔体

1mL当たり

\14,700

22100BZX00818A01

クラボーン（スペーサー）ＲＳ１

4560111563666

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用

¥38,900

クラボーン（スペーサー）ＲＭ２

4560111563673

クラボーン（スペーサー）ＲＬ３

4560111563680

クラボーン（スペーサー）ＶＲ１

4560111563697

クラボーン（スペーサー）ＶＲ２

4560111563703

クラボーン（スペーサー）ＶＲ３

4560111563710

クラボーン（スペーサー）ＶＦ１

4560111563727

クラボーン（スペーサー）ＶＦ２

4560111563734

クラボーン（スペーサー）ＶＦ３

4560111563741

クラボーン（スペーサー）ＶＦ４

4560111563758

クラボーン（スペーサー）ＶＦ５

4560111563765

クラボーン（スペーサー）ＶＴ１

4560111563772

クラボーン（スペーサー）ＶＴ２

4560111563789

クラボーン（スペーサー）ＶＴ３

4560111563796

クラボーン（スペーサー）ＶＴ４

4560111563802

クラボーン（スペーサー）ＶＴ５

4560111563819

22100BZX00818A01

別表３のとおり

078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨･胸骨･四肢骨用

¥31,100

22200BZX00829000

アドバンス スパイク付ポーラス脛骨コンポーネント

別表４のとおり

ライト・メディカル・ジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)

¥61,300

22300BZX00001000

バイオヘッシブＡｇ

バイオヘッシブＡｇ

4900070189611

アルケア株式会社

1㎠当たり\12

4900070189628

4900070189635

4900070189642

4900070189659

4900070189666

4900070189673

4900070189680

4900070189697

4900070189710

4900070189727

4900070189734

4900070189819

4900070189826

4900070189833

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年2月1日

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創

傷用 ① 標準型

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年2月1日

22300BZX00001000

バイオヘッシブＡｇ

バイオヘッシブＡｇ

4900070189840

アルケア株式会社

1㎠当たり\12

4900070189918

22500BZI00009A02

アルゴダーム トリオニック

アルゴダーム トリオニック

4582111153593

スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント

株式会社

1㎠当たり\12

4582111153586

4582111153579

4582111153609

22500BZI00009A02

アルゴダーム トリオニック

4582111153593

1㎠当たり\12

4582111153586

4582111153579

4582111153609

22500BZX00182000

ディーシー ビーズ

ディーシー ビーズ １００～３００μｍ粒

4987028201281

エーザイ株式会社

183 血管内塞栓材 (3) 動脈化学塞栓療法用

¥99,000

ディーシー ビーズ ３００～５００μｍ粒

4987028201298

ディーシー ビーズ ５００～７００μｍ粒

4987028201304

22500BZX00377000

Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ－Ｃ スペーサー

スクリュー

4560229990606

バイオメット・ジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)

¥75,500

4560229987194

4560229990613

4560229987200

4560229987217

4560229990620

4560229990637

4560229990644

4560229990651

4560229987224

4560229990668

4560229987231

4560229987248

4560229990675

4560229990682

4560229990699

22500BZX00513000

プロセシングユニットスタンダードタイプ

9321502021463

株式会社日本コクレア

¥1,060,000

9321502021470

9321502021487

9321502021494

プロセシングユニットミニタイプ

9321502021425

9321502021432

9321502021449

9321502021456

22500BZX00513000

人工内耳用ヘッドセット送信コイル

9321502023269

¥10,700

9321502023276

9321502023283

9321502023290

22500BZX00513000

別表５のとおり

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③

送信ｹｰﾌﾞﾙ

¥2,680

22500BZX00513000

別表６のとおり

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏ

ｸﾞﾈｯﾄ

¥7,710

Ｎｕｃｌｅｕｓ ６ 人工内耳システム サウンドプロセッサ

090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処

理装置

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ②

送信ｺｲﾙ

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創

傷用 ① 標準型

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創

傷用 ① 標準型

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創

傷用 ① 標準型

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年2月1日

22500BZX00523000

ジンマー スクリューシステム（滅菌）

別表７のとおり

ジンマー株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (2) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用

合金Ⅱ)

¥1,650

22500BZX00523000

ワッシャー

4547038195590

063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ(Ⅰ)

