日医発第１４７号（保２７）

平 成 2 9 年 6 月 2 0 日

都道府県医師会長 殿

日 本 医 師 会 長

横 倉 義 武

医療機器の保険適用について

平成 29 年 5 月 31 日付け保医発 0531 第 1 号厚生労働省保険局医療課長通知

（以下、

本通知という。

）により、平成 29 年 6 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器

（

「区分Ａ２（特定包括）

」

、

「区分Ｂ（個別評価）

」

、

「区分Ｃ１（新機能）

」及び「区

分Ｃ２（新機能・新技術）

」

）が示されましたので、ご連絡申し上げます。

なお、同日付け厚生労働省告示第 215 号（平成 29 年 6 月 20 日付け日医発第 309

号（保 53）をご参照下さい。

）により材料価格基準が改正され、新たな機能区分及び

保険償還価格が示されましたが、関連する医療機器につきましても、本通知の 24～

25 ページに示されております。

（下記 1 参照）

なお、医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては、下記 2 のとおりであ

ります。

記

１．新たな機能区分及び保険償還価格が設定された医療機器等について

〔区分Ｃ１（新機能）として保険適用された医療機器〕

・DENALI IVC フィルター

〔区分Ｃ２（新機能・新技術）として保険適用された医療機器〕

・AtriCure 左心耳クリップ

２．医療機器の区分の定義について

Ａ１（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成

20 年

ている項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるもので

あって、Ａ２（特定包括）以外のもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機

能・新技術）に相当しないもの）

Ａ２（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられてい

る項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に

定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。

（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）

Ｂ（個別評価）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその材料価格（以下「材

料価格基準」という。）に掲げられている機能区分のいずれかに該当す

るもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）

Ｃ１（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項

目のいずれかによって評価されているが、中央社会保険医療協議会（以

下「中医協」という。）において材料価格基準における新たな機能区分

の設定又は見直しについて審議が必要なもの。

Ｃ２（新機能・新技術）：当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において、

新たな技術料を設定し評価すべきものであって、中医協において保険適

用の可否について審議が必要なもの。

（添付資料）

医療機器の保険適用について

（平 29.5.31 保医発 0531 第 1 号 厚生労働省保険局医療課長）

平成２９年５月３１日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部(局)

国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長

殿

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長

（

公

印

省

略

）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（

公

印

省

略

）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成29年６月１日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律

第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

１．医科

新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分 22900BZI00013000 ＬＵＣＡＳ ３ 心臓マッサージシステム ＬＵＣＡＳ ３ 心臓マッサージシステム 0883873861219 フィジオコントロールジャパン株式会社 心マッサージ器 22900BZX00111000 Ｒｈｙｔｈｍｉａ ＨＤｘ マッピングシステム Ｒｈｙｔｈｍｉａ Ｓｙｓｔｅｍ Ｉｎｓｔａｌｌ Ｂｕｎｄｌｅ ２ ＪＰＮ 8714729938699 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 心臓カテーテル検査装置 Ｒｈｙｔｈｍｉａ Ｓｙｓｔｅｍ Ｉｎｓｔａｌｌ Ｂｕｎｄｌｅ ２ ＥＮ 8714729938682 Ｒｈｙｔｈｍｉａ Ｓｙｓ Ｉｎｓｔａｌｌ Ｂｎｄｌ ２ ＪＰＮ Ｅｖａｌ ＳＩＳ 8714729960102 Ｓｉｇｎａｌ Ｓｔａｔｉｏｎ ２ 8714729938712 8714729965879 8714729965862 Ｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ Ｇｅｎｅｒａｔｏｒ ２ 8714729938736 22900BZX00121000 半導体レーザー装置ＣＹＣＬＯ Ｇ６ 半導体レーザー装置ＣＹＣＬＯ Ｇ６ 0813125015374 株式会社トーメーコーポレーション 眼科用光凝固装置 229AABZX00043000 ＴＡＭライト ＴＡＭライト 立山マシン株式会社 光線治療器（Ⅰ） 229AABZX00045000 超短波治療器 ｉ－Ｂｏｏｓｔｅｒ 超短波治療器 ｉ－Ｂｏｏｓｔｅｒ 立山マシン株式会社 高周波治療器 229AABZX00047000 ＥｎＦｏｃｕｓ Ｉ ＯＣＴ システム Ｓｙｓｔｅｍ ＥｎＦｏｃｕｓ Ｕｌｔｒａ－ＨＤ ＯＣＴ ＶＨＲ １０ ０Ｖ 4560340661003 ライカマイクロシステムズ株式会社 眼底三次元画像解析装置 Ｓｙｓｔｅｍ ＥｎＦｏｃｕｓ Ｕｌｔｒａ－Ｄｅｅｐ ＯＣＴ ＨＲ １０ ０Ｖ 4560340661010

229ABBZX00049000 デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－４１０Ｃ Ｗｉｒeless デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－４１０Ｃ Ｗｉｒeless 4549292099478 キヤノン株式会社 デジタル撮影装置 229ACBZX00014000 モバイルダイアグノスト Ｍ５０ ＭｏｂｉｌｅＤｉａｇｎｏｓｔ Ｍ５０ 4580473944989 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ パン 診断用Ｘ線装置 229ADBZI00058000 Ｎｏｘ Ｔ３ システム Ｎｏｘ Ｔ３ システム 4560348414106 レスメド株式会社 終夜睡眠診断装置（Ⅰ） 229ADBZX00030000 アイケア ｉｃ１００ アイケア ｉｃ１００ 6430033853009 株式会社エムイーテクニカ 眼圧計 229ADBZX00041000 睡眠評価装置 パルスリープ ＬＳ－１４０ 睡眠評価装置 パルスリープ ＬＳ－１４０ 4538612884450 フクダ電子株式会社 終夜睡眠診断装置（Ⅰ） 229ADBZX00041000 睡眠評価装置 パルスリープ ＬＳ－１４０ 4538612884450 パルスオキシメータ 229ADBZX00054000 カーディマックス ８２００シリーズ カーディマックス ８２００シリーズ 型式：ＦＣＰ－８２ ００ 4538612122262 フクダ電子株式会社 心電計（Ⅱ） 229AIBZX00015000 眼科用超音波画像診断装置 ＶｕＰad 眼科用超音波画像診断装置 ＶｕＰad 4560342111544 中央産業貿易株式会社 超音波検査装置（Ⅰ） 229ADBZX00037000 デジタルラジオグラフィ装置 ＴＦＤ－８０００Ａ デジタルラジオグラフィ装置 ＴＦＤ－８０００Ａ 東芝メディカルシステムズ株式会社 デジタル撮影装置

