脳静脈血栓症の症例経験と病態についての検討

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(1)● 症例報告. 脳静脈血栓症の症例経験と病態についての検討森﨑雄大1，輪島大介1＊，明田秀太1，米澤泰司1，中川一郎2，中瀬裕之2. 要旨【はじめに】脳静脈血栓症は脳静脈の閉塞に伴い脳出血や静脈性脳梗塞を発症するが，急性期診断を行い治療経過を報告したものは少ない．今回，我々は連続 2 症例の急性期症例を経験し考察を加えて報告する．【症例】 1：79 歳女性．突然の意識消失で受診．脳血管撮影検査で左 S 状静脈洞と vein of Labbe 閉塞を認め抗凝固療法を行い症状改善を認めた．2：48 歳男性．突然の左上肢麻痺が出現し受診．脳血管撮影にて上矢状静脈洞閉塞を認め抗凝固療法を行い症状改善を認めた．【考察】脳静脈血栓症の基礎研究では梗塞病変周囲 penumbra 類似病変の救済の可能性があり，急性期での診断と治療が重要である．T2＊での閉塞静脈洞の低信号所見が急性期診断に有用であり，急性期に抗凝固療法を行った．【結語】脳静脈洞血栓症においては急性期早期診断と治療を行うことが重要と考えられ，T2＊画像での低信号所見は有用と考えられた．（脳循環代謝 26：33∼37，2015）. キーワード : 脳静脈血栓症，脳梗塞，静脈血栓モデル. 現病歴：突然の物音に気づいた家人が台所に向かう. はじめに. と本人が仰臥位で倒れており，右半身麻痺を認めていたため家人が救急要請し当院に搬送となった．. 脳静脈血栓症（cerebral venous thrombosis; CVT）は脳. 身体所見：身長 150 cm，体重 52.8 kg，血圧 170/84. 静脈が閉塞に伴い脳出血や静脈性梗塞を発症する脳血. mmHg，脈拍 68/分整，体温 36.6° C，右利き. 管障害の一病型である．本邦では症例報告は散見され. 神経学的所見：意識 JCS（Japan Coma Scale）I-1，. るものの急性期治療報告は少ない．今回，我々は早. GCS（Glasgow Coma Scale）E4V5M6，右上肢 Barre 徴. 期診断を行い早期治療により良好な転帰を得た 2 症例. 候陽性. を経験した．基礎研究結果をもとに急性期診断の重要. 頭部 CT：左頭頂葉皮質のくも膜下腔に高吸収域を. 性と T2 低信号所見の有用性につき検討し報告する．. 認めた（Fig 1A）．. 1）. ＊. 頭部 MRI：拡散強調画像で明らかな新鮮病変は認め. 症例報告. なかった（Fig 1B）が，左横静脈洞（transverse sinus; TS）から S 状静脈洞（sigmoid sinus; SS）部の T2＊での低信号. 症例 1：79 歳，女性主訴：意識障害既往歴：高血圧症，冠動脈硬化症，脂質異常症. 所見（Fig 1C），左頭頂葉皮質のくも膜下腔に FLAIR （Fluid Attenuated Inversion Recovery Image）で高信号域を認めた（Fig 1D）．頭部 MRA（Magnetic Resonance Angiography）・MRV. 受付日：2014 年 12 月 12 日，受理日：2014 年 12 月 23 日大阪警察病院脳神経外科奈良県立医科大学脳神経外科＊〒 543-0035 大阪府大阪市天王寺区北山町 10-31 TEL: 06-6771-6051 FAX: 06-6775-2838 E-mail: [email protected] 1 2. （Magnetic Resonance Venography）：MRA では主幹動脈に狭窄を認めなかったが，MRV では左 TS から SS にかけての描出不良を認めた（Fig 1E）．脳血管撮影：左 SS と vein of Labbe の閉塞所見と周囲の静脈うっ滞所見を認めた（Fig 1F, G）．入院時一般採血：赤血球 442 万/µl，Hb 12.6 g/dl，Ht ─ 33 ─.

