PCC 症例クイズー配布資料１

公立置賜総合病院 総合診療科 高橋 潤 2021.4.14

症例クイズ

1

川 西 町 は 、 作 家 井 上 ひ さ し の 生 ま れ 故 郷 で す 。

2

3

4 川 西 町 フ レ ン ド リ ー プ ラ ザ は 、 劇 場 ・ 町 立 図 書 館 ・ 遅 筆 堂 文 庫 か ら な る 1994年に開設された複合文化施設です。

4

今回はクイズの名を借りた、

私の反省会です。

皆さんのご意見をお聞かせ下さい。

症例１

犬にひかっかれてから、

熱が下がりません⁉

症例

【患者】

82歳 女性

元気で畑仕事もしている方

【主訴】 発熱（

40.2℃）、意識障害

左頬部の擦過傷・軽度腫脹

【既往歴】 尿管結石、高血圧、心肥大など

内服薬 定期内服はなし

降圧剤など勧められているが本人が拒否

7

【現病歴】 4月20日、隣家のイヌに左頬をひっかかれたが、そのまま放置 4月22日から、同部位の腫脹と全身の発熱が出現。 4月24日に、頬部の腫脹は改善したが体温が39℃台まで上がり、 頭痛も見られたためかかりつけ医を受診。頬の傷が原因ではと 外科開業医に紹介。そこでは頬の傷は熱源にはならないと言わ れ、かかりつけ医に戻った。かかりつけ医再受診の際、ぼーと して車から降りれないため、当院へ救急搬送された。

8

【初診時現症】

意識：

JCS：II-20

体温：

40.2℃ 血圧： 170/92 mmHg 脈拍：86回/分

呼吸数：

29回/分 SpO

2

：

94% room air

眼球結膜：黄染なし 貧血なし

頚部：リンパ節腫脹なし

甲状腺：腫脹なし、圧痛なし

胸部 肺雑音：なし 心雑音：なし

腹部 膨満なし、圧痛なし 平坦で柔軟 腸ぜん動音：正常

背部 圧痛なし、叩打痛なし、褥瘡なし

発疹、痂皮などなし

下腿 浮腫なし

9

qSOFA：2点

敗血症として対応

10

【初診時現症】 意識：JCS：II-20 体温：40.2℃ 血圧： 170/92 mmHg 脈拍：86回/分 呼吸数：29回/分 SpO2：94% room air

眼球結膜：黄染なし 貧血なし 頚部：リンパ節腫脹なし 甲状腺：腫脹なし、圧痛なし 胸部 肺雑音：なし 心雑音：なし 腹部 膨満なし、圧痛なし 平坦で柔軟 腸ぜん動音：正常 背部 圧痛なし、叩打痛なし、褥瘡なし 発疹、痂皮などなし 下腿 浮腫なし

血液・尿検査所見

血算 尿 生化学 WBC 9.7 ×103/μl 色調 淡黄色 TP 6.8 g/dl K 3.5mEq/l

Neutro 87.6% 混濁 － Alb 4.1 g/dl Cl 103 mEq/l

Lympho 7.3% pH 6.5 T-bil 0.75 mg/dl CRP 1.69mg/dl

Mo 4.9 % 比重 1.010 D-bil 0.25 mg/dl PCT 0.30 ng/dl

Eosino 0.0 % 糖 － AST 28 IU/l 凝固

Baso 0.2 % 蛋白 － ALT 18 IU/l PT 12.0 sec

RBC 4.68 ×106/μl ｳﾛﾋﾞﾘﾉｰｹﾞﾝ 0.1 LD 277 IU/l APTT 24.2sec

HGB 13.0 g/dl ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ － ALP 268 IU/l Fib 338 mg/dl

