日 医 発 第 484 号 （ 保 79)
平 成 2 7 年 8 月 2 0 日
都道府県医師会長 殿
日 本 医 師 会 長
横 倉 義 武
医療機器の保険適用について
平成 27 年 7 月 31 日付け保医発 0731 第 3 号厚生労働省保険局医療課長通知
（以下、
本通知という。
）により、平成 27 年 8 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器
（
「区分Ａ２（特定包括）
」
、
「区分Ｂ（個別評価）
」及び「区分Ｃ２（新機能・新技術）
」
）
が示されましたので、ご連絡申し上げます。
なお、同日付け厚生労働省告示第 335 号（平成 27 年 8 月 20 日付け日医発第 483
号（保 78）をご参照下さい。
）により材料価格基準が改正され、新たな機能区分及び
保険償還価格等が示されましたが、関連する医療機器につきましても、本通知中に
下記 1 のとおり示されております。
（本通知 3 ページ及び 16 ページ参照）
なお、医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては、下記 2 のとおりであ
ります。
記
１．新たな機能区分及び保険償還価格が設定された医療機器等について
〔区分Ｂ（個別評価）として保険適用された医療機器〕
バーサイス DBS システム
〔区分Ｃ２（新機能・新技術）として保険適用された医療機器〕
EXCOR Pediatric 小児用体外設置式補助人工心臓システム
Ａ１（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成 20 年
厚生労働省告示第 59 号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられ
ている項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるもので
あって、Ａ２（特定包括）以外のもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機
能・新技術）に相当しないもの）
Ａ２（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられてい
る項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に
定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。
（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）
Ｂ（個別評価）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその材料価格（以下「材
料価格基準」という。）に掲げられている機能区分のいずれかに該当す
るもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）
Ｃ１（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項
目のいずれかによって評価されているが、中央社会保険医療協議会（以
下「中医協」という。）において材料価格基準における新たな機能区分
の設定又は見直しについて審議が必要なもの。
Ｃ２（新機能・新技術）：当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において、
新たな技術料を設定し評価すべきものであって、中医協において保険適
用の可否について審議が必要なもの。
（添付資料）
医療機器の保険適用について
（平 27.7.31 保医発 0731 第 3 号 厚生労働省保険局医療課長）
保 医 発 0 7 3 1 第 3 号
平 成 2 7 年 7 月 3 1 日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成27年８月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等
の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと
する。
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 224ABBZX00011000 ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ ＩＩＩ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵ Ｓ ＧＩＦ－ＨＱ１９０ ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ ＩＩＩ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰ ＵＳ ＧＩＦ－ＨＱ１９０ 4953170919190 オリンパスメディカルシステムズ株式会 社 内視鏡 226AABZX00049000 ケー・エックスⅢ ＫＸ－Ⅲ 4560217094873 朝日レントゲン工業株式会社 診断用Ｘ線装置 ＫＸ－ⅢＣＬ 4560217094873 22700BZX00062000 ダイナトロン７０９ソラリスプラス Ｄ７１９ ダイナトロン７０９ソラリスプラス Ｄ７１９ 4582204114050 東京医研株式会社 低周波治療器 22700BZX00062000 超音波治療器 22700BZX00062000 光線治療器（Ⅰ） 22700BZX00062000 光線治療器（Ⅱ） 227ADBZX00113000 ＶｉｅｗＭａｔｅ ＺＳ３ 超音波画像診断装置 ＶｉｅｗＭａｔｅ ＺＳ３ 超音波画像診断装置 セント・ジュード・メディカル株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 22700BZX00187000 自動体外式除細動器 ＡＥＤ－３１００ カルジオライフ 自動体外式除細動器 ＡＥＤ－３１００ カルジオライフ 4931921127377 日本光電工業株式会社 除細動器 22700BZX00190000 自動心臓マッサージ装置 ＲＭＵ シリーズ 自動心臓マッサージ装置 ＲＭＵ シリーズ 日本光電工業株式会社 心マッサージ器 22700BZX00194000 呼気ＮＯモニターＮＯｂｒｅａｔｈ 呼気ＮＯモニターＮＯｂｒｅａｔｈ 4931839803752 原田産業株式会社 呼気ガス分析装置 22700BZX00197000 グリーンレーザ光凝固装置 ＧＹＣ－５００ グリーンレーザ光凝固装置 4987669606735 株式会社ニデック 眼科用光凝固装置 4987669606742 227AABZX00036000 電子内視鏡 ＥＩ－５８０ＢＴ 電子内視鏡 ＥＩ－５８０ＢＴ 4547410295900 富士フイルム株式会社 内視鏡
227ABBZX00035000 汎用超音波画像診断装置 Ｖｉｖid Ｅ９５ 汎用超音波画像診断装置 Ｖｉｖid Ｅ９５ ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 227ABBZX00060000 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ００６３ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ００６３ 4953170919183 オリンパスメディカルシステムズ株式会 社 内視鏡 227ADBZX00104000 エコースクリーンⅢシリーズ エコースクリーンⅢシリーズ 日本光電工業株式会社 ＯＡＥ検査装置 227ADBZX00104000 誘発反応測定装置 227AFBZX00051000 チェストグラフ ＨＩ－３０１ チェストグラフ ＨＩ－３０１ 4571134953006 チェスト株式会社 電子スパイロメータ 227AFBZX00051A01 マイクロスパイロ ＨＩ－３０２ マイクロスパイロ ＨＩ－３０２ 4571134953020 チェスト株式会社 電子スパイロメータ 227AGBZX00030A01 ジージーＲ ７２００Ｄ ジージーＲ ７２００Ｄ 0889976254590 ケアストリームヘルス株式会社 デジタル撮影装置 227AGBZX00056000 ボルグ ピクタープラス ボルグ ピクタープラス 4582291728345 株式会社キーラー・アンド・ワイナー 眼底カメラ（Ⅰ） 227AIBZX00003000 ソリウス ＳＯＬ－１ ソリウス ＳＯＬ－１ ミナト医科学株式会社 低周波治療器
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317656200 三矢メディカル株式会社 携帯型注入ポンプ 22500BZX00335000 サージカル ティシュー マネージメント システム ソニックビート ５ｍｍ、３５ｃｍ、フロントドライブグ リップ ＳＢ－０５３５ＦＣ 4953170370526 オリンパスメディカルシステムズ株式会 社 超音波手術器 ソニックビート ５ｍｍ、４５ｃｍ、フロントドライブグ リップ ＳＢ－０５４５ＦＣ 4953170370557 ソニックビート ５ｍｍ、２０ｃｍ、フロントドライブグ リップ ＳＢ－０５２０ＦＣ 4953170370588 225AGBZX00069000 網膜電位計 ＲＥＴｅｖａl レチバル ＲＥＴｅｖａｌ－Ｓ 4582281181402 有限会社メイヨー 網膜電位測定器 ＲＥＴｅｖａｌ－ＤＲ 4582281181419 225AGBZX00069000 ＲＥＴｅｖａｌ－Ｓ 4582281181402 電子瞳孔計 ＲＥＴｅｖａｌ－ＤＲ 4582281181419 225AKBZX00092000 整形外科用内視鏡 整形外科用内視鏡 4048551113189 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 株式会社 内視鏡 4048551171691 22600BZX00226000 ＰＩＣＯ 創傷治療システム ＰＩＣＯ 創傷治療システム ＰＩＣＯ 陰圧維持管理 装置 4582111154798 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメン ト株式会社 陰圧創傷治療用カートリッジ 4582111154804 4582111154811 4582111154828 4582111154835 4582111154842 4582111154859 4582111154866 4582111154873 4582111154880 226AABZX00078000 ベッドサイドＳｐＯ２ モニタリングシステム ＪＰ ネルコア ＳＰＯ２ モニター ＪＰＮ 0884521188689 コヴィディエンジャパン株式会社 パルスオキシメータ 226ABBZI00063000 Ｃｅｌｌｖｉｚｉｏ ミニプローベ タイプ１ 3760187910109 株式会社インクリース研究所 内視鏡 タイプ４ 3760187910147 22700BZX00035000 ＲＦＡ Ｌｅｓｉｏｎ システム ＶＩＶＡＲＦ ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ 8809306766588 株式会社メディコスヒラタ ラジオ波手術器 8809306760210 8809306760227 8809306760234 8809306760241 8809306766571 8809306760111 8809306760128 8809306760135 8809306760142 ＶＩＶＡＲＦ システム 8809306769039 ＶＩＶＡＲＦ ジェネレータ 8809306769008 ＶＩＶＡＲＦ ポンプ 8809306769015 ＶＩＶＡＲＦ ダブルフットスイッチ 8809306769053 ＶＩＶＡＲＦ シングルフットスイッチ 8809306769046 ＶＩＶＡＲＦ フットスイッチセット 880930676902215300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494053506 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 16300BZZ01606000 カワスミカーディオプレジオセット ５２００４０３０ 4987488063290 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 16300BZZ01606000 ５２００４０３０ 4987488063290 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 ¥12,600 16300BZZ01606000 ５２００４０３０ 4987488063290 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 16300BZZ01606000 ５２００４０３０ 4987488063290 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 22600BZX00328000 ゼルウィーブ エレファントトランク用 ゼルウィーブ エレファントトランク用 4987350287632 テルモ株式会社 ¥294,000 4987350287779 4987350288752 4987350290298 4987350293855 4987350297334 4987350297358 4987350297372 4987350297396 4987350297419 4987350297433 4987350298713 4987350298737 4987350298751 4987350298775 4987350298799 22600BZX00266000 ＯＡＳＩＳ 細胞外マトリックス ＯＡＳＩＳ 細胞外マトリックス 0827002466241 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 102 真皮欠損用ｸﾞﾗﾌﾄ 1㎠当たり\452 0827002466289 0827002466326 0827002466401 0827002466364 0827002466449 0827002466487 22600BZX00496000 バーサイス DBS システム DBS Lead kit 8714729836490 ¥14,400 8714729836544 22700BZI00005A01 コーラ １００－Ｊ ＫＯＲＡ １００ ＳＲ－Ｊ 4545985341244 日本ライフライン株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 ¥803,000 22700BZI00005A01 ＫＯＲＡ １００ ＤＲ－Ｊ 4545985341251 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型 ¥1,040,000 22700BZI00019000 ＣＲＯＷＮ／ＰＲＴ生体弁 ＣＲＯＷＮ ＰＲＴ 4545985510596 日本ライフライン株式会社 120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ) ¥953,000 4545985510602 4545985510619 4545985510626 4545985510633 22700BZX00042000 ＭａｉｎｓｔａｙネックＶ３０ ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＮＥＣＫ Ｖ３０ 4547898260964 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型 ¥424,000 22700BZX00067000 マイクロカテーテルⅥ ＡＳＡＨＩ Ｃｅｌｅｓｏｎ ２１ 4547327106283 朝日インテック株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択 的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 22700BZX00103000 スミウスマイクロカテーテル スミウスマイクロカテーテル 4545499061966 秋田住友ベーク株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択 的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 4545499061973 4545499061980 ボストン・サイエンティフィック ジャパン 株式会社 085 脳深部刺激装置用リードセット（４極用） 134 人工血管 (1)永久留置型 ①大血管用 ウ 2分岐以上 ⅰ標準型
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
22700BZX00109000 ＰＩＣＣ キットⅡ ＰＩＣＣ キットⅡ 4965838907111 東洋紡株式会社 ¥1,930 4965838907128 4965838907135 4965838907142 22700BZX00109000 ＰＩＣＣ キットⅡ 4965838907159 ¥7,190 4965838907166 22700BZX00180000 Ｓサービカルスパイナルシステム 別表１のとおり 株式会社ロバート・リード商会 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300 22700BZX00180000 別表２のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000 22700BZX00180000 別表３のとおり 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,900 22700BZX00180000 トランスバースＭ 4987755027383 064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥68,400 4987755027390 4987755027406 4987755027413 4987755027420 4987755027437 4987755027444 4987755027451 4987755027468 4987755027475 4987755027482 22700BZX00181000 アシュリティ ＭＲＩ アシュリティ ＭＲＩ 5414734509572 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 ¥803,000 22700BZX00181000 アシュリティ ＭＲＩ 5414734509589 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型 ¥1,040,000 22700BZX00181A01 ゼネックス ＭＲＩ ゼネックス ＭＲＩ 5414734509633 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 ¥803,000 22700BZX00181A01 ゼネックス ＭＲＩ 5414734509640 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型 ¥1,040,000 22700BZX00182000 エンデュリティ ＭＲＩ エンデュリティ ＭＲＩ 5414734509596 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 ¥803,000 22700BZX00182000 エンデュリティ ＭＲＩ 5414734509602 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型 ¥1,040,000 22700BZX00182A01 ゼナス ＭＲＩ ゼナス ＭＲＩ 5414734509657 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 ¥803,000 22700BZX00182A01 ゼナス ＭＲＩ 5414734509664 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型 ¥1,040,000 22700BZX00184000 Ａｄｖａｎｃｅ ＬＰ２ ＰＴＡ バルーン拡張式カテーテル Ａｄｖａｎｃｅ ＬＰ２ ＰＴＡ バルーン拡張式カテーテル 0827002187016 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 ¥72,500 0827002187375 0827002188020 0827002188075 0827002189249 0827002189515 0827002503182 0827002503199 0827002503250 0827002503267 0827002503328 0827002503335 22700BZX00192000 フックピンシステム ワイヤ 4580295120547 メディカルトラスト株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ 1㎝当たり\17 22700BZX00192000 フックピン 4580295120516 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 ¥128,000 4580295120523 4580295120530 22700BZX00200000 ピーター・ブレーム ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌta ボールヘッド ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ ２８ｍｍ， Ｇｒ． Ｓ， １２／１４ 4029839310599 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン ¥119,000 ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ ２８ｍｍ， Ｇｒ． Ｍ， １２／１４ 4029839310605 ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ ２８ｍｍ， Ｇｒ． Ｌ， １２／１４ 4029839310612 ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ ３２ｍｍ， Ｇｒ． Ｓ， １２／１４ 4029839310629 ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ ３２ｍｍ， Ｇｒ． Ｍ， １２／１４ 4029839310636 ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ ３２ｍｍ， Ｇｒ． Ｌ， １２／１４ 4029839310643 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑ ﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ) 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般 型 ｲ 特殊型 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝ ｶﾞｰ型 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞ ﾝｶﾞｰ型承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 15600BZZ00792000 スーパーキャス 別表４のとおり 東郷メディキット株式会社 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1) 標準型 ¥89 15600BZZ00792000 スーパーキャス 4543527149471 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構付加型 ¥98 4543527149488 4543527149495 4543527149501 4543527149518 4543527149525 4543527149532 4543527149549 4543527149556 4543527149563 4543527183246 15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル ６２２－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨＯ 4543043111891 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 ＴＨ２－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨＯ 4543043112195 ＡＬＰＨＡ－６５－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨＯ 4543043112201 16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 ５２００４０３１ 4987488067397 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 