扁桃病巣感染を契機に発症した体軸性脊椎関節炎の1例

【は じ め に】

脊椎関節炎（spondyloarthritis: SpA）は主に脊椎 や仙腸関節といった体軸関節や，末梢関節に炎症 をきたす疾患の一群であるが，それ以外にも特徴 的な症状や共通点を有する．SpA には強直性脊椎 炎（ankylosing spondylitis: AS），乾癬性関節炎（pso-riatic arthritis: PsA），反応性関節炎（reactive arthritis:

ReA），ぶどう膜炎関連脊椎関節炎（uveitis associat-ed SpA），炎症性腸疾患関連脊椎関節炎（inflamma-tory bowel disease associated SpA），またはどれにも 分類されない分類不能脊椎炎（undifferentiated SpA: uSpA）などが含まれ，どれも HLA-B27 との関連性 が示されている．欧米に比べてわが国での有病率は 低く，10 万人あたり 0.48 人とも言われている1）_． 同様に脊椎・関節に炎症をきたし骨化をみること のあるSAPHO 症候群は Synovitis（滑膜炎），Acne （ざ瘡），Pustulosis（膿疱症），Hyperostosis（骨過形 成），Osteitis（骨炎）を呈する症候群であるが2）_， 症例報告

扁桃病巣感染を契機に発症した体軸性脊椎関節炎の

1 例

東 　 幸 太

_{，田 村 誠 朗}

_{，槙 野 秀 彦}

_{，關 口 昌 弘}

_，

東 　 直 人

_{，北 野 将 康}

_{，松 井 　 聖}

_{，佐 野 　 統}

A case of axial spondyloarthritis acute onset as opportunity tonsil foci infection

Naoto AzumA*1_{, Masahiro kiTAno}*1_{, Kiyoshi mATSui}*1 _{and Hajime SAno}*1

*1_{Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Hyogo College of Medicine} *2_{Present address: Department of rheumatic disease, Osaka medical University} *3_{Present address: Department of Rheumatology, Hyogo prefectural Nishinomiya Hospital}

（Accepted November 17, 2017）

summary

A 49-year-old female with a chief complaints of arthralgia, and a medical history is Hashimoto’s disease presented to us. She had been previously treated for Sjögren’s syndrome at our hospital. She had anterior chest and polyarticular pain. On admission, her blood test results were as follows: white blood cells, 12700/μl; C reactive protein, 24.8 mg/dl; erythrocyte sedimentation rate 122 mm/h, Anti-streptolysin O, 1179 IU/ml;an, ASK, 10240. She had tenderness in both her hand and finger joints, recurrent episodes of tonsillitis and pustular eruption. Her imaging studies were remarkable for inflammation of the sacroiliac joint and bone erosion of the hand joint, among other findings. We considered a diagnosis of either axial spondyloar-thritis or synovitis acne, pustulosis, hyperostosis and osteitis (SAPHO) syndrome due to an opportunistic tonsillar infection. The differential diagnosis between axial spondyloarthritis or SAPHO syndrome is difficult to make. We discuss this case in the context of previous literature.

Key words　　  spondyloarthritis; reactive arthritis; SAPHO syndrome; Tonsillar focal infection

抄　　録 49 歳女性，主訴は全身関節痛．既往歴は橋本病．シェーグレン症候群にて当院かかりつけであったが，平成 28 年7 月頃より前胸部痛と多関節痛が出現．来院時採血は ANA: 640 倍（Sp），WBC: 12700/μl，CRP: 24.8 mg/dl，赤 沈1 H: 122 mm．臨床症状では高度の両手指関節の腫脹・圧痛を認めた．また ASK: 1179 IU/ml，ASO: 10240 倍と 繰り返す扁桃炎のエピソードもあった．手指の膿疱性皮疹を認め，骨シンチでは手指関節に集積，MRI で手指関 節の骨びらん，慢性再発性多巣性骨髄炎が指摘されておりSAPHO 症候群が疑われた．しかし急性の炎症所見， MRI で仙腸関節炎の所見，また扁桃病巣感染症の存在から，反応性脊椎関節炎も鑑別に挙がる．両者の厳密な鑑 別は難しく，診断に苦慮したため，本症例に文献的考察を加えて報告する． *1 _{兵庫医科大学内科学リウマチ・膠原病科} *2 _{現所属：大阪医科大学付属病院リウマチ膠原病内科} *3 _{現所属：兵庫県立西宮病院リウマチ科}