¥2,860

0885836106986

22500BZX00527000

ＡＰＴＵＳ ＳｐｅｅｄＴｉｐスクリュー

別表８のとおり

株式会社エム・イー・システム

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②

特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用

¥41,100

22500BZX00528000

ペリアーティキュラーロッキングプレートシステム 下

肢用 （滅菌）

別表９のとおり

ジンマー株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (2) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用

合金Ⅱ)

¥1,650

22500BZX00528000

別表１０のとおり

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) 中空ｽｸﾘｭｰ(生体用

合金Ⅱ･S)

¥24,700

22500BZX00528000

別表１１のとおり

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (8) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用

合金Ⅱ)

¥31,600

22500BZX00533000

ＴｏｍｏＦｉｘ メディアルディスタルフェモラルプレート

ＴｏｍｏＦｉｘ ＭＤＦ

7611819427341

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

¥84,300

7611819427358

22500BZX00535000

スーパーケーブル

３５－１００－１０１０

4546862039339

ユフ精器株式会社

075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ｹｰﾌﾞﾙ

¥51,800

３７－１００－１０１０

4546862039346

22500BZX00537000

フィックスド ブリッジ

4580335211211

株式会社アルファテック・パシフィック

064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器

¥66,500

4580335211228

4580335211235

4580335211242

4580335211259

4580335211266

4580335211273

4580335211280

4580335211297

4580335211303

アジャスタブル ブリッジ

4580335211310

4580335211327

4580335211334

4580335211341

4580335211358

22500BZX00537000

別表１２のとおり

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ

¥45,300

22500BZX00537000

別表１３のとおり

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)

¥103,000

22500BZX00539000

アクアセル Ａｇ フォーム

アクアセル Ａｇ フォーム

4987715096701

コンバテックジャパン株式会社

1㎠当たり\12

4987715096718

4987715096725

4987715096732

4987715096749

4987715096756

4987715096763

4987715096770

4987715096787

4987715096794

4987715096800

4987715096817

4987715096824

22500BZX00539000

アクアセル Ａｇ フォーム

4987715096701

1㎠当たり\12

4987715096718

4987715096725

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創

傷用 ① 標準型

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創

傷用 ① 標準型

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用

合金Ⅰ)

