在宅重度障害児の排泄実態及び自宅内排泄環境整備に関する研究

(1)

在宅重度障害児の排泄実態及び自宅内排泄環境整備に関する研究

平成

31

年

1

月

日本大学大学院理工学研究科博士後期課程建築学専攻

植田瑞昌

(2)

(3)

在宅重度障害児の排泄実態及び自宅内排泄環境整備に関する研究目次

第１章研究の背景と目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1

１．１研究の背景と必要性・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1

１．２既往研究と研究の位置づけ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7 １．３研究の目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・9

第２章研究の方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13

２．１研究の方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13

２．２調査の方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13

２．３用語の定義・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・15

２．４統計処理・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18

２．５倫理的配慮・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18

２．６本論の構成・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・19

第３章在宅障害児の心身状況と排泄状況 (アンケート調査結果)・・・・・・・25 ３．１アンケート調査の目的及び概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・25 ３．２障害児の心身状況と介助者の状況（排泄関連を除く）・・・・・・・・ 27 ３．３障害児の排泄状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・39

３．３．１排泄障害・・・・・・・・・・・・・・・・・・・39

３．３．２排泄の告知・・・・・・・・・・・・・・・・・・・40

３．３．３おむつ使用状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・41

３．３．４排泄場所までの移動方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・45 ３．３．５排泄姿勢・・・・・・・・・・・・・・・・・・・46

３．３．６排泄動作の自立度・・・・・・・・・・・・・・・・・・・50

３．３．７排泄頻度と便の状態・・・・・・・・・・・・・・・・・・・54 ３．４障害児の排泄環境の状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・57

３．４．１排泄時に使用する設備・用具（福祉用具）類の使用状況・・・・57 ３．４．２排泄に関する住宅改修・工夫の実施状況と内容・・・・・・・・61 ３．４．３排泄環境上の問題点・・・・・・・・・・・・・・・・・・・64 ３．５ KJ 法による自由記述の整理・・・・・・・・・・・・・・・・・・・65 ３．６小括・・・・・・・・・・・・・・・・・・・69

目次－１

(4)

第４章心身状況・排泄状況別にみた排泄環境の実態・・・・・・・・・・・77 ４．１障害児の類型化の方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・77 ４．２障害児の類型化と各グループの特徴・・・・・・・・・・・・・・・・79 ４．３類型化された障害児の排泄環境の実態・・・・・・・・・・・・・81 ４．３．１各グループ別にみた排泄状況・・・・・・・・・・・・・・・・81 ４．３．２各グループ別にみた排泄環境・・・・・・・・・・・・・・・・85 ４．４小括・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・92

第５章在宅障害児の排泄環境に影響を与える要因・・・・・・・・・・・・・・95 ５．１排泄環境にかかわる主要因子の抽出方法・・・・・・・・・・・・・・95 ５．２排泄環境にかかわる主要因子の抽出結果・・・・・・・・・・・・・・96 ５．２．１「住宅改修及び工夫」に影響を与える主要因子・・・・・・・・96 ５．２．２「排泄場所」に影響を与える主要因子・・・・・・・・・・・・96 ５．２．３場所別にみた「排泄環境問題」に影響を与える主要因子・・・ 103 ５．３小括・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 109

第６章在宅障害児の住宅訪問調査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 111 ６．１訪問調査の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 111 ６．２訪問調査の結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 113 ６．３心身状況・排泄状況別にみた訪問調査対象児の概要・・・・・・・・ 114 ６．３．１訪問調査対象児の分類・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 115 ６．３．２各グループにおける訪問調査対象児の概要・・・・・・・・・ 116 ６．４グループ別にみた自宅内排泄環境整備の実態・・・・・・・・・・・ 119 ６．４．１ G１グループ５事例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・119 ６．４．２ G２グループ６事例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・126 ６．４．３ G３グループ３事例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・133 ６．４．４ G４グループ８事例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・138 ６．４．５ I/D グループ３事例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・148 ６．５特別な配慮を必要とする疾患事例と排泄環境整備・・・・・・・・・ 152 ６．６小括・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 154

第７章在宅重度障害児のグループ判別及び自宅内排泄環境整備の提案・・・・ 159 ７．１障害児のグループ判別・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 159 ７．１．１障害児のグループ判別方法の提案・・・・・・・・・・・・・ 159 ７．１．２障害児のグループ間移動に関する検討・・・・・・・・・・・ 163

目次－2

(5)

７．２グループ別にみた在宅重度障害児の住環境整備の考え方・・・・・ 165 ７．３自宅内排泄環境整備の具体的検討項目・・・・・・・・・・・・・・ 170 ７．３．１「生活の場」にかかわる環境整備・・・・・・・・・・・・・ 170 ７．３．２排泄時の移動・移乗にかかわる環境整備・・・・・・・・・・ 172 ７．３．３トイレ以外での排泄にかかわる環境整備・・・・・・・・・・ 177 ７．３．４トイレ内での排泄にかかわる環境整備・・・・・・・・・・・ 181 ７．４排泄環境整備の具体的提案にもとづく住宅訪問調査事例の検討・・・ 187 ７．５小括・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 200

第８章総括・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 205 ８．１総括・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 205 ８．１．１在宅重度障害児の排泄実態及び排泄環境の把握・・・・・・・ 205 ８．１．２年齢、心身状況及び排泄状況などをもとにした障害児の類型化 209 ８．１．３排泄環境整備にかかわる障害児のグループ判別方法の提案・・ 210 ８．１．４在宅重度障害児の排泄環境整備の提案と検討・・・・・・・・ 211 ８．２排泄環境整備向上の実現に向けて・・・・・・・・・・・・・・・・ 213 ８．３今後の課題・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 215

【資料編】

資料１アンケート用紙（依頼文・アンケート用紙）

資料２アンケート自由記述一覧表資料３訪問調査シート

資料４訪問調査報告書結果詳細（25 人）

資料５－１訪問調査説明書資料５－２訪問調査同意書

謝辞

目次－3

(6)