16100BZZ00636000 ５２００４０３１ 4987488067397 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 16100BZZ00636000 ５２００４０３１ 4987488067397 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 16100BZZ00636000 ５２００４０３１ 4987488067397 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 16200BZZ01201000 ボーンセラムＰ ボーンセラムＰ 4560245675785 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥37,400 4560245675792 4560245675808 20100BZY00722000 ユニバーサル アセタブラー カップ システム Ｊ‐ＬＯＣ エンデュロン ポリエチレン ライナー 4545652723915 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｱ ﾗｲﾅｰ (Ⅰ) ¥52,000 4545652723939 4545652723953 4545652723977 4545652723991 4545652724011 4545652723922 4545652723946 4545652723960 4545652723984 4545652724004 4545652724028 20100BZZ00442000 循環カニューレ 循環カニューレ 4545499061959 秋田住友ベーク株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 標準型 ¥18,300 20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル 別表５のとおり ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 20400BZY00027000 デピュー人工股関節＜デュラロック カップ システム＞ デュラロックエンデュロンポリライナー ０°タイプ 4545652723571 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｱ ﾗｲﾅｰ (Ⅰ) ¥52,000 4545652723595 4545652723618 4545652723632 4545652723656 4545652723670 4545652723694 4545652723717 4545652723731 4545652723755 4545652723779 4545652010893 4545652723793
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
20400BZY00027000 デピュー人工股関節＜デュラロック カップ システム＞ デュラロックエンデュロンポリライナー ０°タイプ 4545652723809 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｱ ﾗｲﾅｰ (Ⅰ) ¥52,000 4545652723816 4545652723830 4545652723854 4545652723878 4545652723892 20400BZY01237000 Ｂａｒｄ 電極カテーテル Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／５Ｐ／５－５－５－１５２ｍｍ／ＪＯＳ ／１２０ｃｍ 8714729866596 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型 ¥66,200 Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／５Ｐ／５－５－５－１５２ｍｍ／ＪＯＳ ／１２０ｃｍｓ 8714729899501 Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＪＯＳ／１２０ｃｍ／Ｓ ＬＣ 8714729866671 Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＪＯＳ／１２０ｃｍｓ／ ＳＬＣ 8714729899587 20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル 別表６のとおり スーガン株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 20600BZY01257000 ７６０２－２０Ｍ６５ 0884450001448 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5) ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型 ¥4,210 ７６０２－２０Ｍ６５ＳＨ 0884450002551 ７７４２－２０Ｍ６５ＳＨ 0884450002612 ７６７３－２０Ｍ６５ＳＨ 0884450002568 ４６５３５ＡＶＳ２０ＭＨＫ 0884450042519 ５６５３５ＡＶＳ２０ＭＨＫ 0884450020548 ７６０３－２０Ｍ６５ＳＨ 0884450002582 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043106993 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 4544043107006 21200BZZ00404A01 ウロテラルステントⅡ ウロテラルステントⅡ 4544043107082 株式会社グッドマン 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型 ¥24,800 4544043107099 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494238002 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 4987494091676 4987494050796 4987494089826 4987494230501 4987494245475 4987494230518 4987494237968 4987494237975 4987494250080 4987494239313 4987494247639 4987494236527 4987494237982 4987494250479 4987494244201 4987494239337 21200BZZ00459000 ナデシコ 4987494230501 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 4987494230518 21200BZZ00793000 シュアプラグ輸液セット シュアプラグ輸液セット 4987892041914 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 4987892041938 21300BZZ00356000 ＩＶＲガイドワイヤーⅡ ＡＳＡＨＩ ＣＨＩＫＡＩ ｂｌａｃｋ ｓｏｆｔ ｔｉｐ 4547327108423 朝日インテック株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 4547327108430 ＡＳＡＨＩ ＣＨＩＫＡＩ Ｒｏｕｎｄ ｃｕｒｖｅ 4547327108447 4547327108454承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043107075 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥16,600 21500BZG00013A01 イントロデューサシリーズ イントロデューサシリーズ 4544881300843 セント・ジュード・メディカル株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの) ¥16,600 21500BZY00118000 ＮＣカスタムパック ＮＣカスタムパック （ＪＰ８Ｇ８５Ｒ１） 0643169649163 日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4562150397264 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 4560155035549 21500BZZ00260000 テルモＰＴＣＡガイドワイヤー テルモＰＴＣＡガイドワイヤー 4987350522016 テルモ株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥17,100 21500BZZ00499000 テルモ血管造影キットＡ ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987350690388 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 4987350690289 4987350690364 4987350690340 4987892042096 4987892042119 21500BZZ00499000 ハートキャス 4987350690289 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 4987350690340 オプチフラッシュ 4987350690388 4987350690340 4987892042096 4987892042119 21500BZZ00499000 ラジフォーカスガイドワイヤーＭ 4987350690388 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,410 4987350690289 4987350690364 21500BZZ00499000 ラジフォーカスガイドワイヤーＭ 4987350690340 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,430 4987892042096 4987892042119 21500BZZ00545000 ＥＰ 電極カテーテル ＥＰｓｔａｒ 4545985105211 日本ライフライン株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静 脈洞型 ¥92,500 21600BZY00687000 エースクラップＳ４ スパイナルシステム Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター クローズド ２０ ｍｍ 4046963977627 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,900 Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター クローズド ３５ ｍｍ 4046963977641 Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター クローズド ５０ ｍｍ 4046963001278 Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター オープン ２ ０ ｍｍ 4046963977610 Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター オープン ３ ５ ｍｍ 4046963977634 Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター オープン ５ ０ ｍｍ 4046963001261 21600BZZ00345000 Ｋ－ＭＡＸ ＳＣ ＨＩＰシステム ＳＣステム ロング ＳＴＤ－１５０ 4547898281853 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ (間接固定型) ¥329,000 ＳＣステム ロング ＳＴＤ－１８０ 4547898281860 ＳＣステム ロング ＳＴＤ－２２０ 4547898281877 ＳＣステム ロング ＳＴＤ－２７０ 4547898281884 ＳＣステム ロング ＣＤＨ－１５０ 4547898281891 ＳＣステム ロング ＣＤＨ－１８０ 4547898281907 ＳＣステム ロング ＣＤＨ－２２０ 4547898281914 21600BZZ00594000 アウトバーン アウトバーン ＡＢＳ５ ＳＴ１２０Ｈ 4987458448508 ニプロ株式会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥16,600 アウトバーン ＡＢＳ５ ＭＰ３．５－１２０Ｈ 4987458448515 アウトバーン ＡＢＳ４ ＳＴ１２０Ｈ 4987458448614 アウトバーン ＡＢＳ４ ＭＰ３．５－１２０Ｈ 4987458448621 21600BZZ00594000 アウトバーン ＡＢＳ５ ＳＴ１２０Ｈ 4987458448508 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用 ¥22,600 アウトバーン ＡＢＳ５ ＭＰ３．５－１２０Ｈ 4987458448515 アウトバーン ＡＢＳ４ ＳＴ１２０Ｈ 4987458448614 アウトバーン ＡＢＳ４ ＭＰ３．５－１２０Ｈ 4987458448621
