平 成 2 7 年 1 0 月 1 4 日
都道府県医師会長 殿
日 本 医 師 会 長
横 倉 義 武
医療機器の保険適用について
平成 27 年 9 月 30 日付け保医発 0930 第 3 号厚生労働省保険局医療課長通知
（以下、
本通知という。
）により、平成 27 年 10 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器
（
「区分Ａ２（特定包括）
」
、
「区分Ｂ（個別評価）
」
、
「区分Ｃ１（新機能）
」及び「区
分Ｃ２（新機能・新技術）
」
）が示されましたので、ご連絡申し上げます。
なお、今回の通知の概要は下記のとおりであります。
記
１．材料価格基準の改正に関連する医療機器
平成 27 年 9 月 30 日付け厚生労働省告示第 403 号により材料価格基準が改正さ
れ、新たな機能区分及び保険償還価格等が示されましたが（平成 27 年 10 月 14 日
付け日医発第 671 号（保 119）をご参照下さい。
）
、関連する医療機器が以下のとお
り本通知に掲載されております。
〔区分Ｂ（個別評価）として保険適用された医療機器〕
（本通知 P.18～P.20 参照）
・オキシア人工心肺回路Ｎ
・オキシア人工心肺回路
〔区分Ｃ１（新機能）として保険適用された医療機器〕
（本通知 P.26 参照）
・Navien ディスタルサポートカテーテル
・Pipeline Flex フローダイバーターシステム
〔区分Ｃ２（新機能・新技術）として保険適用された医療機器〕
（本通知 P.27 参照）
・PD レーザ
・EC-PDT プローブ（※本通知に記載の償還価格は経過措置終了後の価格となっており
ます。経過措置期間中の価格については、平成 27 年 9 月 30 日付け厚生労働省告示第
403 号（平成 27 年 10 月 14 日付け日医発第 671 号（保 119）
）をご参照下さい。
）
・cc Nexfin 血行動態モニター
２．暫定価格が定められた医療機器
本通知の 26 ページと 27 ページには、平成 27 年 9 月 30 日に開催された中央社
会保険医療協議会（中医協）総会にて区分Ｃ１及びＣ２として保険適用が了承さ
れた以下の医療機器の保険償還価格や算定に関する留意事項が示されておりま
す。なお、以下のＣ１の医療機器については、平成 27 年 10 月 1 日から平成 27
年 12 月 31 日までの間は暫定価格による保険償還となっており、平成 28 年 1 月
1 日以降は、新たに設定される機能区分及び保険償還価格等が適用されることと
なっておりますが、詳細については後日、別途通知されます。
〔区分Ｃ１（新機能）として保険適用された医療機器〕
（本通知 P.26 参照）
・アクティバ RC
・アクティバ SC
〔留意事項〕
アクティバ RC
（１） 本品は、薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状
の軽減を目的に使用した場合に、１回の手術に対し２個を限度として算定できる。
ⅰ 振戦
ⅱ パーキンソン病に伴う運動障害
ⅲ ジストニア
（２） 本品の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、単なる機
種交換等の場合は算定できない。
（３） MRI に対応していないリードと組み合わせて、本品を使用する場合は、植込型
脳・脊髄電気刺激装置（振戦軽減用（16 極以上用）
）を算定する。
アクティバ SC
（１） 本品は、薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状
の軽減を目的に使用した場合に、１回の手術に対し２個を限度として算定できる。
ⅰ 振戦
ⅱ パーキンソン病に伴う運動障害
ⅲ ジストニア
（２） 本品の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、単なる機
種交換等の場合は算定できない。
（３） MRI に対応していないリードと組み合わせて、本品を使用する場合は、植込型
脳・脊髄電気刺激装置（振戦軽減用（４極用）
）を算定する
〔区分Ｃ２（新機能・新技術）として保険適用された医療機器〕
（本通知 P.27 参照）
・アイノベント
〔留意事項〕
（１） 当該材料を使用して、心臓手術の周術期における肺高血圧の改善を目的として
一酸化窒素吸入療法を行った場合には、
「Ｊ０４５－２」一酸化窒素吸入療法の
所定点数を準用する。
（２） 本療法については、開始時刻より通算して 168 時間を限度として、本療法の
合は、さらに 48 時間を限度として算定できるが、診療報酬明細書の摘要欄にそ
の理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。
（３） 56 時間を超えて本療法を実施する場合は、症状に応じて離脱の可能性につい
て検討し、その検討結果を診療録に記録すること。
（４） （２）の開始時刻とは一酸化窒素供給装置を人工呼吸器と接続し、一酸化窒素
の供給を開始した時刻を指し、本療法を実施した場合は、同時刻を診療報酬明細
書の摘要欄に記載すること。
（５） 「Ｄ２２０」呼吸心拍監視、新生児心拍・呼吸監視、カルジオスコープ（ハー
トスコープ）
、カルジオタコスコープ、
「Ｄ２２３」経皮的動脈血酸素飽和度測定
又は「Ｄ２２５－２」非観血的連続血圧測定を同一日に行った場合は、これらに
係る費用は一酸化窒素吸入療法の所定点数に含まれる。
（６） 「Ｊ０１８」喀痰吸引、
「Ｊ０１８－３」干渉低周波去痰器による喀痰吸引、
「Ｊ０２４」酸素吸入及び「Ｊ０２４－２」突発性難聴に対する酸素療法の費用
は、所定点数に含まれる。
（参考）医療機器の区分の定義について
Ａ１（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成 20 年
厚生労働省告示第 59 号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられ
ている項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるもので
あって、Ａ２（特定包括）以外のもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機
能・新技術）に相当しないもの）
Ａ２（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられてい
る項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に
定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。
（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）
Ｂ（個別評価）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその材料価格（以下「材
料価格基準」という。）に掲げられている機能区分のいずれかに該当す
るもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）
Ｃ１（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項
目のいずれかによって評価されているが、中央社会保険医療協議会（以
下「中医協」という。）において材料価格基準における新たな機能区分
の設定又は見直しについて審議が必要なもの。
Ｃ２（新機能・新技術）：当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において、
新たな技術料を設定し評価すべきものであって、中医協において保険適
用の可否について審議が必要なもの。
（添付資料）
医療機器の保険適用について
（平 27.9.30 保医発 0930 第 3 号 厚生労働省保険局医療課長）
保 医 発 0 9 3 0 第 3 号
平 成 2 7 年 9 月 3 0 日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成27年10月１日から新たに保険適用とするので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成27年10月
１日から平成27年12月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成28年１月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである
こと。
なお、平成28年１月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途
通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。
なお、本通知に記載の償還価格は、経過措置終了後の価格であり、経過措置期間中の償還価
格は、特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）
（平成20年厚生労働省告示第61号）
に定める額とする。
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22500BZX00168000 グリーンレーザー光凝固装置ＩＱ５３２ グリーンレーザー光凝固装置ＩＱ５３２ 0813125014629 株式会社トーメーコーポレーション 眼科用光凝固装置 225AFBZX00080000 自己血回収装置用ディスポーザブル回路 ＡＴ－１ ＣＡＴＳ ＡＴ－１ セット 4987892046278 フレゼニウスカービジャパン株式会社 自家輸血装置 処理血液用バッグ １０００ｍＬ 4987892046292 自己血回収用リザーバー ＡＴＲ４０ 4987892046315 自己血回収用リザーバー ＡＴＲ１２０ 4987892046339 サクションライン ＡＴＳ 4987892046353 リザーバー用 Ｙ アダプター ＡＴＹ 4987892046377 ＣＡＴＳ ＡＴ－１ 洗浄セット Ｆ－４０ 4987892046391 ＣＡＴＳ ＡＴ－１ 洗浄セット Ｆ－１２０ 4987892046414 22700BZI00020000 マルチカラーレーザ光凝固装置 ライトラス ＴｒｕＳｃａｎ マルチカラーレーザ光凝固装置 ライトラス ＴｒｕＳ ｃａｎ 株式会社日本ライトメッド 眼科用光凝固装置 22700BZI00023000 オフサルミックレーザ ライトラスセレクター オフサルミックレーザ ライトラスセレクター 株式会社日本ライトメッド 眼科用レーザ手術装置 22700BZX00236000 ドルニエ Ｍｅｄｉｌａｓ Ｈ ＵｒｏＰｕｌｓｅ 別表１のとおり ドルニエメドテックジャパン株式会社 レーザー手術装置（Ⅲ） 22700BZX00236000 レーザー手術装置（Ⅰ） 22700BZX00240000 Ｊｕｓｍｉｎｅ２ ジャスミン２ Ｊｕｓｍｉｎｅ２ ジャスミン２ 4580295093148 株式会社メトラン 人工呼吸器 4580295093162 4580295093186 22700BZX00245000 ダイナスコープ８０００シリーズ ＤＳ－８７００システム ダイナスコープ８０００シリーズ ＤＳ－８７００シス テム 型式：ＤＳＣ－８７３０ 4538612228414 フクダ電子株式会社 モニタ 227AABZX00054000 呼吸代謝モニター 呼吸代謝モニター ＣＣＭ Ｅｘｐｒｅｓｓ 4582244696370 パシフィックメディコ株式会社 呼気ガス分析装置 227AABZX00054000 基礎代謝測定装置 227AABZX00054000 電子スパイロメータ 227ABBZX00065000 高解像硬性腹腔・胸腔鏡 高解像光学視管 ０°φ １０ｍｍ 4042761082846 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 高解像光学視管 ３０°φ １０ｍｍ 4042761082853 高解像光学視管 ４５°φ １０ｍｍ 4042761082860 高解像光学視管 ０°φ ５．