(7)

1

第１章研究の背景と目的

本章では、本研究の社会的背景として障害児の人数及び障害児への行政施策の現状を述べ、併せて日常生活において排泄行為が極めて大きな課題となっていることを指摘したうえで、研究の必要性について言及し、研究目的を明らかにしている。

１．１研究の背景と必要性

（１）社会的背景

①障害児の出生数

わが国の出生数は、第二次ベビーブームさなかの

1973（昭和 48）年に約200

万人であったのをピークに毎年減少し、1990 年代には少子高齢化が社会問題となり、対策を施してきたがその減少はとどまらず、

2016（平成 28）年では約 100.5

万人と下がり続けている。

出生数が減少する一方で、2,500ｇ未満の低出生体重児の出生率は

1975（昭和 50）

年に出生数

190

万人に対し

5.1％であったのが、2009（平成 21）年では出生数 107

万

人に対し

9.6％と上昇したまま推移している^{文１）}

。また、小児医療の発展により新生児

救命率が劇的に向上し、乳幼児の死亡率は低下し世界トップクラスである

^{文２）}

。その結果、多くの子どもは順調に成長する一方で、重い障害が残り、常時医療的ケア

^注¹⁾

の必要な子どもの数が増え続けている

^{文３）}

。

また、

1970

年代には障害児の重度・重複化が顕在化し始め

^{文４）}

、特別支援教育では

「特別支援教育を推進するための制度の在り方について（答申）」（2005 （平成

17）年）

に「重度・重複化」への対応の必要性と、「多様化」への対応の必要性が述べられてい

る

^{文５）}

。これによると、法律に基づく身体障害と知的障害のみでは対応しきれなくなっ

ていることがわかる。

障害児数の推移を厚生労働省の調査

^{文６）}

でみてみると、

2008

（平成

20）年 7

月現在、

全国の

18

歳未満の身体障害児数（在宅）は

9.3

万人と推計され、前回の同調査（

2001

（平成

13）年6

月）と比較すると、1.1 万人（13.7％）増加している。これに施設入所児を合わせると身体障害児（18 歳未満）は総数

9.8

万人（在宅

9.3

万人、施設

0.5

万人）となっている。さらに、障害が複数ある身体障害児

^注²⁾

の推移は平成

13

年に

6,000

人であったのが、2006 年の調査では

15,200

人と

2

倍以上に増加している。一方、知的障害児（18 歳未満）の総数は

12.5

万人（在宅

11.7

万人、施設

0.8

万人）となってい

る

^{文７）}

。なお、現在では発達障害児の人数は正確には把握されていないが、特別支援教

育関係では、発達障害の可能性のある特別な教育支援を必要とする児童・生徒は、障害

のない児童・生徒の

6.5％存在するとしている^{文８）}

。

(8)

2

②障害児に関する行政施策

障害者に関する行政施策は、身体障害者福祉法(1950(昭和

25)年制定)及び知的障害

者福祉法(1960(昭和

35)年制定)により、身体障害や知的障害などそれぞれの障害に応

じた福祉サービスなど日常生活及び社会生活を支援するための法律としてこれらの法律を連携させ、個別の法律だけでは解決されない事象に対応するための総合的視野に立つ心身障害者対策基本法（

1970（昭和 45）年）が骨格となって推進されてきた。こ

れらの法律は、施設での生活を念頭に入れたうえで「本人や家族の自立」(心身障害者対策基本法第

6

条 )を基本方針としていた。しかし、北欧から始まったノーマライゼーション理念

^注³⁾

の影響を受け、わが国の行政施策の基本は施設中心から在宅中心へと変化していった。さらに、1983（昭和

58）年から始まった「国連・障害者の10

年」の動きを受けて、心身障害者対策基本法は

1993

（平成

5）年に「障害者基本法」に抜本的

に改正された。改正法では「基本的人権を共有するかけがえのない個人として尊重」され、併せて、本人の努力もさることながら、社会全体が障害者と共に生活できるように努めなければならないとして社会参加の促進や差別禁止などを規定している。そのようななか、

2006(平成 18)年の障害者自立支援法の施行で福祉制度はさらに大きな転機

を迎えた。これまで身体障害・知的障害・精神障害など個別の福祉法に基づき運用されてきたが、複雑化、重複化している障害を分けることが困難となり、障害種別間の不公平感をなくすため、一本化することで解消しようとした。その後、さらにこの同法は障害者総合支援法へと改正

^注⁴⁾

されている。その他には、2005（平成

17）年に発達障害者

支援法が施行され

2016

年改正されるなど、ここ

10

年の間にさらに多様な障害者への法整備が急速に進んでいる。

行政施策は児童に対しても、概ね成人と同様な考えを踏襲している。18 歳未満の児童に対する福祉の基本的原則を明文化しているのは、児童福祉法（

1947（昭和 22）年

制定）である。この法律のなかで、長い間、障害のある子どもの療育や相談事業が行われ、「療育」の観点から入所施設が整備されていった。その後、1989 年の第

44

回国連総会において採択され

1994

年に日本が批准した「児童の権利に関する条約」では、発達しつつある存在として守られることと成人と同等の権利を保障し、障害のある子どもにこそ特別なケアへの権利が保障されなければならないとされた。

成人と同様に、ノーマライゼーション理念の浸透及びこの理念に基づいた施設入所中心施策から在宅中心施策への方針転換に沿って、児童を取り巻く生活環境も変化してきた。在宅で生活する障害児については、障害者自立支援法による児童デイサービスと児童福祉法による知的障害児・難聴幼児・肢体不自由児通園施設及び重症心身障害児（者）通園事業であったのを児童福祉法に一元化し、児童発達支援・医療型児童発達支援・放課後等デイサービス・保育所等訪問支援へと再編成された。さらに、2012

（平成

24）年には子ども・子育て支援法が成立し、就学前の子どもや地域での支援体

(9)

