Ⅰ. 糖尿病について Ⅱ. 患者教育の基本 Ⅲ. 血糖自己測定 Ⅳ. 指導の実際 Ⅴ. 日本糖尿病療養指導士制度 Ⅵ. 当院での取り組み

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糖尿病療養指導における

検査技師の役割

王子総合病院臨床検査科横井美里

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Ⅰ.糖尿病について Ⅱ.患者教育の基本 Ⅲ.血糖自己測定 Ⅳ.指導の実際 Ⅴ.日本糖尿病療養指導士制度 Ⅵ.当院での取り組み

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・血液中のブドウ糖（血糖）が高くなった状態高血糖が続く病気・高血糖が続くことにより特有の合併症が出現する・インスリン依存性の強い1型とインスリン分泌不足やインスリン作用障害（抵抗性）の２型がある

糖尿病とは？

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診断のための検査と糖尿病型とされる値 ①空腹時血糖値 ≧126mg/㎗ ② 75gブドウ糖負荷試験2時間値 ≧200mg/㎗ ③随時血糖値 ≧200mg/㎗ ④HbA1c ≧6.5％ (NGSP値） ①∼③のいずれかと④が確認された場合は糖尿病と診断する

糖尿病の診断に必要な検査

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糖尿病型境界型（糖尿病予備軍）正常型 FBGと75ｇOGTT2ｈ値の検査結果により、正常型、境界型、糖尿病型の３つに分類することができます。 126 110 140 200 空腹時血糖値 ブドウ糖負荷試験2時間値 （mg/dL）（mg/dL）

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糖尿病治療の目標

健康な人と変わらない日常生活の質（QOL)の維持 健康な人と変わらない寿命の確保血糖、体重、血圧、血清脂質の良好なコントロール状態の維持糖尿病細小血管合併症および動脈硬化性疾患の発症、進展の阻止

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血糖コントロールの指標

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糖尿病患者教育

・患者が糖尿病をよく理解し、進んで血糖コントロールの目標を達成する意欲を持つようになることが目的・内容は、治療法、合併症、血糖自己測定血糖自己測定 ( (SMBGSMBG）、低血糖、シックデイ、日常生活の）、仕方などがあるが、状況に応じて個別に指導する・指導内容をどの程度理解できているか、確認しつつ患者の反応に応じた指導をする

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・指導内容を記録しておき、個々の患者の状況に適した継続的な指導をする・実行率は時間と共に低下する事が多く、中断することなく継続できるようにサポートが必要・患者中心の医療のために、そして多様な指導内容と評価の活用に、各専門職が密接な連携を保ち、専門性を生かしたチームアプローチが必要

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自己血糖測定（

SMBG）

・患者自身が簡易血糖測定器で血糖値を測定する・SMBGは主としてインスリン治療およびGLP-1受容体作動薬による治療を行っている患者に保険適用となる・SMBGの意義、手技、活用法について十分な指導が必要である・血糖変動パターンをインスリン投与法や投与量調節の参考にできる

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SMBG導入の適応例

・糖尿病自己管理の動機づけ

・低血糖やシックデイが疑われる場合・妊娠中または妊娠希望時

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• SMBGの必要性⇒明確な目的意識を持たせる • 測定器、穿刺針の選択 • 測定手技の指導 ※手指の洗浄、穿刺針の廃棄などについても徹底させる。患者個々のケースに応じた指導が必要 • Drの指示のもと測定時間帯を指示 • 自己管理ノートの活用法 • 測定器不良時の対応