(2) 脳循環代謝第 26 巻第 2 号. Fig. 1． A：来院時の頭部単純 CT：左頭頂葉皮質のくも膜下腔に高吸収域を認める（矢印） B：来院時の MRI 拡散強調画像：明らかな新鮮病変は認めない C：来院時の MRI T2＊画像：左横静脈洞（transverse sinus; TS）から S 状静脈洞（sigmoid sinus; SS）部の低信号所見を認める（矢印） D：来院時の MRI FLAIR 画像：左頭頂葉皮質に高吸収域を認める（矢印） E：来院時の MRV 画像：左 SS の信号低下を認める（矢印） F：来院時の脳血管撮影静脈相（正面像）：左 SS の描出が不良（矢印） G：来院時の脳血管撮影静脈相（側面像）：vein of Labbe の描出が不良と周囲血流うっ滞所見（矢印） H：治療後の MRV 画像：左 SS の再開通を認める I：治療後の MRI FLAIR 画像：左頭頂葉皮質の高吸収域は消失している J：入院経過のシェーマ. 36.2％，血小板 21.3 万/µl，白血球 6500/µl，PT （INR）. 症例 2：48 歳，男性. 0.97，APTT 23.7 秒，肝腎機能正常，CRP 0.04 mg/dl，. 主訴：左上下肢麻痺. D-dimer 3.81 µg/ml. 既往歴：特記事項なし. 入院後経過：左 SS と vein of Labbe 閉塞による CVT. 現病歴：1 週間前から体調不良を訴え食事摂取不良. と診断し，第 1 病日より APTT 50 秒になるようにコン. であった．朝食時から左上肢のしびれを認め，夕方に. トロールすべくヘパリンによる抗凝固療法を開始し. 症状悪化のため同日当院救急搬送となった．. た．また入院時の意識消失は症候性てんかんと判断し. 身体所見：身長 172 cm，体重 63.2 kg，血圧 158/130. 抗てんかん薬（フェニトイン）で痙攣予防をおこなっ. mmHg，脈拍 81/分整，体温 36.4° C，右利き. た．第 2 病日に運動性失語，感覚性失語，右半側空間. 神経学的所見：意識 JCSI-1，GCS E4V5M6，左上肢. 無視が新たに出現した．5 日間鎮静下で挿管と人工呼. Barre 徴候陽性，左上下肢の知覚低下を認めた．. 吸器管理を行い，第 7 病日に抜管した．神経学的所見. 頭部 CT：上矢状静脈洞（superior sagittal sinus;. は軽度記銘力障害のみ残存しており，その他の神経学. SSS），右 TS 部に高吸収域を認めた（Fig 2A）．. 的所見は消失していた．画像検査を行うと，左 SS の. 頭部 MRI：右 TS 部と SSS 部の T2＊での低信号所見. 再開通（Fig 1H）を認め，左頭頂葉皮質のくも膜下腔に. （Fig 1B, C），左頭頂葉皮質のくも膜下腔に FLAIR で. FLAIR で高信号域の消失を認めた（Fig 1I）．第 11 病日. 高信号域を認めた（Fig 1D）．. からワーファリンを開始し，第 24 病日に自宅退院と. 頭部 MRA・MRV：MRA では主幹動脈に狭窄を認. なった（Fig 1J）（mRS 3）．. めなかったが，MRV では SSS 部の描出不良を認めた． ─ 34 ─.