3

制が整ってきた。同年の児童福祉法改正により、在宅で生活する障害児の福祉サービスの充実に向け、これまであった

7

種類の入所施設（知的障害児、第

1

種・第

2

種自閉症児、肢体不自由児、肢体不自由児療護、盲ろうあ児、重症心身障害児）は、再編成され福祉型障害児入所施設と医療型障害児入所施設に分けられ運営されることになった。

教育行政面でも、2012（平成

24）年 7

月文部科学省より「インクルーシブ教育システム構築のための特別支援教育の推進」として、できる限り障害のある子どもと障害のない子どもが同じ場で共に学ぶことを目指す方針が示された。これにより、多様な障害や医療的ケアが必要な子ども達がよりいっそう地域小学校へ入学すると推測されている。現に文部科学省の全国調査

^文 ^9）

によると、医療的ケアが必要な児童数が

2011

（平成

23）年 5

月の段階で

19,303

名であったが、2 年後の

2013（平成 25）年 5

月では、

25,175

名に増加している。

③在宅で生活する重度障害児の支援

医療機器や技術の進歩により、在宅での酸素療法や人工呼吸療法が可能となり、より多くの障害児が在宅での生活を送ることができるようになった。しかし、在宅で生活する重い障害のある子どもや医療的ケアを必要とする子どもなどとその家族を支える支援として、例えば小児在宅医療を積極的に行っている在宅医療診療所や訪問看護ステーションやレスパイト（短期入所）での受け入れ先が少ないなど

^文^10）文^11）

、支援や環境はまだまだ十分とは言えない。

出生後に、障害がある場合、子どもの状態が落ち着くと在宅での生活に入って行く。

医療ニーズが高い場合は、医療的ケアに必要な備品への経済的支援があるか、家族を支える存在、知識や情報提供など連携が必要となり、サービスに関しては「支援してくれる医療機関が自宅近くにあるか」が重要な条件

^文¹²^）

にもなっている。

医療的ケアの対応については

2012(平成 24)年4

月以降、介護保険法等の一部を改正する法律による社会福祉士及び介護福祉士法の一部改正に伴い、看護師以外の一定の研修を受けた者にも限定的に拡充されてきたが、在宅で生活する重度の障害児を受け入れる態勢はまだ十分とは言えない。さらに、医療的ケアが必要な児や重度の障害がある児は未だに保育園や幼稚園での受け入れは難しく、児童発達支援事業においても受け入れているところはわずかである。そのため、厚生労働省は

2020（平成 32）年度

末までに、主に重症心身障害児を支援する児童発達支援事業所及び放課後等デイサービス事業所を各市町村に少なくとも１カ所以上確保することを基本とする目標を掲げている

^注⁵⁾

。しかし、依然として

365

日

24

時間の介護のほとんどを母親が担い、特に入浴や排泄を含め日常生活動作のすべてに介助を必要とする場合はその負担は大きい

文13）

。また、在宅で生活を継続するためには、通学・通園以外でも買い物や通院、レジ

ャーなど外出環境も重要になってくる。子どもの成長には、身体的な

ADL^注⁶⁾

の発達支

(10)

4

援の他に、外出による刺激や心の発達も不可欠であり、さまざまな経験を通して

ADL

や

QOL ^注⁷⁾

の向上へつながる。ところが、重度の障害がある子どもの場合は免疫力も低く、

日々の健康管理に加えすべての日常動作に介助が必要となり、それらの要因から外出などの機会が失われてしまう。また、外出先での排泄介助はトイレ内設備により異なり自宅と同じ動作で行うことが難しいなど、さまざまな問題を抱えている。

（２）排泄問題と障害児

在宅での生活を行うことは多くのメリットがある反面、本人及び家族にとっていくつかの大きな課題に直面する。その一つが「排泄」である。

① 排泄とは

日常生活において食事や入浴、排泄は生命・健康を保つために欠かせない行為であり、特に排泄は、一日１回行うか行わなくてもすむ「入浴」と異なる。排泄の処理・処置がうまくできないことで、例えば、尿路感染を引き起こすこともあるし、便秘による腸閉塞からの敗血症など重篤な病気へつながることもある

^文¹⁴^）

。場合によっては生命の危機に至ることもある。一方、障害があり、日常生活動作に介助が必要な場合、排尿に関しては一日数回、排便に関しては少なくとも一日

1

回行う必要があり、介助者の負担は大きい。

② 排泄動作獲得のためのトイレットトレーニング（図 1－1）

健常児の排泄動作獲得までに行うトイレットトレーニングは、通常１歳を過ぎるころ「立位がとれるか」「尿を貯めることができるか」「快・不快を伝えることができるか」といった機能が整ってから始められ

^文 ^15）

、3 歳前後でおむつ離れとなる。さらに、

ほとんどの子どもが小学校入学前までにトイレでの排泄が一人でできるようになり、

「お尻を拭く」などの後始末まで自立する。

一方で、なんらかの障害がある場合は、排泄動作の獲得までには、座位・姿勢保持能

力や意思表示の方法、理解力、手先の巧緻性など複数の能力が求められるため、排泄指

導を家庭内だけで行うことは難しく、医療や療育機関で指導を受けることや学校での

訓練指導との連携が不可欠となる。また、身体に障害がある場合は、排泄に必要となる

用具・道具をそろえるなど環境を整えて行く必要性が生じることが多い。特に重複障

害がある場合は、障害児の腸管蠕動運動に本質的な異常はないことが多い

^文 ^16）

にもか

かわらず、おむつに頼ることが多くトイレットトレーニングが行われない場合が多く

なっている。その理由として、ほとんどの障害児は身体活動の少なさや水分不足・繊維

不足になり便秘がちになり、関節の拘縮、脊柱の側弯または骨形成不全症など排泄時

の姿勢保持が困難といった別の問題をかかえている。さらに、尿意・便意の意思表示が

できない、わからない、感覚が鈍いなどの問題により、トイレットトレーニングの実施

が難しい状況に置かれていることもある。

(11)