HLA-B27 との関連がない為，厳密には SpA に含ま れない．しかし近年，SAPHO 症候群は脊椎関節炎 の亜型とも考えられている． 扁桃自体はほとんど無症状か，軽い痛みや違和感 がある程度で，それが原因となり扁桃から離れた臓 器（皮膚，関節，腎臓）に引き起こされる疾患を扁 桃病巣感染症と呼んでいる． 今回経験した症例では扁桃病巣感染症を契機に体 軸性脊椎関節炎を急性発症していた．しかし手根骨 の骨びらんや慢性再発性多巣性骨髄炎などの慢性炎 症の所見もあり，最後までSpA か SAPHO 症候群 の鑑別に苦慮した．本症例に文献的考察を加えて報 告する． 【症　　　例】 症例：49 歳，女性 主訴：全身関節痛 既往歴：繰り返す急性扁桃炎の既往 家族歴：特になし 内服歴：レボチロキシン112.5 μg，アセトアミノ フェン2400 mg アレルギー歴：金属アレルギーも含めてなし 生活歴：喫煙：なし，飲酒：機会飲酒 現病歴：シェーグレン症候群，間質性肺炎にて当院 かかりつけであった．また以前より腰痛の自覚症状 もあった．2016 年夏頃より突然全身の関節痛が出 現した．数日前より37.6℃の発熱もあり，前胸部痛， 多関節痛も出現したため，近医へ救急搬送となっ た．手指に皮疹が出現しており，膠原病由来の多関 節炎が疑われ，精査加療目的に当科転院となった． 入院時現症：身長：170 cm，体重：61.3 kg，血圧： 118/72 mmHg，脈拍：82 回/分・整，体温：36.8℃， 経皮酸素飽和度SpO2：99％（room air），意識清明， 頭頸部：眼球結膜の黄染なし，眼瞼結膜の蒼白なし， 表在リンパ節を触知せず，胸部：心音整，呼吸音清， 腹部：平坦・軟・圧痛なし，肝脾は触知せず，腸蠕 動音正常，四肢：両側下腿に圧痕性浮腫あり，両手 関節に腫脹・圧痛あり，両肘・肩・膝・足関節には 腫脹・圧痛所見なし，胸鎖関節に圧痛はあるが熱感・ 腫脹は認めず，仙腸関節は可動域制限含め異常所見 なし，アキレス腱の肥厚は認めず，MMT は上下肢 ともに5/5，皮膚：両手指に膿疱性皮疹あり（図 1 ）， ざ瘡は認めず，レイノー症状（手指蒼白・冷感）な し． 入 院 時 検 査 所 見：血液検査ではWBC 12700/μl， CRP 24.79 mg/dl，赤沈 1 時間値 122 mm と高値を認 めた（表1 ）．その他に Hb 11.6 g/dl，MCV 87.8 fl と 軽度の正球性貧血もきたしていた．抗核抗体640 倍

（Speckled 型 ） で 陽 性， 抗 SS-A 抗 体 1200 U/ml 以 上・抗SS-B 抗体 17.3 U/ml と高値を認めており， 原疾患であるシェーグレン症候群によるものと考え た．その他MPO-ANCA，PR3-ANCA は陰性であっ た． またASO: 1179 IU/ml，ASK: 10240 倍と溶連菌感 染を疑わせる所見であったが，咽頭粘液のA 群 β 溶連菌検査は陰性，耳鼻科で咽頭精査してもらった が，急性扁桃炎の所見は認めなかった． 生理学的検査に関して，心電図，心エコーでは異 常を認めなかった．関節エコーでも滑膜肥厚はあ るものの，パワードプラ（PD）は認めず明らかな 滑膜炎所見はなかった．また腰椎部にbamboo spine の所見は認めず，胸腹部CT 画像でも明らかな異常 は認めない．右手指関節MRI では STIR にて手根関 節に腱鞘炎，骨びらんの所見を認めた（図2 ）．腰 椎MRI でも腰椎 L2 ～ 5 に STIR で高信号を呈して おり，造影で同部位の髄内まで増強効果を認めた． また仙骨右側・右腸骨にも腰椎と同様の信号を認め た（図3 ）．以上から仙腸関節炎，慢性再発性多巣 性骨髄炎を示唆する所見と考えた．骨シンチ検査で は左足関節，両側手指関節にRI 集積亢進を認める が，自覚症状のある胸骨・胸鎖関節には明らかな異 常集積は認めなかった（図4 ）．膿疱性皮疹に関し ては当院皮膚科に相談するも，所見が乏しく，皮膚 生検の適応にはならなかった． 入院後経過：入院後の検査結果からASAS の体軸 図1 　膿疱性皮疹 指側面（矢印）に皮疹を認める．ステロイド加療により 消退．