HCT 39.1 % ケトン体 + GGT 28 IU/l AT-Ⅲ 97 %

PLT 230×102/μl 潜血 3+ ChE 382 IU/l FDP 8.4μg/dl

静脈血ガス 亜硝酸塩 + AMY 41 IU/l

pH 7.414 白血球 2+ CK 47 IU/l

画像検査所見

胸部単純レントゲン 心拡大 軽度肺うっ血

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画像検査所見

【CT所見】頭部：くも膜のう胞 胸部：心拡大と軽度肺うっ血 腹部：脂肪肝、胆嚢ポリープ、大腸憩室、 右総腸骨動脈動脈瘤

【心エコー】EF 60%≦ 軽度AR vegetationなし

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【初診時現症】

意識：

JCS：II-20

体温：

40.2℃ 血圧： 170/92 mmHg 脈拍：86回/分

呼吸数：

29回/分 SpO

2

：

94% room air

眼球結膜：黄染なし 貧血なし

頚部：リンパ節腫脹なし

甲状腺：腫脹なし、圧痛なし

胸部 肺雑音：なし 心雑音：なし

腹部 膨満なし、圧痛なし 平坦で柔軟 腸ぜん動音：正常

背部 圧痛なし、叩打痛なし、褥瘡なし

発疹、痂皮などなし

下腿 浮腫なし

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15

何を考えますか？

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私の頭の中

原因不明の発熱、意識障害で総合診療科に相談。 この段階では、q SOFA2点から「敗血症疑い」で抗菌 薬治療は開始、風邪症状のない発熱・比較的徐脈など から「ツツガムシ病」「髄膜炎」などを鑑別に。 血液培養２セットを採って病棟へ →テトラサイクリンの点滴で治療開始（ツツガムシ推 しがかなり強かった感じ） 衛生研究所に抗体検査、PCRを依頼 第2病日：「頭痛がひどい」と訴えあり、身体診察をし直して項 部硬直？ 第3病日：嫌気性ボトル2本でGNR陽性→TCは継続でCTRX＋ CLDMを追加刺し口は不明のまま 皮疹もなし 第5病日：40℃の発熱あり 簡易検査でカプノサイトファーガ属と判明 第7病日：尿カテ抜去するも自尿なし→ウラピジル、ジスチグミン 臨床経過

髄膜炎尿閉症候群

（広義のElsberg 症候群） • ヘルペス感染による仙髄神経根障害による一過性の括約筋障 害が起こる事があり、Elsberg症候群と呼ばれる。 • 無菌性髄膜炎に合併する尿閉は、「髄膜炎尿閉症候群」とさ れているようであり，髄膜炎症状が主でない場合はElsberg症 候群と報告される事が多いようである。 • 尿閉を初発症状として発症する例もあり、原因不明の尿閉を みたら髄膜炎も鑑別にあげる。

コーヒーブレイク

19

経過表

(2g ×1 回/日) (1g ×3回/日) (1g ×2回/日) 1g ×2 回/日 血 液 培 養 陽 性 WBC (/μl) CRP (mg/dl) 9.7_1.6916.318.76 5.1 1.88 MINO CLDM CTRX 脈拍 100 80 90 70 60 50 110 ツ ツ ガ ム シ 陰 性 簡 易 検 査 で カ プ ノ サ イ ト フ ァ ー ガ

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微生物学的検査

第３病日目： 入院時に採取された血液培養ボトル （BacT/ALERT,Sysmex-biomerieux） 2セットの内,それぞれの嫌気ボトルが陽性となった. グラム染色所見：紡錘型のグラム陰性桿菌 第２病日目：入院時に衛生研究所へ依頼したツツガムシの血清型診断 は抗体・PCR陰性との報告。 （×1000）

21

22 羊血液/BTB寒天培地（BD）で サブカルチャー好気,炭酸ガス培養。 3日間で発育見られず。 他にブルセラHK(RS)培地（極東製薬）に おいてサブカルチャー嫌気培養。 ４日目に微小コロニーの発育確認。 ５日目に、辺縁スムースのレンズ状コ ロニー形成。 当 院 分 離 株 ブ ル セ ラHK(RS)培 地 5日 間 培 養 ヒト由来のCapnocytophaga属の典型的コロニー http://10minus6cosm.tumbler.com/ より引用

