小児先天性心疾患術後の急性期理学療法における合併症予防と理学療法の効果に関する基礎研究の動向および臨床応用

全文

(1)理学療法学第 48 巻第 1 号 137 ∼ 142 頁（2021 小児先天性心疾患術後の合併症予防と理学療法年）. 137. 理学療法トピックスシリーズ「疾病予防の基礎研究と臨床応用」. 連載第 2 回小児先天性心疾患術後の急性期理学療法における. 合併症予防と理学療法の効果に関する基礎研究の動向および臨床応用＊長谷場純仁 1）. はじめに. のある薬剤などが挙げられているが，明らかな原因を特. 先天性心疾患（congenital heart disease：以下，CHD）は出生した新生児の約 1％にみられ. 1）. ，先天性疾患の. 中でも発生頻度の高い疾患で，50％以上が外科的治療を必要とされている。心室中隔欠損や心房中隔欠損といった非チアノーゼ性の疾患が 7 割を占め，残り 3 割の. 定できない場合が多く，現在でも CHD を予防する方法は確立されていない。. CHD の代表的な疾患と手術およびリスク管理について. チアノーゼ性疾患は多種多様で複雑な奇形を伴う病態. CHD に対する治療は日進月歩に進化している。手術. を有する（図 1）。外科的治療を必要とする症例の多く. 方法や手術時期，用いられる薬剤など患者の病態に合わ. は乳幼児期に行われており，合併症として，無気肺や. せて選択され，理学療法を実施する際には治療内容やリ. VAP（ventilator associated pneumonia：人工呼吸器関. スク管理を把握しておくことは必須である。. 連肺炎）などの呼吸器合併症，運動能力の低下等を伴う ICU-AW（ICU acquired weakness）や運動発達遅滞な. 1．心房中隔欠損，心室中隔欠損. どが挙げられ，これらを予防あるいは改善することを目. 心房中隔欠損は心房中隔に，心室中隔欠損は心室中隔. 的とした理学療法の取り組みが望まれている。本稿では. に欠損があり，左右にシャントを生じる。心房中隔欠損. CHD の特徴と，近年の術後合併症に関する国内外の報. では肺体血流比（Qp/Qs）の大きい場合（Qp/Qs ＞ 1.5），. 告や，当院における臨床応用への取り組みを中心に紹介. 活動性低下や発育不良，易感染性といった症状が幼児期. する。. 以降にみられやすく，幼児期から学童期に閉鎖術が施行. CHD の成因と予防について. されることが多い。心室中隔欠損では，出生後の生理的肺高血圧の低下に伴い，肺血流の増大をきたし，頻呼吸. CHD の成因に関する疫学的研究は，欧米の研究をも. や発育不良がみられ，出生後の心不全症状がある場合は. とにした American Heart Association Scientific State-. 新生児期でも早い段階で閉鎖術が行われる。心不全症状. ment. 2）. や本邦においては日本小児循環器学会・遺伝子. 疫学委員会による報告. 3）. がある。CHD の危険因子とし. て，染色体異常症や二次的な遺伝的要因のほか，環境因. もなく全身状態が安定している場合は，計画的に乳児期に手術が行われることもあれば，学童期に健康診断などで発見され，その後手術を受ける例も少なくない。. 子として有機溶媒や母体疾患としてフェニルケトン尿症，糖尿病，インフルエンザなどの熱性疾患や催奇形性＊. Trends of Basic Research and Clinical Application on the Prevention of Complications and the Effects of Physical Therapy in the Acute Phase after Cardiovascular Surgery in Children with Congenital Heart Disease 1）鹿児島大学病院リハビリテーション部（〒 890‒8520 鹿児島県鹿児島市桜ケ丘 8‒35‒1） Sumihito Haseba, PT, PhD: Department of Rehabilitation, Kagoshima University Hospital キーワード：先天性心疾患，急性期理学療法，呼吸理学療法，粗大運動能力. 2．ファロー四徴症（tetralogy of Fallot）ファロー四徴症は，心室中隔欠損，肺動脈狭窄，大動脈騎乗（左右の心室をまたいでいる），右室肥大の 4 徴を有する疾患で，チアノーゼ性の CHD のひとつである。肺動脈の狭窄が強いと，チアノーゼ症状や哺乳不良が強く出やすく，狭窄の軽い例では心室中隔欠損と同様の症状を呈する。チアノーゼの程度によって，一期的に心内修復術が行われる場合と，一期目に体肺動脈シャント術.