SMBG導入時の指導

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結果を振り返る

夕食後にポテトチップ食べた！！

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生理検査室では

測定していただいたデータを

グラフにして活用しています。

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• SMBGが確実にとり行われているか、

手技的に誤りはないか確認

• 機器不良はないか（電池の確認など）

• 測定データからの行動の振り返り

• 異常データの確認

• 次回診察までの試薬類の補充

など

経過観察時の指導

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• 手技の確認 • 機器の点検 • 測定結果からの行動の振り返り • 患者からの質問、回答など ※指導は一方通行にならないように、患者の理解度を確認した上で段階的に。指導領域を超えたものは看護師や栄養士に相談することもあり。電池交換。冬休みに入ったよう。不規則になりがちでランタスを夜中の3時頃に打つこともあるよう。できるだけ規則正しく生活してもらうように伝える。 Max468はうち忘れ。気付いた時に打ったが単位数減らすのを忘れ夜間に低血糖起きたとのこと。最近は食後打ちが多いようなのでうち忘れ十分注意してもらう。接触不良で来院。試験紙挿しても機器反応したり、しなかったり。機器交換する。電池前回交換したばかりなので、次回の交換時に使用するように伝える。次回診察時、機器の調子確認して下さい。

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症例

1 ・

62歳男性 2型糖尿病・糖尿病罹病歴：25年・注射薬：GLP-1受容体作動薬・その他：毎回コントロール良好 HbA1cは6％前半を推移

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コントロール良好◎

ほぼ管理値内。低血糖もなし。 A1cが高い場合、食前がこれほど落ち着いていると、食後が高いという可能性も否定できないが、6％台を推移しているということで問題なし!!

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症例

2 ・78

歳女性 _{2型糖尿病} ・糖尿病罹病歴：13年・注射薬：混合型インスリン 16-0-12 ・その他：行政書士、仕事忙しく食事は不規則になりがち A1cは9％台

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コントロール不良×

・低血糖と高血糖のバラつきが大きい・低血糖の原因は？・低血糖時の補食量の見直し・補食により高血糖を来している? ・インスリンは打てているのか?

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症例

3 ・

61歳女性 2型糖尿病・糖尿病罹病歴：17年・注射薬：混合型インスリン 20-0-16 ・その他：A1cは9%台と非常に高い療養への意欲は乏しい

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・測定回数が少ない・ほとんどが高値 A1cが高値のため他の時間帯でも高いことは予想される・何か改善策、改善するためにはどのような事から始められるか、提案すると同時に患者自身にも考えてもらう必要がある

コントロール不良×

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症例

4 ・

65歳男性 2型糖尿病・糖尿病罹病歴：3年・注射薬：超速効型インスリン 8-6-8 ・その他：A1cは6%後半を推移療養への意欲は強い毎食後の運動はかかさない

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コントロールほぼ良好○

・食後の低血糖が多い運動量が多い? インスリン量? ・測定回数が非常に多い行動を振り返ることは大事なことだが血糖値を気にしすぎて血糖値に振り回されている感じがする

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症例

5 ・

72歳女性 2型糖尿病・糖尿病罹病歴：8年・注射薬：混合型インスリン 16-10-6 ・その他：A1cは６％前半を推移食事にも気を遣う療養への意欲は強い

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朝の高血糖が気になります… その上、就寝前は低血糖になることもあり補食して寝ることも少なくありません。補食量はさほど多くはないのに… ・HbA1cは6％台を推移 朝だけの血糖値を見ると A1cとの乖離があるように 思えるもしかすると、夜間や早朝に隠れた低血糖がある!?

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症例

6 ・76

歳男性 _{2型糖尿病} ・糖尿病罹病歴：不明

・注射薬：混合型インスリン 16-0-4 ・その他：SMBG歴は長い

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Min 35 Max 313 普段測定していない時間帯に測定、しかも高血糖… 原因は？この日カツカレーを食べました。どのくらい上がるか気になって測定してみたらすごく高くてビックリしました!! 普段と違う時間帯で測定してみることや食べ物でどれぐらいの血糖値になるかを自分で把握することは大事なこと。今後も続けてほしい。一番気になるのはこの値! 非常に低い値だが原因は? 低血糖症状なく、おかしいと思い再測定したところいつもと変わりない値でした。なぜでしょう… 次のような原因が考えられる・血液量が不足している・消毒用アルコールが十分に乾いていない・血液を無理に絞りだした

