超音波検査からみた肝静脈形態と肝機能との関連性について

原  著．

〔蕪擁68第鷺、葎1言〕

超音波検査からみた肝静脈形態と肝機能との関連性について

東京女子医科大学 消化器内科学教室（主任：小幡 裕教授）         アン   ドウ    ヨウ    コ

        安 藤  洋 子

（受付 平成4年5月15日） Relationship between Ultrasonographic Findings in     Hepatic Veins and Liver F腫nct茸on       Yoko ANDO Department of Gastroenterology（Dir㏄tor：Prof． Hiroshi OBATA）       Tokyo Women’s Medical College   Ultrasonographic（US）findings in hepatic vein（HV）， can be classified into three patterns according tQ the degree of venous wall irregularity and narrowing． Type l is normal， while Type 2 has abnormalitieS only in peripheral branch6s． Type 3 has abnormalities in both per童pheral branches and the main trunk．   The relationship between the three types of US find量ngs in the left hepatic vein（LHV）， middle hepatic vein（MHV）and right hepatic vein（RHV）and the degree of hepatic dysfunction were investigated in 20 patients with chronic hepatitis（CH），20 with liver cirrhosis（LC）and 20 normal． subjects（N）． Sixty−five to 70960f CH patients showed Type 2 in all three HVs， whereas 95％of N showed Type 1． Although 70 to 75％of LC patients showed Type 2 in the LHV and／or the MHV，60％ showed Type 3 in the RHV． US findings in the RHV may therefore be the most sensitive indicators of liVer StatUS．   Afurther 42 patients with CH and 30 with LC were selected to confirm the relationship between US findings in the RHV and some liver functional parameters． In addition， therelationship between US findings and either histological findings or etiology of LC were examined． US findings in the RHV demonstrated significant correlations w董th ICGR15， serum albumin and prothrombin activity． HBV・ related LC often showed Type 2 RHV findings， while HCV・related LC demonstrated Types 2 and 3 equally．   In conclusion， liver function can be accurately estimated using US findings in the RHV．          緒  言  超音波検査は，肝のびまん性および腫瘤性病変 の最も有力な診断手段の1つであり日常臨床にお いても簡便かつ不可欠な検査となっている．従来 より超音波検査による慢性肝疾患の診断について は，肝表面の形態1）2），肝辺縁の鈍化2），肝実質エ コーの性状3），肝内脈管（門脈・肝静脈）の描出程 度4），．脾腫大5）6）などによる報告がありこれらを総 合して判断されてきた．しかし，肝表面の明らか な凹凸や右葉の縮小を認め肝硬変の形態を示して いても肝機能は良好であり，形態と機能が解離す る症例をしぼしば経験する．著者は，これらの症 例において超音波画像上の肝静脈の形態が比較的 保たれていることに気付き，肝静脈の超音波像が 肝機能を反映する良い指標になるのではないかと 考えた．そこで今回超音波画像上の肝静脈の形態 と肝の病理組織学二進二度および肝機能検査成績 との相関を検討し，その診断上の有用性を明らか にすることを試みた．

    検討1慢性肝疾患と左・中・         右肝静脈の形態変化  1．目的  慢性肝疾患の進行に伴う左・中・右肝静脈の形 態変化について比較検討することを目的とした．  2．対象  対象は慢性肝炎（以下，CH群）20例，肝硬変（以 下，LC群）20例，コントロールとして健常者（以 下，N群）20例の計60例である． CH群とLC群は 全例肝生検にて組織学的に診断した．健常者は家 族歴に肝疾患がなく，手術歴や輸血歴がなく，現 在までに肝機能障害のない者とした．対象症例の 内訳は，CH群は男性11例，女性9例，年齢23∼68 歳（49．3±16．2歳），LC群は男性9例，女性11例， 年齢30∼81歳（54．0±12．6歳），N群は男性12例， 女性8例，年齢18∼73歳（47．7±18．6歳）であっ た．  3．方法  1）肝静脈像の分類  著者は超音波画像上の肝静脈の本幹の狭小化と 分枝の壁不整に着目し，肝静脈の形態を下記の3 コ口ーンに分類した（Fig．1）．  Type 1：末梢まで描出良好  Type 2：本幹には狭小化を認めないが，分枝に      壁不整・狭小化を認めるもの  Type 3：本幹より壁不整・狭小化を認めるもの  2）慢性肝疾患と左・中・右肝静脈像の変化  安静空腹時背臥位にて超音波検査を施行し，右 肋間走査にて右および中肝静脈を，上腹部横断走 査にて左肝静脈を描出した．各種疾患群において 左・中・右の3本の肝静脈超音波像を上記のパター ン分類を用いて3型に分類した．使用装置は，東 芝SSA−100Aおよび270Aリニア型電子走査装置 で探懸子は3．75MHzを使用した．  4．結果  健常者では，左・中・幽いずれの肝静脈もType 1が95％と大多数を占めType 3はみられなかっ た（Table）．慢性肝炎では，いずれの肝静脈も Type 1が減少しType 2が65∼70％と優位で あった．右肝静脈のみType 3が5％認められた． 肝硬変ではType 1はみられず，左および中肝静 脈ではType 2が70∼75％と多かったのに対し右 肝静脈ではType 3が60％と過半数を占めた．左 下静脈の10％は描出されなかった．すなわち正常 から慢性肝炎，肝硬変と肝疾患の進行に従って， Type 1から2，3へと肝静脈形態の変化がみられ た．そのなかでも右肝静脈は他の2者よりも肝硬 変でType 3を示す割合が有意に多く，肝疾患の 進行をみるには右肝静脈が最も適していると思わ れた． Type l      Type 2      Type 3     Fig．1 US findings in hepatic veins