(2) 138. 理学療法学第 48 巻第 1 号. 図 1 CHD におけるチアノーゼ性疾患と非チアノーゼ性疾患修正大血管転位症は細かな分類があり，分類によって非チアノーゼ性，チアノーゼ性になる．. を行い，2 歳頃までに二期目の心内修復術が行われる場. ような例に対しては術後挿管のまま深鎮静管理が行われ. 合とある。. る。この間の理学療法の介入は，行わないか，あるいは啼泣を避け，介入による刺激も最小限に行う。. 3．単心室症左右いずれかの心室低形成，房室弁低形成や閉鎖など. 呼吸器合併症の予防と改善のための理学療法. により，体循環と肺循環を機能的にどちらか 1 つの心室. 1．基礎研究の動向. のみに依存している状態が単心室症と呼ばれる。出生後. 術後では肺血流量の増加やそれに伴う分泌物の増加に. から重度の低酸素血症，哺乳不良，発達不良，頻呼吸を. よる気道の閉塞や，心室拡大や胸水による肺の拡張性の. きたす症例もある。多くの例では幼児期（多くは 2 歳前. 低下に伴い，無気肺が生じやすく. 後）までに複数回の手術を経て最終的に Fontan 循環を. は予防に呼吸理学療法が実施される。その際，特に右肺. めざす。Fontan 循環とは，上下の大静脈と肺動脈をつ. 上葉，左肺下葉および舌区といった箇所に無気肺が生じ. なぎ，心臓→体循環→肺循環→心臓というように肺循環. やすいことを考え. の前に心室を挟まない循環である。術後の合併症として. に留意しつつ実施する必要がある。乳幼児における呼吸. 胸水や乳び胸による呼吸障害，右心不全の症状も挙げら. 理学療法では啼泣や緊張状態を避けて快適な状態で実. れ，理学療法実施の際は留意しておく必要がある。. 施することも大切である。そうした中で，Reines ら. 4）. ，その改善，あるい. 5）. ，正中創の解離や胸郭の変形の防止. 6）. は，CHD 患児の術後に，体位ドレナージと同時にバイ 4．リスク管理. ブレーションやカッピングといった呼吸理学療法を受け. CHD 術後における理学療法実施の際，リスク管理は. た群は，受けなかった群と比較して無気肺の発生や入院. きわめて重要である。意識レベル，呼吸状態，循環動. 期間の延長が認められたと報告した。Beningfield ら. 態，術創部の状態に加え，遺残病変，術後の発熱，投薬. は，CHD 患児への周術期における呼吸理学療法の効果. 状況，血液の生化学的検査値を把握し，さらに実施中は. についてメタ分析を行い，mobilization，深呼吸，イン. 心電図やパルスオキシメトリーの確認と，呼吸の変化，. センティブスパイロメトリーなどの能動的な呼吸理学. 機嫌の変化などに注視しつつ行わなければならない。ま. 療法は，受動的な療法よりも効果的で，パーカッショ. た，Fontan 術後における右心不全の症状，術前に肺高. ン，振動や吸引は無気肺を発症するリスクを高めると報. 血圧症を合併していた症例や Down 症候群など染色体. 告している。Felcar ら. 異常を基礎疾患にもつ症例でみられる肺高血圧クライシ. 時期について検討し，術前から呼吸理学療法を実施した. スについて十分注意して実施する必要がある。. 群は，術後から開始した群よりも呼吸器合併症の発生が. 1）肺高血圧クライシス（Pulmonary hypertensive crisis）. 有意に低かったと報告している。これらから，CHD 患. 術前より肺血流量の多かった乳幼児において，術後，. 児の術後における呼吸理学療法については，四肢体幹の. 発作的に肺血管の収縮により肺動脈圧が上昇し，急激な. 運動や離床といった mobilization や能動的な呼吸練習が. 肺血流の減少を起こし低酸素状態となり，場合によって. 効果的であるが，体位ドレナージ下での振動やパーカッ. は心停止をきたすこともある。術後 24 時間以内に気管. ションといった受動的な療法の有効性は確立されていな. 内吸引や啼泣によって引き起こされることが多く，その. いといえる。しかし，CHD の手術時期は多くが 2 歳前. 8）. 7）. は，呼吸理学療法の介入開始.