保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分 20800BZY00200000 膀胱尿道腎臓総胆管ファイバースコープ ファイバー膀胱尿道鏡 4580473841257 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡 ファイバー膀胱鏡 4580473841271 ファイバー尿道鏡 4580473841332 4580473841356 4580473841370 4580473841400 総胆管ファイバースコープ 4580473841417 4580473841424 4580473841431 4580473841448 21000BZY00660000 シネシリーズ スパイダビュー 4545985341473 日本ライフライン株式会社 ホルタ心電計 220AKBZX00154000 フレキシブルビデオスコープ フレキシブルビデオスコープ 4580473841288 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡 4580473841301 221AKBZX00088000 ヒステロファイバースコープⅡ ヒステロファイバースコープⅡ 4580473841240 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡 222AKBZX00047000 ＫＡＲＬ ＳＴＯＲＺテレスコープシステムⅠ ＩＣＧ テレスコープ ０° 4580473863235 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡 ＩＣＧ テレスコープ ３０° 4580473863242 22300BZX00196000 セルセーバー エリート セルセーバー エリート プラス 4582102782221 ヘモネティクスジャパン合同会社 自家輸血装置 224AKBZX00023000 スパイロドック スパイロドック パルスオキシメータ付 4931839801352 原田産業株式会社 電子スパイロメータ 224AKBZX00023000 スパイロドック パルスオキシメータ付 4931839801352 パルスオキシメータ スパイロドック パルスオキシメータ無 4931839804827 224AKBZX00144000 Ｆｌｅｘ－Ｘｃ フレキシブルビデオスコープ フレキシブルビデオコレドコスコープ ＳＰＩＥＳ 4580473841325 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡 225ADBZX00176000 Ｓｙｎｅｒｇｙ アースロスコープ ４Ｋ アースロスコープ ４．８ｍｍ ３０° Ｘ １５２．５ ｍｍ 0888867216730 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社 内視鏡 ４Ｋ アースロスコープ ４．８ｍｍ ７０° Ｘ １５６ｍ ｍ 0888867216747 ４Ｋ Ｃ マウント アースロスコープ ４．８ｍｍ ３０° Ｘ １５２．５ｍｍ 0888867220720 ４Ｋ Ｃ マウント アースロスコープ ４．８ｍｍ ７０° Ｘ １５６ｍｍ 0888867220737 ４Ｋ Ｃ マウント シースレスアースロスコープ ５．２ ｍｍ ３０° Ｘ １６０ｍｍ 0888867203396

保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分 225ADBZX00176000 Ｓｙｎｅｒｇｙ アースロスコープ ４Ｋ Ｃ マウント シースレスアースロスコープ ５．２ ｍｍ ７０° Ｘ １６２ｍｍ 0888867203389 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社 内視鏡 226ACBZI00009000 スパイダーフラッシュ t スパイダーフラッシュ t 4545985341480 日本ライフライン株式会社 リアルタイム解析型心電図記録計 226ACBZI00009000 スパイダーフラッシュ t 4545985341480 ホルタ心電計 228ALBZX00025000 デビルビスブルー デビルビスブルー スタンダードプラス 4582399711003 有限会社ＭＡＳＩ 在宅人工呼吸器（Ⅲ） デビルビスブルー スタンダードプラス 加湿器付 4582399711010 デビルビスブルー スタンダードプラス 加湿器パ ルスドーズ付 4582399711041 デビルビスブルー オートプラス 4582399711027 デビルビスブルー オートプラス 加湿器 4582399711034 デビルビスブルー オートプラス 加湿器パルス ドーズ付 4582399711058 228ALBZX00025000 デビルビスブルー スタンダードプラス 4582399711003 人工呼吸器 デビルビスブルー スタンダードプラス 加湿器付 4582399711010 デビルビスブルー スタンダードプラス 加湿器パ ルスドーズ付 4582399711041 デビルビスブルー オートプラス 4582399711027 デビルビスブルー オートプラス 加湿器 4582399711034 デビルビスブルー オートプラス 加湿器パルス ドーズ付 4582399711058 229AGBZX00028000 小夏 ５ＳＰ 小夏５ＳＰ 4571470800996 株式会社医器研 酸素供給装置（Ⅰ）

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22600BZX00523000 エクセルセーバ エクセルセーバ 4548263220002 オーベクス株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型 ¥3,420 4548263220019 4548263220026 4548263220033 22600BZX00523000 エクセルセーバ 4548263220002 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型 ¥3,420 4548263220019 4548263220026 4548263220033 22600BZX00523000 エクセルセーバ 4548263220002 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型 ¥3,420 4548263220019 4548263220026 4548263220033 22700BZX00205000 ニプロダブルルーメンガイドワイヤインサータ ニプロダブルルーメンガイドワイヤインサータ 4987458445552 ニプロ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,600 4987458445569 4987458445576 22800BZI00020000 Ｓｏｒｂａｃｔ フォーム ドレッシング １０×１０ｃｍ １０枚入り 7392130983104 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 ① 標準型 1㎠当たり\10 １５×１５ｃｍ １０枚入り 7392130983159 １０×２０ｃｍ １０枚入り 7392130983203 22900BZI00007000 メドエルオーディオプロセッサ ＳＯＮＮＥＴ ＥＡＳ コントロールユニット 4582290241807 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処 理装置 ② 残存聴力活用型 ¥915,000 4582290241814 4582290241821 4582290241838 4582290241845 4582290241852 22900BZI00007000 コントロールユニット 4582290241807 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ① ﾏｲｸﾛﾎﾝ ¥38,400 4582290241814 4582290241821 4582290241838 4582290241845 4582290241852

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22900BZI00007000 メドエルオーディオプロセッサ ＳＯＮＮＥＴ ＥＡＳ 送信コイル 4582290241883 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ② 送信ｺｲﾙ ¥10,700 4582290241890 4582290241906 4582290241913 4582290241920 4582290241937 4582290242408 4582290242415 22900BZI00007000 別表１のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③ 送信ｹｰﾌﾞﾙ ¥2,730 22900BZI00007000 別表２のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏｸﾞﾈｯﾄ ¥7,880 22900BZI00007000 コントロールユニット 4582290241807 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ⑤ 接続ｹｰﾌﾞﾙ ¥4,400 4582290241814 4582290241821 4582290241838 4582290241845 4582290241852 22900BZX00093000 ＳＫＵＬＰＩＯ バーホールキャップ スカルピオバーホールキヤツプ０９Ｓ 4547898344107 京セラ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用 ¥9,470 スカルピオバーホールキヤツプ１０Ｓ 4547898344114 スカルピオバーホールキヤツプ１１Ｓ 4547898344121 スカルピオバーホールキヤツプ１２Ｓ 4547898344138 スカルピオバーホールキヤツプ１３Ｓ 4547898344145 スカルピオバーホールキヤツプ１４Ｓ 4547898344152 スカルピオバーホールキヤツプ０９Ｄ 4547898344169 スカルピオバーホールキヤツプ１０Ｄ 4547898344176 スカルピオバーホールキヤツプ１１Ｄ 4547898344183 スカルピオバーホールキヤツプ１２Ｄ 4547898344190 スカルピオバーホールキヤツプ１３Ｄ 4547898344206 スカルピオバーホールキヤツプ１４Ｄ 4547898344213 22900BZX00093A01 ＳＰ バーホールキャップ ＳＰバーホールキヤツプＳ９ 4547898343988 京セラ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用 ¥9,470 ＳＰバーホールキヤツプＳ１０ 4547898343995