性脊椎関節炎の分類基準（2009）3）_{に照らし合わせ} ると，MRI で仙腸関節炎があること，関節炎の存在， CRP 上昇から脊椎関節炎と考えた． ESSG の分類基準（1991）においても炎症性腰 痛（①45 歳までに発症②徐々に出現③ 3 か月以上 持続④運動によって改善する腰痛の4/5 項目を満 たす）の存在かつ仙腸関節炎をきたしていること から血清反応陰性脊椎関節症（SNSA: seronegative Spondyloarthropathy）と分類される．Amor の診断基 準（1990）でも 9 点を満たし SNSA と矛盾しない． 体軸性脊椎炎の原因は多岐にわたるが，他の原因 が除外でき，上記の分類基準に照らし合わせて， MRI で仙腸関節炎を認めることからも体軸性脊椎 関節炎と考えた．CT では仙腸関節に粗大な関節所 見は認めなかったが，微小な関節所見に関しては評 価が不明の為，体軸性脊椎関節炎を否定する所見で はないと考えた． また繰り返す急性扁桃炎の既往，ASO: 1179 IU/ 表1 　入院時検査所見

図3 　腰椎・仙腸関節部造影 MRI（第 4 病日） 腰椎L2 ～ 5（矢印）で STIR にて高信号を認め，造影で同部位の髄内ま で増強効果あり．また仙骨右側・右腸骨（矢印）にも同様の所見を認める． 以上から仙腸関節炎，慢性再発性多巣性骨髄炎と診断． 図4 　骨シンチグラフィ 左足関節，両側手指関節（矢印）にRI 集積亢進を認める．胸骨・胸鎖関節に明らかな異常集積を認めず． 図2 　右手関節造影 MRI（第 2 病日） 右手根関節（矢印）に腱鞘炎，骨びらんの 所見を認める．

ml・ASK: 10240 倍と高値より扁桃病巣感染症の存 在を疑った．近年扁桃病巣感染症と脊椎関節炎の関 与が示唆されている4）_． 本症例は本来であればuSpA に分類するのが妥当 だが，扁桃病巣感染症の存在から，今回の病態に関 して著者らは扁桃病巣感染症を契機に急性発症をき たしたReA の可能性を考えた（ReA の 20％程度に 仙腸関節炎を認める）． しかしASO，ASK 高値から急性リウマチ熱の可 能性もあり，ジョーンズ基準に照らし合わせても急 性リウマチ熱のジョーンズの改訂診断基準（2015）5） を満たすこと（多発関節痛の主症状1 つ，発熱・急 性期反応の副症状2 つを満たし，ASO 上昇を認め る）から，完全に否定はできなかった．そのため， まずは急性リウマチ熱に対してアンピシリン・クロ キサシリン4 g/日を数日間投与して経過をみた．抗 生剤開始後も，自覚症状・採血結果ともに改善を認 めなかったことから抗生剤不応と考え，急性リウマ チ熱の可能性は低いと判断した．そのためReA と して治療開始する方針となった． また膿瘍形成などの感染症に関しては，血液培養 は2 セット採取するも陰性，その他各種培養も陰性 であった．単純CT では明らかな感染巣は指摘でき ず，感染徴候も明らかでないため造影CT までは施 行していない．経胸壁心エコー検査にても感染性心 内膜炎を疑うような疣贅は認めなかった（経食道エ コーまでは施行出来ず）． 前医よりNSAIDs が数日間投与されていたが，あ まり疼痛の程度は改善していなかった．またMRI で慢性再発性多巣性骨髄炎の所見も認めており SAPHO 症候群の可能性も考えられた．そのため NSAIDs に加えて PSL 20 mg/日追加で治療開始とし た．治療開始後はCRP，疼痛の自覚症状も改善を 認めた．しかし第6 病日あたりから炎症反応・疼痛 の残存を認めており，第9 病日より免疫強化治療と してサラゾスルファピリジン（SASP）を追加した （1 週間は 500 mg/日で忍容性をみて，問題なかっ たため第15 病日より 1000 mg/日へと増量した）． その後は再度，炎症反応・症状ともに改善を認め たため，第15 病日より PSL を 17.5 mg/日へ減量し て，第18 病日に退院となった（図 5 ）． 【考　　　察】 本症例では急激な発症経過，炎症反応高値，MRI での仙腸関節炎を認める急性炎症所見と，手指関節 の骨びらん，慢性再発性多巣性骨髄炎を認める慢性 炎症所見が混在していた．慢性再発性多巣性骨髄炎 に関しては骨シンチでは明らかな異常所見を認めな かったが，これは慢性炎症により，病変部位が壊死 を来し，血流が途絶したことにより放射性元素の血 管外への流出がなかったためと考える．MRI で骨 髄炎所見が正常化することは稀と考えられている6）_． 以上のことを踏まえて，造影MRI で髄内まで増強 効果を認める所見があり，慢性再発性多巣性骨髄炎 を示唆する所見と考えた．急性炎症所見からは扁桃 病巣感染症による体軸性脊椎関節炎であるReA と 図5 　経過表