(3) 小児先天性心疾患術後の合併症予防と理学療法. 139. 図 2 RTX レスピレータ ® を使用しての呼吸理学療法 RTX レスピレータのキュイラスは通常腹側に装着するが，心臓外科術後の乳幼児については，術創部の解離等を予防するために背側に装着している．. 後までの乳幼児期であり，能動的な運動や呼吸練習を促. 4）背側の無気肺に対しては，体位排痰法のポジショニ. すことは患児自身にその必要性を含めて理解されず実施. ング（側臥位，半側臥位，腹臥位）にて陽・陰圧体. 困難なことが多い。小児の無気肺に対する受動的な呼. 外式人工呼吸器 RTX レスピレータ ®（メディベン. 吸理学療法として，本邦において木原ら. 9）. における体. ト社（英国），RTX）を用いた排痰モード（sputum. 位排痰，呼気圧迫法，バック換気および吸引により無気肺の改善期間が短縮できたとする報告や，稲員ら. 10）. clearance mode）の実施（図 2）。 5）分泌物が多い，酸素化不良例に対しては上記に加. の胸郭拡張法が有効とした報告のほか，佐藤ら 11）の. え，RTX（continuous negative mode, あるいは，. 胸郭拡張法と呼吸介助手技を併用した聴診下全周期呼. control mode）の持続的実施。. 吸介助手技が CHD 患者の右上葉無気肺の改善に有効で. 以上のように患児の安静度，呼吸状態，覚醒度などを. あったとする報告がある。また，機器を用いた小児に対. 含めた全身状態を把握しつつ，目的に合った呼吸理学療. する受動的な呼吸理学療法として，体外式人工呼吸器. 法を選択して実施している。無気肺改善後も患児は再度. （Biphasic Cuirass Ventilation：BCV）を用いた効果に. 無気肺を生じることも多く，呼吸状態が安定するまで再. 関する報告が散見され. 12）13）. ，CHD の術後に関しても，. 発予防目的で継続することも多い。. Fontan 術後の胸郭外持続陰圧法（continuous negative extrathoracic pressure：CNEP）による効果. 粗大運動能力の低下や運動発達遅滞の予防または改善に向けた理学療法. 14）. の他，多. くの症例報告が認められている。. 1．基礎研究の動向 2．術後急性期における当院での呼吸理学療法の実際. CHD に対する手術の進歩により患者の生存率が向上. 先に述べたように，CHD 患児も含め，小児における. してきているが，そうした中で近年は死亡率ではなく術. 術後呼吸理学療法で呼吸器合併症を予防できるという十. 後の機能的転帰が注目されてきており，CHD で早期に. 分なエビデンスは今のところ示されていない。そうした. 心臓手術を受けた乳幼児における運動能力の低下や運動. 中，我々は可能な限り，患児の術後の呼吸器合併症の予. 発達遅滞が多く報告されている. 防，あるいは改善に向けて以下のような取り組みを中心. CHD の術後の運動発達遅滞は，多くの術前，術中，術. に行っている。. 後の要因が起因とする可能性があると指摘し，Mussatto. 1）無気肺予防，改善への定期的な体位変換（側臥位，. ら. 仰臥位（軽度 head up 位），腹臥位）。. 21）. 15‒19）. 。Massaro ら 20）は，. は，発達には経管栄養の必要性や術中のより長い. 心肺バイパスの時間，および退院からの経過期間を関連. 2）早期からの mobilization（安静指示時は除く）。. する因子として挙げている。心臓手術後に運動能力の低. 3）上葉に無気肺を生じた場合，体位排痰法に加え，胸. 下がしばしば観察されるが，熊丸ら. 郭伸長法，呼吸介助法を適宜組み合わせての実施。. 22）. は，CHD 手術. 後患者において 25.5% に ICU-acquired weakness が認め.