微生物学的検査（サブカルチャー）

22

カプノサイトファーガ・カニモルサス感染症

敗血症＋髄膜炎？

皆さんなら、髄液検査しますか

？

症例２

明日明日生まれそうなんですが、

熱が下がりません！

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症例

【患者】

44歳 女性

高齢初産の方

【主訴】 抗菌薬での治療で改善しない発熱

【既往歴】 ５妊０産

（

①右卵管妊娠②SA③SA④22トリソミーのためKA）

子宮筋腫

Max：2cm

子宮頚部上皮内がん 円錐切除

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【現病歴】 1月1日37w5d 38.4℃の発熱あり、咳なし、倦怠感少し。 1月2日37w6d 産科定期受診、内診で子宮口径は1cm。そのまま帰 宅も昼食後から悪寒あり、夕方に38℃を超える発熱、頭痛、腰 痛、関節痛あり。咳はなかったが痰がらみあり。18時にERを受 診。インフルA -/B-で血培、尿培提出してそのまま産科に入院。 家族に感冒症状のある人＋

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【入院時現症】 意識：清明 JCS：0 体温：39.0 ℃ 血圧： 116/64 mmHg 脈拍：131 回/分 呼吸数：記録なし SpO2：97% CTG：baseline:165-175 bpm acceleration+ deceleration- UC 1回/27分 エコー：BPD 94.5mm APTD×TTD 107.1×93.7mm FL 66.6mm EFBW 3164g 羊水ポケット 0.8cm 胎動＋ 筋緊張OK 膣鏡診：褐色帯下少量 悪臭ー 内診：１指、0−３０％、−３、広報、中、bagー

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血液・尿検査所見（

37w6d）

血算 尿 生化学 WBC 9.2 ×103/μl 色調 黄色 TP 5.8 g/dl Na 136 mEq/l

Neutro 84.1 % 混濁 ＋ Alb 2.7 g/dl K 4.1 mEq/l

Lympho 8.5% pH 5.5 T-bil 0.64 mg/dl Cl 105 mEq/l

Mo 4.6% 比重 1.020 AST 13 IU/l CRP 2.10 mg/dl

Eosino 2.7% 糖 3＋ ALT 11 IU/l 感染症

Baso 0.1% 蛋白 － LD 165 IU/l ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ Aー /B ー

RBC 3.78 ×106/μl ｳﾛﾋﾞﾘﾉｰｹﾞﾝ 1.0 ALP 315 IU/l HGB 10.6 g/dl ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ － GGT 6 IU/l HCT 32.1% ケトン体 ＋/－ BUN 7.9 mg/dl PLT 193×102/μl 潜血 ー Cre 0.54 mg/dl 亜硝酸塩 ー eGFR 95.0 mg/分/1.73 白血球 ３＋ 糖半定量 500 当院基準値以上：赤色 以下：青色

産科医の頭の中

原因不明の発熱、羊水過少があり原因検索と経過観察 目的で入院。 各種検査や胎児モニターを →急変時には緊急帝王切開も検討

【入院後経過】 1月3日 38w0d 朝38.℃の発熱あり、BP 109/59。CTG:RFS。採血、 インフル迅速検査再検へ。インフルA-/B- WBC 9,200、CRP 4.41。 クーリングのみで徐々に解熱して夜間は36℃に。

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血液・尿検査所見（

38w0d）

血算 尿 生化学 WBC 9.2 ×103/μl 色調 淡黄色 TP 5.5 g/dl Na 132 mEq/l

Neutro 87.7% 混濁 ー Alb 2.5 g/dl K 3.5 mEq/l Lympho 5.4% pH 7.0 T-bil 0.73 mg/dl Cl 104 mEq/l Mo 4.4% 比重 ≦1.005 AST 16 IU/l CRP 4.41 mg/dl Eosino 2.3% 糖 ー ALT 14 IU/l 感染症