5

参考資料：１西村かおる：「コンチネンスケアに強くなる排泄ケアブック」、学研、2011年２遠城寺・乳幼児分析的発達検査表３花王株式会社：ＨＰ（あかちゃんのおしっことうんち）http://www.kao.co.jp/merries/babycare/unchi/４ユニ・チャーム株式会社：「赤ちゃんのおむつ・おしり研究所」（おむつはずれとトイレトレーニング） http://www.unicharm.co.jp/moony/ikuji/index.html５自治体発行母子手帳（東京都練馬区）

図

1-1

健常児の排泄機能と身体機能の発達ゲージ（下記の参考資料にもとづき、植田が作成）

月齢０ヵ月1234567891011１歳１２1歳半2歳2歳半3歳3歳半4歳4歳半5歳6歳成人発語言語理解トイレまで我慢できる回数膀胱量等１６０～２００ｍｌいきむ仕草が見えるようになる便がたまる感覚が分かる拭き残しなく後始末ができるようになる回数２～４回１～３回１～２回１～２回下痢状（母乳よりミルクの方が硬い）離乳食が始まると固まり始めるにおい、硬さは大人に近づく食べたものがそのまま出る硬くなり黄色から茶褐色に変化形状と量

排便

便がたまることが「うんちがしたい」ことと認識する　まだがまんできない腹筋に力を入れることができない個人差があり２～１０回（ミルクは回数少なめ）

便がしたくなったら自分でいきむようになる便の最中、ものかげにかくれたりじっとしている８～９歳２５０ｍｌ１０～１１歳２８０ｍｌ１３～１４歳２８０～３００ｍｌ成人３００～５００ｍｌ

排尿コミ

ュニケーション

便をためることができない反射で便が出る消化にかかる時間が短く回数が多い機能・動作

５～６回ごくわずか２０ｍｌ５０ｍｌ～８０ｍｌ

大脳からの信号が出るようになり回数が減る。おしっこがたまる感覚が分かり始める

尿をしたい感覚を自覚し始める我慢できるようになってくる１００～１３０ｍｌ

１０回程度７～９回

一晩中排尿しない日が増える

運動機能たまると反射的に出る。腎臓の尿濃祝力も未熟なため尿は薄い昼夜の区別なく同じように尿が作られる強く泣いたり身体を動かしただけで反射的に尿が出る貯められない 1５～２０回１０～１５回

機能・動作排尿後おむつやパンツを気にするそぶりをする時々出た後や出る前に知らせる

←元気な声で泣く ←いろいろな泣き声をだす ←アーウーなど泣かずに声を出す ←声を出して笑う

←キャーキャー言う ←人に向かって声を出す ←おもちゃなどに向かって声を出す←さかんにおしゃべりする

←マ・バ・パなどの音声が出る ←ことばを１～２語正しくまねる ←二語文を話す←同年齢の子と会話ができる

←両親の名前住所を言う ←文章の復唱ができる ←大きな音に反応する

←人の声で静まる ←母と他人の声を聞き分ける

←親の話し方で感情を聞き分ける←親の話し方で感情を聞き分ける ←「いけません」というと手を引っ込める←バイバイに反応

←要求を理解する（ちょうだい） ←「もうすこし」が分かる ←赤青黄色が分かる

←数の概念が分かる（５まで）←左右が分かる

←仰向けで時々左右に首の向きを変える ←腹ばいで頭をちょっとあげる ←首が座る

←寝返りをする ←一人で座って遊ぶ ←ものにつかまって立っている ←つかまって立ちあがる

←つたい歩きをする ←２～３歩あるく ←両足でぴょんぴょんとぶ←スキップができる

←片足で２～３秒たつ ←片足で数歩とぶ ←便の時間帯がほぼ決まってくる

拭き取りの手伝いが必要

排尿すると泣いてサインを出すトイレまで我慢できるようになる

排尿自立排便自立

(12)

6

③ 医学的な排泄機能障害と障害児

ヒルシュスプルング病

^注 ⁸⁾

や二分脊椎

^注 ⁹⁾

など疾患により医学的に排泄機能自体に障害がある場合は、人工肛門の増設や直腸（尿道）ジブー法

^注¹⁰⁾

や導尿

^注¹¹⁾

に必要となる医療用具と合わせて、排泄動作獲得まで医療的な支援が必要となる。そのため、排泄動作獲得には排泄介助の方法も含め正しい知識と方法を身につける必要がある。障害によっては、トイレットトレーニングに関するリハビリテーションプログラムが提案され、親子で入院し医療的ケアと同時に行う場合もある。

④ 自宅外での排泄問題

排泄は自宅外でも行う行為であり、生活習慣や日常生活でのリズムも重要となる。

障害児によっては外出前に座薬などで排便するといった排便コントロールを行う場合もあり、外出先で排便処理を行わないようするといった排泄の調整をせざるを得ない現状もある。また、通園・通学先が変わるたびに排泄方法が異なることも指摘され、人手の問題により、トイレでの排泄ができていたのにおむつに戻る、反対に、通園・通学先では環境が整っているためにトイレでの排泄が可能になっていても、自宅では環境が整わず負担が多いためおむつになっている事例もある。さらに、外出先の公共性のあるトイレでは、バリアフリー法

^注¹²⁾

により多機能トイレが充実してきたが、いまだに大人用おむつ交換台の設置は極めて少なく、やむをえず「自家用車内でおむつ交換する」、「外での排泄を我慢して自宅に帰る」

^文^17）

などの問題が浮上している。

近年では、多くの商業施設で子どもトイレ（キッズトイレ）や授乳室など乳幼児に配慮した環境も整備されつつあるが、その多くでは障害児への配慮はみられない。

（３）研究の必要性

筆者は、修士課程修了後、首都圏の政令指定都市にある総合リハビリテーションセンターに建築士として勤務し、多くの障害児・者の住宅改修や福祉用具の相談・設計に取り組んできた。そこで、重い障害がある児・者に対して環境を整備することは本人の自立を促し、また介助負担を軽減することができ、住み慣れた地域での在宅生活を支える重要な役割があることを経験した。その後、子育てのしやすいバリアフリー環境や子どもたちの健やかな育ちを支援する地域活動を行うなかで、障害がある児の排泄環境