(4) 140. 理学療法学第 48 巻第 1 号. られ，それらは手術の難易度（ABC score）や ECMO. いう報告は未だに少ないのが現状である。. （extracorporeal membrane oxygenation）や透析の実施，胸骨閉鎖の遅延等が関連していたと報告している。また，. 2．術後急性期における当院での運動療法の実際. 心臓手術を受けるチアノーゼ性 CHD の新生児は，運. 我々は，2013 ∼ 2015 年まで鹿児島大学病院小児科. 23）24）. ，チアノーゼ性. に入院し心臓外科手術を受けかつ，理学療法が介入さ. CHD の乳児は，非チアノーゼ性 CHD の乳児よりも脳容. れ，先天性の染色体異常症を除いた 51 例について術前. 動発達遅滞のリスクが高いとされ積が小さく. 25）. ，神経発達の遅滞がより深刻であるとす. る報告もみられる. 15）. 。発達遅滞の割合と頻度は，CHD 26）27）. 後の粗大運動能力の変化と術後の変化について調査を行った. 31）. 。患児の粗大運動能力の評価は，我々が独自. ，CHD のなかでも心臓. に運動発達を基に開発した 9-grade mobility assessment. の構造が単心室と 2 心室の幼児の発達を比較すると単心. scale（表 1）を用い，術前および，理学療法開始時（平. 21）28）. 均で術後 5 日）から退院時まで実施した。CHD 患者の. その他にも，Down 症候群（21trisomy）や Edward 症. 術後の粗大運動能力や運動発達遅滞を可能な限り予防. 候群（18trisomy），22q11.2 欠失症候群といった一部の. するため，早期からの運動療法介入が重要と考え，各. 先天性染色体異常症に，CHD が高頻度に認められるこ. mobility grade に応じた運動療法プログラムの実施に取. の心奇形の複雑さに関連し. 。. 室の方が有意に運動発達遅滞が認められている. 29）. が，これらの染色体異常症の患児. り組んできた。その結果，粗大運動能力は，術前に比べ. では発達遅滞の発生確率は高いことから，とりわけ早期. て理学療法介入時に有意に低下していたのが，退院時に. から理学療法を含めた包括的な支援が必要となる。これ. は多くが術前の mobility grade まで回復できた。術前. とが知られている. らから， 1）CHD の乳幼児において，術後の運動能力の低下や運表 1 9-grade mobility assessment scale. 動発達遅滞をきたしやすく，それらは術前，術中，術後の様々な因子と関連している。. Mobility grade. Gross motor function. 2）チアノーゼ性のほうが非チアノーゼ性心疾患よりも. 9. 走ることができる. 運動発達遅滞を生じる可割合が高く，なかでも単心. 8. ひとりで歩くことができる. 室症といった複雑な心奇形の患者にみられる割合が. 7. 伝い歩きができる. 高い。. 6. つかまり立ちができる（歩行はできない）. 5. 支えなしで座ることができる. 以上のような点が示唆され，それに対し，齋藤ら. 30）. は，. CHD 患者の術後に発達指数の低下した症例に対し発達促進目的の理学療法を実施することで，発達指数の改善が認められたと報告しているが，CHD 患者の術後早期リハビリテーションプログラムが運動能力を改善すると. 4. 左右に寝返りができる. 3. 自分で頭部を保持できる（定頸）. 2. 重力に抗じて四肢を動かすことができる. 1. 重力に抗じて四肢を動かすことが困難. 表 2 術前の mobility grade に術後回復するまでの期間と術前，術中，術後の各因子との相関 Infants (n = 47 ) Preoperative factors Age (days). 0.65**. Height (cm). 0.55**. Weight (kg). 0.55**. Intraoperative factors Surgery time (minutes). 0.52**. Anesthesia time (minutes). 0.48**. Perfusion time (minutes) Aorta clamp time (minutes). 0.18 ‒0.17. Postoperative factors Postoperative hospital stay (days). 0.82**. ICU stay (hours). 0.22. Duration of mechanical ventilation in the ICU (hours). 0.12. Duration up to physical therapy initiation (days). 0.37*. *p < 0.05，**p < 0.01 数値は pearson の積率相関係数．.