Table Classi丘cation of US findings in hepatic

veins in no㎜al subjects and patients with CH or

 LC

Classification of US

@丘ndings in HV Type 1 Type 2 Type 3  Notр??奄獅?

LHV

95％ 5％  N 誌ﾘ20

MHV

95％ 5％

RHV

95％ 5％

LHV

35％ 65％

CH

氏≠Q0

MHV

35％ 65％

RHV

25％ 70％ 5％

LHV

70％ 20％ 10％ LC 氏≠Q0

MHV

75％ 25％

RHV

40％ 60％ N：normal subjects CH：chronic hepatitis LC：1iver cirrhosis 5．小括 LHV：Ieft hepatic vein MHV；middle hepatic vein RHV：right hepatic vein HV ：hepatic vein  左・中・右の各肝静脈を比較すると，右肝静脈 形態が慢性肝疾患の進展を最も良く反映してい た．   検討II 右肝静脈形態と肝機能の対比  1．目的  検討1にて慢性肝疾患の進行に従って右肝静脈 が最も明瞭に変化することが明らかとなった．そ こで，次に右肝静脈形態と血液生化学的肝機能検 査成績および病理組織所見との関連について検討 し，右肝静脈形態が肝機能の把握に有用かどうか を明らかにすることを目的とした．またB型肝炎 ウイルス性肝硬変（B型肝硬変）とC型肝炎ウイ ルス性肝硬変（C型肝硬変）での肝静脈像の相違に ついても検討した．  2．対象  対象は慢性肝炎（以下」CH群）42例，肝硬変（以 下，LC群）30例，コントロールとして健常者（以 下，N群）30例の計102例である．診断方法は検討 1と同様である．対象症例の内訳は，CH群は男性 30例，女性12例，年齢21∼67歳（44．9±12．3歳），

LC群は男性20例，女性10例，年齢35∼70歳

（56．0±8．8歳），］N群は男性18例，女性12例，年齢 23∼84歳（48．5±15：9歳）であ6た．  3．方法  検討1と同様の装置および方法を用いて右肝静 脈を描出し，右肝静脈超音波像を前述のごとく3 パターンに分類した．そして，Type 1，2，3間で 血液生化学的肝機能検査成績（ICG 15分停滞率， ser㎜alb㎜in， total bilirubin， cholinesterase， prothrombin activity）および病理組織所見を比 較検討した．さらに肝硬変の成因（B型6例，C型 21例，アルコール性3例）との関係についても検 討を加えた．統計学的有意差検定はS七udent’s t− testを用い， p〈0．05をもって有意とした．成績は すべて平均値±標準偏差で表示した．  4．結果  1）：右肝静脈超音波像の形態パターンと肝機能 との関係（Fig．2∼6）  （1）ICG 15分停滞率  Type 16．4±3．8％， Type 218．4±9．4％， Type 332．6±13．1％で各Type間に有意差を認めた （Fig．2）． Type 2ではICG 15分停滞率が35％以 上の3例中2例，Type 3では43％以上の4例中4 例で脾腎シャント等の大きな門脈大循環シャント 器 塁 （％） 70 60 50 40 30 20 10 0   Typel Type2 Type3  US fhdings in the RHV RHV：right hepatic「vein lCGR訂5＝Retention rate at 15mirlutes   of indocyanine green Fig．2 Relationship between US findings in the  RHV and ICGR15