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
21700BZY00632000 ユニバーサルチタンボーンスクリュー（滅菌） 別表７のとおり 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･ 上下顎骨用) ¥3,390 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892040337 テルモ株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 4987892040412 4987892040498 4987892041297 4987892041273 4987892041396 4987892041679 4987892041631 4987892041730 4987892041754 4987892041853 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041556 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用 ¥150,000 4987892040474 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし ¥51,900 4987892040450 4987892041396 4987892041556 4987892041631 4987892041617 4987892040474 4987892041754 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4987892040412 4987892040450 4987892040498 4987892041297 4987892041273 4987892041396 4987892041679 4987892041631 4987892041617 4987892041730 4987892041754 4987892041853 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041556 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 4987892040474 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041693 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4987892041730 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040351 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 4987892040412 4987892041419 4987892041778 4987892041877 4987892041891 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041679 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892040337 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 4987892040412 4987892040498 4987892041297 4987892041273 4987892041396 4987892041679 4987892041631 4987892041617 4987892041730 4987892041754 4987892041853 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040351 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987892040337 4987892040412 4987892040450 4987892040498 4987892041297 4987892041273 4987892041396 4987892041679 4987892041631 4987892041730 4987892041754 4987892041778 4987892041853 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041297 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4987892041273 4987892041396 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4987892040412 4987892040450 4987892041297 4987892041273 4987892041396 4987892041631 4987892041617 4987892041730 4987892041754 4987892041853 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041693 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4987892040412 4987892040450 4987892041297 4987892041273 4987892041679 4987892041631 4987892041617 4987892041730 4987892041754
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
21800BZY10152000 Ｓｍａｌｌ ＸＩＡ スパインシステム 別表８のとおり 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500 21800BZY10152000 別表９のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000 22000BZX01481000 フレックストーム コロナリー カッティングバルーン Ｆｌｅxｔｏｍｅ ＭＲ Ｃoronary １５／２．００ 8714729720041 ¥136,000 Ｆｌｅxｔｏｍｅ ＭＲ Ｃoronary １５／２．２５ 8714729720058 22100BZX00264000 ＭＡＮＴＩＳ スパインシステム ＭＡＮＴＩＳ ヘックス ロッド シングルカーブ 7613252201472 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300 7613252201526 7613252201540 7613252201564 ＭＡＮＴＩＳ ヘックス ストレート ロッド 7613252201632 7613252201649 7613252201663 7613252201700 7613252201724 7613252201786 7613252201793 7613252201809 7613252201816 7613252201823 7613252201830 7613252201847 7613252201878 22100BZX00264000 ＭＡＮＴＩＳ ＲＥＤＵＸ リダクション スクリュー 7613252277071 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000 7613252277101 7613252277170 7613252277248 7613252277255 7613252277347 7613252277316 7613252277323 7613252277330 7613252277354 7613252277361 7613252277378 7613252277385 7613252277392 7613252277408 7613252277415 7613252277422 7613252277439 7613252277446 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317656200 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317656200 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 一体型 ¥2,720 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317656200 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550 22100BZX00770000 メサ スパイナル システム 別表１０のとおり エム・シー・メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300 22100BZX00770000 メサ Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎスクリュー 4580473849901 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000 4580473849918 4580473849925 4580473849932 4580473849949 4580473849956 4580473849963 4580473849970 4580473849987 4580473849994 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ④ ｶｯﾃｨﾝｸﾞ型承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 22100BZX00770000 メサ スパイナル システム メサ Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎスクリュー 4580473850013 エム・シー・メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000 4580473850020 4580473850037 22100BZX00770000 別表１１のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥68,400 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494200443 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494255788 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥31,400 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494061860 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254828 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小 児用 ¥128,000 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494088607 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4987494252305 4987494254828 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254811 