(5) 小児先天性心疾患術後の合併症予防と理学療法. の mobility grade まで術後回復するまで要した期間は，術前，術中，術後の各因子とに相関が認められ（表 2），チアノーゼ性疾患の群が非チアノーゼ性の群と比較して有意に長かった。我々はこのように先天性心疾患の術後の患者に対し，必要に応じて入院中は，リスク管理を行いながら，直接的にあるいは両親などの看護者を挟んで運動療法や運動指導を実施している。また，引き続き理学療法のフォローアップが必要な患児には在住する地域の施設等と連携をとって対応している。CHD 術後の理学療法は成人の心臓外科術後のリハビリテーションと異なり，定まったプログラムメニューを実施することの困難さもあるが，個々の発達を考慮しつつ積極的にかかわり実施していくことが必要であると考える。. 術後遠隔期に生じる問題とその予防先天性心疾患の術後の急性期理学療法を実施するうえで，術後遠隔期における患者の問題点を把握しておくことはきわめて重要である。前述した運動発達遅滞以外にも，多動性障害および自閉症スペクトラム障害を伴う確率が有意に高くなること RC Box ら. 33）. 32）. や，就学前の幼児について. は，CHD 術後の幼児は，粗大運動能力，. 巧緻動作能力，姿勢バランス能力が低下していることを示している。また，青年期，成人においても健常者と比較して活動量や，運動耐容能，筋力の有意な低下が示されている. 34）. 。Cheng Xu ら 35）は CHD 患者の術後の運. 動トレーニングは QOL を向上させることを示唆し，個別の運動プログラムは CHD 患者の運動能力と心理状態を大幅に改善する. 36）. と報告されている。. おわりに CHD 患者の術後に関して理学療法学的視点から，これまで報告されている問題と応用的解決策としての理学療法について述べた。これまでも CHD 術後に関連する多くの報告が，早期からのリハビリテーションのかかわりが重要としながらも，実際行われている理学療法の内容や効果について未だ十分に証明されていない。しかし，術後の長期的な視点から患児の将来を見据えて，成長とともに適切な理学療法の介入は今後さらに重要になると考えられる。文献 1）中澤誠，瀬口正史，他：わが国における新生児心疾患の発生機序，（厚生省心身障害研究，心疾患研究班研究報告より）．日小循会誌．1986; 90: 2578‒2587. 2）Jenkins KJ, Correa A, et al.: Noninherited Risk Factors and Congenital Cardiovascular Defects: Current Knowledge: A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young: Endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation. 2007; 115: 2995‒3014．. 141. 3）日本小児循環器学会疫学委員会（松岡瑠美子ら）：先天性心血管疾患の疫学調査─ 1990 年 4 月∼ 1999 年 7 月，2654 家系の報告─．日小循会誌．2003; 19: 606‒621. 4）Felcar JM, Guitti JC, et al.: Preoperative physiotherapy in prevention of pulmonary complications in pediatric cardiac surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008; 23(3): 383‒388. 5）人見貫理，阪井裕一，他：小児心臓手術後の無気肺発生に関する危険因子．理学療法学．1993; 20(4): 238‒244. 6）HD Reines, Robert M, et al.: Chest physiotherapy fails to prevent postoperative atelectasis in children after cardiac surgery. Ann Surg. 1982; 195(4): 451‒455. 7）Beningfield A, Jones A: Peri-operative chest physiotherapy for paediatric cardiac patients: a systematic review and meta-analysis. Physiotherapy. 2018; 104(3): 251‒263. 8）Felcar JM, Guitti JC, et al.: Preoperative physiotherapy in prevention of pulmonary complications in pediatric cardiac surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008; 23(3): 383‒388. 9）木原秀樹，中村友彦，他：NICU における呼気圧迫法（squeezing）による呼吸理学療法の有効性と安全性の検討．J Jpn Soc Perin Neon Med．2006; 42(3): 620‒625. 10）稲員恵美：ICU における理学療法．PT ジャーナル．2000; 34(2): 101‒107． 11）佐藤滋，外川諒，他：小児先天性心疾患患者の右肺上葉無気肺への聴診下全周期呼吸介助手技の効果について．東北理学療法学．2018; 30: 1‒5. 12）岡田邦之，植田穣：体外式陰陽圧式人工呼吸器小児への応用．人工呼吸．2010; 27(1): 23‒29. 13）港敏則：呼吸窮迫で入院した小児患者に対する Biphasic Cuirass Ventilation の有効性と安全性に関する検討．日小呼誌．2017; 28(2): 175‒187. 14）Okada S, Muneuchi J, et al.: Successful Treatment of Protein-Losing Enteropathy and Plastic Bronchitis by Biphasic Cuirass Ventilation in a Patient with Failing Fontan Circulation. Int Heart J. 2018; 59(4): 873‒876. 15）Stieh J, Kramer HH, et al.: Gross and fine motor development is impaired in children with cyanotic congenital heart disease. Neuropediatric. 1999; 30: 77‒82. 16）Snookes SH, Gunn JK, et al.: A systematic review of motor and cognitive outcomes after early surgery for congenital heart disease. Pediatrics. 2010; 125: e818‒e827. 17）Long SH, Harris SR, et al.: Gross motor development is delayed following early cardiac surgery. Cardiol Young. 