４ｍｍ 4042761082877 高解像光学視管 ３０°φ ５．４ｍｍ 4042761082884 高解像光学視管 ４５°φ ５．４ｍm 4042761082891 227ABBZX00066000 スパイグラスデジタル内視鏡 スパイＤＳ内視鏡 8714729863236 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 内視鏡 227ABBZX00069000 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－ Ｙ００７８ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ Ｆ－ Ｙ００７８ 4953170919220 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 227ABBZX00075000 耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－ Ｙ００２ ８ 耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－ Ｙ ００２８ 4953170912740 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 227ADBZX00112000 ベクトラ ＢＶ Ｖｅｃｔｒａ 4580473943425 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン 診断用Ｘ線装置 227ADBZX00146000 リリアムα －２００ リリアムα －２００ 株式会社リリアム大塚 超音波検査装置（Ⅰ） 227ADBZX00156000 超音波画像診断装置Ｓシリーズ ポータブルタイプ Ｓ９ 本体 （ｔｋｂ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｓ９） 株式会社ＴＫＢ 超音波検査装置（Ⅱ） Ｓ９ Ｐｒｏ 本体 （ｔｋｂ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｓ９ Ｐｒｏ） Ｓ８ Ｅｘｐ 本体 （ｔｋｂ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｓ８ Ｅｘｐ） 227AFBZX00087000 アイビー アイビー 4573254330019 武蔵医研株式会社 酸素供給調節器 227AGBZX00081000 ニューロキャッチャー ＰＳＴ－３０００ ニューロキャッチャー ＰＳＴ－３０００ サンテック株式会社 筋電計（Ⅱ） 227AHBZX00028000 プリマス ２００ プリマス ２００ 4582279940455 カールツァイスメディテック株式会社 眼底三次元画像解析装置 227AHBZX00030000 エクシス３０８ エクシス３０８ 株式会社ジェイメック 光線治療器（Ⅱ） 227AIBZI00001000 パノラミック オフサルモスコープ カリフォルニア パノラミック オフサルモスコープ カリフォルニア 4580344210106 Ｏｐｔｏｓ株式会社 眼底カメラ（Ⅲ）製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109038893 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 クーデックシリンジェクター 4560109031689 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109038893 携帯型注入ポンプ クーデックシリンジェクター 4560109031689 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109038893 精密持続点滴装置 クーデックシリンジェクター 4560109031689 218ABBZX00202000 Ｘ線テレビシステム ＦＬＥＸＡＶＩＳＩＯＮ 別表２のとおり 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 218ABBZX00202000 デジタル撮影装置 220ABBZX00103000 診断用Ｘ線装置 Ｘ’ ｓｙ Ｐｒｏ Ｘ’ ｓｙ Ｐｒｏ 4540217050277 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 4540217050307 4540217050338 4540217050369 4540217050390 4540217050420 220ABBZX00229000 回診用Ｘ線撮影装置 ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 4540217051274 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 4540217051281 4540217051335 4540217051342 220ABBZX00229000 ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 4540217051274 デジタル撮影装置 4540217051281 4540217051335 4540217051342 220ABBZX00297000 回診用Ｘ線撮影装置 ＭｏｂｉｌｅＡｒｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ ＭｏｂｉｌｅＡｒｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 4540217051359 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 4540217051366 4540217051373 4540217051380 4540217051397 4540217051403 220ABBZX00297000 ＭｏｂｉｌｅＡｒｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 4540217051359 デジタル撮影装置 4540217051366 4540217051373 4540217051380 4540217051397 4540217051403 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317754357 三矢メディカル株式会社 携帯型注入ポンプ 4547317753350 221ABBZX00210000 診断用Ｘ線装置 ＲＡＤｓｐｅｅｄ Ｐｒｏ 別表３のとおり 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 221ABBZX00210000 デジタル撮影装置 221ABBZX00210A01 診断用Ｘ線装置 ＤＲ－ＸＤ １０１ ＤＲ－ＸＤ １０１ 4540217051021 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 4540217051038 4540217051045 4540217051052保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 221ABBZX00210A01 診断用Ｘ線装置 ＤＲ－ＸＤ １０１ ＤＲ－ＸＤ １０１ 4540217051021 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 4540217051038 4540217051045 4540217051052 22300BZX00123000 ＶＩＳＩＣＯＩＬ マーカ プレロード ＶＣ－０７５－００５－ＰＬ１２ 4571206278006 セティ株式会社 経皮病変識別マーカ ＶＣ－０７５－０１０－ＰＬ１２ 4571206278013 ＶＣ－０５０－００５－ＰＬＳＬ 4571206278020 ＶＣ－０５０－０１０－ＰＬＳＬ 4571206278037 ＳＮ－０５０－００５－ＰＬ０８ 4571206278044 ＳＮ－０５０－００５－ＰＬ１５ 4571206278051 ＳＮ－０５０－０１０－ＰＬ０８ 4571206278068 ＳＮ－０５０－０１０－ＰＬ１５ 4571206278075 ＳＮ－０３５－０１０－ＰＬ０８ 4571206278082 ＳＮ－０３５－０１０－ＰＬ１５ 4571206278099 225ABBZX00080000 回診用Ｘ線撮影装置 ＣＡＬＮＥＯ Ｇｏ ＣＡＬＮＥＯ Ｇｏ 4540217051304 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 4540217051311 4540217051328 225ABBZX00080000 ＣＡＬＮＥＯ Ｇｏ 4540217051304 デジタル撮影装置 4540217051311 4540217051328 225ABBZX00105000 外科用Ｘ線テレビジョン装置 ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣＴ ＥＮＯ 別表４のとおり 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 22600BZX00050000 ベンチレータ ＰＢ９８０シリーズ ＰＢ９８０ ＤＥＭＯ ＲＥＮＴＡＬ ＦＵＬＬ６ 4987742327182 コヴィディエンジャパン株式会社 人工呼吸器 22600BZX00050000 ＰＢ９８０ ＤＥＭＯ ＲＥＮＴＡＬ ＦＵＬＬ６ ＣＯＭＰ 4987742327199 モニタ 226ABBZX00145000 診断用Ｘ線装置 ＦＵＪＩＦＩＬＭ ＤＲ ＢＥＮＥＯ－Ｆｘ ＦＵＪＩＦＩＬＭ ＤＲ ＢＥＮＥＯ－Ｆｘ 4540217050987 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 4540217050994 4540217051007 4540217051014 226ABBZX00145000 ＦＵＪＩＦＩＬＭ ＤＲ ＢＥＮＥＯ－Ｆｘ 4540217050987 デジタル撮影装置 4540217050994 4540217051007 4540217051014 22700BZX00003000 パラパックプラス パラパックプラス モデル３００ 5019315121602 スミスメディカル・ジャパン株式会社 