アルファテック キセノン ペディクルスクリュー シス

テム

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年2月1日

22500BZX00539000

アクアセル Ａｇ フォーム

アクアセル Ａｇ フォーム

4987715096732

コンバテックジャパン株式会社

1㎠当たり\12

4987715096749

4987715096756

4987715096763

4987715096770

4987715096787

4987715096794

4987715096800

4987715096817

4987715096824

22500BZX00541000

ＮＳ２チタンプレート

ＮＳ－５１５０５

4544607457578

株式会社ベアーメディック

¥13,900

ＮＳ－５１５２０

4544607457585

ＮＳ－５１００５

4544607457592

ＮＳ－Ｐ５２０１８

4544607457608

ＮＳ－Ｐ５２０２０

4544607457615

22500BZX00541000

ＮＳ－５００１８ＢＡ－２０

4544607457622

¥18,200

ＮＳ－５００１８ＢＳ

4544607457639

ＮＳ－５００１２ＮＹ

4544607457646

ＮＳ－５００１２ＩＮ

4544607457653

ＮＳ－６０２３０

4544607457660

22500BZX00541000

別表１４のとおり

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①

標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ

型

¥81,900

22500BZX00549000

ディスポーザブル プレローデッド胆管ステント Ｖ－

Ｓｙｓｔｅｍ

別表１５のとおり

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ② 一時

留置型

¥50,400

22500BZX00550000

ＡＥＱＵＡ リビジョンステム

別表１６のとおり

株式会社ロバート・リード商会

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿

骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型

¥507,000

22500BZX00554000

ソニックウェルドＲｘシステム

ソニックウェルドピン、１．６ｍｍ

4582223768524

日本マーチン株式会社

¥33,700

4582223768531

4582223768548

4582223768555

4582223768562

4582223768579

4582223768586

4582223768593

4582223768685

4582223768692

ソニックウェルドピン、２．１ｍｍ

4582223768609

4582223768616

4582223768623

4582223768630

4582223768647

4582223768654

4582223768661

4582223768678

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①

標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ

ﾄ型･異形型

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①

標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型

080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･

顎･顔面･小骨用

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創

傷用 ① 標準型

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年2月1日

22500BZX00554000

ソニックウェルドＲｘシステム

ソニックウェルドプレート

4582223767879

日本マーチン株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ

¥38,200

4582223767817

4582223767824

4582223767855

4582223767886

4582223767862

4582223767831

22500BZX00554000

別表１７のとおり

080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のﾌﾟﾚｰﾄ

¥53,500

22500BZX00554000

ソニックウェルドプレート

4582223768029

¥110,000

4582223768128

4582223768159

4582223768227

4582223768210

4582223768036

4582223768135

4582223768234

4582223768098

4582223768203

22500BZX00557000

アルーア ＣＲＴ－Ｐ

アルーア ＣＲＴ－Ｐ

5414734507905

セント・ジュード・メディカル株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (8) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ① 標準型

¥1,600,000

22500BZX00557A01

リリーブ ＣＲＴ－Ｐ

リリーブ ＣＲＴ－Ｐ

5414734507929

セント・ジュード・メディカル株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (8) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ① 標準型

¥1,600,000

22500BZX00558000

ＭＨ 中心循環系用カテーテル

イージー マルチサイザー

4546364013196

株式会社メディコスヒラタ

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5) ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型

¥4,100

4546364013202

4546364013219

4546364013226

4546364013233

4546364013240

22500BZX00560000

Ｗｒｉｇｈｔ スモールスクリューシステム

別表１８のとおり

ライト・メディカル・ジャパン株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ(生体用

合金Ⅰ･S)

¥19,000

22500BZX00560000

別表１９のとおり

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②

特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用

¥41,100

22500BZX00560000

ＤＡＲＴ－ＦＩＲＥ ワッシャー

4582145447972

063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ(Ⅰ)

¥2,860

4582145447965

ＤＡＲＣＯ ワッシャー

4582145449990

4582454700010

22500BZX00561000

エベレスト スパイナル システム

ＮＢＬＰ アジャスタブルトランスバース固定器

4582450142517

エム・シー・メディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器

¥66,500

4582450142548

4582450144061

4582450144078

ＮＢＬＰ セミアジャスタブルトランスバース固定器

4582450144085

4582450144092

4582450144108

4582450144115

4582450144122

4582450144139

4582450144146

22500BZX00562000

Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅ ライナー

別表２０のとおり

ジンマー株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ⑤ ﾗｲﾅｰ

(Ⅲ)

¥73,700

080 合成吸収性骨片接合材料 (11) ｼｰﾄ･ﾒｯｼｭ型

(Ⅱ)

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年2月1日

22500BZX00563000

ｔｗｉｎＳｙｓ セメント ステム

ｔｗｉｎＳｙｓ セメント ステム

7612168061712

株式会社マティス

¥357,000

7612168061729

7612168061736

7612168061743

7612168061750

7612168061767

7612168061774

7612168061781

7612168061798

7612168061804

7612168061811

7612168061828

7612168061835

7612168061842

7612168061859

7612168061866

22500BZX00563000

ｔｗｉｎＳｙｓ セメント ステム

ｔｗｉｎＳｙｓ フェモラルヘッド

7612168062023

¥102,000

7612168062030

7612168062047

7612168005372

7612168005389

7612168005396

7612168005341

7612168005358

7612168005365

7612168056206

7612168056213

7612168056145

7612168056152

225AABZI00224000

インスパイア ＨＶＲ

インスパイア ＨＶＲ

8033178112529

ソーリン・グループ株式会社

¥35,100

8033178112291

インスパイア ＨＶＲ ＤＵＡＬ

8033178112536

8033178112307

225AABZX00144000

ネオパーク

ネオパーク／カフ付き、サクションライン付き

4987578097693

日本コヴィディエン株式会社

¥6,110

4987578097709

4987578097716

225AABZX00144000

ネオパーク／カフ付き、サクションライン付き

4987578097693

¥6,110

4987578097709

4987578097716

225ADBZX00197000

メドライン気管内チューブ

メドライン気管内チューブ カフなし ３．０ｍｍ

4541857188894

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2) ｶﾌなし

¥618

メドライン気管内チューブ カフなし ３．５ｍｍ

4541857188900

メドライン気管内チューブ カフなし ４．０ｍｍ

4541857188917

メドライン気管内チューブ カフなし ４．５ｍｍ

4541857188924

メドライン気管内チューブ カフなし ５．０ｍｍ

4541857188931

メドライン気管内チューブ カフなし ５．５ｍｍ

4541857188948

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿

骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿

骨ｽﾃﾑ(Ⅱ)