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494075010 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 4987494202904 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494022458 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4987494088607 4987494200122 4987494252305 4987494254811 4987494254828 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254859 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494061860 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 4987494088607 4987494254828 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254811 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987494254828 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252305 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4987494254811 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494088607 ¥12,900 4987494252305 4987494254811 4987494254828 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494075010 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 4987494202904 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494088607 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4987494252305 4987494254811 4987494254828 22200BZX00671000 ＪＬＬ マイクロワイヤ ＰＬＣ Ｂ－ｐａｈｍ０．６ 4545985000844 日本ライフライン株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 ＡＴＨＬＥＴＥ ＴＡＤＯＲ 4545985000882 Ｂ－ｐａｈｍ１．５ 4545985000875 22200BZX00695000 ＸＩＡ３ スパイナルシステム ＬＥ ＸＩＡ３ リビジョン ボーン スクリュー アクシャル 7613252045663 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500 7613252045670 7613252045700 7613252045946 7613252045922 7613252045953 7613252046431 7613252046424 7613252046455 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
22200BZX00695000 ＸＩＡ３ スパイナルシステム ＬＥ ＸＩＡ３ リビジョン ボーン スクリュー アクシャル 7613252046486 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500 7613252046479 22200BZX00695000 別表１２のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000 22200BZX00695000 ＸＩＡ３ ロッド コネクター 7613252019411 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,900 7613252019428 7613252019442 7613252019466 ＸＩＡ３ オフセット コネクター 7613252019053 7613252019060 222AABZX00173000 ニプロフィルターセット ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＥ－０１－Ｂ 4987458536533 ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＥ－０２－Ｂ 4987458536540 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＧ－０１－Ｂ 4987458536557 222AABZX00173000 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＥ－０１－Ｂ 4987458536533 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＥ－０２－Ｂ 4987458536540 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＧ－０１－Ｂ 4987458536557 222AIBZX00006000 コンファ ウロシステム Ⅱ コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテルキット） 4534089809231 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 4534089809248 4534089809255 4534089809262 4534089809279 222AIBZX00006000 コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテルキット） 4534089809231 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 4534089809248 4534089809255 4534089809262 4534089809279 222AIBZX00006000 コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテルキット） 4534089809231 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 4534089809248 4534089809255 4534089809262 4534089809279 22300BZX00018000 ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａセラミックフェモラルヘッド ＤＥＬＴＡ Ｃ－ＴＡＰＥＲ ＣＥＲＡＭＩＣ ＨＥＡＤ 7613154166527 日本ストライカー株式会社 ¥119,000 7613154187256 7613154187270 7613154187263 7613154166534 7613154187287 7613154187300 7613154187294 7613154166541 7613154187317 7613154187331 7613154187324 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路 4544753079075 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路 4544753083041 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 4544753083089 4544753083096 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 4544753079075 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4544753083126 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路 4544753083300 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽 4544753083041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 ¥12,600 4544753083089 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ)承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 4544753083300 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター 4544753083041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測 定用セル 4544753079075 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753083041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 4544753083089 4544753083096 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁 4544753079075 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 22300BZX00093000 トライアスロン ＣＳ Ｘ３ 脛骨インサート トライアスロン ＣＳ Ｘ３ 脛骨インサート 7613327046113 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅱ) ¥73,800 22300BZX00132000 Ｋ－ＮＯＷ人工肘関節（Ｔｉ － Ｍ） 上腕骨コンポーネント 4547081035508 帝人ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 ① 標準型 ¥324,000 4547081035515 4547081035485 4547081035492 4547081035461 4547081035478 22300BZX00187000 ニプロＴＶＡＣ ＴＹＰＥ－Ⅱ ＴＶＡＣ２－６Ｂ ＫＴ 4987458248726 ニプロ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ③ 経皮的血栓除去用 ¥47,800 ＴＶＡＣ２－６Ｓ ＫＴ 4987458248733 ＴＶＡＣ２－６Ｂ スタイレットツキ ＫＴ 4987458248740 ＴＶＡＣ２－６Ｓ スタイレットツキ ＫＴ 4987458248757 ＴＶＡＣ２－７Ｂ ＫＴ 4987458248764 ＴＶＡＣ２－７Ｓ ＫＴ 4987458248771 ＴＶＡＣ２－７Ｂ スタイレットツキ ＫＴ 4987458248788 ＴＶＡＣ２－７Ｓ スタイレットツキ ＫＴ 4987458248795 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753078634 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用 ¥134,000 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753080781 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用 ¥150,000 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753080781 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり ¥70,100 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753080781 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753080781 