人工呼吸器 パラパックプラス モデル３１０ 5019315121619承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 16200BZZ00108000 ユリテジン ドレーン カテーテル ユリテジン ドレーン カテーテル 4987578080121 日本コヴィディエン株式会社 ¥8,010 4987578080145 4987578080169 4987578080183 4987578084631 4987578084655 4987578084679 21500BZY00462000 メラ ソフィット クリア メラ ソフィット クリア 4806019601360 泉工医科工業株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一 般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一 重管 ¥4,460 4806019601377 4806019601384 4806019601391 4806019601407 4806019601414 4806019601421 4806019601643 4806019601650 4806019601667 4806019601674 4806019601681 4806019601698 4806019601704 21500BZY00462000 メラ ソフィット クリア 4806019601292 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一 般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一 重管 ¥3,730 4806019601308 4806019601315 4806019601322 4806019601339 4806019601346 4806019601353 4806019601575 4806019601582 4806019601599 4806019601605 4806019601612 4806019601629 4806019601636 21500BZY00462000 メラ ソフィット クリア 4806019601438 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一 般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ¥4,200 4806019601445 4806019601452 4806019601469 4806019601476 4806019601483 4806019601490 4806019601506 4806019601513
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日
035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｱ 標準型承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 21500BZY00462000 メラ ソフィット クリア メラ ソフィット クリア 4806019601520 泉工医科工業株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一 般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ¥4,200 4806019601537 4806019601544 4806019601551 4806019601568 21500BZZ00473A01 オステオトランス・プラス オステオトランス・プラス 4907077831437 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) ｲﾝﾀｰﾌｪﾗﾝｽｽｸﾘｭｰ ¥131,000 4907077831444 4907077831451 4907077831468 4907077831475 4907077831482 4907077831499 4907077831505 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987350033116 テルモ株式会社 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 4987350033857 22600BZX00473000 イペリア ７ ＩＣＤ ＰｒｏＭＲＩ Ｉｐｅｒｉａ ７ ＤＲ－Ｔ ＤＦ４ ＰｒｏＭＲＩ 4035479128913 バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ型) ② MRI対応 型 ¥3,300,000 22600BZX00491000 バリアックス２スクリュー 別表５のとおり 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥6,160 22600BZX00491000 ワッシャーＴ８／Ｔ１０用 7613327095197 063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ (Ⅰ) ¥2,740 22700BZX00124000 オキシアＡＣＦ オキシアＡＣＦ 4987494262687 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ 機能あり) ① 一般用 ¥134,000 4987494262670 22700BZX00124000 オキシアＡＣＦ 4987494262663 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ 機能なし) ① 一般用 ¥105,000 22700BZX00124000 オキシアＡＣＦ 4987494262663 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987494262687 4987494262670 22700BZX00222000 ＳＩＫ ＢＲスパイナルシステム 別表６のとおり 昭和医科工業株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300 22700BZX00222000 別表７のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000 22700BZX00223000 Ｍａｐｌｅスパイナルシステム 別表８のとおり 昭和医科工業株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300 22700BZX00223000 別表９のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000 22700BZX00223000 別表１０のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥68,400 22700BZX00224000 アルチマスター 別表１１のとおり テルモ株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③ 再狭窄抑制 型 ¥261,000 22700BZX00226000 Ｍａｘｅｒａカップ Ｍａｘｅｒａカップ 4547038236651 ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用ｶｯﾌﾟ (直接固定型) ｳ 特殊型 (Ⅱ) ¥184,000 4547038236668 4547038236675 4547038236682 0885836161671 0885836161664 0885836161657 0885836161640 4547038236699 4547038236705 4547038236712 4547038236729 4547038236736
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日
22700BZX00226000 Ｍａｘｅｒａカップ Ｍａｘｅｒａカップ 4547038236651 ジンマー株式会社 ¥56,800 4547038236668 4547038236675 4547038236682 0885836161671 0885836161664 0885836161657 0885836161640 4547038236699 4547038236705 4547038236712 4547038236729 4547038236736 22700BZX00234000 シュアフィルター ＳＵＰ－０３ ｅｃｏ 4987458634215 ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 (回路を含む｡) (4) 持続緩 徐式血液ろ過器 ① 標準型 ¥26,500 ＳＵＰ－０９ ｅｃｏ 4987458634246 ＳＵＰ－１１ ｅｃｏ 4987458634253 ＳＵＰ－１５ ｅｃｏ 4987458634277 ＳＵＰ－２１ ｅｃｏ 4987458634307 ＳＵＰ－２５ ｅｃｏ 4987458634321 22700BZX00235000 ＳＴ ０３プレートシステム Ｄ１５３４－ＡＳＴ 4544607458889 株式会社ベアーメディック 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) ¥3,390 Ｄ１５４４－ＡＳＴ 4544607458896 Ｄ１５５４－ＡＳＴ 4544607458902 22700BZX00235000 ３１１０１－ＳＴ 4544607458445 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指 骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型 ¥13,300 ３６３０２－ＳＴ 4544607458452 ３４０５２－ＳＴ 4544607458469 ３１１０１Ｗ－ＳＴ 4544607458476 ３１７０１Ｗ－ＳＴ 4544607458483 ３６３０４－ＳＴ 4544607458490 ３６３１５－ＳＴ 4544607458506 ３１００４－ＳＴ 4544607458513 ３１１０４－ＳＴ 4544607458520 ３０８０７－ＳＴ 4544607458537 22700BZX00235000 ３０３５０－ＳＴ 4544607458735 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指 骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型 ¥75,600 ３５５３１－ＳＴ 4544607458742 ３５５３１Ｍ－ＳＴ 4544607458759 ３６５３１－ＳＴ 4544607458766 ３６５３１Ｍ－ＳＴ 4544607458773 ３０５６５Ｌ－ＳＴ 4544607458780 ３０５６５Ｒ－ＳＴ 4544607458797 ３０５６３Ｌ－ＳＴ 