．⊆ ∈ 3 石 雪 δ

o

（9／湯）   5 4 3 2 1 0 「一一一Pく0．001一一「 P＜0，01P〈0．θOl 「『「「一一一「 ● 夢 護．    コ          轟3  3器鵠 響   雛 ．：   「 ・  。：：     ：     ●．     ● ● ● 器 ● ．＝ 『 ●● ● ．        Typel  Type2 Type3       US findin9＄in the RHV       RHV：right hepatic vein Fig．3 Relationship．between US findings in the  RHV and seru1n albumin （∠pH）  1．2 LO 0．8 甲   0．6 δ 0．4． 0，2 0 「一・P＜0．001一一一「  NS  Pく0．001 「一一一「一 ● 3 ： ： … ミ 奏 ： ● 3 ： … ぎ ξ 『 亀 き 季 3 き 3 ●● ： 3 ● ● き … 3 8 Typel Type2 Type3 US己findings in the RHV    Ch−E：cho闘nesterase    RHV ：right hepatic vein Fig．5 ．Relationship between US丘ndings重n the  RHV and cholinesterase （mg／【蛇）   4 3 あ 2 直 1 0 一Pく0．01一 「一NS一「r−NS「 ● ： ： 盤：   のコ 錦3 ● 乙 ： 鐵       器認8 8器8 ●■●●● ●●● ● ● ● ● ● ：● 乙． ●        Typel Type2 Type3       US findings in the RHV        T−Bil：total bilirubin       RHV ：自ght hepatic vein Fig．4 Relationship between US findings in． the  RHV and total l）ilirubin を認めた．シャント例を除いた平均値はType 2 17．3±8．1％，Type 326．6±9．6％で各Type間に 有意差を認めた．  （2）Serum albumin  Type 14．0±0．4g／d1， Type 23．8±0．4g／dl， Type 33．0±0．5g／dlで各Type間に有意、差を認 めた（Fig．3）．  （3）Total bilirubin  Type 10．42±0．26mg／dl， Type 20．62±0．35 mg／dl， Type 31．05±0．99mg／dlでType 1，3 間にのみ有意差を認めた（Fig．4）1  （4） Cholinesterase  Type 10．73±0．17∠1pH， Type 20．65±0．22 ∠pH， Type 30，42±0．21∠pHでType 1，3お よびType 2，3間に有意差を認めた（Fig．5）．  （5）Prothrombin activity  Type 188．5±14．．2％， Type 274．3±13．2％， Type 357．6±17．3％で各Type間に有意差を認 めた（Fig．6）．  すなわち3パターンに分類した形態パターン は，ICG 15分停滞率およびserum albumin， proth一

（％） 100 80 書 葺 60 8 莞 量

碧40

庄 20 0 「一Pく0・001一 P〈0，01 P＜0．001

「一一一

’：● ● ： 3 ’8 ●●● 3 … 蕊 ぎ ●蕊 3 警 ● ● ● ： 3 ： … …         Typel Type2 1−ype3        US findings in the RHV       RHV：right hepatic vein Fig．6 Relationship between US findings in the  RHV and prothrombin activity （％） 100 50

□

瞬

20％

麗

li66．7％：i ii73．3％； ＝・憩藩沌藩 …ii33撚i 灘鐘、 ………i67％………… （％） mO 50 0 N 12％ CH 27％ _LC 24％ LC 100％ N 73％ CH 64％   Type 1       Type 2       Type 3   n＝＝37        n＝50        n＝15     US findings in the RHV‘        N，；normal       CH：chron｝c hepatitls       LC：恥ver cirrhosis Fig．7 Histological findings of each type rombin activityにて各Type間に有意差を認め た．特にICG 15分停滞率はいずれのType問でも p＜0．001であり最も明瞭な有意差を示した．  2）右肝静脈超音波像の形態パターンと病理組 織所見との対比（Fig．7） ［＝コA量・。h。li・ 匿璽ヨHCV・・el・t・d 醗翻HBV一，er。t。d O     Type 2       Type 3     n＝15       n＝15     US findings in the RHV Fig．8 Etiology of liver cirrhosis in Type 2 and  Type 3・  ：右肝静脈の形態パターンから肝の状態をみると Type 1の73％は健常者であり， Type 1で肝障害 が認められる症例は慢性肝炎であった．Type 2は 慢性肝炎が64％と多く，肝硬変も24％に認められ たが健常者はわずかであった．Type 3は全例肝硬 変であった．  3）右肝静脈超音波像の形態パターンと肝硬変 の成因との対比（Fig．8）  Type 2の15例およびType 3の15例計30例が