^注¹³⁾

は全くと言って良いほど考慮されておらず、障害児の成長に合わせて環境を整備することの必要性を強く感じるに至った。特に、排泄行為は本人にとっても家族にとっても日常生活上の大きな問題となっている。その主な理由を

3

点あげると次のとおりである。

① 排泄機能の問題

排泄機能に障害があるために自力での排泄が困難であり、排泄行為に介助を要する。

この場合には、医学的な処置

(手術)により人工肛門や膀胱を増設し排泄する、または、

(13)

7

導尿など医療用具を用いて排泄する、といった解決方法がとられる。介助者は医療関係者の指導の下に排泄行為や処理などを習得し、自宅や外出先で行うが、衛生面や感染症予防など細心の注意を払う必要があり、その負担は大きい。

② 運動機能の問題

排泄機能に障害はないが、そのほかの運動機能障害のために排泄行為に介助を要する。この場合には、排泄場所までの移動が可能か、排泄姿勢をとることが可能かなど、

介助者や本人の身体機能に影響し、福祉用具の使用及び住環境に大きく左右され、環境が整わないために、おむつに頼るといった問題があげられる。

③ 意思伝達能力の問題

意思伝達が困難もしくは未発達である場合や、不快などに関する理解力が未発達ゆえに、尿意・便意の表出方法や排泄の感覚を他者に自ら伝えられない。この場合は、支援者から直接的な刺激（例えば、手を触る・握る）や呼びかけに対して、何ら反応が見られない、もしくは、反応を読み取ることができないと排泄教育

^注 ¹⁴⁾

が行われない場合があり、排泄そのものをおむつに頼ってしまうといった問題があげられる。

障害児の排泄教育について医療や教育の面から支援がなされたとしても、建築的側面からの環境整備や福祉用具の利用が適合しないとその効果を十分には発揮することができない。さらに、実生活では、これらの問題が複雑に絡み合い、排泄問題をより困難にしている。本研究では、障害者関連の手帳における等級のみならず、基本的な姿勢保持（立位、座位、寝返り、首のすわり）の状況や医療的ケアやその内容、排泄状況などを考慮した結果、在宅での排泄に関して、通常の排泄環境では排泄できない障害児、

または排泄動作に介助や配慮を必要とする障害児を重度障害児ととらえ、重度障害児を主体とした排泄環境整備に関する研究を行っている。

したがって、現状の排泄実態及び排泄環境を十分に把握し、障害児の成長・発達や身体機能・知的能力に対し適切な時期に適切な環境を整備するために、この研究は重要と考える。

１．２既往研究と研究の位置づけ

（１）文献のレビュー

障害児の排泄に関連する研究は、医学、理学療法、作業療法分野で「排泄ケア」に関する文献が散見されるが、おむつの当て方、導尿指導、姿勢保持方法にとどまり、在宅における生活環境に言及した文献は見当たらない。西村かおる

^文 ¹⁸⁾

は在宅での排泄ケアについて対象となる障害別に細かく記述しているが、成人の障害者や高齢者に関する内容である。重症心身障害児やさまざまな障害児に関する研究ならびに情報はない。

佐々木清子ら

^文¹⁹⁾

は、重症心身障障害児における在宅での排泄環境整備について主に排

(14)

8

泄姿勢に関して言及し、建築分野との連携の必要性について指摘している。

療育及び介護分野では、障害児に対応した排泄指導に関する文献がある。江草安彦ら

^文²⁰⁾

は重症心身障害児の排泄指導の方法及びおむつ・トイレ介助での配慮点を示している。しかし、住環境や用具等には言及していない。また、中村敬子ら

^文^21）

は重症心身障害児の排泄指導について用具などを紹介しているが、排泄に関する働きかけをしても障害児からの反応が乏しいと、おむつ交換やトイレ介助にとどまり、快・不快の感覚や子どもの育ちを学ぶ「排泄教育」

^注¹⁴⁾

が行われない場合があるとし、その原因に「排泄指導を行うためのトイレ施設・設備など物的環境が整えられていない」「障害ゆえにできないものなのか、本当はできるのに育てられてこなかったためにできなくなっているものなのか区別する必要がある」と指摘している。

一方，建築学分野の排泄に関する先行研究は、高齢者及び障害者の排泄環境に関して入所施設や病棟内、公共トイレに関する論文は多数あるが、在宅に関する文献は少ない。野村歡

^文²²⁾

は高齢者や障害者の排泄のための住環境整備について報告を行っているが、18 歳未満の障害児の排泄環境には言及していない。唯一、2008 年に野口祐子ら

^文 ²³⁾

が障害児の住環境整備に関連して、トイレや排泄介助の困りごとを報告している。また、特別支援学校に関しては、菅原麻衣子ら

^文^24）

が教育環境として教員の施設整備要望の一部にトイレ環境の問題点をあげている。

さらに、住環境整備全般に関する先行研究についてレビューを広げると、

1990

年に湯田善郎ら

^文 ^25）

が肢体不自由児者の住空間について、家族全員が住みやすい環境について言及している。また、1993 年に野村歡

^文²⁶^）

が重度肢体不自由者の住環境整備指標策定に関する研究を行い、さまざまな疾患の肢体不自由者を生活動作能力に対応する住環境整備について言及している。その後、障害児に関しては野村みどりら

^文 ^27）

が障害児の住まいの問題に関する研究を行っているが、いずれも障害児の排泄や成長にあわせた住環境のあり方については言及していない。なお、西村顕

^文 ^28）

が重症心身障害児者の入浴環境についてライフステージにあわせた環境整備について言及している。

（２）本研究の位置づけ

現行のバリアフリー法における「高齢者・障害者等の円滑な移動等に配慮した建築設計標準」では高齢者や成人の障害者に配慮した多機能トイレに関する記述がみられるが、子ども用のトイレの規定はない。また、住環境整備に関しては高齢者への配慮住宅の指針はみられるが、障害児に配慮した指針はない。さらに、前項に記した文献レビューを概観すると、医療・介護や福祉の分野で障害児の排泄ケアなどに関する文献はあるものの、重度障害児の排泄環境に関する文献は極めて少ない。建築学における論文では、住環境整備全般に関して野村らの先行研究があるものの