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 22300BZX00342000 ユニバーサルＣＭＦミニプレート（ＭＰ）モジュール ボーンスクリュークロスピンＭＰ ５本入り 7613154184743 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･ 上下顎骨用) ¥3,390 ボーンスクリュークロスピン エマージェンシー ＭＰ 7613154647446 ボーンスクリュークロスピン エマージェンシー ＭＰ ５本入り 7613154184767 7613154184774 7613154184781 7613154184798 7613154184804 22300BZX00366000 Ｔａｒｇｅｔ デタッチャブル コイル 別表１３のとおり 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型 ¥125,000 22300BZX00409000 ボーンスクリュークロスピンＭＰ 7613154272006 日本ストライカー株式会社 ¥3,390 7613154281060 7613154272013 7613154640270 7613154640287 7613154640294 ボーンスクリュークロスピン エマージェンシー ＭＰ 7613154640263 ボーンスクリューセルフドリリング ＭＰ 7613154281077 7613154281084 22400BZX00013000 Ｚｉｌｖｅｒ ＰＴＸ 薬剤溶出型末梢血管用ステント 別表１４のとおり Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ② 再狭窄抑制型 ¥229,000 ユニバーサルＣＭＦミニプレート（ＭＰ）モジュール（滅 菌） 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･ 上下顎骨用)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
22400BZX00032000 心腔内除細動マルチカテーテル ＢｅｅＡＴ 4545985105136 日本ライフライン株式会社 ¥227,000 4545985105143 22400BZX00070000 Ｔ２ロッキングネイルシステム ＧＮＴ 別表１５のとおり 日本ストライカー株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 ¥164,000 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路 4544753075527 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 4544753075664 4544753075961 4544753075978 4544753075985 4544753075992 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路 4544753075664 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路 4544753075510 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ 4544753075527 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター 4544753075527 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4544753075688 4544753075978 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター 測定用セル 4544753075527 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4544753075664 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器 4544753075701 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁 4544753075527 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753075664 22400BZX00232000 ＴＲＩＯ トラウマ ＴＲＩＯ トラウマ プリベント ロッド 7613252600930 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300 7613252600947 7613252600954 7613252600961 7613252600978 7613252600985 7613252600992 7613252601005 7613252601012 7613252600916 22400BZX00232000 ＴＲＩＯ トラウマ スクリュー 7613252600862 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500 7613252600879 7613252600886 7613252600893 7613252600909 22400BZX00238000 ＡＰＰＬＡＵＳ フェモラル ヘッド 別表１６のとおり 株式会社日本エム・ディ・エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅰ) ¥94,500 22400BZX00240000 Ａｖｉａｔｏｒ サービカルシステム 別表１７のとおり 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ (S) ① 標準型 ¥39,500 22400BZX00240000 別表１８のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500 22400BZX00316000 リストレーションモジュラーヒップシステム 別表１９のとおり 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型 ¥424,000 22400BZX00322000 リストレーションモジュラーＥ リストレーションモジュラーカルカーボディ 7613153071594 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型 ¥424,000 7613153071600 7613153071617 7613153071631 7613153071648 7613153071518 7613153071587 7613153071655 22400BZX00326000 トライアスロン ビーズＰＡ セメントレス人工膝関節シス テム トライアスロンＣＲ 大腿骨コンポーネントビーズＰＡ セメントレス 7613327041026 日本ストライカー株式会社 ¥271,000 7613327041033 22400BZX00326000 トライアスロン スクリューフィクセーションティビア ルベースプレート ビーズＰＡ 7613327041460 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料 (直接固定型) ｱ 標準型 ¥167,000 22400BZX00326000 トライアスロンＰＳ 大腿骨コンポーネント ビーズＰＡ セメントレス 7613327040883 ¥271,000 7613327040890 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置換用材料 (直接固定型) 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置換用材料 (直接固定型) 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑦ 除細動 機能付き承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 22400BZX00331000 マイクロカテーテルⅤ ＡＳＡＨＩ Ｔｅｌｌｕｓ 4547327108386 朝日インテック株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 22500BZX00543000 Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ ＦＲ 血栓除去デバイス Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ ２ 血栓除去デバイス 0836462016378 コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ④ 脳血栓除去用 ｳ 自己拡張型 ¥379,000 0836462016385 0836462016392 0836462016408 22600BZX00013000 ＪＬＬＭＴＰ ＰＴＣＡ カテーテル １ ＪＬＬＭＴＰ ＰＴＣＡ カテーテル １ 4545985200190 日本ライフライン株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ¥67,300 4545985200206 22600BZX00120000 トレボ プロ マイクロカテーテル トレボ プロ１４ マイクロカテーテル 7613327064384 日本ストライカー株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 22600BZX00182000 胸腰椎後方ロッド固定システムⅡ アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイ プ） シングル φ ５．５－φ ５．５ 4946329271621 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,900 アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイ プ） シングル φ ５．５－φ ６．０ 4946329271638 アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイ プ） シングル φ ６．０－φ ６．０ 4946329271645 アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイ プ） ダブル φ ５．５－φ ５．５ 4946329271652 アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイ プ） ダブル φ ５．５－φ ６．０ 4946329271669 アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイ プ） ダブル φ ６．０－φ ６．０ 4946329271676 22600BZX00182000 アトラフィックス ロッドカプラー マルチスパン ３９－ ４８ｍｍ 4946329271683 064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥68,400 アトラフィックス ロッドカプラー マルチスパン ４３－ ５６ｍｍ 4946329271690 22600BZX00226000 ＰＩＣＯ 創傷治療システム 4582111154798 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1㎠当たり\25 4582111154804 4582111154811 4582111154828 4582111154835 4582111154842 4582111154859 4582111154866 4582111154873 4582111154880 22600BZX00226000 4582111154798 180 陰圧創傷治療用ｶｰﾄﾘｯｼﾞ ¥21,600 4582111154804 4582111154811 4582111154828 4582111154835 4582111154842 4582111154859 4582111154866 4582111154873 4582111154880 22600BZX00403000 トラベキュラーメタル オーギュメント 別表２０のとおり ジンマー株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ② 人工関節用部品 (Ⅱ) ¥216,000 22700BZX00051000 ＦｌｅｘｉｔＳｙｓｔｅｍ オープンウェッジＨＴＯシステム 別表２１のとおり 株式会社松本医科器械 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥6,160 227ADBZX00024000 スタンダードバルーンＧチューブ バルーンＧチューブストレート型１４ 0813939020250 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥8,000 バルーンＧチューブストレート型１６ 0813939020267 バルーンＧチューブストレート型１８ 0813939020274 バルーンＧチューブストレート型２０ 0813939020281 バルーンＧチューブストレート型２２ 0813939020298 バルーンＧチューブストレート型２４ 0813939020304 バルーンＧチューブストレート型２８ 0813939020311 バルーンＧチューブ直角型１４ 0813939020014 バルーンＧチューブ直角型１６ 0813939020021 ＰＩＣＯ 創傷治療システム ＰＩＣＯ ドレッシング ＰＩＣＯ 創傷治療システム ＰＩＣＯ 陰圧維持管理装 置 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント 株式会社