4544607458803 ３０５６３Ｒ－ＳＴ 4544607458810 Ｌ３０５６３Ｌ－ＳＴ 4544607458827 Ｌ３０５６３Ｒ－ＳＴ 4544607458834 ３０５６７Ｌ－ＳＴ 4544607458841 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｴ ﾗｲﾅｰ (Ⅴ)承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22700BZX00235000 ＳＴ ０３プレートシステム ３０５６７Ｒ－ＳＴ 4544607458858 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指 骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型 ¥75,600 ３０５６６Ｌ－２－ＳＴ 4544607458865 ３０５６６Ｒ－２－ＳＴ 4544607458872 22700BZX00235000 ３０６１２－ＳＴ 4544607458544 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｴ 頭蓋 骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型 ¥16,900 ３０６１４－ＳＴ 4544607458551 ３００１２Ｂ－ＳＴ 4544607458568 ３００１８Ｂ－ＳＴ 4544607458575 ３００１２Ｂ－Ｓ 4544607458582 ３００１８Ｂ－Ｓ 4544607458599 ３０６１６－ＳＴ 4544607458605 ３０６１８－ＳＴ 4544607458612 ３０６１２Ａ－ＳＴ 4544607458629 ３０６１４Ａ－ＳＴ 4544607458636 ３０６１６Ａ－ＳＴ 4544607458643 ３０６１８Ａ－ＳＴ 4544607458650 ３００１４－ＳＴ 4544607458667 ３００１２Ｂ－ＤＣ－ＳＴ 4544607458674 ３００１８Ｂ－ＤＣ－ＳＴ 4544607458681 ３０６１８Ｂ－ＤＣ－ＳＴ 4544607458698 ３０６１６Ｂ－ＤＣ－ＳＴ 4544607458704 ３０６１４Ｂ－ＤＣ－ＳＴ 4544607458711 ３０６１２Ｂ－ＤＣ－ＳＴ 4544607458728 22700BZX00237000 バイアテン シリコーン＋ ３３４３４３ 5708932629898 コロプラスト株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標 準型 1㎠当たり\10 5708932629799 5708932629805 ３３４３５３ 5708932629904 5708932629812 5708932629829 ３３４３６３ 5708932629911 5708932629836 5708932629843 ３３４３７３ 5708932629928 5708932629850 5708932629867 ３３４３８３ 5708932629935 5708932629874 5708932629881 ３３４３４３ 5708932629898 5708932629799 5708932629805 ３３４３５３ 5708932629904 5708932629812 5708932629829 ３３４３６３ 5708932629911 5708932629836 5708932629843
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日
22700BZX00237000 バイアテン シリコーン＋ ３３４３７３ 5708932629928 コロプラスト株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標 準型 1㎠当たり\10 5708932629850 5708932629867 ３３４３８３ 5708932629935 5708932629874 5708932629881 22700BZX00237000 ３３４３４３ 5708932629898 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標 準型 1㎠当たり\10 5708932629799 5708932629805 ３３４３５３ 5708932629904 5708932629812 5708932629829 ３３４３６３ 5708932629911 5708932629836 5708932629843 ３３４３７３ 5708932629928 5708932629850 5708932629867 ３３４３８３ 5708932629935 5708932629874 5708932629881 22700BZX00237000 ３３４３４３ 5708932629898 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標 準型 1㎠当たり\10 5708932629799 5708932629805 ３３４３５３ 5708932629904 5708932629812 5708932629829 ３３４３６３ 5708932629911 5708932629836 5708932629843 ３３４３７３ 5708932629928 5708932629850 5708932629867 ３３４３８３ 5708932629935 5708932629874 5708932629881 22700BZX00238000 ＩｎｆｏＶ．Ａ．Ｃ．治療システム Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォーム スモールキット 4582336390476 ケーシーアイ株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1㎠当たり\25 4582336390483 Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォーム ミディアムキット 4582336390490 4582336390506 Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォーム ラージキット 4582336390513 4582336390520 Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォームキット シンプレイス ＥＸ スモール 4582336390537 4582336390544 Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォームキット シンプレイス ＥＸ ミディアム 4582336390551 4582336390568承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22700BZX00238000 ＩｎｆｏＶ．Ａ．Ｃ．治療システム Ｖ．Ａ．Ｃ．ホワイトフォーム スモールキット 4582336390599 ケーシーアイ株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1㎠当たり\25 Ｖ．Ａ．Ｃ．ホワイトフォーム ラージキット 4582336390605 Ｖ．Ａ．Ｃ．ホワイトフォーム スモール 4582336390575 Ｖ．Ａ．Ｃ．ホワイトフォーム ラージ 4582336390582 22700BZX00239000 ビジョンズＰＶ．０１８ ビジョンズＰＶ．０１８ （８６７００Ｊ） 0845225002794 ボルケーノ・ジャパン株式会社 007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (2) 標準 (Ⅱ) ¥109,000 22700BZX00244000 メピレックス ボーダー Ａｇ メピレックス ボーダー Ａｇ 7332551580216 メンリッケヘルスケア株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標 準型 1㎠当たり\10 7332551580377 7332551580780 7332551580292 7332551851217 7332551580339 7332551851446 7332551870430 22700BZX00246000 ＤＥＬＴＡ ＸＴＥＮＤ リバースショルダーシステム（モ ジュラー） モジュラーセメントレスステム １０ｍｍ 4545652724035 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ① 上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型 ¥293,000 モジュラーセメントレスステム １２ｍｍ 4545652724042 モジュラーセメントレスステム １４ｍｍ 4545652724059 モジュラーセメントレスステム １６ｍｍ 4545652724066 エピフィシス スタンダードタイプ ３８ｍｍ 4545652724073 エピフィシス スタンダードタイプ ４２ｍｍ 4545652724103 エピフィシス 偏心タイプ（左） ３８ｍｍ 4545652724080 エピフィシス 偏心タイプ（左） ４２ｍｍ 4545652724110 エピフィシス 偏心タイプ（右） ３８ｍｍ 4545652724097 エピフィシス 偏心タイプ（右） ４２ｍｍ 4545652724127 22700BZX00246000 スペーサー 4545652724400 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ② ｽﾍﾟｰｻｰ ¥98,600 22700BZX00246000 ポリエチレンカップ ハイモビリティタイプ ３８ｍｍ ＋３ｍｍ 4545652724325 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ③ ｲﾝｻｰﾄ ｱ 標準型 ¥32,500 ポリエチレンカップ ハイモビリティタイプ ３８ｍｍ ＋６ｍｍ 4545652724332 ポリエチレンカップ ハイモビリティタイプ ３８ｍｍ ＋９ｍｍ 4545652724349 ポリエチレンカップ ハイモビリティタイプ ４２ｍｍ ＋３ｍｍ 4545652724356 ポリエチレンカップ ハイモビリティタイプ ４２ｍｍ ＋６ｍｍ 4545652724363 ポリエチレンカップ ハイモビリティタイプ ４２ｍｍ ＋９ｍｍ 4545652724370 ポリエチレンカップ スタンダードタイプ ３８ｍｍ＋３ ｍｍ 4545652724264 ポリエチレンカップ スタンダードタイプ ３８ｍｍ＋６ ｍｍ 4545652724271 ポリエチレンカップ スタンダードタイプ ３８ｍｍ＋９ ｍｍ 4545652724288 ポリエチレンカップ スタンダードタイプ ４２ｍｍ＋３ ｍｍ 4545652724295 ポリエチレンカップ スタンダードタイプ ４２ｍｍ＋６ ｍｍ 4545652724301 ポリエチレンカップ スタンダードタイプ ４２ｍｍ＋９ ｍｍ 4545652724318 ポリエチレンカップ リテンティブタイプ ３８ｍｍ＋６ ｍｍ 4545652724387 ポリエチレンカップ リテンティブタイプ ４２ｍｍ＋６ ｍｍ 4545652724394