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22900BZX00093A01 ＳＰ バーホールキャップ ＳＰバーホールキヤツプＳ１１ 4547898344008 京セラ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用 ¥9,470 ＳＰバーホールキヤツプＳ１２ 4547898344015 ＳＰバーホールキヤツプＳ１３ 4547898344022 ＳＰバーホールキヤツプＳ１４ 4547898344039 ＳＰバーホールキヤツプＤ９ 4547898344046 ＳＰバーホールキヤツプＤ１０ 4547898344053 ＳＰバーホールキヤツプＤ１１ 4547898344060 ＳＰバーホールキヤツプＤ１２ 4547898344077 ＳＰバーホールキヤツプＤ１３ 4547898344084 ＳＰバーホールキヤツプＤ１４ 4547898344091 22900BZX00104000 Ｐｈｙｓｉｃａ ＫＲ 人工膝関節システム 別表３のとおり 日本リマ株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全 置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型 ¥247,000 22900BZX00104000 Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃１ 4560276658245 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置 換用材料(間接固定型) ¥147,000 Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃２ 4560276658252 Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃３ 4560276658269 Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃４ 4560276658276 Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃５ 4560276658283 Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃６ 4560276658290 Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃７ 4560276658306 Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃８ 4560276658313 Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃９ 4560276658320 Ｆｉｘｅｄティビアプレート ＃１０ 4560276658337 22900BZX00104000 パテラ２６ｍｍ×７ｍｍ 4560276658344 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋 骨置換用材料(Ⅰ) ¥36,100 パテラ２９ｍｍ×７ｍｍ 4560276658351 パテラ３２ｍｍ×８．５ｍｍ 4560276658368 パテラ３５ｍｍ×８．５ｍｍ 4560276658375 パテラ３８ｍｍ×１０ｍｍ 4560276658382 パテラ４１ｍｍ×１０ｍｍ 4560276658399 22900BZX00104000 別表４のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ) ¥54,500 22900BZX00104000 Ｐｈｙｓｉｃａ ティビアステム ２０ｍｍ 4560276658016 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工 関節用部品(Ⅰ) ¥65,200 Ｐｈｙｓｉｃａ ティビアステム ４０ｍｍ 4560276658023

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22900BZX00104000 Ｐｈｙｓｉｃａ ＫＲ 人工膝関節システム Ｐｈｙｓｉｃａ ティビアステム ６０ｍｍ 4560276658030 日本リマ株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工 関節用部品(Ⅰ) ¥65,200 22900BZX00107000 ＥＬＥＶＡＴＥスパイナルシステム ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ ８－１２ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169702394 メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体 用 ¥159,000 ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ ９－１３ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169702400 ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ １０－１４ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169702417 ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ １１－１５ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169702424 ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ ８－１２ＭＭＸ２８ＭＭ 0643169702486 ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ ９－１３ＭＭＸ２８ＭＭ 0643169702493 ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ １０－１４ＭＭＸ２８ＭＭ 0643169702509 ＥＬＥＶＡＴＥ ８ ＤＥＧ １１－１６ＭＭＸ２８ＭＭ 0643169702516 ＥＬＥＶＡＴＥ １３ ＤＥＧ ７－１１ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169702387 ＥＬＥＶＡＴＥ １３ ＤＥＧ ８－１２ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169702431 ＥＬＥＶＡＴＥ １３ ＤＥＧ ９－１３ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169702448 ＥＬＥＶＡＴＥ １３ ＤＥＧ １０－１４ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169702455 ＥＬＥＶＡＴＥ １３ ＤＥＧ １１－１５ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169702462 ＥＬＥＶＡＴＥ １１ ＤＥＧ ７－１２ＭＭＸ２８ＭＭ 0643169702479 ＥＬＥＶＡＴＥ １１ ＤＥＧ ８－１３ＭＭＸ２８ＭＭ 0643169702523 ＥＬＥＶＡＴＥ １１ ＤＥＧ ９－１４ＭＭＸ２８ＭＭ 0643169702530 ＥＬＥＶＡＴＥ １１ ＤＥＧ １０－１５ＭＭＸ２８ＭＭ 0643169702547 ＥＬＥＶＡＴＥ １３ ＤＥＧ １１－１６ＭＭＸ２８ＭＭ 0643169702554 22900BZX00108000 バスクテックＲａｐｉｄａｘⅡ人工血管 バスクテックＲａｐｉｄａｘⅡ人工血管 4987892073472 テルモ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｲ ｾﾙ ﾌｼｰﾘﾝｸﾞ ⅰ ﾍﾊﾟﾘﾝ非使用型 1cm当たり\4,040 4987892073496 4987892073519 4987892073533 4987892073557 4987892073571 4987892073595 4987892073618 4987892073632 4987892073656 4987892073670

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22900BZX00108000 バスクテックＲａｐｉｄａｘⅡ人工血管 バスクテックＲａｐｉｄａｘⅡ人工血管 4987892073694 テルモ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｲ ｾﾙ ﾌｼｰﾘﾝｸﾞ ⅰ ﾍﾊﾟﾘﾝ非使用型 1cm当たり\4,040 4987892073717 22900BZX00109000 チタン プレスフィットステム 別表５のとおり 日本ストライカー株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工 関節用部品(Ⅰ) ¥65,200 22900BZX00110000 トライジェン メタタンネイル 別表６のとおり スミス・アンド・ネフュー株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥152,000 22900BZX00110000 メタタン ラグ／コンプレッションスクリューキット 4580443834630 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型 ¥33,400 4580443834647 4580443834654 4580443834661 4580443834678 4580443834685 4580443834692 4580443834708 4580443834715 4580443834722 4580443834739 4580443834746 メタタン コンプレッションスクリュー 4580443834753 22900BZX00122000 ＬＣＰ ロッキングコンプレッションプレートシステム ２．７ｍｍ（滅菌） ＬＣＰ アダブション プレート ２．７ 7611819881648 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体 用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥77,500 ＬＣＰ Ｌ 型 プレート ２．７ 7611819936966 7611819936973 7611819937031 7611819937048 ＬＣＰ Ｔ 型 プレート ２．７ 7611819936935 7611819937000 22900BZX00128000 ＣＯＤＭＡＮ ＨＡＫＩＭ 圧可変式バルブ Ｌ－Ｐ Ｌ－Ｐアクセサリーキット 4987482851725 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準 機能 ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型 ¥22,300 Ｌ－Ｐシャントパック 4987482851763 Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 4987482851770 Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851787 22900BZX00128000 Ｌ－Ｐバルブ 4987482851732 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準 機能 ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥20,700 Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 4987482851749