Baso 0.2% 蛋白 － LD 157 IU/l ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ Aー /B ー RBC 3.50 ×106/μl ｳﾛﾋﾞﾘﾉｰｹﾞﾝ 0.1 ALP 296 IU/l HGB 9.8 g/dl ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ － GGT 6 IU/l HCT 29.3% ケトン体 － BUN 5.5 mg/dl PLT 152×102/μl 潜血 + Cre 0.49 mg/dl 亜硝酸塩 ー eGFR 105.6 mg/分/1.73 白血球 ー 糖半定量 -当院基準値以上：赤色 以下：青色

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【入院後経過】 1月4日 38w1d 午前は発熱なくこのまま落ち着いていれば退院を という話になっていたが、午前11時35分に38.5℃、12時30分に悪 寒と39.6℃の発熱みられ解熱剤投与。採血、インフル迅速の再検 を。

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血液・尿検査所見（

38w1d)

血算 尿 生化学 WBC 8.3 ×103/μl 色調 淡黄色 TP 6.0 g/dl Na 136 mEq/l

Neutro 93.0% 混濁 ー Alb 2.5 g/dl K 3.9 mEq/l Lympho 4.0% pH 6.5 T-bil 0.64 mg/dl Cl 103 mEq/l Mo 1.8% 比重 1.020 AST 25 IU/l CRP 7.23 mg/dl Eosino 1.1% 糖 ー ALT 22 IU/l 感染症

Baso 0.1% 蛋白 ＋/ー LD 204 IU/l ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ Aー /B ー RBC 3.91 ×106/μl ｳﾛﾋﾞﾘﾉｰｹﾞﾝ 2.0 ALP 334 IU/l PCT 0.11 HGB 10.8 g/dl ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ － GGT 9 IU/l HCT 33.5% ケトン体 2＋ BUN 5.3 mg/dl PLT 155×102/μl 潜血 ー Cre 0.47 mg/dl 亜硝酸塩 ー eGFR 110.5 mg/分/1.73 白血球 ー 糖半定量 -当院基準値以上：赤色 以下：青色

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【入院後経過】 インフルA-/B- WBC 8,300、CRP 7.23。細菌感染を考え抗菌薬（セ フメタゾール）を開始。

1月5日 38w2d CTG：reassuring fetal status, UC-

~+/-昨夜、60bpmのvariable deceleration1回あり。その後は accelerationあり。baselineは160−180bpm、発熱時に一時的に低下 あるも大きな異常なし。

産科医の頭の中

現時点では積極的に娩出をする適応はないかも知れな いが、原因不明の発熱、羊水過少があり気持ち悪い状 況。帝王切開はやり過ぎだとしても、誘発はしても良 いかもしれない。 →急変時には緊急帝王切開も検討

血液・尿検査所見

(38w2d)

血算 生化学

WBC 7.0 ×103/μl TP 5.3 g/dl Na 135 mEq/l

Neutro 85.4% Alb 2.2 g/dl K 4.0 mEq/l Lympho 8.9% T-bil 0.46 mg/dl Cl 104 mEq/l Mo 3.2% AST 27 IU/l CRP 7.01 mg/dl Eosino 2.4% ALT 23 IU/l BS 100 mg/dl Baso 0.1% LD 223 IU/l 凝固系 RBC 3.52 ×106/μl ALP 293 IU/l PT 11.5 秒 HGB 9.7 g/dl GGT 10 IU/l PT 94% HCT 29.7% BUN 5.0 mg/dl PT-INR 1.04 PLT 143×102/μl Cre 0.49 mg/dl APTT 33.4 秒 eGFR 105.6 mg/分/1.73 当院基準値以上：赤色 以下：青色