考えた．その一方で慢性炎症所見よりSAPHO 症候 群などの存在も考えられた． 本症例では繰り返す扁桃炎とASO，ASK 高値よ り扁桃病巣感染症は存在していたと考える．本来で あれば扁桃誘発試験などを行うべきであったが，当 院では施行が難しかったため行っていない． ReA は以前 Reiter 症候群と呼ばれた疾患とほぼ 一致する7）_{．1999 年の第 4 回国際反応性関節炎ワー} クショップにて，反応性関節炎は「HLA-B27 や脊 椎関節症を伴う微生物が関与した関節炎のみ」と 定義されている．また反応性関節炎でのHLA-B27 の陽性率は一般的に30−50％程度といわれており， HLA-B27 が関与しない関節炎は感染症関連関節炎 と提唱されている8）_{．これに従うならば本症例は厳} 密にはレンサ球菌感染に伴う感染症関連関節炎とな る．また本症例ではHLA-Bw35 が陽性であり，以 前よりHLA-Bw35 と AS の関連が指摘されている9）_． またHLA-B27 が陰性の AS では HLA-Bw35 が陽性 になることが多く，病態の予後に寄与しているので はないかと言われている10）_． 臨床経過から尿路感染症や性感染症などの先行感 染は認めなかった．ReA であれば自然軽快する可 能性があり，まずは保存的に見ることが多いが，遷 延する場合はSAPHO 症候群などと同様にステロイ ドや免疫抑制薬が選択される．本症例でもステロイ ド，SASP を使用して症状の軽快に至った． 今回は先述のように病巣扁桃感染症に伴うReA と考えたが，それだけでは手関節の骨びらんや，慢 性再発性多巣性骨髄炎などの慢性炎症所見の説明が つかない．入院時に胸鎖関節の圧痛所見があること， 上記の慢性炎症所見を認めること，ステロイドによ り消退する膿疱性皮疹の存在から，非典型例ではあ るが，SAPHO 症候群が鑑別に挙がる．SAPHO 症 候群は脊椎関節炎の亜型とも考えられており，両者 の厳密な鑑別は難しい． SAPHO 症候群は 1987 年にフランスの Chamot ら により提唱された．わが国でも園嵜らが胸肋鎖骨の 異常骨化が非化膿性炎症であることを示す症例を報 告し，類似例の大部分に掌蹠膿疱症を合併する事 から，1981 年に掌蹠膿疱症性骨関節炎（pustulotic arthro-osteitis: PAO）の疾患概念を提唱した．SAPHO 症候群はPAO に加え，痤瘡関連骨関節炎，皮疹の ない無菌性骨肥厚症，慢性再発性多巣性骨髄炎を含 むより広い疾患概念である．付着部炎，脊椎炎，仙 腸関節炎，乾癬様皮疹をしばしば認めることから， 強直性脊椎炎や乾癬性関節炎に近接した脊椎関節炎 類縁疾患と位置付けられている．なおHLA-B27 と の関連はわが国では認められておらず，慢性扁桃 炎や歯周病による病巣感染，毛包に常在する嫌気 性菌であるPropionibacterium acnes の関与が疑われ ている．本症例では胸鎖関節炎は認めなかったが， ステロイドにより改善する膿疱性皮疹，MRI で慢 性再発性多巣性骨髄炎を認めることからSAPHO 症 候群の診断基準は満たす11）_{．扁桃病巣感染症が存在} する場合は，扁桃摘出術の効果が高いと言われてい るが12）_{，今回は患者の同意が得られなかったこと，} NSAIDs + ステロイド加療で軽快を認めたことから 施行しなかった． 本症例では最後までReA か SAPHO 症候群の鑑 別で苦慮した．結論としては以前よりSAPHO 症候 群を呈していた可能性が高いが，今回の病態に関し ては扁桃病巣感染症の存在，急激な発症経過から反 応性関節炎（厳密にはレンサ球菌感染に伴う感染 症関連関節炎）と診断した．しかしSpA と SAPHO 症候群は類似する部分が多く，厳密な区別は難しい と考える． 文　　　献

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12） 小林茂人，ほか：扁桃摘出にて改善した掌

蹠膿疱性骨関節炎（膿疱症性関節骨炎）の1