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22900BZX00128000 ＣＯＤＭＡＮ ＨＡＫＩＭ 圧可変式バルブ Ｌ－Ｐ Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851756 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準 機能 ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥20,700 Ｌ－Ｐシャントパック 4987482851763 Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 4987482851770 Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851787 22900BZX00128000 Ｌ－Ｐバルブ 4987482851732 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準 機能 ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ 流量調節･圧可変式 ¥179,000 Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 4987482851749 Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851756 Ｌ－Ｐシャントパック 4987482851763 Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 4987482851770 Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851787 22900BZX00128000 Ｌ－Ｐバルブ 4987482851732 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準 機能 ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型 ¥30,600 Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 4987482851749 Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851756 Ｌ－Ｐシャントパック 4987482851763 Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 4987482851770 Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851787 22900BZX00128000 Ｌ－Ｐバルブ 4987482851732 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準 機能 ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ ¥7,690 Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 4987482851749 Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851756 Ｌ－Ｐシャントパック 4987482851763 Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 4987482851770 Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851787 22900BZX00128000 Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 4987482851749 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ② 特殊 機能 ¥65,900 Ｌ－Ｐバルブ ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851756 Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 4987482851770 Ｌ－Ｐシャントパック ＳＧ付 ポストチャンバー付 4987482851787 22900BZX00138000 フレックスエラプラス－Ｊ Ｆｌｅｘｅｌｌａ Ｐｌｕｓ－Ｊ 4545428034009 株式会社パイオラックスメディカルデバイ ス 095 食道用ｽﾃﾝﾄ ¥127,000 4545428034016 4545428034023 4545428034030

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22900BZX00138000 フレックスエラプラス－Ｊ Ｆｌｅｘｅｌｌａ Ｐｌｕｓ－Ｊ 4545428034047 株式会社パイオラックスメディカルデバイ ス 095 食道用ｽﾃﾝﾄ ¥127,000 4545428034054 4545428034061 4545428034078 22900BZX00140000 トライタニウム ＰＬ ケージ 別表７のとおり 日本ストライカー株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体 用 ¥159,000 22900BZX00141000 Ｉｎｆｉｎｉｔｙ ４ 極 リード Ｓｔ．Ｊｕｄｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｉｎｉｔｙ ＤＢＳ Ｓｙｓｔｅｍ ４ＣＨ Ｌｅａｄ 5415067020741 セント・ジュード・メディカル株式会社 085 脳深部刺激装置用ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ(4極用) ¥142,000 5415067020758 5415067020765 5415067020772 5415067018755 5415067018762 5415067018779 5415067018786 22900BZX00141000 Ｓｔ．Ｊｕｄｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｉｎｉｔｙ ＤＢＳ Ｓｙｓｔｅｍ ４ＣＨ Ｆｌｅｘ Ｅｘｔｎ 5415067020710 086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激 装置用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ ¥34,800 5415067020529 5415067020536 22900BZX00144000 ＥＶＯＬＵＴＩＯＮ リビジョン脛骨システム 別表８のとおり マイクロポート・オーソペディックス・ジャ パン株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置 換用材料(間接固定型) ¥147,000 22900BZX00144000 別表９のとおり 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工 関節用部品(Ⅰ) ¥65,200 22900BZX00147000 ＳＴＲピンシステム 別表１０のとおり 株式会社ベアーメディック 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 ¥123,000 22900BZX00150000 ＧＭＫ ＲＥＶＩＳＩＯＮ 人工膝関節システム ＧＭＫ ＲＥＶＩＳＩＯＮ セメンテッド 脛骨トレイ 7630030819322 メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置 換用材料(間接固定型) ¥147,000 7630030819339 7630030819346 7630030819353 7630030819360 7630030819377 7630030819384 7630030819391 7630030819407 7630030819414 7630030819421

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22900BZX00150000 ＧＭＫ ＲＥＶＩＳＩＯＮ 人工膝関節システム ＧＭＫ ＲＥＶＩＳＩＯＮ セメンテッド 脛骨トレイ 7630030819438 メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置 換用材料(間接固定型) ¥147,000 22900BZX00150000 別表１１のとおり 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工 関節用部品(Ⅰ) ¥65,200 229ADBZX00017000 メドライン ドレナージ システム 別表１２のとおり メドライン・ジャパン合同会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟質型 ¥5,050 229ADBZX00017000 ＰＶＣラウンドドレイン・７ＦＲ ＋ ４００ｍＬ ３－ｓｐｒｉ ｎｇ Ｅｖａｃｕａｔｏｒ 4541857551650 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｲ 硬質型 ¥3,990 ＰＶＣラウンドドレイン・１０ＦＲ ＋ ４００ｍＬ ３－ｓｐ ｒｉｎｇ Ｅｖａｃｕａｔｏｒ 4541857551667 ＰＶＣラウンドドレイン・１５ＦＲ ＋ ４００ｍＬ ３－ｓｐ ｒｉｎｇ Ｅｖａｃｕａｔｏｒ 4541857551674 229AGBZX00035000 アルファ バルーンカテーテル ２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１２Ｆ ｒ 4562246171655 株式会社アルファメッド 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一 般(Ⅱ) ① 標準型 ¥594 ２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１４Ｆ ｒ 4562246171662 ２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１６Ｆ ｒ 4562246171679 ２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１８Ｆ ｒ 4562246171686 ２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２０Ｆ ｒ 4562246171693 ２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２２Ｆ ｒ 4562246171709 ２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２４Ｆ ｒ 4562246171716 ２ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２６Ｆ ｒ 4562246171723 ２ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１４Ｆ ｒ 4562246171730 ２ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１６Ｆ ｒ 4562246171747 ２ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１８Ｆ ｒ 4562246171754 ２ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２０Ｆ ｒ 4562246171761 ２ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２２Ｆ ｒ 4562246171778 ２ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２４Ｆ ｒ 4562246171785 ２ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２６Ｆ ｒ 4562246171792 229AGBZX00035000 ２ウェイ（小児用）先端部閉塞型 ６Ｆｒ 4562246171624 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,090 ２ウェイ（小児用）先端部閉塞型 ８Ｆｒ 4562246171631 ２ウェイ（小児用）先端部閉塞型 １０Ｆｒ 4562246171648 ３ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１４Ｆ ｒ 4562246171808 ３ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１６Ｆ ｒ 4562246171815 ３ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１８Ｆ ｒ 4562246171822 ３ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２０Ｆ ｒ 4562246171839 ３ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２２Ｆ ｒ 4562246171846 ３ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２４Ｆ ｒ 4562246171853

