慢性期脳卒中後遺症者の歩行再建

全文

(1)理学療法学第 42 巻第 8 号 803 ∼ 804運動療法の頁（2015 年） 2 型糖尿病に対する効果とそのメカニズム. 803. 分科学会シンポジウム 8（日本神経理学療法学会）. 慢性期脳卒中後遺症者の歩行再建＊渡邊裕文＊＊. はじめに日々の臨床において我々は，歩行の獲得を目標にすることが多いが，歩くことに意識しない歩行（自律的な歩行）をめざさないと，日常生活では実用的でないことは周知のとおりである。今回，当院外来通院中の慢性期脳卒中後遺症者の歩行の再建を目的に，外来理学療法を再検討した。特に麻痺側足部機能と身体中枢部の関係，麻痺側と非麻痺側の関係などに着目した評価と治療および経過について考察を加え報告する。. 症例紹介症例は 60 代の男性で，約 18 年前に脳出血を発症し，急性期，回復期および維持期を他院にて加療した。発症から 10 年後の. 図 1 理学療法介入前の裸足歩行 a：麻痺側立脚期を示している．b：麻痺側遊脚期を示している．. 平成 18 年より当院の外来にてリハビリテーションを開始し，現在も週 1 回の外来リハビリテーションを実施している。. めないまま，麻痺側遊脚期へ移行するが，麻痺側足関節内反，. 日常生活活動（以下，ADL）の状況は，ほとんどの活動を. 股関節屈曲から遊脚初期に骨盤挙上，後退（非麻痺側股関節屈. 非麻痺側上下肢により自立されていた。しかし立位や歩行の不. 曲・外転・外旋，腰椎の麻痺側側屈・左回旋）させ麻痺側下肢. 安定性により，立位での活動や裸足歩行は，実用性の低下を認. を遊脚しようとさせていた。またこのとき，麻痺側肩甲帯後退. めていた。また麻痺側上肢の ADL への参加は，ほとんどない. （非麻痺側股関節屈曲・外転・外旋による体幹の非麻痺側傾斜お. 状況であった。屋外移動は，プラスチック AFO を装着し T 字. よび回旋）が出現していた。そのなかで麻痺側足関節内反と底. 杖を用いて自立しており，屋内での移動は，装具装着し伝い歩. 屈，足趾屈曲を強め，前足部が離地しない，引きずりを強めて. きにて自立レベルであった。本人の主訴は，自宅内を移動する. しまうことで，非麻痺側への体幹の傾斜（非麻痺側股関節外転）. ときに，裸足では歩きにくくもう少しスムースに歩きたい，屋. によって，麻痺側下肢を振りだそうと努力的となっていた。. 外では長い時間歩けず友達などと一緒に歩けない，であった。. 歩行観察（裸足歩行，図 1）. 問題点の整理と仮説（図 2）症例は裸足で歩くとき不安定さを感じていた。その不安定さ. 裸足歩行では，麻痺側立脚期において麻痺側足関節底屈・内. の要因として，麻痺側立脚期では，麻痺側下肢での伸展要素が. 反による前足部および足底外側から接地し，麻痺側足関節内反. 不十分であること，麻痺側足底の感覚鈍麻（足関節内反，足趾. は立脚期から遊脚期を通じて継続していた。麻痺側膝関節伸展，. 屈曲）の存在，それらより麻痺側足底が支持面として機能して. 股関節屈曲したまま股関節内転，伸展は認められず，麻痺側下. いないことが，大きな要因と考えられた。麻痺側遊脚期では，. 肢への十分な体重移動（麻痺側股関節の内転を伴った体重移動）. 麻痺側前足部の引きずり（内反，足趾屈曲）と麻痺側骨盤の挙. が起こらないため，麻痺側立脚期は短く，素早く非麻痺側下肢. 上（非麻痺側股関節外転外旋，体幹非麻痺側傾斜，非麻痺側立. を振りだしていた。このとき，胸椎（上部体幹）の屈曲と麻痺. 脚での伸展不十分）が不安定さの要因となっていると考えた。. 側肩甲帯の下制により体重移動を代償していた。また麻痺側下. これらのことを考慮して，問題点の整理と仮説を図 2 に示す。. 肢への体重移動や非麻痺側下肢を振りだそうとすることで，麻. 理学療法. 痺側足部の内反がより著明に出現し，麻痺側上肢は屈曲方向の. 末梢からの感覚情報，特に麻痺側足部からの感覚情報をもと. 筋緊張を亢進させていた。立脚終期まで麻痺側股関節伸展を認. に，動けること（立ち上がれる，歩けるなど）をめざして，理. ＊. Reconstruction of the Walking of Chronic Hemiparesis Patient 六地蔵総合病院理学療法士（〒 611‒0001 宇治市六地蔵奈良町 9） Hirofumi Watanabe, PT: Rokujizo General Hospital キーワード：慢性期，歩行，足部機能. ＊＊. 学療法を展開した。常に身体中枢部の状態と末梢の麻痺側足部の状態および非麻痺側の状態に配慮しながら，座位，背臥位，立ち上がり，立位，歩行とそのつながりのなかで，理学療法を実施した。それらの内容の一部を図 3 に示している。.