(3) 脳静脈血栓症の症例経験と病態についての検討. Fig. 2． A：来院時の頭部単純 CT：右 SS と上矢状静脈洞（Superior Sagittal Sinus: SSS）の高吸収域を認める（矢印） B・C：来院時の MRI T2＊画像：右 SS 部と SSS の低信号所見を認める（矢印） D：来院時の MRI FLAIR 画像：右頭頂葉皮質に高吸収域を認める E：来院時の脳血管撮影静脈相（正面像）：右脳皮質静脈の描出が不良（矢印） F：来院時の脳血管撮影静脈相（側面像）：SSS の描出が不良（矢印） G：治療後の MRI FLAIR 画像：左頭頂葉皮質の高吸収域は縮小している H：治療後の MRV 画像：SSS の再開通を認める I：入院経過のシェーマ. 脳血管撮影：SSS の閉塞と周囲の静脈への側副血行. 考察. 路を認めた（Fig 2E, F）．入院時一般採血：赤血球 502 万/µl，Hb 15.8 g/dl，Ht 45.3％，血小板 5.7 万/µl，白血球 8200/µl，PT （INR）. CVT の画像診断では単純 CT での dense clot sign （閉. 1.04，APTT 28.2 秒，肝腎機能正常，CRP 0.32 mg/dl，. 塞静脈洞が高吸収域），MRI での T1・T2 強調画像の. D-dimer 6.92 µg/ml. 閉塞静脈洞の高信号化，T2＊での静脈洞内血栓の急性. 入院後経過：SSS 閉塞による CVT と診断し APTT. 期低信号所見などが有用とされている2, 3）．CVT の急. 50 秒になるようにコントロールすべくヘパリンによる. 性期治療に関してはヘパリンによる抗凝固療法を行う. 抗凝固療法を開始した．症候性てんかんに対してはバ. ことが American Heart Association （AHA）ガイドライン. ルプロ酸，レベチラセタムで痙攣予防を行った．第 2. 上，推奨される2）．経験した 2 症例では T2＊では閉塞. 病日に全身性けいれんを認め，痙攣重積予防，脳浮腫. 静脈洞は低信号を示しており，急性期 CVT に関する. 改善予防目的に鎮静下に人工呼吸器管理を行った．. T2＊の低信号所見が早期診断に有用であったと考える. 徐々に麻痺と意識レベルが改善したため第 10 病日に. （Table 1）．CVT の臨床的特徴としては，いずれも痙. 抜管した．MRI での脳浮腫像は改善（Fig 2G）し，SSS. 攣または非痙攣性のてんかんの症状を認め，局所また. の閉塞所見の改善を認めた（Fig 2H）．第 13 病日から. は全般性けいれん発作は CVT の約 40％にみられると. 抗凝固薬をワーファリンに変更し，第 20 病日には症. の報告があり2）経験した症例とも合致した．CVT の誘. 状は消失，第 28 病日に自宅退院となった（Fig 2I）. 因については症例 1 では高齢者に伴う脱水，症例 2 に. （mRS 2）．. ついては経口摂取不良に伴う脱水が原因と考えられた．ラットモデルの基礎研究では隣接する 2 本の皮質静 ─ 35 ─.

(4) 脳循環代謝第 26 巻第 2 号. Table 1．【初診時画像所見】閉塞静脈洞. 脳実質病変. 症例 1. SS vein of Labbe. なし. 症例 2. SSS. 静脈梗塞. 病変分布頭頂葉皮質下頭頂葉皮質下. CT. T1W1. T2W1. T2＊W1. DWI. DCS(−). 低等信号. 低等信号. 低信号. 無信号. DCS(−). なし. なし. 低信号. 無信号. 【臨床的特徴】年齢. 性. 症例 1. 79. F. 症例 2. 48. M. 閉塞静脈洞. 症状出現から診断まで. 頭痛. てんかん. 神経所見. 初診時 D-dimer （μg/ml）. 推定される原因. SS vein of Labbe SSS. 0日. −. ○. なし. 3.81. 不明. 6日. +. ○. 左上肢麻痺. 6.92. 脱水. 脈を閉塞させその周囲の血流を評価すると，75 分で. 芙貴子，石井亮太郎，小泉崇，永金義成：脳静脈. baseline の 40％の血流低下を認め，静脈閉塞後の血. 血栓症連続 10 症例の臨床像，画像所見の検討．脳卒. 4）. 流変化について color doppler による評価を行うと，2 本の閉塞した静脈間の領域の血流低下を認め，90 分後では閉塞前と比べて 30％以下にまでの低下を認めた5）．さらに病理学的な検討では，動脈梗塞では大きな Hematoxylin & Eosin （HE）染色にて細胞減少のみられる ischemic core の周囲に，HE 染色では細胞減少を認めないが TUNEL （TdT-mediated dUTP nickend labeling）や Bax 陽性細胞を認める penumbra 類似領域が存. 中 35: 167–173, 2013 2） Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD, Bushnell CD, Cucchiara B, Cushman M, deVeber G, Ferro JM, Tsai FY; American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention: Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 42: 1158–1192, 2011. 在するのに対し，静脈性梗塞においては小さな core の. 3） Selim M, Fink J, Linfante I, Kumar S, Schlaug G, Caplan. 