20

年以上前であり、

かつ、障害児の成長にあわせた排泄環境整備に関する文献はない。これは、子どもは成

(15)

9

長・発達段階であり、特に重度障害児の予後・予測は困難を極め、これまで建築的側面から排泄環境に関する調査研究がなされてこなかった。しかし、排泄動作獲得の大切な時期に排泄環境を整えることは重要である。そこで、本研究では、あまり知られていない障害児の生活場面ごとの排泄環境を十分に把握し、建築学における重度障害児の排泄環境整備の萌芽的研究として位置づける。

１．３研究の目的

本研究は、在宅生活を送る障害児の自宅、通園・通学先、外出先における排泄方法や排泄環境の実態を障害別に整理し、重度障害児の排泄実態及び排泄環境を明らかにする。さらに、障害児の年齢や体重、心身状況（身体能力や知的能力）及び排泄状況（排泄告知の有無や排泄障害の有無など）をもとに類型化を行い、類型化された障害児のグループ別に重度を主体とした自宅内排泄環境整備の基本検討項目を整理し、具体的な提案を行うことを目的とする。

【注釈】

注1) 医療的ケアとは、たんの吸引や経管栄養など看護師や保護者が日常的・継続的に行っている行為を指す。

注

2）身体障害児・者実態調査の統計では重複障害は、肢体不自由、内部障害、視覚障

害、聴覚障害のいずれかもしくは複数が重複している障害としている。

注

3）ノーマライゼーションとは、1960

年代にデンマークのニルス・エリク・バンク

＝ミケルセンが「障害者を排除するのではなく、障害があっても健常者と均等に当たり前に生活できるような社会こそが、通常な社会である」という考えで提唱された社会福祉をめぐる社会理念の一つである。

注

4）障害者総合支援法は通称である。正式名称は「障害者の日常生活及び社会生活を

総合的に支援するための法律」。

注

5）「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律及び児童福祉法

の一部を改正する法律（2018 年４月１日施行）」の公布をうけ、厚生労働省社会・

援護局より通達（障発

0603

12)バリアフリー法とは通称名であり、正式名称は「高齢者，障害者等の移動等の円

滑化の促進に関する法律」である。

注

13)本論文における排泄環境とは、排泄行為一連の動作に伴う人的・物理的視点から

みた環境全般とする。

注

14)学校教育では「排泄指導」という用語を用いているが、中村ら^文¹⁹^）

は「排泄の育

ちの学びなおしを通して人間の育ち全般を学びなおさせるとし「排泄教育」としている。（「排泄教育」御茶ノ水書房）

【参考文献】

文１）厚生労働省政策統括官（統計・情報政策担当）：「我が国の人口動態」内閣府、

ｐ.13、2017.3

文２）厚生労働省政策統括官（統計・情報政策担当）：「我が国の人口動態」内閣府、

ｐ.25、2017.3

文３）前田浩利：「NICU から始める退院調整＆在宅ケアガイドブック」、メディカ出版、

pp.008-009、2013.9

文４）高宮明子：特別支援学校における在籍者の障害の「重度・重複化、多様化」に関する論考、雑誌名大阪樟蔭女子大学研究紀要、NO７、pp.189-196、2017.1.31 文５）特殊教育の改善に関する調査研究会：重度・重複障害児に対する学校教育の在

り方について(報告)、 1975.3、（アクセス

2017

年

12

月

04

日

http://www.nise.go.jp/blog/2000/05/b2_s500331_01.html）

文６）厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部企画課：平成

18

年身体障害児・者実態調査結果報告書、ｐ.8、2008.3.24

（アクセス：

2017

年

12

月

05

日、

https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/shintai/06/dl/01_0001.pdf）

(17)

11

文７）厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部企画課：平成

17

年知的障害児（者）

基礎調査、2007.1（アクセス：2017 年

12

月

05

日

http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/titeki/index.html）

文８）文部科学省初等中等教育局特別支援教育課：通常の学級に在籍する発達障害の可能性のある特別な教育的支援を必要とする児童生徒に関する調査結果について、pp.2-15、2012

文９）文部科学省初等中等教育局特別支援教育課：平成

27

年度特別支援学校等の医療的ケアに関する調査結果について(別紙

3)、p.3、2016．4

文

10）奈倉道明、ほか：小児の在宅看護子どもと家族を主体とした支援、へるす出

版、小児看護臨時創刊号、pp.910-920、pp．984-955、2014.7

文

11）田村正徳、ほか：平成 28・29

年度小児在宅ケア検討委員会報告書、日本医師

会小児在宅ケア検討委員会、pp.11-16、2018.3

文

12）谷口恵美子、ほか：重度障害がい児の在宅移行への支援に関する NICU

等に勤

務する医療従事者の意識、岐阜県立看護大学紀要第

10

巻

2

号、pp.43-49 、

2010.２

文

13）山崎学、ほか：在宅医療ケアが必要な子どもに関する調査、平成 27

年度障害

者支援状況等調査研究事業報告書、p.42、2016．3

文

14) 杉山貢他、ほか：家庭の医学大全科、食道・胃・腸の病気、腸閉塞、株式会社

法研、2018

文

15)

ひよこクラブ：育児新百科、ベネッセコーポレーション、pp192-193、2017.10

文

16）勝田仁美、ほか：特別支援学校看護師のためのガイドライン、日本小児看護

学会すこやか親子 21 推進事業委員会「特別支援学校において医療的ケアを実施する看護師の機能と専門性の明確化」プロジェクト、pp.6-11、2008.３

20)江草安彦監修：重症心身障害療育マニュアル第 2

版、医歯薬出版、pp.133-

136、2014.1

文

21)中村敬子、ほか：障害の重い子どものこころと体を育てる排泄教育、御茶の水

書房、pp.10-18、2015.7

文

28）西村顕：重症心身障害児者の入浴環境とその移行支援に関する研究、横浜国立

大学大学院工学府博士論文、2013.3

(19)