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置 (115V/60Hｚ) 4571226932018 EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置 (100V/50Hz) 4571226932025 EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置 (100V/60Hz) 4571226932032 血液ポンプ 10ｍL ø6mm 4571226932049 血液ポンプ 15ｍL ø9mm 4571226932056 血液ポンプ 25ｍL ø9mm 4571226932063 血液ポンプ 30ｍL ø9mm 4571226932070 血液ポンプ 50ｍL ø12mm 4571226932087 血液ポンプ 60ｍL ø12mm 4571226932094 心尖部脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø6mm L25cm 4571226932223 心尖部脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø12/9mm L27cm 4571226932247 心尖部脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø12mm L27cm 4571226932254 心房脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø6mm L25cm head 19mm 4571226932100 心房脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø12/9mm L28cm head 22mm 4571226932124 心房脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø12/9mm L28cm head 25mm 4571226932131 心房脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø12mm L33cm head 22mm 4571226932148 心房脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø12mm L33cm head 26mm 4571226932155 動脈送血用ｶﾆｭｰﾚ ø6mm L25cm 4571226932162 動脈送血用ｶﾆｭｰﾚ ø12/9mm L28cm 60º 4571226932179 動脈送血用ｶﾆｭｰﾚ ø12/9mm L28cm 85º 4571226932193 動脈送血用ｶﾆｭｰﾚ ø12mm L33cm 60º 4571226932209 動脈送血用ｶﾆｭｰﾚ ø12mm L33cm 85º 4571226932216 アクセサリーセット（PU-バルブ） 4571226932315 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 オ アクセサリーセット ¥342,000 ドライビングチューブ（赤）ø6/8mm L2m 4571226932322 ドライビングチューブ（青）ø6/8mm L2m 4571226932339 カニューレコネクティングセット ø6/9mm 4571226932292 カニューレコネクティングセット ø9/12mm 4571226932308 カニューレエクステンションセット ø6/6mm 4571226932261 カニューレエクステンションセット ø9/9mm 4571226932278 カニューレエクステンションセット ø12/12mm 4571226932285 ¥152,000 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 ク カニューレエクステンションセット ¥152,000 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 ウ 心房脱血用カニューレ ¥708,000 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 エ 動脈送血用カニューレ ¥712,000 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 カ ドライビングチューブ ¥82,000
新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
22700BZX00179000 EXCOR Pediatric 小児用体外設置式補助人工心 臓システム 株式会社カルディオ 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 キ カニューレコネクティングセット 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 ア 血液ポンプ ¥5,170,000 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 イ 心尖部脱血用カニューレ ¥764,000承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
226AABZX00049000 ケー・エックスⅢ ＫＸ－Ⅲ 4560217094873 朝日レントゲン工業株式会社 デンタルＸ線撮影装置
ＫＸ－ⅢＣＬ 4560217094873 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
227AGBZX00030A01 ジージーＲ ７２００Ｄ ジージーＲ ７２００Ｄ 0889976254590 ケアストリームヘルス株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 221AFBZX00026A02 アンカーｅ レジン ＳＬ アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃１ リアルピンク １ｋｇ 4530381810425 株式会社クエスト 041 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (粉末 JIS適合品) 1g\5 アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃２ ライトピンク １ｋｇ 4530381810432 アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃３ ピンク １ｋｇ 4530381810449 アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃４ ダークピンク １ｋｇ 4530381810456 アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃５ クリアー １ｋｇ 4530381810463 アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃１ リアルピンク １０ｋｇ 4530381810470 アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃２ ライトピンク １０ｋｇ 4530381810487 アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃３ ピンク １０ｋｇ 4530381810494 アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃４ ダークピンク １０ｋｇ 4530381810500 アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃５ クリアー １０ｋｇ 4530381810517 221AFBZX00026A02 アンカーｅレジンＳＬ 液 １０００ｍＬ 4530381810524 042 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (液 JIS適合品) 1mL\4 アンカーｅレジンＳＬ 液 １８Ｌ 4530381810531 227AFBZX00046000 アンカーｅ レジン 別表２２のとおり 株式会社クエスト 041 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (粉末 JIS適合品) 1g\5 227AFBZX00046000 アンカーｅレジン 液 ノーマル １０００ｍＬ 4530381810661 アンカーｅレジン 液 ノーマル １８Ｌ 4530381810678 アンカーｅレジン 液 クイック １０００ｍＬ 4530381810807 アンカーｅレジン 液 クイック １８Ｌ 4530381810814 227AFBZX00050000 エステライトブロック エステライトブロック Ａ２－ＬＴ／１２ 4548190348008 株式会社トクヤマデンタル 058 CAD/CAM冠用材料 1個\4,840 エステライトブロック Ａ３－ＬＴ／１２ 4548190348015 エステライトブロック Ａ３．５－ＬＴ／１２ 4548190348022 エステライトブロック Ａ２－ＬＴ／１４ 4548190348107 エステライトブロック Ａ３－ＬＴ／１４ 4548190348114 エステライトブロック Ａ３．５－ＬＴ／１４ 4548190348121 227AFBZX00052000 エムシーピーボンド エムシーピーボンド セット 4560227798785 サンメディカル株式会社 037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材 1g\774 エムシーピーボンド パウダー 4560227798792 エムシーピーボンド リキッド 4560227798808 エムシーピーボンド アクチベータ 4560227798815 227AGBZX00058000 ｉＹ メタルブラケット 別表２３のとおり デンツプライ三金株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\294
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格(円) 21400BZZ00491000 バッカルチューブＢ ウェルダブル ノンコンバーチブル 4560222241910 トミー株式会社 005 ﾁｭｰﾌﾞ 1個\434 4560222241927 4560222241934 4560222241941 ボンダブル ノンコンバーチブル 4560222241873 4560222241880 4560222241897 4560222241903 22500BZX00140000 イミディエート・サージカル・アンカーＡｄｖａｎｃｅ ＩＳＡスクリューφ １．６ ＬＬ 4571271061091 株式会社プラトンジャパン 040 歯科矯正用ｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ 1本\3,710 ＩＳＡスクリューφ ２．０ ＬＬ 4571271061107