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産科医の頭の中

1月5日 38w2d 38w1dの膣分泌物培養ではGNR4＋、GPR3＋、連 鎖球菌2＋。WBC、neutroは横ばい（妊婦としては正常値）Pltは やや低下。 このまま経過観察もありだが……、まずは細菌感染を考え、また 絨毛羊膜炎も完全に否定できないため、早期娩出を考えたい。 ただし帝王切開は現時点ではやり過ぎと思う。休日ではあるが 、リスクを天秤にかけ、PG内服による誘発を行なう。

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産科医の頭の中

発熱は相変わらずあるが感染巣は不明。感染かどうかも不明、 他の原因もあるかも。 本日の誘発は不発。少し頸管所見はよくなった印象。自然分娩 を期待。術前検査は異常なし。 直近で絨毛羊膜炎で新生児敗血症で児を失った症例あり。それ を考えると帝王切開してしまいたくなるが…。現時点では切る 理由はなし。 胎児期のは問題なし。

39

【入院後経過】 6日 38w3d 本人に説明。「現時点では他の感染巣が考えずらいの で絨毛羊膜炎として対応。その場合、ゲンタマイシン併用の必 要があるが、妊婦への投与は新生児に第８脳神経障害をきたす 恐れがあるため、十分な説明と同意が必要。よく使われており その危険性は低いと考える。抗菌薬の投与をしながら、誘発な ど分娩を急ぐ。帝王切開は通常と同様、適応があると判断した 場合のみ行なう」

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【入院後経過】 6日38w3d 午前は発熱なく経過。夕方に39.6℃の発熱。 7日38w4d 午前は発熱なく経過。アトニン点滴で誘発。しかし、 分娩には至らず。 夕方の産科カンファレンス 陣痛促進はうまくいかず。CAM、子宮内感染を疑うが胎児の状 態を含め明らかな異常なし。熱源精査で明日、内科・総合診療 科に相談。 （２g×1回） (1g ×4 回/日) (1g ×２回/日) (70mg ×3回/日) (70mg ×1回/日) WBC (/μl) CRP (mg/dl) 9.22.10 CMZ GM 9.2 4.41 8.37.23 7.07.01 4.56.71 6.25.02 体温× 脈拍○ 私 に 相 談 経過表

43

【当科初診時現症】

意識：

JCS：0

体温：

36.2℃ 血圧： 101/63 mmHg 脈拍：81回/分

前額部、上顎、側頭部：疼痛・圧痛なし

眼球結膜：黄染なし 貧血なし 黄疸なし 項部硬直 なし

頚部：リンパ節腫脹なし 甲状腺：腫脹なし、圧痛なし

胸部 肺雑音：なし 心雑音：なし

腹部 妊娠

38週 圧痛など優しく確認

背部 圧痛なし、叩打痛なし、褥瘡なし

体幹 発疹、痂皮などなし 四肢 浮腫などなし

43

44

何を考えますか？

44

45

私の頭の中

→入院当初の発熱の原因はハッキリしないが、6−7日 の熱は以前とは違う印象。6日の39.６℃で脈拍99/分 は比較的徐脈の範疇か。 🦹比較的元気、比較的CRPが低め、比較的徐脈から薬 剤性発熱を考えて抗菌薬などの中止を提案。 改善なければ更に精査をすすめる？赤沈、フェリチン 尿沈渣は取っておく。下痢はないけど入院後の発熱、 抗菌薬投与後なのでCDもチェック？

45

46

経過表

（２g×1回） (1g ×4 回/日) (1g ×２回/日) (70mg ×3回/日) (70mg ×1回/日) WBC (/μl) CRP (mg/dl) 9.22.10 CMZ GM 9.2 4.41 8.3 7.23 7.0 7.01 4.5 6.71 6.2 5.02 体温× 脈拍○ 私 に 相 談