(2) 804. 理学療法学第 42 巻第 8 号. 経過と理学療法後の歩行. 骨盤からの代償も軽減した。そのため歩行速度が向上し，自宅内. 今回の理学療法介入 2 週間後より，自宅内で裸足歩行をする. 裸足歩行の実用性および屋外杖，装具歩行の耐久性が向上した。. ときに体重をかける，かけている感覚が分かりやすくなってきたとの訴えと，同時に屋外での杖と装具歩行が楽になってきた. 考察. との訴えがあった。また 2 ヵ月後より，自宅内で裸足にて生活. ヒトの移動運動を成功させる基本的要件として Shumway-. する時間がかなり増え（裸足の方が楽な感じ），現在（理学療. Cook ら 1）は，以下の 3 つを挙げている。1）進む方向に身体を. 法介入後 3 ヵ月頃）立位でなにか作業するとき以外は，裸足に. 移動するために下肢と体幹の筋活動にリズミカルなパターンを. て自宅では過ごしているとのことであった。この頃には，屋外. つくり，それを協調させる。2）適切な姿勢を維持し，動いてい. での杖と装具歩行の耐久性が向上してきたとの訴えもあった。. る身体は重力に抗し，外力に抗する。3）環境，目標に適応す. 現在の裸足歩行の状態は，麻痺側立脚期での麻痺側足部の内. る。またこれらは Mary ら 2）によって，特に抗重力筋群の調整. 反が軽減し，麻痺側下肢の伸展能力に向上を認め，遊脚初期での. や正しい足部の定位により実現すると述べられている。加えて，足部とは下肢の筋活動パターンを制御し，適応させるための重要な末梢の入力源であり，特に立脚期で非常に重要であるとし，強く長い支持期が得られれば，振りだしも良好となると述べている。今回本症例の裸足歩行の円滑さを向上させるため，麻痺側足部機能に着目し，足底部からの感覚情報，それに基づく身体の重力に抗する働きを促していった。麻痺側足部が支持基底面として機能するように，足部のアラインメントや足部内在筋の活性化とともに，立ち上がり，立位では足関節戦略での活動を促した。このことで裸足歩行での麻痺側立脚期での足部内反が軽減され，それとともに麻痺側遊脚初期の骨盤からの代償が減少し，自宅内裸足歩行の実用性が向上したと考えた。これらは麻痺側足. a：現象からの問題点の整理と仮説. 部からの感覚情報が意識されない経路により小脳へ感覚情報が送られ，それが身体の伸展活動に影響を及ぼしたことが考えられた。. おわりに今回，発表および投稿にご快諾いただき，ご協力いただきました患者様に感謝申し上げます。. 文献. b：機能障害レベルの問題点の整理と仮説図 2 問題点の整理と仮説. 1） Shumway-Cook A, Woollacott M: モーターコントロール―運動制御の理論から臨床実践へ―（原書第 3 版）．田中繁，高橋明（監訳），医歯薬出版，東京，2009，pp. 300‒331． 2） Mary LE, Sue R, et al.: ボバース概念―神経リハビリテーションの理論と実践―．紀伊克昌（監訳），ガイアブックス，東京，2013， pp. 119‒157.. 図 3 理学療法の一場面.

(3)