周囲に大きな penumbra 類似領域が存在する6）ため早期. LR: Diagnosis of cerebral venous thrombosis with echo-. 診断，早期治療ではこの penumbra 類似領域の救済で. planar T2*-weighted magnetic resonance imaging. Arch. きる可能性があると考える．したがって脳静脈梗塞では早期診断により早期治療を行うことでより広い penumbra 類似領域を救うことが期待できる． CVT は急性期診断が重要であり経験した 2 症例では急性期診断と治療を行うことができた．基礎実験からも静脈性梗塞病変としての penumbra 類似領域の救済が重要と考えられ，この点でも急性期診断と治療が重. Neurol 59: 1021–1026, 2002 4） Nakase H, Kakizaki T, Miyamoto K, Hiramatsu K, Sakaki T: Use of local cerebral blood ﬂow monitoring to predict brain damage after disturbance to the venous circulation: cortical vein occlusion model by photochemical dye. Neurosurgery 37: 280–285; discussion 285–286, 1995 5） Wajima D, Nakamura M, Horiuchi K, Miyake H, Takeshima Y, Tamura K, Motoyama Y, Konishi N,. 要と考えられる．症例を重ねて検討する必要があるが. Nakase H: Enhanced cerebral ischemic lesions after two-. MRI T2 低信号の所見は静脈洞閉塞の急性期診断に有. vein occulusion in diabetic rats. Brain Res 1309: 126–135,. ＊. 用と考えられる．. 2010 6） Nishioka T, Nakase H, Nakamura M, Konishi N, Sakaki T: Sequential and spatial profiles of apoptosis in ischemic. 文献. penumbra after two-vein occlusion in rats. J Neurosurg. 1）尾原知行，山本康正，田中瑛次郎，藤並潤，森井. ─ 36 ─. 104: 938–944, 2006.

(5) 脳静脈血栓症の症例経験と病態についての検討. Abstract Two cases reports and pathophysiology of cerebral venous thrombosis Yudai Morisaki1, Daisuke Wajima1, Shuta Aketa1, Taiji Yonezawa1, Ichiro Nakagawa2, and Hiroyuki Nakase2 1Department of Neurosurgery, Osaka Police Hospital, Osaka, Japan 2Department of Neurosurgery, Nara Medical University Hospital, Nara, Japan There have been few reports of the stroke related with cerebral venous thrombosis (CVT). We experienced two cases of acute stroke associated with CVT. Case 1: A 79-year-old woman have sudden loss of consciousness due to the CVT of left sigmoid sinus occlusion. Her symptom went well with the anti-coagulant therapy for CVT. Case 2: A 48-year-old man have sudden left hemiplegia due to the CVT of the superior sagittal sinus occlusion. His symptom went well with the anti-coagulant therapy for CVT. We reported previously penumbra-like lesion is found around the ischemic core lesion in the rat venous occlusion model, so early diagnosis is very important for the care for the penumbra-like lesion. In our two cases, the finding of hypo-intense of the occluded sinus in the T2* weighted image is effective for the early diagnosis of CVT. Key words: cerebral venous thrombosis, cerebral infarction, venous thrombosis model. ─ 37 ─.

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