博 士 （ 医 学 ） 白 木 淳 子
学 位 論 文 題 名
海 馬 硬 化 を 伴 う 側 頭 葉 てん か ん 患 者に お け る
局 所 脳 血 流 低 下 の 検 討
一 123I̲IMPSPECT 所見の SPM 解析一
学 位 論 文 内 容 の 要旨
近年 ，てんか んの診 断に倣 頭皮ヒ 脳波記 録など の電気 生理学 的診断，MRIなどの形態学的診断，
Single‑photon emission computed tomography (SPECT)やPositron emission tomography (PET) などの 機能的 診断が 用いら れてい る．ま た，Statistical parametric mapping (SPM)はFristonK に よっ てPETあ るい はSPECTか ら 得 ら れる さ ま ざ まな 活 動 中 の脳 血 流 の デー タ を 統 計的 に 意義 のある 部位と してみ るため に考案 された ものである．最近この方法はさまざまな疾患に対し，臨床 的に脳 血流量(cerebral blood flow: CBF)の変化を調べるために適用されており，客観的診断がで きるようになった・
従来のてんかんの発作間欠期io（10・123n‐isopropyl．p．iodamphetamむIe（l23111MP）SPECT研究に おいて は，い ずれもrCBF低下の 評価が 視覚的 あるい は関心 領域の 設定な どの主 観的方法 であるた め客観 性に欠 け，ま た側方 性につ いて言 及できても局在性について詳細なことは明らかにしていな い．
本 研 究 で は， 海馬 硬化を 伴う側 頭葉て んかん （Rmpor甜lobe叩ilepsy：TLE）患者 のSPECT画像 のSPM解 析 に お いて ， 側 頭 葉タH則のrCBFカ 牴 下 した も の と 側頭 葉 内 側 のrCBFが低 下 し た もの について，その臨床的バラメータの相違について比較検討を行った・
［対象 およぴ 方法］
北海道 大学病 院精神 科ネ噺 翻凱こ外 来通院中および入院中のTLEと診断されている106例のうち，
MRI上，腫 窃など の占拠性病変，血管性病変，外傷，奇形のある者を除外し，発作間欠期に123I‑IMP SPECT検 査 を受 け た57例 で あ っ た， そ の う ち海 馬 硬 化 所見 と 頭 皮脳 波上の 突発性 異常波 の出現 の 側 方 性 カs‑致 し た25例に 対 し てSPM解析 を 行 い ，そ の 結 果 ，側 頭 葉 にrCBF低下 所 見 が 認め られ た19例を 対 象 と した ． そ の 内訳 は 男 性8名 ，女r生n名， 平 均 年齢39.9歳 ，年齢 幅は13歳 〜 60歳であ った・
SPECT撮像 時の患者 の年齢 ，発作 開始の 年齢， 発作開 始から の罹患年数，熱性けいれんの有無，
SPEく汀撮 像から 前1年間 の発作 頻度な どの臨 床デ一夕 は患者 の診療 録と患 者への インタビューか ら得た ．健常 群として はネ緜 黼，精 神医学的疾患のない健常ボランテイア全員にインフオ―ムド・
コン セ ン ト を行 い，MRI，lz3I‑IMP SPECT検査を 行った ．核医学 放射線 科医の 診断に より両 所見 に異 常 が 認 めら れ な か った 男 性9名 ， 女r生9名 ，平 均 年 齢30.1歳， 年齢矚 は23歳‑‑40歳 であっ た．
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SPECT装置 は3検出 器回 転型 ガン マ カヌ ラ，GCA930(VDI(東芝 メ ディカ ル社製）を用い，安静，
仰 臥 位 ， 閉 眼 状 態 で167MBqの103I.IMPを 静 注20分 後 よ り20分 間 撮 像 し た ．脳 波 は国 際10‑20 法に基づき単極導出による 頭皮脳波記録を行った．側 頭葉領域に突発性異常波が出 現するものを所 見とした．片側のみに突発 性異常波が出現するものを 片倶牲，同期の有無にかかわ らず左右両側に 突 発 性 異 常 波 が 出 現 す る も の を 両 側 性 と し た ，MRI装 置は1.5 TeslaのSiemens社 製Magnetome Visonで，視察で海馬の萎 縮とT2強調画像あるいはfluid attenuateclinversion recovery( FI」AIR) 画像の高信号域の両方を満 たすものを海馬硬化と判断 した・