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日
22700BZX00246000 ＤＥＬＴＡ ＸＴＥＮＤ リバースショルダーシステム（モ ジュラー） グレノスフィア スタンダードタイプ ３８ｍｍ 4545652724431 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ④ 関節窩ﾍｯﾄﾞ ｱ 標準型 ¥155,000 グレノスフィア スタンダードタイプ ４２ｍｍ 4545652724448 22700BZX00246000 グレノスフィア 偏心タイプ ３８ｍｍ 4545652724417 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ④ 関節窩ﾍｯﾄﾞ ｳ 下方補 正型 ¥164,000 グレノスフィア 偏心タイプ ４２ｍｍ 4545652724424 22700BZX00246000 メタグレン スタンダードタイプ 4545652724455 ¥164,000 メタグレン ロングタイプ １０ｍｍ 4545652726152 メタグレン ロングタイプ １５ｍｍ 4545652726169 ノンロッキングスクリュー １８ｍｍ 4545652724486 ノンロッキングスクリュー ２４ｍｍ 4545652724493 ノンロッキングスクリュー ３０ｍｍ 4545652724509 ノンロッキングスクリュー ３６ｍｍ 4545652724516 ノンロッキングスクリュー ４２ｍｍ 4545652724523 ロッキングスクリュー ２４ｍｍ 4545652724530 ロッキングスクリュー ３０ｍｍ 4545652724547 ロッキングスクリュー ３６ｍｍ 4545652724554 ロッキングスクリュー ４２ｍｍ 4545652724561 ロッキングスクリュー ４８ｍｍ 4545652724578 22700BZX00246000 ＣＴＡヘッド ４８ｍｍ×２１ｍｍ 4545652724585 065 人工肩関節用材料 (4) 切換用 ¥41,900 ＣＴＡヘッド ４８ｍｍ×２６ｍｍ 4545652724592 ＣＴＡヘッド ５２ｍｍ×２１ｍｍ 4545652724608 ＣＴＡヘッド ５２ｍｍ×２６ｍｍ 4545652724615 22700BZX00247000 ＤＥＬＴＡ ＸＴＥＮＤ リバースショルダーシステム（モ ノブロック） モノブロックセメントステム スタンダードタイプ ３８ ｍｍサイズ ８ｍｍ 4545652724134 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ① 上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型 ¥293,000 モノブロックセメントステム スタンダードタイプ ３８ ｍｍサイズ １０ｍｍ 4545652724141 モノブロックセメントステム スタンダードタイプ ３８ ｍｍサイズ １２ｍｍ 4545652724158 モノブロックセメントステム スタンダードタイプ ３８ ｍｍサイズ １４ｍｍ 4545652724165 モノブロックセメントステム スタンダードタイプ ４２ ｍｍサイズ １０ｍｍ 4545652724172 モノブロックセメントステム スタンダードタイプ ４２ ｍｍサイズ １２ｍｍ 4545652724189 モノブロックセメントステム スタンダードタイプ ４２ ｍｍサイズ １４ｍｍ 4545652724196 モノブロックセメントステム ロングタイプ ３８ｍｍサ イズ ８ｍｍ 4545652724851 モノブロックセメントステム ロングタイプ ３８ｍｍサ イズ １０ｍｍ 4545652724202 モノブロックセメントステム ロングタイプ ３８ｍｍサ イズ １２ｍｍ 4545652724219 モノブロックセメントステム ロングタイプ ３８ｍｍサ イズ １４ｍｍ 4545652724226 モノブロックセメントステム ロングタイプ ４２ｍｍサ イズ １０ｍｍ 4545652724233 モノブロックセメントステム ロングタイプ ４２ｍｍサ イズ １２ｍｍ 4545652724240 モノブロックセメントステム ロングタイプ ４２ｍｍサ イズ １４ｍｍ 4545652724257 22700BZX00248000 Ｃｒａｎｉｏ Ｆｉｘａｔｉｏｎ システム ＳＨＩＮＯＢＩ バーホールプレート ラージ 4562194975831 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｴ 頭蓋 骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型 ¥16,900 バーホールプレート ミディアム 4562194975848 バーホールプレート スモール 4562194975855 065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ⑤ ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22700BZX00249000 バード ベントラレックスＳＴ バード ベントラレックスＳＴ 4987664102683 株式会社メディコン 099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ② 形状 付加型 ¥19,600 4987664102690 4987664102706 22700BZX00251000 ＳＭＲ グレノイド ３ペグ グレノイド ３ペグ スタンダード 4560276654926 日本リマ株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ① 標準型 ¥129,000 グレノイド ３ペグ スモール 4560276654933 22700BZY00117000 ＡＲＲＯＷ 中心静脈カテーテルキット ＨＰ アロー 中心静脈カテーテル ハイプレッシャー 0801902106674 テレフレックスメディカルジャパン株式会 社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ 型 ¥7,190 227ADBZX00140000 ＰｒｏＡＱＴセンサー ＰｒｏＡＱＴセンサー 4250094500900 マッケ・ジャパン株式会社 006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ ¥37,000 227AIBZX00030000 ジェルコセーフティ Ｉ．Ｖ．カテーテル ジェルコセーフティ Ｉ．Ｖ．カテーテル 0351688082643 スミスメディカル・ジャパン株式会社 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構 付加型 ¥98 0351688082650 0351688082667 0351688082674 0351688082681 0351688082698 0351688082704
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494053810 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル ＮＣＣＥ－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043112829 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 ＧＨＣＡ－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112881 ＨＫＣＴ－５０－Ｔ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112898 16100BZZ00048000 針付ステンレス製縫合糸 ステンレスワイヤー 4946585293993 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ 1㎝当たり\17 4946585293399 4946585294020 4946585294587 4946585294006 4946585294013 16100BZZ01316000 ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット ＫＩＴ－ＥＲＢＤ－７２－１２０－ＲＰ－ＳＥ１５ 4543043112935 ハナコメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｱ ｽﾃﾝﾄ ¥4,420 ＳＥＴ－ＥＲＢＤ－７２－１８０－ＲＰ 4543043112959 ＥＲＢＤ－ＲＰ－ＳＥ１５－７２－１２０－ＳＨ１０－Ｍ Ｋ 4543043112942 16100BZZ01316000 ＫＩＴ－ＥＲＢＤ－７２－１２０－ＲＰ－ＳＥ１５ 4543043112935 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｲ ﾃﾞﾘﾊﾞﾘｰｼｽﾃﾑ ¥14,300 ＳＥＴ－ＥＲＢＤ－７２－１８０－ＲＰ 4543043112959 16300BZZ01606000 カワスミカーディオプレジオセット ５２００４０３７ 4987488067731 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 ５２００４０３８ 4987488067748 ５２００４０４５ 4987488067816 16300BZZ01606000 ５２００４０３７ 4987488067731 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 ¥12,600 ５２００４０３８ 4987488067748 ５２００４０４５ 4987488067816 16300BZZ01606000 ５２００４０３７ 4987488067731 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 16300BZZ01606000 ５２００４０３７ 4987488067731 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 ５２００４０３８ 4987488067748 ５２００４０４５ 4987488067816 20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル ＣＮＳ１－５０－ＤＪ５０－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043109317 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 ＣＮＳ１－４２－ＳＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043109324 ＣＮＴ－４２－ＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112812 