メドライン・インターナショナル・ジャパン株

式会社

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ

ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ

上部吸引機能あり ⅱ 二重管

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静

脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付

き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ 二重

管

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年2月1日

225ADBZX00197000

メドライン気管内チューブ

メドライン気管内チューブ カフ付 ５．５ｍｍ

4541857188801

¥694

メドライン気管内チューブ カフ付 ６．０ｍｍ

4541857188818

メドライン気管内チューブ カフ付 ６．５ｍｍ

4541857188825

メドライン気管内チューブ カフ付 ７．０ｍｍ

4541857188832

メドライン気管内チューブ カフ付 ７．５ｍｍ

4541857188849

メドライン気管内チューブ カフ付 ８．０ｍｍ

4541857188856

メドライン気管内チューブ カフ付 ８．５ｍｍ

4541857188863

メドライン気管内チューブ カフ付 ９．０ｍｍ

4541857188870

メドライン気管内チューブ カフ付 ９．５ｍｍ

4541857188887

225ADBZX00198000

メドラインらせん入り気管内チューブ

メドラインらせん入り気管内チューブ カフ付 ５．０ｍ

ｍ

4541857188955

¥694

メドラインらせん入り気管内チューブ カフ付 ５．５ｍ

ｍ

4541857188962

メドラインらせん入り気管内チューブ カフ付 ６．０ｍ

ｍ

4541857188979

メドラインらせん入り気管内チューブ カフ付 ６．５ｍ

ｍ

4541857188986

メドラインらせん入り気管内チューブ カフ付 ７．０ｍ

ｍ

4541857188993

メドラインらせん入り気管内チューブ カフ付 ７．５ｍ

ｍ

4541857189006

メドラインらせん入り気管内チューブ カフ付 ８．０ｍ

ｍ

4541857189013

メドラインらせん入り気管内チューブ カフ付 ８．５ｍ

ｍ

4541857189020

メドラインらせん入り気管内チューブ カフ付 ９．０ｍ

ｍ

4541857189037

メドラインらせん入り気管内チューブ カフ付 ９．５ｍ

ｍ

4541857189044

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能

なし ｱ 標準型

メドライン・インターナショナル・ジャパン株

式会社

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能

なし ｱ 標準型

メドライン・インターナショナル・ジャパン株

式会社

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

20200BZZ01393000

セレコンＰＡカテーテル

セレコンＰＡカテーテル

4543334181916

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,880

4543334181923

20400BZY01282000

ホームＡＰＤシステム ゆめセット

ホームＡＰＤシステム ゆめセット つなぐ ５バッグ用

セット

4987456510375

バクスター株式会社

001 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ

¥5,430

ホームＡＰＤシステム ゆめセット つなぐ ４バッグ用

少注液量セット

4987456510382

20400BZY01282000

ホームＡＰＤシステム ゆめセット つなぐ ５バッグ用

セット

4987456510375

053 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ

¥5,430

ホームＡＰＤシステム ゆめセット つなぐ ４バッグ用

少注液量セット

4987456510382

20400BZY01282000

ホームＡＰＤシステム ゆめセット つなぐ ５バッグ用

セット

4987456510375

004 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ

¥5,430

ホームＡＰＤシステム ゆめセット つなぐ ４バッグ用

少注液量セット

4987456510382

20900BZY01009000

オーソフィックス創外固定ピン （滅菌済）

ギャラクシー固定器キット 骨盤用 （滅菌済）

4540913090416

日本メディカルネクスト株式会社

076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1) 創外固定器用 ① 標準型

¥41,000

20900BZZ00608000

メディコール－Ｇ アンギオカテーテル

別表２１のとおり

フィルメック株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,880

20900BZZ00608000

ＣＸカテーテル

4560106202839

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型

¥5,520

4560106203782

4560106204246

4560106204253

4560106204260

メディコール－Ｇ アンギオカテーテル マルチパーパ

ス３０－５ＦＨＳＨ４－１１００－Ｌ＝３０

4560106198071

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

ＧＣＳ４－ＪＬ３５ＢＬ

4544043095785

株式会社グッドテック

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,880

ＧＣＳ４－ＪＲ３５ＢＬ

4544043095778

ＧＣＳ４－ＢＲＩ３０

4544043095792

ＧＣＨ５－Ｓ３０Ｂ

4544043095815

21100BZY00388000

ハイドロジェルコート フォーリー カテーテル

別表２２のとおり

コヴィディエンジャパン株式会社

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ)