46

赤血球沈降速度検査

• 古くから用いられてきた炎症マーカー • 初診時のスクリーニング、慢性炎症の診断などに • RBCの数、形態やγグロブリン、フィブリノーゲン、 アルブミンなどの血漿蛋白を反映し、これらの増減 を間接的に見ている。 • 1897年にEdmund Biernackiによって発明。 • 1918年にFahraeusが妊娠の診断に使ったのが臨床で

コーヒーブレイク

経過表 その後 私 に 相 談🦹抗 菌 薬 の 中 止 を 宣 言 ！

皆さん、どう思いますか？

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症例３

イレウスの手術をしたいんですが、

熱が下がりません！

50

症例

【患者】

56歳 男性

埼玉県在住 飯豊山に渓流釣りに来ていた。

【主訴】 右下腹部痛、体動困難

【既往歴】 急性虫垂炎 術後

51

【現病歴】 8月2日、渓流釣り目的に飯豊山に入山。昼食後に腹痛が出現 。痛みのため動くこともままならず。そのまま山中で夜を過ご した。 8月3日、防災ヘリで当院に搬送。イレウスの診断で外科に入 院になった。イレウスチューブ挿入で減圧を図り、絶食・十分 な補液で対応していた。 本人、家族ともに埼玉での加療を希望しており、状態の改善 を待って転院の方針でいた。

52

コーヒーブレイク

コーヒーブレイク

入院時の腹部

X線写真

立 位 イ レ ウ ス チ ュ ー ブ 挿 入 後

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入院時の腹部

CT写真

56

血算 生化学 WBC 14.8 ×103/μl TP 6.9 g/dl Na 138 mEq/l Neutro 86.1 % Alb 4.4 g/dl K 4.3 mEq/l Lympho 8.7 % T-bil 0.94 mg/dl Cl 102 mEq/l Mo 5.0% D-bil 0.30 mg/dl Ca 9.5 mEq/l Eosino 0.1% AST 27 IU/l P 2.9 mEq/l Baso 0.1% ALT 20 IU/l CRP 2.57 mg/dl RBC 5.19 ×106/μl LD 306 IU/l 凝固

HGB 17.6 g/dl ALP 220 IU/l PT 11.8 sec HCT 48.7% GGT 44 IU/l APTT 32.0 sec PLT 301×102/μl ChE 280 IU/l Fib 439 mg/dl

静脈血ガス BUN 18.5 mg/dl FDP 4.9 μg/dl pH 7.597 Cre 0.78 mg/dl Dﾀﾞｲﾏｰ 2.6 μg/dl PaCO2 20.9 mmHg UA 5.3 mg/dl PaO2 71.2 mmHg eGFR 79.0 ml/分/1.73 HCO3 20.5 mmHg BS 152 mg/dl

血液・尿検査所見

(8月4日）

当院基準値以上：赤色 以下：青色

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【入院後経過】 腹痛などの自覚症状は徐々に改善。 8月13日、朝9時にイレウスチューブをクランプ。午後からイ レウスチューブからの造影検査を実施。造影剤は大腸まで流れ ており完全ではないがイレウスは解除されたと判断。 しかし、しばらくしてから悪寒戦慄あり39℃台の発熱が見られ 、夜には40℃超え。採血＋血培２セット施行し、抗菌薬投与開 始。

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【入院後経過】

血液・尿検査所見（

8月14日）

血算 生化学 WBC 29.５ ×103/μl TP 5.9 g/dl Na 132 mEq/l

Neutro 96.2% Alb 3.4 g/dl K 4.2 mEq/l

Lympho 2.3% T-bil 0.36 mg/dl Cl 97 mEq/l

Mo 1.3% AST 23 IU/l CRP 18.35 mg/dl

Eosino 0.0% ALT 40 IU/l

Baso 0.2% LD 236 IU/l 凝固系 RBC 4.66 ×106/μl ALP 328 IU/l PT 16.6 秒 HGB 15.8 g/dl GGT 104 IU/l PT 57% HCT 44.2% BUN 27.0 mg/dl PT-INR 1.33 PLT 202×102/μl Cre 1.57 mg/dl APTT 44.0 秒 UA 5.5 mg/dl Fib 502 mg/dl