肝硬変症であった．肝硬変の成因別にみると

Type 2では15例中5例（33．3％）がB型，10例 （66．7％）がC型であったのに対しType 3では15 例中1例（6．7％）がB型，11例（73．3％）がC型 であり，B型肝硬変はType 2を呈することが多 い傾向にあった．C型はType 2，3の頻度に差を 認めなかった．          考  案  従来より慢性肝疾患における肝静脈の形態は， 主に血管造影によって検討されてきた7）8）．Caval− uzziら9）は，肝の線維化の進行程度と肝静脈造影 における分枝の減少が関連していたと述べてい る．Futagawaら10）は，肝硬変症の肝静脈造影所見 を検討した結果，肝静脈の太い枝では壁が凹凸不 整となり，中∼細い枝では急細化，過疎化，屈曲 蛇行がみられ全体として枯枝状を呈すると報告し

ている．しかし肝静脈造影では肝静脈の細い枝ま で観察可能である反面，造影剤注入時に圧をかけ ることにより形態が変化する可能性が考えられ る．これに対し超音波検査は，生理的条件下にお ける肝静脈の形態を観察できるという利点があ る．  これまでにも慢性肝疾患の超音波診断において 肝静脈の狭小化について述べた報告はあるが11＞， 観察部位が不明瞭であり，肝機能検査成績および 病理組織所見と対比し詳細に検討した報告はな い．著者は，超音波画像上の肝静脈の本幹の狭小 化と分枝の壁不整に着目し，肝静脈の形態を3パ ターンに分類した．そしてまず健常者と慢性肝疾 患症例にて3本の肝静脈の各々の形態を検討し た．その結果，肝疾患の進行に従っていずれも Type 2， Type 3と変化していくが肝硬変症では 中肝静脈や左肝静脈の形態はType 2であり比較 的保たれていても右肝静脈の狭小化が明瞭である 症例が多いことが示された．また右肝静脈につい ては健常者はType 1，慢性肝炎はType 2，肝硬 変はType 3が有意に多かった．すなわち右肝静 脈が最も肝疾患の進展を反映し，明瞭な指標にな ると考えられた．形態学的にみると肝硬変症では その進展に伴い尾状葉を含め左葉は腫大すること も萎縮することもあるが，右葉は一様に萎縮する ことが知られている12）13）．病理組織学的にもHar− binら14）は肝硬変患者では右葉において線維帯の 数が多く幅も広いことを証明しており，著者の結 果と矛盾しない．したがって右葉の主な流出路で ある右肝静脈の変化に着眼することは肝機能を推 定するうえでも意義深いものと考えられる．  木村ら15）は，肝硬変症の肝実質超音波像を4型 に分類し肝機能と対比させ，Child分類の重症度 との間には有意差がみられたが血液生化学検査値 に関しては山型間に有意差は認めなかったと報告 している．  著者の検討では，：右肝静脈超音波像と肝機能を 対比した結果，肝機能の指標とな：る血液生化学検 査値（ICG 15分停滞率， serum albumin， prothrombin activity）は，右肝静脈超音波像の3 型間でそれぞれ有意差を示した．特にType 3を 示すような症例ではType 1および2に比して有 意にICG 15分停滞率が高値でserum albumin， cholinesterase， prothrombin activityが低値であ り明らかに肝機能が悪い状態にあると判断でぎ た．なかでもICG 15分停滞率は最：も明瞭な有意差 を認め，門脈大循環シャントを有する症例以外は Type 1では10％以下， Type 2では10∼25％， Type 3では20∼35％というおおまかなICG 15分 停滞率の予測が可能と考えられた．脾腎シャント 等の門脈大循環シャントを認める症例では，肝静

脈形態はType 2で比較的保たれていてもICG

15分停滞率が35％を越える値を示し，肝静脈形態 とICG 15分停滞率の2者の間に解離が認められ た．ただし門脈大循環シャントは通常の超音波検 査で描出でぎ，これが認められれぽICG 15分停滞 率は右肝静脈形態から推測される値よりも悪いで あろうことは充分予測できる．以上より，超音波 検査による肝静脈の形態は肝機能をよく反映し， 特に右肝静脈の形態変化を評価することにより非 観血的かつ簡便に慢性肝疾患の肝機能の推定が可 能であると思われた．  さらに，右肝静脈の形態から肝の組織をみると， Type 1は健常者と慢性肝炎， Type 2は慢性肝炎 が多いものの肝硬変も24％含まれ，Type 3は肝硬 変のみであった．初期肝硬変と慢性肝炎との鑑別 に困窮することは臨床的に多いが，超音波像が Type 1であれぽ肝硬変は否定されType 3であ れば肝硬変と診断できる．また肝静脈の形態を肝 硬変の成因別にみるとType 3に比しType 2で B型が多い傾向があったのに対しC型はType 2 とType 3で頻度の差はみられなかった．すなわ