¥650

21100BZY00388000

ハイドロジェルコート フォーリー カテーテル

4987578083337

¥2,110

4987578083351

4987578083375

4987578079606

4987578079620

4987578079644

4987578079668

4987578083399

4987578079682

4987578079705

4987578079729

4987578079743

4987578079767

21100BZY00388000

別表２３のとおり

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般

(Ⅱ)

¥650

21100BZY00388000

ハイドロジェルコート フォーリー カテーテル

4987578083337

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,110

4987578083351

4987578083375

4987578079606

4987578079620

4987578079644

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26年2月1日

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26年2月1日

21100BZY00388000

ハイドロジェルコート フォーリー カテーテル

ハイドロジェルコート フォーリー カテーテル

4987578079668

コヴィディエンジャパン株式会社

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,110

4987578083399

4987578079682

4987578079705

4987578079729

4987578079743

4987578079767

21100ＢＺＺ00299000

ブラッド アクセス カテーテル

Ｚ－ブラッド アクセス カテーテル

0884521199951

日本コヴィディエン株式会社

¥14,900

0884521199968

21100BZZ00562000

ガイドワイヤーⅣ

ＡＳＡＨＩ ＲＧ３ Ｓｏｆｔ

4547327096645

朝日インテック株式会社

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

(2) 複合･高度狭窄部位用

¥22,500

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494242399

株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥46,400

21200BZZ00775000

ＨＹＭバルーンカテーテル

Ｇ２１０１

4547319815360

フォルテグロウメディカル株式会社

¥123,000

Ｇ２１０２

4547319815377

Ｇ２１０３

4547319815384

21300BZZ00633000

グッドテックＨＴカテーテル

ＨＴ４－ＡＰＬ１ＡＥ

4544043095808

株式会社グッドテック

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,880

21400BZY00049000

ＰＤカテーテル

別表２４のとおり

株式会社林寺メディノール

052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 長期留置型 ① ｽﾄﾚｰﾄ

型

¥64,500

21400BZY00049000

ＳＮ－Ｎ－２

4946685133366

¥107,000

ＪＢ１－１３０ （ロング）

4946685133915

ＪＢ－５ （Ａ） （ロング）

4946685134011

ＳＮ－ＣＰ２

4946685133465

ＪＢ－６ （Ａ） Ｍ

4946685134356

ＪＢ－５ （Ａ） Ｇ

4946685134363

ＪＢ－５ （Ａ） Ｋ

4946685134370

ＬＢ１３０－６０ （Ａ） Ｓ２

4946685134547

ＬＢ１３０－８０ （Ａ） Ｓ２

4946685134554

ＬＢ１３０－１００ （Ａ） Ｓ２

4946685134561

ＬＢ１３０－６０ （Ａ） Ｓ３

4946685134578

ＬＢ１３０－８０ （Ａ） Ｓ３

4946685134585

ＬＢ１３０－１００ （Ａ） Ｓ３

4946685134592

ＬＢ６０－６０ （Ａ） Ｓ３

4946685134608

ＬＢ６０－８０ （Ａ） Ｓ３

4946685134615

ＬＢ６０－１００ （Ａ） Ｓ３

4946685134622

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ＰＦ６－ＹＳ４０Ｍ

4544043095853

株式会社グッドテック

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥19,000

ＰＦ６－ＲＵ４０－２Ｄ

4544043095846

ＰＦ６－ＬＲＬ４０Ａ

4544043095839

ＰＦ６－ＪＢ３０Ｂ

4544043095822

21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

アンギオカテーテル

4562150397103

株式会社ユー・ティー・エム

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,880

4562150397110

4562150397127

4560155034450

4560155034467

4560155034474

4560155034481

4562150397134

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ

② 特殊型

052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 長期留置型 ② 逆U字

型

042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰ

ﾒﾝ以上 ① 一般型

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26年2月1日

21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

アンギオカテーテル

4562150397141

株式会社ユー・ティー・エム