対 象 と な っ た 患 者 に 対 し， 発作 間欠 期SPECT所見 に つい てSPM96 for Winclowsを 用い て 解析 を 行 っ た ．SPMに よ る 側 頭 葉 のrCBF低 下 領 域 の 判 定は ，標 準 脳図 譜座 標上 のX座標 の絶 対 値が 15〜 55mmを 内 側 ，55‑‑‑70mmを 外 側 と し た ． 以 上 よ り側 頭葉 内側 から 底 部の みにrCBF低 下が 認め られ るも の を内 側型 ，側 頭葉 の それ 以外 にrCBF低下が及ぷものを全 て外側型とした，統計学 的検 定に はSPECT撮像 時の 患 者の 年齢 ，発 作 開始 の年 齢， 発作 開 始か らの 罹患 年数 に はt検 定，
性差 ，熱 性け い れん の有 無に はカ イ2乗検 定 ，発 作頻 度に はMann‑Whitney検定 を用 い ，pく0.05 を有意とし，内側型とタJqRij型とを比較検討した．
［結果および考 察］， ．
SPM解 析 に よ る123I‑IMP SPECTの結 果 では 健常 群と 比較 し て有 意にrCBFの低 下 が認 めら れ，
8例 は 側 頭 葉 内 側 に ，6例 は 側 頭 葉外 側に ，残 りの5例 は内 側 と外 側の 両方 にrCBF低下 が認 めら れ た． 側頭 葉内 側の み にrCBF低 下を 認 めた8例を 内 側型，側頭葉 タ岫l」のみにrCBF低下を認 めた 6例 お よび 内 側を 含む タ惟iJにrCBF低 下を 認め た5例の 計11例 を外 側型 とし ，そ れ それ 臨床 バラ メータを比較検 討したところ，タ惟0型と内 側型とでは性差や熱性けい れんの有無や発作頻度に有意 差 は認 めら れな いが ， 発作 の発症年 齢tまタ惟ijJは12.5+7.0歳で あり，内側型の3.915.4歳に 比べ て有意に高年齢 であった(p:ニ0.0098，t‑test)．また，発作頻度については単純・複雑部分発作，全 身けいれん発作 ともに内側型に比べて外側 型に多い傾向にあった．
今回 の対 象で は手 術 症例 は少なく 全例において病理学的に証明 されたわけではないが，MRI上，
FLAIR画 像 にて 海馬 の萎 縮と 高 信号 域が 認め られ た こと と臨 床発 作 症状 から 全冽内側側頭葉 てん かん(Medial′Femporal LobeE桝lepsy：MnーE）であると診断した．ま た，深部電隠による発作発射 の部位を確認し ていないが，外側型カ瀬嶇A葉タ畑4に発作焦点を有していた場合，外側からの発作発 射 が各槲 輔繍雛を経由し，連続して伝 播した結果，時間を経て海 馬硬化が形成されたというこ とも 考 えられ る．これらについては今後さ らなる検討を要するが，病 因的あるいは病理学的に異な るタ イ ブ のTLEで あ る か も し れ な い と 考え ら れた ．こ のよ うな デ ータ を蓄 積す るこ と で， 今後MTLE をサブタイプに 分類できる可能性があると いうことが示唆された．
以 上 の よ う に こ れ ま でTLEに つ い て 発 作 間 欠 期SPECTのrCBFの 側方 性に つい て の報 告は 多い が 側頭 葉のrCBF低下 の 局在 性に つい て の報 告は 少な い． そ の理 由と して ，従 来のSPE（汀定 性画 像 は視 覚的 方法 や関 心 領域 の設 定な ど の主 観的 な方 法でしかrCBF低下の翻竝や分布異常の程 度が 評 価 し 得 な か っ た か ら と 考 え ら れる ．し かし 今回 ， 但鰈 の脳 血流 低 下の 局在 につ いてSPMとい う客観的方法を 用いて統計学的に評価する ことが可能となった．