【入院後経過】 8月14日、午前にBP:89/50と血圧低下。敗血症性ショック•重症 細菌感染症として、ドーパミン、γグロブリンなど追加投与。合 わせてDIC合併も危惧して、トロンボモジュリンα、アンチトロ ンビンIIIも投与。 8月15日は発熱なく経過していたが、8月16日には38.６℃、8月 17日には39.８℃と発熱が再度見られるようになった。

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【入院後経過】 (0.５g ×３回/日) MPEM 血 培 ２ セ ッ ト DOA IGIV rTM (5.0γ) (2.５g ×２回/日) (25,600単位×1回/日) (1,500単位×1回/日) AT-III WBC (/μl) CRP (mg/dl) 29.518.35 8.6 1.11 48.4 30.45 18.9 12.63 27.0 19.19 17.0 22.54 血 培 ２ セ ッ ト

62

【入院後経過】 8月18日、血培２セット再検。 8月19日にGNR＋判明。菌血症が確定。 8月21Enterobacter cloacaeと判明。 シプロキサン、クリンダマイシンに変 更。加えてホスフルコナゾールも投与開 始。 薬 剤 名 MIC 判 定 1 ABPC ≧32 R 2 LVFX ≦0.12 S 3 CAZ ≦1 S 4 TAZ／PIPC ≦4 S 5 AMK ≦2 S 6 PIPC ≦4 S 7 AZT ≦1 S 8 IPM 1 S 9 CEZ ≧64 R 10 CPFX ≦0.25 S 11 MINO 2 S 12 SBT /ABPC 8 R 13 GM ≦1 S 14 CFPM ≦1 S 15 CTRX ≦1 S 16 MEPM ≦0.25 S 17 CMZ ≧64 R

63

【入院後経過】 (0.５g ×３回/日) MPEM DOA IGIV (5.0γ) (2.５g ×２回/日) (1,500単位×1回/日) AT-III WBC (/μl) CRP (mg/dl) 15.415.83 9.7 13.46 (300mg ×2回/日) CPFX (600mg ×2回/日) CLDM (200mg ×1回/日) F-FLCZ 私 に コ ン サ ル ト 血 培 ２ セ ッ ト 9.2 16.18

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イレウスでseptic shockの状態。8月18日の血培でEnterobacter cloacaeが陽性。感受性を勘案してCPFX,CLDMに変更したが解熱傾 向なし。しかも40℃を超える発熱にも関わらず、脈拍は100〜120 程度で「比較的徐脈」の範疇か。 藪の中で一晩過ごしていたことなどから、敗血症＋別の感染症と 考えた。ダニ関連が怪しい！

私の頭の中

66

私のコメント

【入院後経過】 (300mg ×2回/日) CPFX (600mg ×2回/日) CLDM (100mg ×2回/日) MINO WBC (/μl) CRP (mg/dl) 19.１18.82 20.0 16.80 9.3 8.74 7.7 4.26 6.5 2.31 6.2 2.08 (0.5g ×4回/日内服) VCM CDトキシン＋

67

【入院後経過】 無事、手術を実施。その後は 順調に経過し埼玉に帰宅。

68

皆さん、どう思いますか？

69

ダニ咬傷関連を考えたら

検査どうしますか？

70

よくわからない発熱の時、

バイタルサインをチェック

は時々役に立つ。

自分が行った臨床推論や自分が選択

した治療方針が、本当にその患者に

とって良かったのかを検証する機会

があると良いな、と思います。

ご清聴ありがとうございました。

何かございましたら

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