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 229AGBZX00035000 アルファ バルーンカテーテル ３ウェイ１０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２６Ｆ ｒ 4562246171860 株式会社アルファメッド 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,090 ３ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１４Ｆ ｒ 4562246171877 ３ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１６Ｆ ｒ 4562246171884 ３ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）１８Ｆ ｒ 4562246171891 ３ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２０Ｆ ｒ 4562246171907 ３ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２２Ｆ ｒ 4562246171914 ３ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２４Ｆ ｒ 4562246171921 ３ウェイ３０ｍＬタイプ先端部閉塞型（成人用）２６Ｆ ｒ 4562246171938 229AGBZX00036000 Ｓｙｎｔｅｌ 血栓除去用カテーテル Ａ４Ｆ０２ （エチレンオキサイドガス滅菌） 0607915113681 コスモテック株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ① ﾊﾞﾙｰﾝ付き ｱ 一般型 ¥12,100 Ａ４Ｆ０３ （エチレンオキサイドガス滅菌） 0607915113698 Ａ４Ｆ０４ （エチレンオキサイドガス滅菌） 0607915113704 Ａ４Ｆ０５ （エチレンオキサイドガス滅菌） 0607915113711 Ａ４Ｆ０６ （エチレンオキサイドガス滅菌） 0607915113728 Ａ４Ｆ０２ （ガンマ線滅菌） 0607915111052 Ａ４Ｆ０３ （ガンマ線滅菌） 0607915111069 Ａ４Ｆ０４ （ガンマ線滅菌） 0607915111076 Ａ４Ｆ０５ （ガンマ線滅菌） 0607915111083 Ａ４Ｆ０６ （ガンマ線滅菌） 0607915111090 Ａ４Ｆ０７ （ガンマ線滅菌） 0607915111106 Ａ４Ｆ０８ （ガンマ線滅菌） 0607915111113 229AGBZX00036000 Ａ４Ｆ００ （エチレンオキサイドガス滅菌） 0607915113667 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ① ﾊﾞﾙｰﾝ付き ｲ 極細型 ¥16,000 Ａ４Ｆ００ （ガンマ線滅菌） 0607915111038 Ａ４Ｆ０１ （ガンマ線滅菌） 0607915111045 223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット （３ウェイ） 4542187205787 クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090 4542187205794 4542187205800 4542187205817 223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット （３ウェイ） 4542187205787 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,090 4542187205794 4542187205800

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット （３ウェイ） 4542187205817 クリエートメディック株式会社 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,090 223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット （３ウェイ） 4542187205787 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090 4542187205794 4542187205800 4542187205817

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 15900BZZ00499000 ハナコ・ディスポーザブル・リードワイヤー 別表１３のとおり ハナコメディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,210 15900BZZ00499000 Ｆ０．５Ｊ－３Ｔ－０３５－２６００－ＳＴ－ＫＪ 4543043118739 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020 ＦＳ－３Ｔ－０１８－１８００－ＳＴ 4543043118876 ＦＳ－３Ｔ－０３５－２０００－ＳＴ 4543043119033 ＦＳ－３Ｔ－０３５－２６００－ＳＴ 4543043119057 ＦＡ－３Ｔ－０２８－１８００－ＳＴ 4543043119071 Ｆ５Ｊ－３Ｔ－０３５－１９００－ＳＴ 4543043118951 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０２１－１８００－ＳＴ 4543043118821 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－２６００－ＳＴ－Ｄ 4543043118906 Ｆ３Ｊ－３Ｔ－０３５－２６００－ＳＴ 4543043017254 15900BZZ00499000 別表１４のとおり 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,410 15900BZZ00499000 別表１５のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材 料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,410 16000BZZ00978000 ハナコ・ディスポーザブル・カテーテル交換用リー ドワイヤー ＦＳ－３Ｔ－０３５－４０００－ＳＴ 4543043118456 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材 料 (5) 経鼻法用ﾜｲﾔｰ ¥18,500 ＦＳ－３Ｔ－０５２－３５００－ＳＴ 4543043044076 ＦＳ－３Ｔ－０３５－３５００－ＳＴ 4543043043963 16100BZZ01771000 カットステンレス カットステンレス 4946585305573 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ 1㎝当たり\17 20200BZZ01413000 トップ内視鏡用穿刺針 穿刺針 小腸墨無 ２５Ｇ３ＭＭ 純 ２６００ＭＭＦ 4996404513580 株式会社トップ 097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1) 食道静脈瘤 硬化療法用穿刺針 ¥4,180 20300BZZ00046000 血管造影用カテーテル 別表１６のとおり フォルテ グロウ メディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 20500BZZ00648000 ラジフォーカス イントロデューサーⅡＨ ラジフォーカス イントロデューサーⅡＨ 4987892073199 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,600 4987892072970 20600BZZ01302000 ベセルフューザー ベセルフューザー 4548263110242 オーベクス株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療法 用 ¥3,500 20600BZZ01302000 ベセルフューザーＰＣＡセット 4548263160100 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450 4548263160117 4548263160124 4548263160131 4548263160148 4548263160155 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110242 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療法 用 ¥3,500 20600BZZ01302000 ベセルフューザーＰＣＡセット 4548263160100 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450