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,880

4562150397158

4562150397165

4560155034498

4562150397172

4562150397189

4562150397196

4562150397202

21500BZZ00545000

ＥＰ 電極カテーテル

ＥＰｓｔａｒ

4545985104702

日本ライフライン株式会社

¥101,000

4545985104719

21600BZY00305000

4987578105350

コヴィディエンジャパン株式会社

¥650

4987578105374

4987578105398

4987578105411

4987578105435

4987578105459

4987578105473

4987578105497

4987578105510

4987578109525

4987578109549

4987578109563

4987578109587

4987578109600

4987578109501

21600BZY00305000

4987578105350

¥650

4987578105374

4987578105398

4987578105411

4987578105435

4987578105459

4987578105473

4987578105497

4987578105510

4987578109525

4987578109549

4987578109563

4987578109587

4987578109600

4987578109501

21600BZY00433000

ペクタスバー チタン

スタビライザー

4562194965269

株式会社メディカルユーアンドエイ

¥175,000

プレートバー

4562194965283

4562194965290

4562194965306

4562194965313

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②

特殊 ｲ ｽｸﾘｭｰ非使用型

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般

(Ⅱ)

ハイドロジェルコート オール シリコーン フォーリー

カテーテル

ハイドロジェルコート オール シリコーン フォーリー

カテーテル

ハイドロジェルコート オール シリコーン フォーリー

カテーテル

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ

ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ)

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気

生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26年2月1日

21600BZY00433000

ペクタスバー チタン

プレートバー

4562194965320

株式会社メディカルユーアンドエイ

¥175,000

4562194965337

4562194965344

4562194965351

4562194965368

4562194965375

4562194965382

21600BZY00621000

ＭＹＫＲＥＳスパイナルシステム

オフセットフック

4562316425312

センチュリーメディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ

¥73,700

21600BZY00621000

スクリュー

4562316425336

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)

¥75,500

4562316425343

クローズドスクリュー

4562316425329

21600BZZ00347000

ナデシコキット

ナデシコキット

4987494242481

株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥46,400

21600BZZ00347000

ナデシコキット

4987494242238

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

② 造影能強化型

¥34,300

21600BZZ00598000

キャリー

別表２５のとおり

株式会社ユー・ティー・エム

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥46,400

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

4571156351620

株式会社ユー・ティー・エム

¥46,400

4571156351637

4571156351644

4571156351651

4571156351668

4571156351675

4571156351682

4571156351699

4571156351705

4571156351712

4571156351729

4571156351736

4571156351743

4571156351750

4571156351767

4571156351774

4571156362435

219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

セイフアクセス 輸液セット

0884521201609

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

¥1,930

0884521201562

0884521201579

0884521201593

0884521201616

0884521201623

22000BZX01363000

マイクロカテーテル１

ＭＦ０１４０８０

4560249950932

株式会社ハイレックスコーポレーション

¥46,400

ＭＦ０１４１３５

4560249950949

ＭＦ０１４１５０

4560249950956

22000BZY00010000

ハイレゾ バイオニック イヤー システム

ハイレゾ ９０Ｋ アドバンテージ，ハイフォーカス １Ｊ

電極

4562168930613

株式会社日本バイオニクス

090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ(電極

及び受信-刺激器)