2012; 22: 574‒582. 18）Marino BS, Lipkin PH, et al.: Neurodevelopmental outcomes in children with congenital heart disease: evaluation and management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012; 126: 1143‒1172. 19）Sarrechia L, Miatton M, et al.: Neurodevelopmental outcome after surgery for acyanotic congenital heart disease. Res Dev Disabil. 2015; 45-46: 58‒68. 20）Massaro AN, El-Dib M, et al.: Factors associated with adverse neurodevelopmental outcomes in infants with congenital heart disease. Brain Dev. 2008; 30: 437‒446. 21）Mussatto KA, Hoffmann RG, et al.: Risk and Prevalence of Developmental Delay in Young Children With Congenital Heart Disease. Pediatrics. 2014; 133(3): e570‒e577. 22）熊丸めぐみ，下山伸哉，他：小児先天性心疾患手術後患者における ICU-acquired weakness の発症状況とそのリスク因子．日集中医誌．2020; 27: 267‒272. 23）Majnemer A, Limperopoulos C, et al.: A new look at outcomes of infants with congenital heart disease. Pediatr Neurol. 2009; 40: 197‒204..

(6) 142. 理学療法学第 48 巻第 1 号. 24）Long SH, Eldridge BJ, et al.: Challenges in trying to implement an early intervention program for infants with congenital heart disease. Pediatr Phys Ther. 2015; 27: 38‒43. 25）von Rhein M, Buchmann A, et al.: Brain volumes predict neurodevelopment in adolescents after surgery for congenital heart disease. Brain. 2014; 137: 268‒276. 26）Majnemer A, Limperopoulos C, et al.: Long-term neuromotor outcome at school entry of infants with congenital heart defects requiring open-heart surgery. J Pediatr. 2006; 148: 72‒77. 27）Stieber NA, Gilmour S, et al.: Feasibility of improving the motor development of toddlers with congenital heart defects using a home-based intervention. Pediatr Cardiol. 2012; 33: 521‒532. 28）Huisenga D, La Bastide-Van Gemert S, et al.: Developmental outcomes after early surgery for complex congenital heart disease: a systematic review and metaanalysis. Dev Med Child Neurol. 2020; Mar 9: 1‒18. 29）城尾邦隆：症候群と先天性心疾患：染色体異常から単一遺伝子病へ．日小循誌．2010; 26(1): 4‒18. 30）齋藤佳子，先崎秀明，他：先天性心疾患術後症例に対する発達促通を目的とした理学療法．日小循誌．2007; 23(5): 447‒452.. 31）Haseba S, Sakakima H, et al.: Early postoperative physical therapy for improving short-term gross motor outcome in infants with cyanotic and acyanotic congenital heart disease. Disabil Rehabil. 2018; 40(14): 1694‒1701. 32）Tsao PC, Lee YS, et al.: Additive effect of congenital heart disease and early developmental disorders on attentiondeficit/hyperactivity disorder and autism spectrum disorder: a nationwide population-based longitudinal study. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2017; 26(11): 1351‒ 1359. 33）RC Box, YR Burns, et al.: The motor performance of preschool-aged children after surgery for congenital heart disease. Aust J Physiother. 1990; 36(4): 235‒242. 34）Kr nstr m LA, Johansson L, et al.: Muscle function in adults with congenital heart disease. Int J Cardiol. 2014; 170(3): 358‒363. 35）Cheng Xu, Xiaoqi Su, et al.: Effects of Exercise Training in Postoperative Patients With Congenital Heart Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc. 2020; 9(5): e013516. 36）Budts W, B rjesson M, et al.: Physical activity in adolescents and adults with congenital heart defects: individualized exercise prescription. Eur Heart J. 2013; 34(47): 3669‒3674..

(7)