保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

20600BZZ01302000 ベセルフューザー ベセルフューザーＰＣＡセット 4548263160117 オーベクス株式会社 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450 4548263160124 4548263160131 4548263160148 4548263160155 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110242 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療法 用 ¥3,500 20600BZZ01302000 ベセルフューザーＰＣＡセット 4548263160100 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450 4548263160117 4548263160124 4548263160131 4548263160148 4548263160155 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043112635 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 4544043112611 4544043112604 4544043112628 4544043112598 21200BZY00481000 ＭＶＵ パーキュフレックスステント パーキュフレックスプラス４．８ｘ２０（シュアドライ ブ） 8714729902959 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止 型 ¥23,600 パーキュフレックスプラス４．８ｘ２２（シュアドライ ブ） 8714729902966 パーキュフレックスプラス４．８ｘ２４（シュアドライ ブ） 8714729902973 パーキュフレックスプラス４．８ｘ２６（シュアドライ ブ） 8714729902980 パーキュフレックスプラス４．８ｘ２８（シュアドライ ブ） 8714729902997 パーキュフレックスプラス ６ｘ２０ （シュアドライブ） 8714729903000 パーキュフレックスプラス ６ｘ２２ （シュアドライブ） 8714729903017 パーキュフレックスプラス ６ｘ２４ （シュアドライブ） 8714729903024 パーキュフレックスプラス ６ｘ２６ （シュアドライブ） 8714729903031 パーキュフレックスプラス ６ｘ２８ （シュアドライブ） 8714729903048 パーキュフレックスプラス ７ｘ２０ （シュアドライブ） 8714729903055 パーキュフレックスプラス ７ｘ２２ （シュアドライブ） 8714729903062

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

21200BZY00481000 ＭＶＵ パーキュフレックスステント パーキュフレックスプラス ７ｘ２４ （シュアドライブ） 8714729903079 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止 型 ¥23,600 パーキュフレックスプラス ７ｘ２６ （シュアドライブ） 8714729903086 パーキュフレックスプラス ７ｘ２８ （シュアドライブ） 8714729903093 パーキュフレックスプラス ８ｘ２２ （シュアドライブ） 8714729903109 パーキュフレックスプラス ８ｘ２４ （シュアドライブ） 8714729903116 パーキュフレックスプラス ８ｘ２６ （シュアドライブ） 8714729903123 パーキュフレックスプラス ８ｘ２８ （シュアドライブ） 8714729903130 20600BZY00765000 ＢＳＣ ドレナージカテーテル（ＰＦ） コントア ６Ｆｒ ２０ｃｍ （シュアドライブ） 8714729903147 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止 型 ¥23,600 コントア ６Ｆｒ ２２ （シュアドライブ） 8714729903154 コントア ６Ｆｒ ２４ （シュアドライブ） 8714729903161 コントア ６Ｆｒ ２６ （シュアドライブ） 8714729903178 コントア ６Ｆｒ ２８ （シュアドライブ） 8714729903185 コントア ７Ｆｒ ２０ （シュアドライブ） 8714729903192 コントア ７Ｆｒ ２２ （シュアドライブ） 8714729903208 コントア ７Ｆｒ ２４ （シュアドライブ） 8714729903215 コントア ７Ｆｒ ２６ （シュアドライブ） 8714729903222 コントア ７Ｆｒ ２８ （シュアドライブ） 8714729903239 コントア ８Ｆｒ ２２ （シュアドライブ） 8714729903246 コントア ８Ｆｒ ２４ （シュアドライブ） 8714729903253 コントア ８Ｆｒ ２６ （シュアドライブ） 8714729903260 コントア ８Ｆｒ ２８ （シュアドライブ） 8714729903277 コントア ＶＬ ４．８Ｆｒ ２２－３０ （シュアドライブ） 8714729903284 コントア ＶＬ ６Ｆｒ ２２－３０ （シュアドライブ） 8714729903291 コントア ＶＬ ７Ｆｒ ２２－３０ （シュアドライブ） 8714729903307 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494286850 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ② 造影能強化型 ¥31,400 21200BZZ00404A01 ウロテラルステントⅡ ウロテラルステントⅡ 4544043112673 株式会社グッドマン 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止 型 ¥23,600 21200BZZ00567000 泌尿器科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一 般(Ⅱ) ① 標準型 ¥594 4548453266490 4548453266506

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

21200BZZ00567000 泌尿器科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453266513 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一 般(Ⅱ) ① 標準型 ¥594 4548453266520 4548453266537 4548453266544 4548453266551 4548453243361 4548453243378 4548453243385 4548453243392 4548453243408 4548453243415 4548453243422 21200BZZ00567000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243170 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,090 4548453243187 4548453243194 4548453243200 4548453243217 4548453243224 4548453243231 4548453243248 4548453243255 4548453243262 4548453243279 4548453243439 4548453243446 4548453243453 4548453243460 4548453243477 4548453243484

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

21200BZZ00567000 泌尿器科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243491 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,090 21200BZZ00567000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243507 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止 血 ¥4,600 4548453243514 4548453243521 4548453243538 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043112666 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥14,600 4544043112642 4544043112659 21500BZZ00315000 ネオボーン 円柱－Ｓ 4560342360478 クアーズテック株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｲ 多孔体 1mL当たり\13,500 4560342360508 4560342360539 4560342360683 4560342360737 4560342360782 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155035747 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 4560155035754 21600BZZ00094000 ＴＭＰ マイクロカテーテル Ｐｒｏｍｉｎｅｎｔ Ａｄｖａｎｃｅ ＳＴＡＮＤＡＲＤ 4562382435413 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥41,800 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4571156362657 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用 ¥55,400 21800BZZ10055000 アパセラム－ＡＸ ＧＡー３（５Ｇ＊１） 4582428449723 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨ ﾗｰ 1ｇ当たり\6,270 218AIBZX00059000 コンファ ウロシステム 別表１７のとおり 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿 ｼｽﾃﾑ ¥633 218AIBZX00059000 別表１８のとおり 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一 般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ ¥633 218AIBZX00059000 別表１９のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿 ｼｽﾃﾑ ¥633 21900BZZ00005000 胸部外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一 般(Ⅱ) ① 標準型 ¥594 4548453266490 4548453266506 4548453266513 4548453266520 4548453266537

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保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

21900BZZ00005000 胸部外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453266544 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一 般(Ⅱ) ① 標準型 ¥594 4548453266551 4548453243361 4548453243378 4548453243385 4548453243392 4548453243408 4548453243415 4548453243422 21900BZZ00005000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243170 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,090 4548453243187 4548453243194 4548453243200 4548453243217 4548453243224 4548453243231 4548453243248 4548453243255 4548453243262 4548453243279 4548453243439 4548453243446 4548453243453 4548453243460 4548453243477 4548453243484 4548453243491 21900BZZ00005000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243507 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止 血 ¥4,600 4548453243514