ちB型肝硬変のほうがC型肝硬変より肝静脈の

描出が良く，従って肝機能も良いことが示唆され た．         結  語  1）超音波検査で描出された肝静脈の形態を3 パターンに分類した．  2）慢性肝疾患の進行に伴い，右肝静脈がもっと も形態上の変化が大きく，．肝機能を推定する指標 として適していると考えられた．  3）血液生化学的肝機能検査成績（ICG l5分停

滞：率，serum albumin， prothrombin activity）は 各三間で有意差を示し，右肝静脈の形態変化は肝 機能の悪化を明瞭に反映した．  4）門脈大循環シャントのある症例を除いては 右肝静脈の超音波像より大まかなICG 15分停滞 率の予測が可能であると考えられた．  5）超音波画像上の右肝静脈の形態変化は肝機 能を無侵襲かつ簡便に評価できる指標となる．  稿を終えるにあたり，御指導御校閲を賜りました東 京女子医科大学消化器内科小幡 裕教授に深謝致し ます．また終始御指導御教授頂きました斎藤明子講師 はじめ超音波検査室，肝臓グループ’の先生方に厚く御 礼申し上げます．  本稿の要旨は，第7回アジア太平洋肝臓病学会，な らびに第76回日本消化器病学会総会で発表した．       文  献  1）Vogel HM， Scherer K， Look D：Compara−    tive studies of laparoscopy， histology and   gray−scaleechotomography in diffuse diseases    of the liver． Endoscopy 12：166−174，1980  2）飯野康夫，木村邦夫，品川 孝ほ．か：びまん性肝    疾患の超音波診断一剖検肝による肝表面の検討及    び盲検判定による臨床成績一．日超音波医会論文    集  40：91−92， 1982  3）前原 操，原田 尚：慢性肝疾患における超音波   検査の意義（第1報），日超音波医口論文集 34：   313−314， 1978  4）斉藤明子，秋本 伸，済陽高穂ほか：び漫性肝疾   患における超音波検査の意義。日頃音波医事論文   集36：155−156，1980  5）古賀 孝，．巴．淳一，森山正武ほか：肝疾患にお    ける脾の超音波断層法による定量化に関する研   究．肝臓 13：412−420，1972 6）朝井 均，門奈丈之，北村次男ほか：脾臓の超音   波断層一脾の縦横断像による容積計測一．超音波   医学 1：33−36，．1974 7）Ohnishi K， Chin N， Saito M et a1：Portogr翫   phic opacification of hepatic veins and（anoma・   lous）anastomoses between the portal and he・   patic veins in cirrhosis−indication of exten−   sive intrahepatic shunts． Am J Gastroentero1   81 ：975−978， 1986 8）福永正氣：門脈圧充進症における肝静脈造影およ   ．び逆行性門脈造影の診断的意義に関する研究，肝   臓  28：939−948， 1987 9）Cavaluzzi JA， Sheff R， Harrington DP et al：   Hepatic． v6nography and wedge hepatic vein   pressure measurements in di伽se liver disease．   Am J Roentgenol 129：441−446，1977 10）Futagawa S， Fukazawa M， Musha H et al：   Hepatic venography in noncirrhotic idiopathic   portal hypertension． Comparison with cirrhosis   of the liver． Radiology 141：303−309，1981 11）矢島義昭，太田 恵，成井 貴ほか：びまん性肝   疾患の超音波診断一肝静脈本幹描出の意義一．臨   放線 27：553−557，1982 12）伊藤秀「長崎靖彦，西岡新吾ほか：慢性肝疾患   の超音波診断一理左葉，右葉容積比と肝静脈描出   程度の意i義について一．肝臓 25：67−75，1984 13）Giorgio A， Amoroso P， Lettieri G et a1：   Cirrhosis：Value of caμdate to right lobe ratio．   in diagnosis with US．ドadiology 161：443−445，   1986 14）Harbin WP， Robert NJ， Fer㍑ci JT：Diag・   nosis of cirrhosis based on regional changes in   hepatic morphology． A radiological and patho−   Iogical analysis． Radiology 135：273−283，1980 15）木村隆生，江原正明，大藤正雄ほか：肝実質所見   に基づく肝硬変の超音波分類とその臨床的有用   性．日消病会誌．86：1473−1485，1989