ＩＴ０１－４２－ＳＴＥＸＤＪ５０－１２５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112836 ＨＫＣＴ－４２－ＳＴＥＸＤＪ６０－１２５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112843 ＧＡＧＣ－３５－ＧＭＡＸＨ２０－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112850 ＭＳ５０－３５－ＧＭＡＸＳ３０－１２００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112904 ５１１－４２－ＳＴＥＸＤＪ６０－１２５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112911 ＴＲＨＬ－４２－ＳＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112966 ＧＡＧＣ－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112973 ＧＲＢ－４２－ＳＭＡＸ－９００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112980 ＧＬＢ－４２－ＳＭＡＸ－９００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112997 １ＣＪ－５０－ＤＪ５０－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043113000 ＣＮＳ１－４２－ＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043113017 ２ＣＪ－４２－ＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ２ 4543043113024 ＨＲＨ－３５－ＧＭＡＸＳ３０－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113031 Ｃ２ＣＴ－４２－ＳＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113048 ＭＩＫ－４２－ＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043109768 ＭＩＫ－４２－ＳＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043109775
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日
20400BZZ00321000 ハナコ・ＥＸイントロデューサーセット ＺＳ－５－Ｊ 4543043112799 ハナコメディカル株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 ＺＳ－６－Ｊ 4543043112805 20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト 別表１２のとおり 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ 1㎠当たり\131 20400BZZ00688000 別表１３のとおり 099 組織代用人工繊維布 (5) ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ ¥222 20500BZZ00648000 ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987892046438 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用 ¥3,660 20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル ７７４５－Ａ０－Ｂ 0884450005910 スーガン株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 ７５２９－３３－Ａ 0884450000991 ７７５６－２０－Ａ 0884450122372 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043107792 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 4544043107808 4544043107815 4544043107822 4544043107860 4544043107877 4544043107839 4544043107846 4544043107853 4544043107884 21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109038893 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600 クーデックシリンジェクター 4560109031689 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109038893 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,240 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109038893 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般用 ¥3,420 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109038893 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550 クーデックシリンジェクター 4560109031689 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494254880 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞ ﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 4987494254897 4987494254903 4987494254910 4987494254927 4987494254934 4987494254941 4987494254958 4987494254965 4987494261703 21400BZY00050000 チタニウムアダプタ （滅菌済） チタニウムエクステンダ 4946685133175 株式会社林寺メディノール 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 長期留置型 ① ｽﾄﾚｰﾄ型 ¥63,400 21400BZY00050000 チタニウムエクステンダ 4946685133175 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 長期留置型 ② 逆U字型 ¥110,000 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 別表１４のとおり 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥16,600 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4562150397288 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 4560155035570 21500BZZ00499000 テルモ血管造影キットＡ ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987350690463 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 21500BZZ00499000 ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987350673428 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用 ¥3,660 21500BZZ00499000 オプチフラッシュ 4987350690463 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 4987350673428 21500BZZ00499000 ラジフォーカス ガイドワイヤーＭ 4987350690463 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,410 21500BZZ00499000 ラジフォーカス ガイドワイヤーＭ 4987350673428 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,430承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
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21500BZZ00545000 ＥＰ 電極カテーテル ＥＰｓｔａｒ 4545985105228 日本ライフライン株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付 加型 ② 冠状静脈洞型 ¥92,500 21600BZY00276000 エボルブ モジュラー ラジアルヘッド システム 別表１５のとおり Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐａｎ株式会社 066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料 ¥220,000 21600BZY00633000 オリンピア人工肩関節システム 上腕骨ヘッド スタンダード 4589945551458 Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐａｎ株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ¥179,000 4589945551465 4589945551472 4589945551489 4589945551496 上腕骨ヘッド ＋３ｍｍ 4589945551502 4589945551519 4589945551526 4589945551533 4589945551540 上腕骨ヘッド －３ｍｍ 4589945551557 4589945551564 4589945551571 4589945551588 4589945551595 21600BZY00633000 肩甲骨コンポーネント 4589945551397 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ① 標準型 ¥129,000 4589945551403 4589945551410 4589945551427 4589945551434 4589945551441 21600BZY00633000 上腕骨ステム スロットなし 4589945551601 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 標準型 ¥489,000 4589945551618 4589945551625 4589945551632 4589945551649 4589945551656 4589945551663 上腕骨ステム スロット付 4589945551748 4589945551755 4589945551762 4589945551779 上腕骨ステム リビジョン 4589945551670 4589945551687 4589945551694 4589945551700 4589945551717 4589945551724 4589945551731 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4571156352399 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ② 造影能強化型 ¥32,300 4571156352405 4571156352412 4571156352429承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