13

第２章研究の方法

本章では、研究を進めるにあたり、研究全体の構成、研究期間をはじめ、本論で使用される用語の定義、統計処理に用いた手法及びデータ処理方法、倫理的配慮などについて触れている。

２．１研究の方法

9

月までアンケート調査（本調査

A）の分析を行い、住宅訪

問調査（本調査

B）の内容とともに、さまざまな検討を加え結論を得た。調査期間を（図 2－2）に示す。

(20)

14

図2－１研究のフローチャート

図2－2 研究種別及び研究期間の時系列図

2013年 2019年

ヒアリング調査（予備調査A）

施設見学（予備調査B)

アンケート作成

アンケート調査（本調査A) 集計・分析・検討検討

調査シート作成分析・検討　　

訪問調査（本調査B) 本論執筆　 2018年 2014年 2015年 2016年 2017年

研究の背景と目的

（第１章）

研究の方法

（第２章）

施設見学（予備調査B）

ヒアリング調査(予備調査A）

在宅障害児の心身状況と排泄状況（在宅障害児の保護者へのアンケート調査）

（基本属性・排泄実態・排泄環境など）

（本調査Ａ）（第３章）

在宅障害児の住宅訪問調査

（排泄実態・排泄環境の把握）

（本調査Ｂ）（第６章）

心身状況・排泄状況別にみた排泄環境の実態

（カテゴリカル主成分分析）

（第４章）

在宅障害児の排泄環境に影響を与える要因

（カテゴリカル正準相関分析）

（第５章）

在宅重度障害児のグループ判別及び自宅内排泄環境整備提案

総括

（第８章）

(21)

15

調査の概要は以下の通りである。

１)ヒアリング調査（予備調査A）

・内容：保護者及び学識経験者に対する個別ヒアリング調査

・調査方法：半構造化インタビュー方式

^{注１）}

・調査期間：

2014

年

2

月～

2015

年

6

月（

1

年

5

か月）

・調査対象者：肢体不自由児（者）の保護者（

2

人）、重症心身障害児（者）の保護者（

6

人）、知的障害及び発達障害児

（者）の保護者

^{注２）}

（

6

人）、学識経験者（理学療法士・

大学教授）（

1

人）

２）施設見学（予備調査 B）

・内容：障害児が利用する施設の見学

・調査方法

：施設職員に対するヒアリング調査（半構造化インタビュー方式）、障害児施設の見学、資料収集

・調査期間

か月）

・調査対象施設：重症心身障害児入所施設

2

か所、通所施設

2

箇所、

作業所

1

か所、特別支援学校

1

か所、

児童発達支援センター１か所

３）アンケート調査（本調査 A）

・内容：在宅障害児の保護者へのアンケート調査

・調査期間

：

2016

年

5

月～

8

月（

4

か月）

・調査対象

：障害のある子どもをもつ保護者

・配布先

：特別支援学校、父母の会、自主サークルなど

４）住宅訪問調査（本調査B）

・内容：在宅障害児の自宅への訪問調査

・訪問期間：

2016

年

7

月～

2017

年

3

月（

9

か月）

・訪問対象：在宅障害児（

25

件）

なお、詳細内容については、アンケート調査（本調査

A

）「在宅障害児の保護者へのアンケート調査」を第３章に、住宅訪問調査（本調査

B

）「在宅障害児の住宅訪問調査」

を第６章に示す。

２．３用語の定義

在宅重度障害児の排泄実態及び自宅内排泄環境整備に関する研究

在宅重度障害児の排泄実態及び自宅内排泄環境整備に関する研究

平成

年

月

日本大学大学院理工学研究科博士後期課程 建築学専攻

植 田 瑞 昌

在宅重度障害児の排泄実態及び自宅内排泄環境整備に関する研究 目 次

第１章 研究の背景と目的 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1

１．１ 研究の背景と必要性 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1

１．２ 既往研究と研究の位置づけ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7 １．３ 研究の目的 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・9

第２章 研究の方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13

２．１ 研究の方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13

２．２ 調査の方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13

２．３ 用語の定義 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・15

２．４ 統計処理 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18

２．５ 倫理的配慮 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18

２．６ 本論の構成 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・19

３．３．１ 排泄障害 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・39

３．３．２ 排泄の告知 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・40

３．３．３ おむつ使用状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・41

３．３．４ 排泄場所までの移動方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・45 ３．３．５ 排泄姿勢 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・46

３．３．６ 排泄動作の自立度 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・50

３．３．７ 排泄頻度と便の状態 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・54 ３．４ 障害児の排泄環境の状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・57