¥1,580,000

ハイレゾ ９０Ｋ アドバンテージ，ハイフォーカス Ｈｅｌ

ｉｘ 電極

4562168930620

220ADBZX00115000

ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル

別表２６のとおり

富士システムズ株式会社

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型

¥8,200

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ

① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②

特殊 ｲ ｽｸﾘｭｰ非使用型

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26年2月1日

22100BZX00006000

オキシアリザーバ

オキシアリザーバ

4987494242559

株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静

脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥35,100

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494240715

株式会社ジェイ・エム・エス

¥113,000

4987494240777

4987494240821

4987494240968

4987494241965

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494074105

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

¥83,400

4987494240715

4987494240777

4987494241965

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494240715

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり

¥157,000

4987494240777

4987494240821

4987494240883

4987494240968

4987494241965

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494074105

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

¥20,600

4987494166077

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494044054

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494240876

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路

¥47,100

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494240715

¥35,100

4987494240777

4987494240821

4987494240968

4987494241965

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494166077

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用

貯液槽

¥12,300

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494044054

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ

¥18,400

4987494074105

4987494240715

4987494240777

4987494240821

4987494240876

4987494240883

4987494240968

4987494241965

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494044054

¥4,900

4987494074105

4987494240715

4987494240883

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494044054

¥13,500

4987494074105

4987494240715

4987494240777

4987494240821

4987494240883

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静

脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型

(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ

ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用

ﾌｨﾙﾀｰ

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26年2月1日

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494241965

株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ

ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ

¥13,500

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494074105

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

4987494166077

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494044054

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,840

4987494240715

4987494240777

4987494240883

4987494240968

4987494241965

22100BZX01035000

バリアックス橈骨遠位端用ロッキングプレート

4546540729491

日本ストライカー株式会社

¥84,300

4546540729484

4546540729576

4546540729569

22200BZX00152000

膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ

ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ Ａｄｕｌｔ

4037691913902

マッケ・ジャパン株式会社

¥142,000

4037691913926

ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ Ｓｍａｌｌ Ａｄｕｌｔ

4037691913865

4037691913889

22200ＢＺＸ00752000

ＣＤＨ ＳＯＬＥＲＡ スパイナルシステム

４．７５ＭＭ ＣＣＭ＋ ロッド ストレート ３０ＭＭ

0643169404663

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ

¥45,300

４．７５ＭＭ ＣＣＭ＋ ロッド ストレート ３５ＭＭ

0643169404670

４．７５ＭＭ ＣＣＭ＋ ロッド ストレート ４０ＭＭ

0643169404687

４．７５ＭＭ ＣＣＭ＋ ロッド ストレート ４５ＭＭ

0643169404694

４．７５ＭＭ ＣＣＭ＋ ロッド ストレート ５０ＭＭ

0643169404700

４．７５ＭＭ ＣＣＭ＋ ロッド ストレート ６０ＭＭ

0643169404717

４．７５ＭＭ ＣＣＭ＋ ロッド ストレート ７０ＭＭ

0643169404724

４．７５ＭＭ ＣＣＭ＋ ロッド ストレート ８０ＭＭ

0643169404731

４．７５ＭＭ ＣＣＭ＋ ロッド ストレート ９０ＭＭ

0643169404748

４．７５ＭＭ ＣＣＭ＋ ロッド ストレート １００ＭＭ

0643169404755

４．７５ＭＭ ＣＣＭ＋ ロッド ストレート １１０ＭＭ

0643169404366

４．７５ＭＭ ＣＣＭ＋ ロッド ストレート １２０ＭＭ

0643169404373

４．７５ＭＭ ＣＣＭ＋ ロッド ストレート １３０ＭＭ

0643169404380

４．７５ＭＭ ＣＣＭ＋ ロッド ストレート １４０ＭＭ

0643169404397

４．７５ＭＭ ＣＣＭ＋ ロッド ストレート １５０ＭＭ

0643169404403

４．７５ＭＭ ＣＣＭ＋ ロッド ストレート １６０ＭＭ

0643169404410

４．７５ＭＭ ＣＣＭ ロッド ラインド ５０ＣＭ

0643169405967

４．７５ＭＭ ＣＣＭ＋ ロッド ラインド ５０ＣＭ

0643169405950

22200BZX00871000

トレライト ＮＶ

トレライト ＮＶ ＮＶ－１３ＳＬ

4960685100777

東レ株式会社

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含

む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型

(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅳ)

¥1,710

トレライト ＮＶ ＮＶ－１３ＵＬ

4960685100784

22200BZX00871000

トレライト ＮＶ ＮＶ－２６Ｓ

4960685100746

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含

む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑪ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型

(ｷｰﾙ型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅳ)

¥1,730

トレライト ＮＶ ＮＶ－２６Ｕ

4960685100753

22200BZX00871000

トレライト ＮＶ ＮＶ－１３ＳＬ

4960685100777

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)

(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ

型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅳ)

¥1,710

トレライト ＮＶ ＮＶ－１３ＵＬ

4960685100784

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型

(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用

合金Ⅰ)