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21700BZZ00003000 イディアルボタン イディアルボタン 4545499061997 秋田住友ベーク株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり ¥22,100 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892040337 テルモ株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 4987892040412 4987892040498 4987892043093 4987892043116 4987892043291 4987892044397 4987892044717 4987892044694 4987892044779 4987892046094 4987892046230 4987350005816 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892044731 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用 ¥128,000 4987892044830 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892044854 ¥150,000 4987892045530 4987892045554 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし ¥51,900 4987892040450 4987892043116 4987892044779 4987892046094 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4987892040412 4987892040450 4987892040498 4987892043093 4987892043116 4987892043291 4987892044397 4987892044717 4987892044694 4987892044731 4987892044779 4987892044830 4987892045639 4987892045615 4987892045653 4987892046094 4987892046230 4987350005816 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892044854 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 4987892045530 4987892045554 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892040337 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4987892044731 4987892046230 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040351 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 4987892044410 4987892046193 4987892046216 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 4987892040412 4987892040498 4987892043093 4987892043116 4987892043291 4987892044397 4987892044717 4987892044694 4987892044731 4987892044779 4987892044830 4987892045653 4987892046094 4987892046230 4987350005816 21800BZX10056000 別表１６のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標 準型 ¥12,900 4987892040412 4987892040450 4987892043093 4987892043116 4987892043291 4987892044397 4987892044717 4987892044694 4987892044731 4987892044830 4987892044854 4987892045639 4987892045615 4987892045653 4987892046094 4987892046230 4987350005830 4987350005816 21800BZX10056000 別表１７のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 21800BZY10100000 マイクロネイル ネイル 4589945551786 Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐａｎ株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 ¥164,000 4589945551793 4589945551809 4589945551816 4589945551823承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日
21800BZY10100000 マイクロネイル コーティカル スクリュー 4589945551908 Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐａｎ株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ¥16,200 4589945551915 4589945551922 4589945551939 4589945551946 4589945551953 バットレス スクリュー 4589945551830 4589945551847 4589945551854 4589945551861 4589945551878 4589945551885 4589945551892 21800BZY10130000 シャルロット スナップオフ スクリュー シャルロット スナップオフ スクリュー 4589945562898 Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐａｎ株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥6,160 4589945562904 4589945562911 4589945562928 4589945562935 4589945562942 21800BZY10144000 シャルロット コンプレッション スクリュー 別表１８のとおり Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐａｎ株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｲ 圧迫調整固 定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用 ¥40,300 21800BZY10167000 シャルロット ステープル シャルロット クイック ステープル 4589945552677 Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐａｎ株式会社 074 固定釘 (1) 平面型 ¥17,200 21800BZY10167000 シャルロット コンプレッション ステーブル 4589945552684 074 固定釘 (2) 立体特殊型 ¥30,200 4589945552691 4589945552776 4589945552707 4589945552714 4589945552721 4589945552738 4589945552745 4589945552752 4589945552769 21800BZZ10103000 ＰＴＣＡガイドワイヤーＰＬＣ ＡＴＨＬＥＴＥ Ｐａｓｓｉｓｔａ 4545985000899 日本ライフライン株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 複合･高度狭窄部位 用 ¥20,600 21900BZX00785000 ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕラリンゲルマスク ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕラリンゲルマスク サクションタイ プ サイズ３ 4580109772733 株式会社ＴＫＢ 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし ｱ 標準型 ¥645 ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕラリンゲルマスク サクションタイ プ サイズ４ 4580109772740 ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕラリンゲルマスク サクションタイ プ サイズ５ 4580109772757 21900BZX01110000 橈骨遠位端用プレート ＡＰＴＵＳ ２．