目次－１

目次－2

【資料編】

資料１ アンケート用紙（依頼文・アンケート用紙）

資料２ アンケート自由記述 一覧表 資料３ 訪問調査シート

資料４ 訪問調査報告書 結果詳細（25 人）

資料５－１ 訪問調査説明書 資料５－２ 訪問調査同意書

謝辞

目次－3

第１章 研究の背景と目的

わが国の出生数は、第二次ベビーブームさなかの

万人で あったのをピークに毎年減少し、1990 年代には少子高齢化が社会問題となり、対策を 施してきたがその減少はとどまらず、

万人と下がり続 けている。

出生数が減少する一方で、2,500ｇ未満の低出生体重児の出生率は

年に出生数

万人に対し

万

人に対し

。また、小児医療の発展により新生児

救命率が劇的に向上し、乳幼児の死亡率は低下し世界トップクラスである

。その結 果、多くの子どもは順調に成長する一方で、重い障害が残り、常時医療的ケア

の必 要な子どもの数が増え続けている

。

また、

年代には障害児の重度・重複化が顕在化し始め

、特別支援教育では

「特別支援教育を推進するための制度の在り方について（答申）」 （2005 （平成

に「重度・重複化」への対応の必要性と、 「多様化」への対応の必要性が述べられてい

る

。これによると、法律に基づく身体障害と知的障害のみでは対応しきれなくなっ

ていることがわかる。

障害児数の推移を厚生労働省の調査

でみてみると、

（平成

月現在、

全国の

歳未満の身体障害児数（在宅）は

万人と推計され、前回の同調査（

（平成

月）と比較すると、1.1 万人（13.7％）増加している。これに施設入所 児を合わせると身体障害児（18 歳未満）は総数

万人（在宅

万人、施設

万 人）となっている。さらに、障害が複数ある身体障害児

の推移は平成

年に

人であったのが、2006 年の調査では

人と

倍以上に増加している。一方、知的 障害児（18 歳未満）の総数は

万人（在宅

万人、施設

万人）となってい

る

。なお、現在では発達障害児の人数は正確には把握されていないが、特別支援教

育関係では、発達障害の可能性のある特別な教育支援を必要とする児童・生徒は、障害

のない児童・生徒の

。

日本大学大学院理工学研究科博士後期課程建築学専攻

植田瑞昌

在宅重度障害児の排泄実態及び自宅内排泄環境整備に関する研究目次

第１章研究の背景と目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1

１．１研究の背景と必要性・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1

１．２既往研究と研究の位置づけ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7 １．３研究の目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・9

第２章研究の方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13

２．１研究の方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13

２．２調査の方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13

２．３用語の定義・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・15

２．４統計処理・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18

２．５倫理的配慮・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18

２．６本論の構成・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・19

３．３．１排泄障害・・・・・・・・・・・・・・・・・・・39

３．３．２排泄の告知・・・・・・・・・・・・・・・・・・・40

３．３．３おむつ使用状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・41

３．３．４排泄場所までの移動方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・45 ３．３．５排泄姿勢・・・・・・・・・・・・・・・・・・・46

３．３．６排泄動作の自立度・・・・・・・・・・・・・・・・・・・50

３．３．７排泄頻度と便の状態・・・・・・・・・・・・・・・・・・・54 ３．４障害児の排泄環境の状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・57

資料１アンケート用紙（依頼文・アンケート用紙）

資料２アンケート自由記述一覧表資料３訪問調査シート

資料４訪問調査報告書結果詳細（25 人）

資料５－１訪問調査説明書資料５－２訪問調査同意書

第１章研究の背景と目的

万人であったのをピークに毎年減少し、1990 年代には少子高齢化が社会問題となり、対策を施してきたがその減少はとどまらず、

万人と下がり続けている。

。その結果、多くの子どもは順調に成長する一方で、重い障害が残り、常時医療的ケア

の必要な子どもの数が増え続けている

「特別支援教育を推進するための制度の在り方について（答申）」（2005 （平成

に「重度・重複化」への対応の必要性と、「多様化」への対応の必要性が述べられてい

月）と比較すると、1.1 万人（13.7％）増加している。これに施設入所児を合わせると身体障害児（18 歳未満）は総数

万人）となっている。さらに、障害が複数ある身体障害児

倍以上に増加している。一方、知的障害児（18 歳未満）の総数は

じた福祉サービスなど日常生活及び社会生活を支援するための法律としてこれらの法律を連携させ、個別の法律だけでは解決されない事象に対応するための総合的視野に立つ心身障害者対策基本法（

れらの法律は、施設での生活を念頭に入れたうえで「本人や家族の自立」(心身障害者対策基本法第

条 )を基本方針としていた。しかし、北欧から始まったノーマライゼーション理念

の影響を受け、わが国の行政施策の基本は施設中心から在宅中心へと変化していった。さらに、1983（昭和

年」の動きを受けて、心身障害者対策基本法は

年の間にさらに多様な障害者への法整備が急速に進んでいる。

行政施策は児童に対しても、概ね成人と同様な考えを踏襲している。18 歳未満の児童に対する福祉の基本的原則を明文化しているのは、児童福祉法（

制定）である。この法律のなかで、長い間、障害のある子どもの療育や相談事業が行われ、「療育」の観点から入所施設が整備されていった。その後、1989 年の第

回国連総会において採択され

年に日本が批准した「児童の権利に関する条約」では、発達しつつある存在として守られることと成人と同等の権利を保障し、障害のある子どもにこそ特別なケアへの権利が保障されなければならないとされた。

制が整ってきた。同年の児童福祉法改正により、在宅で生活する障害児の福祉サービスの充実に向け、これまであった

種自閉症児、肢体不自由児、肢体不自由児療護、盲ろうあ児、重症心身障害児）は、再編成され福祉型障害児入所施設と医療型障害児入所施設に分けられ運営されることになった。

月では、

、支援や環境はまだまだ十分とは言えない。

医療ニーズが高い場合は、医療的ケアに必要な備品への経済的支援があるか、家族を支える存在、知識や情報提供など連携が必要となり、サービスに関しては「支援してくれる医療機関が自宅近くにあるか」が重要な条件

末までに、主に重症心身障害児を支援する児童発達支援事業所及び放課後等デイサービス事業所を各市町村に少なくとも１カ所以上確保することを基本とする目標を掲げている

時間の介護のほとんどを母親が担い、特に入浴や排泄を含め日常生活動作のすべてに介助を必要とする場合はその負担は大きい

在宅での生活を行うことは多くのメリットがある反面、本人及び家族にとっていくつかの大きな課題に直面する。その一つが「排泄」である。

。場合によっては生命の危機に至ることもある。一方、障害があり、日常生活動作に介助が必要な場合、排尿に関しては一日数回、排便に関しては少なくとも一日

回行う必要があり、介助者の負担は大きい。

健常児の排泄動作獲得までに行うトイレットトレーニングは、通常１歳を過ぎるころ「立位がとれるか」「尿を貯めることができるか」「快・不快を伝えることができるか」といった機能が整ってから始められ