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

21900BZZ00005000 胸部外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテー テル） 4548453243521 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止 血 ¥4,600 4548453243538 219AABZX00039000 ニプロ輸液セット ＳＴＡ－２１６Ｒ００Ｄ１００ Ｚ 4987458076114 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 ＳＴＡ－２２６Ｒ００Ｄ１００ Ｚ 4987458076121 219AABZX00039000 ＳＴＡ－２１６Ｒ００Ｄ１００ Ｚ 4987458076114 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 ＳＴＡ－２２６Ｒ００Ｄ１００ Ｚ 4987458076121 219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット Ｚ－セイフアクセスユエキセット 0884521740894 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 0884521740900 0884521740917 0884521740887 22000BZX01455000 ミチビキ ＭＰ－Ｓ２０１３ 4543043119088 ハナコメディカル株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥41,800 ＭＣＲ－Ｓ２０１３ 4543043119095 220AABZX00342000 胃瘻クリニカルキット 胃瘻クリニカルキット （リークブロックタイプ） 4542187206401 クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ 型 ¥7,430 4542187206418 4542187206425 4542187206432 4542187206449 4542187206456 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡ システム ＤＩＢ－ＰＣＡ システム 4547317790102 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡ システム 4547317790102 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡ システム 4547317790102 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450 22400BZX00453000 ＡＲＲＯＷ ＰＩＣ カテーテルキット ＨＰ アローシングルルーメン ＰＩＣＣ ハイプレッシャー 0801902073259 テレフレックスメディカルジャパン株式会 社 ¥13,200 0801902095510 22400BZX00453000 アローダブルルーメン ＰＩＣＣ ハイプレッシャー 0801902073198 ¥20,500 0801902095534 アロートリプルルーメン ＰＩＣＣ ハイプレッシャー 0801902073327 0801902095558 22100BZX00825000 Ｆａｔｈｏｍ－１６ ガイドワイヤー Ｆａｔｈｏｍ ３５ｃｍ １４０ｃｍ 8714729764427 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000 Ｆａｔｈｏｍ ２５ｃｍ １８０ｃｍ， Ａｎｇｌｅｄ 8714729939658 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 末梢留置型中心静脈 ｶﾃｰﾃﾙ･造影剤高圧注入可能型 ① 標準型 ｱ ｼﾝ ｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 末梢留置型中心静脈 ｶﾃｰﾃﾙ･造影剤高圧注入可能型 ① 標準型 ｲ ﾏﾙ ﾁﾙｰﾒﾝ

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

22100BZX00825000 Ｆａｔｈｏｍ－１６ ガイドワイヤー Ｆａｔｈｏｍ ２５ｃｍ ２００ｃｍ 8714729961116 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000 Ｆａｔｈｏｍ ２５ｃｍ ２００ｃｍ， Ａｎｇｌｅｄ 8714729961123 Ｆａｔｈｏｍ ２５ｃｍ ２１５ｃｍ 8714729961130 Ｆａｔｈｏｍ ２５ｃｍ ２１５ｃｍ， Ａｎｇｌｅｄ 8714729961147 22200BZI00028000 Ｂｅｆｌｅｘ リード Ｂｅｆｌｅｘ リード 4545985340810 日本ライフライン株式会社 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経 静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型 ¥114,000 4545985340827 ＶＥＧＡ リード 8031527016597 8031527016603 8031527016610 22200BZI00028000 スーチャスリーブ 4545985340834 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3) ｱｸｾｻﾘｰ ¥4,610 222AABZX00173000 ニプロフィルターセット ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＴＲＥ－Ｂ 4987458536762 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＴＲＥ 4987458536779 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＴＲＨ 4987458536786 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＴＲＨ 4987458536793 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＲ３Ｅ 4987458536809 222AABZX00173000 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＴＲＥ－Ｂ 4987458536762 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＴＲＥ 4987458536779 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＴＲＨ 4987458536786 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＴＲＨ 4987458536793 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＲ３Ｅ 4987458536809 22300BZX00100000 ＥＰシリーズ ０４Ｆ－０５ＨＵ５／５－ＳＪＳ 4543043118142 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 ① 標準型 ¥61,000 22400BZX00016000 Ｖ－Ｔｒａｋハイドロソフトエンボリックシステム Ｖ－Ｔｒａｋハイドロソフトエンボリックシステム 4987892073052 テルモ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲ ﾙ ｵ 特殊型 ¥144,000 4987892073076 225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグＡＤ輸液セット 4987892073779 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット 4987892073779 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987350972477 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987350972477 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490 22700BZX00383000 メタクロスＲＸ 別表２０のとおり 株式会社カネカ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｱ 標準型 ¥46,600 22800BZX00008000 ハナコ・ＩＲカテーテル ＲＨＭ－４２－ＩＲ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043118135 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

22800BZX00008000 ハナコ・ＩＲカテーテル ＭＵＣＴ－４２－ＩＲ－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043118159 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 １ＴＧＬ－４２－ＩＲ－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043118166 22800BZX00109000 ＩＡＢ カテーテル ＴＲＡＮＳ－ＲＡＹ ＰＬＵＳ ＴＲＡＮＳ－ＲＡＹ ＰＬＵＳ 0607567111714 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (3) 一般用ｾ ﾝｻｰ内蔵型 ¥202,000 0607567111721 22800BZX00270000 ＺＥＶＯシステム ＡｎｔｅｒｉｏｒＣｅｒｖｉｃａｌＰｌａte セルフタップスクリュー ３．５ＭＭＸ１９ＭＭ 0643169986282 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400 セルフタップスクリュー ３．５ＭＭＸ２１ＭＭ 0643169986299 セルフタップスクリュー ３．５ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169986305 セルフタップスクリュー ４．０ＭＭＸ１９ＭＭ 0643169986312 セルフタップスクリュー ４．０ＭＭＸ２１ＭＭ 0643169986329 セルフタップスクリュー ４．０ＭＭＸ２３ＭＭ 0643169986336 22800BZX00362000 ＯＭ Ｆｅｍｏｒａｌ Ｎａｉｌ システムⅢ 別表２１のとおり 株式会社オーミック 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥152,000 220AIBZX00057000 ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル １００８－１０ 8809157672540 株式会社ユーシンメディカル 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090 １００８－１２ 8809157672557 １００８－１４ 8809157672564 １００８－１６ 8809157672571 １００８－１８ 8809157672588 １００８－２０ 8809157672595 １００８－２２ 8809157672601 １００８－２４ 8809157672618 １００８－２６ 8809157672625 220AIBZX00057000 １００８－１０ 8809157672540 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,090 １００８－１２ 8809157672557 １００８－１４ 8809157672564 １００８－１６ 8809157672571 １００８－１８ 8809157672588 １００８－２０ 8809157672595 １００８－２２ 8809157672601 １００８－２４ 8809157672618 １００８－２６ 8809157672625