５ 別表１９のとおり 株式会社エム・イー・システム 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥80,700 219AABZX00039000 ニプロ輸液セット ユエキセット ＩＳＡ－２０１Ｅ００ Ｄ１８０ Ｚ 4987458031601 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 ユエキセット ＩＳＡ－６０１Ｅ００Ｍ１８０ Ｚ 4987458035050 ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－６１６ＶＩ００ Ｚ 4987458036057 ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２１６Ｒ００Ｄ７０ 4987458036064 ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２１６Ｒ００Ｄ７０ Ｚ 4987458036071 ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－６１６ＶＩ００ Ｚ 4987458036965 219AABZX00039000 ユエキセット ＩＳＡ－２０１Ｅ００ Ｄ１８０ Ｚ 4987458031601 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 ユエキセット ＩＳＡ－６０１Ｅ００Ｍ１８０ Ｚ 4987458035050 ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－６１６ＶＩ００ Ｚ 4987458036057 ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２１６Ｒ００Ｄ７０ 4987458036064 ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－２１６Ｒ００Ｄ７０ Ｚ 4987458036071 ＳＴ ユエキセット ＳＴＡ－６１６ＶＩ００ Ｚ 4987458036965承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日
219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット セイフアクセス 輸液セット 0884521545185 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 0884521550530 0884521547431 22000BZX00050000 オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 4562382432238 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型 ¥111,000 220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル シリコーン フォーリーカテーテル 4544050102278 富士システムズ株式会社 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,130 4544050102285 4544050102292 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317754357 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600 4547317753350 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317754357 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般用 ¥3,420 4547317753350 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317754357 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550 4547317753350 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494250851 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494250868 127 人工心肺回路 (２) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494261611 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494261611 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 ¥12,600 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494261611 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494261611 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494254224 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 4987494255610 4987494255672 4987494255993 4987494257522 4987494261444 4987494261536 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494261598 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用 ¥128,000 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494069668 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 4987494254224 4987494255610 4987494255672 4987494255993 4987494257522 4987494261444 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494255047 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4987494255610 4987494255672 4987494255993 4987494257522 4987494260089 4987494260102 4987494261444 4987494261536 4987494261598 4987494254224 22100BZX00959000 4987494250837 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494069668 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 4987494074112 4987494261475承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
保険適用開始年月日：平成２７年１０月１日
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494250844 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494255672 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4987494261444 4987494261536 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494079551 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 4987494163694 4987494261604 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494261536 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254224 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 4987494255610 4987494255672 4987494255993 4987494257522 4987494261444 4987494261536 4987494261598 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494074112 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987494079551 4987494254224 4987494255610 4987494255672 4987494255993 4987494257522 4987494260089 4987494260102 4987494261444 4987494261536 4987494261598 4987494261604 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494255610 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4987494260089 4987494260102 4987494261598 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494069668 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標 準型 ¥12,900 4987494245659 4987494254224 4987494255610 4987494255672 4987494255993 4987494261444 4987494261536 4987494261598 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494245659 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4987494254224 4987494255047 4987494255610 4987494255672 4987494255993 4987494257522 4987494260089 4987494260102 4987494261444承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