バリアックス橈骨遠位用ロッキングプレート 掌側 骨

折用

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26年2月1日

22200BZX00871000

トレライト ＮＶ

トレライト ＮＶ ＮＶ－２６Ｓ

4960685100746

東レ株式会社

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)

(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑪ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ

型)(膜面積2.0㎡以上)(Ⅳ)

¥1,730

トレライト ＮＶ ＮＶ－２６Ｕ

4960685100753

222AABZX00219000

ジェイフィード栄養カテーテル

ジェイフィード栄養カテーテル

4987494240852

株式会社ジェイ・エム・エス

¥140

4987494240951

4987494242085

4987494242092

4987494242108

4987494242115

4987494242122

4987494242139

4987494242146

4987494242153

222AABZX00219000

ジェイフィード栄養カテーテル

4987494240852

¥140

4987494240951

4987494242085

4987494242092

4987494242108

4987494242115

4987494242122

4987494242139

4987494242146

4987494242153

222AABZX00219000

ジェイフィード栄養カテーテル

4987494240852

¥140

4987494240951

4987494242085

4987494242092

4987494242108

4987494242115

4987494242122

4987494242139

4987494242146

4987494242153

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２

メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ

4544753035071

泉工医科工業株式会社

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗

血栓性なし

¥54,600

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ

4544753035231

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

¥83,400

4544753035248

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路

4544753035071

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし

¥136,000

4544753035231

4544753035248

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路

4544753035255

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

¥20,600

4544753035552

4544753035644

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ

ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非DEHP型

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非

DEHP型

006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ

ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非DEHP型

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26年2月1日

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路

4544753035019

泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

4544753035033

4544753035088

4544753035163

4544753035170

4544753035231

4544753035248

4544753035569

4544753035651

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路

4544753035071

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路

¥47,100

4544753035286

4544753035576

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753035071

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ

ｻﾞｰﾊﾞｰ

¥32,700

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽

4544753035255

¥12,300

4544753035552

4544753035644

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター

4544753035071

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ

¥18,400

4544753035200

4544753035231

4544753035248

4544753035576

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター

4544753034272

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用

ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,900

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測

定用セル

4544753035200

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ

ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ

¥13,500

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

4544753035255

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

4544753035552

4544753035644

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁

4544753035071

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,840

4544753035231

4544753035248

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺

4544753034982

泉工医科工業株式会社

¥154,000

4544753035484

4544753035613

4544753035637

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753035101

¥72,600

4544753035484

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753035613

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

¥83,400

4544753035637

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

4544753034920

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり

¥157,000

4544753034937

4544753034982

4544753035491

4544753035620

4544753035774

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型

① 一般用

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗

血栓性あり

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用

貯液槽

薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26年2月1日

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753035101

泉工医科工業株式会社

¥76,800

4544753035446

4544753035484

4544753035613

4544753035637

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路

4544753034920

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路

¥30,900

4544753034937

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路

4544753034999

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路

¥47,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753034982

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静

脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥35,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ

4544753034982

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ

¥18,400

4544753034999

4544753035491

4544753035620

4544753035774

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター

4544753034982

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用

ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,900

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

4544753034920

¥13,500

4544753034937

4544753034982

4544753035484

4544753035491

4544753035613

4544753035620

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

4544753034920

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

¥5,840

4544753034937

4544753034982

4544753035491

4544753035620

4544753035774

223ACBZX00077000

ＰＥＧ－Ｊ カテーテル

ＰＥＧ－Ｊ カテーテル （経胃瘻的腸用カテーテル）

4542187111972

クリエートメディック株式会社

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2) 小腸留置型

¥16,300

ＰＥＧ－Ｊ カテーテル （経胃瘻的腸用カテーテル ガ

イドワイヤーセット）

4542187112009

22400BZI00010000

サーモガードシステム

ＣＯＯＬ ＬＩＮＥ カテーテルキット

0849111050005

旭化成ゾールメディカル株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (20) 体温調節用ｶﾃｰﾃﾙ

¥27,900

0849111050074

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ

メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺

4544753035040

泉工医科工業株式会社

¥154,000

4544753035064

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

4544753035538

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

¥83,400

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

4544753034890

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし

¥136,000

4544753034906

4544753035040

4544753035064

4544753035118

4544753035125

4544753035347

4544753035354

4544753035361

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性

あり

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ

ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型

① 一般用