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症例

7 ・

83歳女性 2型糖尿病・糖尿病罹病歴：14年・注射薬：混合型インスリン 4-0-4 ・その他：高齢だが手技などには問題なし

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Max 470 珍しく高い…原因は? それが原因がわからないの… 生活も食事も普段通りです_{果物などをむいた後に} 測定したということは考えられませんか？そういえば!!冬なのでミカンをよく食べます。その後、手を洗わず測定しています。原因はそれ!! 果物をむいたり砂糖が付着している食べ物などを触った後は、偽高値になるおそれがある。時間経過に関係なく高くなり、消毒面だけでは正しい血糖値が得られない報告もある。採血前には流水で手洗いをすることを勧める。

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来院時の採血と自己測定値と差が出るのはなぜですか?? 採血部位の違いによるものです。腕の静脈と指先の毛細血管では指先の毛細血管の方がブドウ糖濃度は高くなります。

その他の事例など

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針類の廃棄でのこと

…

なぜ、針を蓋つきの入れ物（ペットボトルなど）にいれてこなければならないのか!! それはそっちの都合だろ!! 感染防止のため、穿刺針は耐貫通性の容器に入れてきて頂くことは徹底してもらいます！たとえ、リキャプをしていても万が一外れていることもありえるかもしれませんので、袋での廃棄は避けてください。

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穿刺針変更時

…

穿刺針が使用できない!! 説明の仕方が悪い!! 手技の確認をしようとしたが、聞き入れてもらえない。再度説明をさせてほしいと言うが、時間がないとのこと。以前の穿刺針を一時的に使用してもらい、次回来院時に再度手技の説明をする。

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日本糖尿病療養指導士（CDEJ)とは？

・糖尿病治療にもっとも大切な患者さんの自己管理（療養）を指導する医療スタッフ・高度で幅広い専門知識をもち、患者さんの糖尿病セルフケアを支援・一定の経験を有し試験に合格した看護師、管理栄養士、薬剤師、臨床検査技師、理学療法士が取得できる資格

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・毎年3月に実施される認定試験を受ける⇒ 合格・認定試験の受験資格 ① 医療職の資格（看護師、管理栄養士、薬剤師、臨床検査技師、理学療法士のいずれかの資格を有する） ② 一定の条件を満たす医療施設で、継続2年以上糖尿病療養指導の業務に従事し、通算1,000時間以上の療養指導経験がある ③ 上記期間中に、自分が携わった糖尿病療養指導の自験例を10例有する ④ 認定機構の講習会（受験者用）を受講し受講修了証を取得している・認定期間は5年間：5年毎に更新

CDEJに認定されるには？

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CDEJの数

合計 17066人看護士・准看護師 8336人管理栄養士・栄養士 3879人薬剤師 2600人臨床検査技師 1543人理学療法士 708人平成24年6月現在(准看護師、栄養士の受験資格は第5回認定試験まで) 北海道 _871名看護士・准看護師 468 管理栄養士・栄養士 187 薬剤師 95 臨床検査技師 93 理学療法士 28

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糖尿病教室

・糖尿病教室は効率の良い教育方法で、グループあるいは大きな集団を対象にした指導・教育・内容が多すぎたり難解なものは敬遠されるので、患者さんの関心度の高い慢性合併症に関する内容や、最新の治療などに関する内容があげられる

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世界糖尿病デー

国際連合（国連）が11月14日を「世界糖尿病デー」に指 定。 2007年から世界各地で糖尿病の予防、治療、療養を喚起する啓発運動を推進することを呼びかけた。日本でも、日本糖尿病学会、日本糖尿病協会が中心となって、全国各地で関連イベントが開催されている。糖尿病撲滅のためのシンボルカラーをブルーとしており、北海道では札幌テレビ塔や時計台がブルーにライトアップされている。

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検査技師としての療養指導

・自己測定の方法、機器のメンテナンスを教えるだけでなく、糖尿病に対し知識と理解を持ち合わせていることが必要・指導は一方通行にならないよう、患者の理解度を確認したうえで段階的に行う・個々の患者で背景は異なるので、検査技師として指導領域を逸脱しないことも必要・チーム医療の一員として、基礎知識に加え、専門職の技能をもって指導する