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

220AIBZX00057000 ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル 別表２２のとおり 株式会社ユーシンメディカル 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090 20900BZY00008000 スタビライザー マーカーワイヤー スタビライザー マーカーワイヤー 10705032056366 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥15,400 20900BZY00298000 コーディス ブライトチップ ガイディングカテーテル 別表２５のとおり Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥14,600 20900BZY00298000 別表２６のとおり 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用 ¥22,000 20900BZY00509000 ウィズダム スティーラブル・ガイドワイヤー スタビライザー 10705032056410 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000 20900BZY00509000 ウィズダムＳＳ 10705032056311 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥15,400 ウィズダムショートトランジッション 10705032056465 21100BZY00355000 ＳＶワイヤー ＳＶワイヤー 10705032056052 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000 10705032056069 21200BZY00296000 コーディス ブライトチップ シースイントロデュー サー 別表２７のとおり Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用 ¥3,410 21200BZY00586000 ジンドーガイドワイヤー ジンドーガイドワイヤー 10705032055918 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000 10705032055925 21200BZY00636000 ブライトチップ ガイディングカテーテル コロナリーブライトチップガイディングカテーテル 10705032015189 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥14,600 10705032015196 10705032015219 10705032015226 10705032015233 10705032015257 10705032015264 10705032015318 10705032015325 10705032015332 21200BZY00636000 ペリフェラルブライトチップガイディングカテーテル 10705032010498 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用 ¥22,000 22400BZX00050000 エクソシール エクソシール 10705032058889 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社 107 経皮的血管形成術用穿刺部止血材料 ¥27,900 10705032058865 10705032058902

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22800BZX00468000 ＤＥＮＡＬＩ ＩＶＣフィルター ＤＬ950Ｆ 4987664104960 株式会社メディコン 133　血管内手術用カテーテル(4)下大静脈留置フィ ルターセット②特殊型 ¥177,000 ＤＬ950Ｊ 4987664104977

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) クリップアプライヤー　スタンダード　35mm 4560136120318 クリップアプライヤー　スタンダード　40mm 4560136120325 クリップアプライヤー　スタンダード　45mm 4560136120332 クリップアプライヤー　スタンダード　50mm 4560136120349 クリップアプライヤー　ロング　35mm 4560136120356 クリップアプライヤー　ロング　40mm 4560136120363 クリップアプライヤー　ロング　45mm 4560136120370 クリップアプライヤー　ロング　50mm 4560136120387 クリップアプライヤー　プロ　35mm 4560136120394 クリップアプライヤー　プロ　40mm 4560136120400 クリップアプライヤー　プロ　45mm 4560136120417 クリップアプライヤー　プロ　50mm 4560136120424 22800BZX00011000 AtriCure左心耳クリップ センチュリーメディカル株式会社 － －

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 15700BZZ01738000 リンガルチューブ リンガルシース ３６－１１ 4582292351924 株式会社カンノ 005 ﾁｭｰﾌﾞ 1個\434 リンガルシース ３６－１２ 4582292351931 リンガルシース ３６－１３ 4582292351948 223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット （３ウェイ） 4542187205787 クリエートメディック株式会社 018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,090 4542187205794 4542187205800 4542187205817 226ADBZX00157000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ 滅菌済コーフローフィーディングチューブ 4560261572150 株式会社ジェイエスエス 014 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 ¥1,600 4560261572167 4560261572174 4560261572181 4560261585099 4987458230646 4987458230653 4987458230660 4987458230677 4987458230684 4987458230578 4987458230585 4987458230592 4987458230691 4987458230714 4987458230721 4987458230738 4987458230745 22900BZX00009000 Ｂ－ｍａｘ スクリュー Ｔｙｐｅ－Ａ φ１．４×６ｍｍ 4963931355518 株式会社ＹＤＭ 040 歯科矯正用ｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ 1本\3,710 Ｔｙｐｅ－Ａ φ１．４×８ｍｍ 4963931355525 Ｔｙｐｅ－Ａ φ１．６×６ｍｍ 4963931355532 Ｔｙｐｅ－Ａ φ１．６×８ｍｍ 4963931355549

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日

22900BZX00009000 Ｂ－ｍａｘ スクリュー Ｔｙｐｅ－ＴＫ φ１．４×６ｍｍ 4963931355716 株式会社ＹＤＭ 040 歯科矯正用ｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ 1本\3,710 Ｔｙｐｅ－ＴＫ φ１．４×７ｍｍ 4963931355723 Ｔｙｐｅ－ＴＫ φ１．６×６ｍｍ 4963931355730 Ｔｙｐｅ－ＴＫ φ１．６×７ｍｍ 4963931355747

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 220AFBZX00096000 ミリオン 別表２３のとおり 山八歯材工業株式会社 032 ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用(JIS適合品) 8本1組\270 220AIBZX00057000 ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル １００８－１０ 8809157672540 株式会社ユーシンメディカル 018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ) ¥2,090 １００８－１２ 8809157672557 １００８－１４ 8809157672564 １００８－１６ 8809157672571 １００８－１８ 8809157672588 １００８－２０ 8809157672595 １００８－２２ 8809157672601 １００８－２４ 8809157672618 １００８－２６ 8809157672625 228AABZX00115000 セラスマート２７０ セラスマート２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ１ ＬＴ ラボパック 4548161268380 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 058 CAD/CAM冠用材料 1個\3,820 セラスマート２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ２ ＬＴ ラボパック 4548161268397 セラスマート２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ３ ＬＴ ラボパック 4548161268403 セラスマート２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＬＴ ラボパッ ク 4548161268410 セラスマート２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ４ ＬＴ ラボパック 4548161268427 セラスマート２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ１ ＬＴ ラボパック 4548161268434 セラスマート２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ２ ＬＴ ラボパック 4548161268441 セラスマート２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ３ ＬＴ ラボパック 4548161268458 セラスマート２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＬＴ ラボパッ ク 4548161268465 セラスマート２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ４ ＬＴ ラボパック 4548161268472 セラスマート２７０ １４ ＣＥＲＥＣ Ａ１ ＬＴ ３０個入 4548161271281 セラスマート２７０ １４ ＣＥＲＥＣ Ａ２ ＬＴ ３０個入 4548161271298 セラスマート２７０ １４ ＣＥＲＥＣ Ａ３ ＬＴ ３０個入 4548161271304 セラスマート２７０ １４ ＣＥＲＥＣ Ａ３．５ ＬＴ ３０個 入 4548161271311 セラスマート２７０ １４ ＣＥＲＥＣ Ａ４ ＬＴ ３０個入 4548161271328 228AGBZX00066000 パーフェクトクリアⅡ 別表２４のとおり 株式会社歯愛メディカル 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\294

保険適用開始年月日：平成２９年０６月０１日