以 上 よ りMRIに よ る 海 馬 硬 化 所 見と 脳 波上 の突 発陸 異常 波 の側 方性 が一 致し た 症例 にお いて TLEの 発 作 間 欠 期 脳 血 流SPE（ 汀 のSPM解 析は ，統 計学 的に 側 頭葉 の脳 血流 低下 の 局在 を明 らか に し，臨 床的特徴との相関性を見出し ，てんかんの病態がより詳 細に示唆されたという点で重 要で ある．
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学位論文審査の要旨
学 位 論 文 題 名
海馬硬化を伴う側頭葉てんかん患者における 局所脳血流低下の検討
‑123I‑IMPSPECT 所 見 の SPM 解 析 ー
従 来 の て ん か ん の 発 作 間 欠 期123I‑IMP SPECT研究 にお いて は， いず れも 局 所脳 血流 量 (regionalcerebralbh）dnow：rCBF）低 下の 評価 が視 覚的 ある いは 関´ 己領 域 の設 定な ど の主 観的 方法 であ るた め客 観性 に欠 け， ま た側 方性 につ いて 言及 でき ても局在性にっいて 詳細 なこ とは 明ら かに され てい ない ．本 研 究で は， 内側 側頭 葉て んか ん（Medialtempor甜 10beepmp8y：MTLE） 患 者 のSPECT画 像 のStatisticalpar岨etricmapp泣g（SPM） 解 析 に お い て ， 側 頭 葉 外 側 のrCBFが 低 下 し た も の と 側 頭 葉 内 側 の 、rCBFが 低 下 し た も の に っ い て ，そ の臨 床的 パラ メー タの 相違 にっ いて 比 較検 討を 行っ た．MRI上， 腫 瘍な どの 占 拠性 病変 ，血 管性 病変 ，外 傷， 奇形 のあ る 者を 除外 し， 海馬 硬化 所見 と頭皮脳波上の突発 性 異 常 波 の 出 現 の 側 方 性 が 一 致 し た25例 に 対 し てSPM解 析 を 行い ，そ の結 果 ，側 頭葉 に rCBF低 下 所 見 が 認 め ら れ た19例 を 対 象 と し た ． 臨 床 パ ラ メ ー タ はSPECT撮 像 時 の 患 者 の 年 齢 ， 発 作 開 始 の 年 齢 ， 発 作 開 始 か ら の 罹 患 年 数 ， 熱 性 け いれ んの 有無 ，SPECT撮 像 か ら 前1年 間 の 発 作 頻 度 と し た ．S珊 崕 に よ る 側 頭 葉 のrCBF低 下 領 域 の 判 定 は ， 標 準 脳 図 譜 座 標 上 のX座 標 の 絶 対 値 が15〜55mmを 内 側 ，55〜70111mを 外 側 と し た ． 統 計 学 的 検 定 に はSPECT撮 像 時 の 患 者 の 年 齢 ， 発 作 開 始 の 年 齢 ， 発 作 開 始 か ら の 罹 患 年 数 に はt 検 定 ， 性 差 ， 熱 性 け い れ ん の 有 無 に は カ イ2乗 検 定 ， 発 作 頻 度 に はMann．Whitney検 定 を用 い，pくO．05を有 意と した ．そ の結 果 ，8例は 側頭 葉内 側に ，6例 は側頭葉外側に，残 り の5例 は 内 側 と 外 側 の 両 方 にrCBF低 下 が 認 め ら れ た ． 側 頭 葉 内 側 の み にrCBF低 下 が 認 め ら れ る も の を 内 側 型 ， 側 頭 葉 外側 およ び内 側にrCBF低下 が認 めら れる も のを 外側 型 とした．発作の発症年齢は外側型では12．dニ7．0歳であり，内側型の3．9士5．4歳に比べて有 意に高年齢であったくp＝O．0098，t‐test）．性差や熱性けいれんの有無や発作頻度に有意差 は認 めら れな いが ，発 作頻 度に っい ては 単 純・ 複雑 部分 発作 ，全 身け いれん発作ともに内 側 型 に 比 べ て 外 側 型 に 多 い 傾 向 に あ っ た ． こ の こ と か らMTI皿で 高年 齢に て んか ん発 作 を発 症す るも のは ，よ り重 症化 しや すく ， 内側 から の発 作発 射が 外側 に拡がりやすいメカ ニズ ムを 有し てい るの では ない かと いう こ とが 考え られ た． また ，内 側から外側への発作