別表１ 別表２① 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ロッド 4987755027499 スクリュー 4987755025754 スクリュー 4987755026638 4987755027505 4987755025761 ポリアクシャルスクリュー 4987755027970 4987755027512 4987755025778 4987755027987 4987755027529 4987755025785 4987755027994 4987755027536 4987755025792 4987755028007 4987755027543 4987755025808 4987755028014 4987755027550 4987755025815 4987755028021 4987755027567 4987755025822 4987755028038 4987755027574 4987755025839 4987755028045 4987755027581 4987755025846 4987755028052 4987755027598 4987755025853 4987755028069 4987755027604 4987755025860 4987755028076 4987755027611 4987755025877 4987755028083 4987755027628 4987755025884 4987755028090 4987755027635 4987755025891 4987755028106 4987755027642 4987755025907 4987755028113 4987755027659 4987755025914 4987755028120 4987755027666 4987755025921 4987755028137 4987755027673 4987755025938 4987755028144 4987755027680 4987755025945 4987755028151 4987755027697 4987755025952 4987755028168 4987755027703 4987755025969 4987755028175 4987755027710 4987755025976 4987755028182 4987755027727 4987755025983 4987755028199 4987755027734 4987755025990 4987755028205 4987755027741 4987755026003 4987755028212 4987755027758 4987755026010 4987755028229 4987755027765 4987755026027 4987755028236 4987755027772 4987755026034 4987755028243 4987755027789 4987755026041 4987755028250 4987755027796 4987755026058 4987755028267 4987755027802 4987755026065 4987755028274 4987755027819 4987755026072 4987755028281 4987755027826 4987755026089 4987755028298 4987755027833 4987755026096 4987755028304 4987755027840 4987755026102 4987755028311 4987755027857 4987755026119 4987755028328 4987755027864 4987755026126 4987755028335 4987755027871 4987755026133 4987755028342 4987755027888 4987755026140 4987755028359 4987755027895 4987755026157 4987755028366 4987755027901 4987755026164 4987755028373 4987755027918 4987755026171 4987755028380 4987755027925 4987755026188 4987755028397 4987755027932 4987755026195 4987755028403 4987755027949 4987755026201 4987755028410 プリベンドロッド 4987755027956 4987755026218 4987755028427 4987755027963 4987755026225 4987755028434 4987755026232 4987755028441 4987755026249 4987755028458 4987755026256 4987755028465 4987755026263 4987755028472 4987755026270 4987755028489 4987755026287 4987755028496 4987755026294 4987755028502 4987755026300 4987755028519 4987755026317 4987755028526 4987755026324 4987755028533 4987755026331 4987755028540 4987755026348 4987755028557 4987755026355 4987755028564 4987755026362 4987755028571 4987755026379 4987755028588 4987755026386 4987755028595 4987755026393 4987755028601 4987755026409 4987755028618 4987755026416 4987755028625 4987755026423 4987755028632 4987755026430 4987755028649 4987755026447 4987755028656 4987755026454 4987755028663 4987755026461 4987755028670 4987755026478 4987755028687 4987755026485 4987755028694 4987755026492 4987755028700 4987755026508 4987755028717 4987755026515 4987755028724 4987755026522 4987755028731 4987755026539 4987755028748 4987755026546 4987755028755 4987755026553 4987755028762 4987755026560 4987755028779 4987755026577 4987755028786 4987755026584 4987755028793 4987755026591 4987755028809 4987755026607 4987755028816 4987755026614 4987755028823 4987755026621 4987755028830
4987755028854 4987755026669 4543527132572 4987755026676 4543527132589 4987755026683 4543527132596 4987755026690 4543527132602 4987755026706 4543527132619 4987755026713 4543527132626 4987755026720 4543527132633 4987755026737 4543527132640 4987755026744 4543527132657 4987755026751 4543527136761 4987755026768 4543527136785 4987755026775 4543527147330 4987755026782 4543527203319 4987755026799 4543527203326 4987755026805 4543527203333 4987755026812 4543527203340 4987755026829 4543527203357 4987755026836 4543527203364 4987755026843 4543527203371 4987755026850 4987755026867 4987755026874 コネクター（３穴） 4987755026881 別表５ 4987755026898 製品名 製品コード 4987755026904 ＭＰ－３０－５０－ＳＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111884 4987755026911 ６２２－５０－ＤＪ６０－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111907 4987755026928 ＭＣＭＣ１－５０－ＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111914 4987755026935 ＭＣＭＣ２－５０－ＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111921 4987755026942 ＨＩＲ１－４２－ＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111938 4987755026959 ３３０－４２－ＭＡＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111976 4987755026966 ３３０－５０－ＴＥＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111983 4987755026973 ＳＫＣ２－４２－ＭＡＸＮ－４００－２Ｐ－ＳＨ０－Ｍ３０ 4543043112034 4987755026980 ＴＲＯ２－４２－ＳＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112041 4987755026997 ＢＨＷＮ－４２－ＭＡＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112058 4987755027000 ＢＨＷＮ－４２－ＭＡＸ－１２００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112065 4987755027017 ＢＨＷＮ－４２－ＳＭＡＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112072 4987755027024 ＭＭ１Ｃ－５０－ＳＴＥＸ－６５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112089 4987755027031 ＭＰ１Ｍ－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112096 4987755027048 ＭＰ１Ｍ－４２－ＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112102 4987755027055 ＭＰ１Ｍ－４２－ＭＡＸ－１２００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112119 4987755027062 ＭＰ１５－５０－ＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112126 4987755027079 ＨＫＭＣ－４２－ＭＡＸ－１２５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112164 4987755027086 ＹＫＯ２－４２－ＭＡＸ－１２００－２Ｐ－ＳＨ２ 4543043112171 4987755027093 ＧＨＣＡ－３５－ＧＭＡＸＨ２０－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112188 4987755027109 コネクター（ラテラルオフセット） 4987755027123 4987755027130 4987755027147 4987755027154 4987755027161 4987755027178 4987755027185 4987755027192 4987755027208 4987755027215 4987755027222 4987755027239 4987755027246 4987755027253 4987755027260 4987755027277 4987755027284 4987755027291 4987755027307 4987755027314 4987755027321 4987755027338 4987755027345
