は じ め に
猫ひっかき病（cat scratch disease：CSD）は， 主に Bartonella henselae による人畜共通感染症で ある．定型的 CSD の主症状は局所のリンパ節腫 脹と発熱で，発熱は約 30％に認められる．リンパ 節の腫脹部位は腋窩が最も多く，頸部や鼠径部に も認められる．本疾患の多くは4∼6週で自然治癒 するが，非定型例として脳症，無菌性髄膜炎，結 膜炎，ブドウ膜炎，肝炎，肝・脾肉芽腫，血小板 減少性紫斑病，結節性紅斑や心内膜炎などがあ る1）．また，CSD 発症例の同居家族における B. henselae 抗体の保有率は 21.4％と高く2），家族内 発症の可能性も十分にある． このたび，典型的な局所のリンパ節腫脹を伴わ ず，7 日以上持続する発熱と視神経網膜炎を呈し た女児（非定型 CSD）が発端となった CSD の家 族内発症を経験したので報告する． Ⅰ．症 例 症例：10 歳女児． 主訴：7 日以上持続する発熱． 既往歴：9 歳の検診時に大動脈二尖弁，大動脈 閉鎖不全症を指摘（無治療観察中）． 現病歴：9 月 26 日より 37℃台後半の微熱があ り，当院で急性上気道炎と診断された．その後， 体温が 40℃台まで上昇したため 9 月 30 日に当院 を再受診した．急性咽頭扁桃炎の診断で CDTR PI（セフジトレン・ピボキシル）が処方された． その後も発熱が持続するため10月3日に当院を再 受診し，発熱の精査目的で入院となった． 家族歴：特記事項なし．両親，20 歳兄と 16 歳 姉と同居している． ペット飼育歴：イヌ 2 匹とネコ 6 匹（うち 3 匹 は入院の 2 カ月前に拾ってきた子ネコ）を屋内で 飼育．
発熱と視神経網膜炎のみを呈した 10 歳女児が
発端となった猫ひっかき病の家族内発症
宮 城 恵
1）岡 田 隆 文
1,2）西 村 恵 子
3）柳 原 正 志
4）常 岡 英 弘
4） 要旨 典型的なリンパ節腫脹を認めず，発熱と視神経網膜炎のみを呈した10歳の女児 が発端となった猫ひっかき病（cat scratch disease：CSD）の家族内発症を経験した． 小児においてフォーカス不明の発熱や視神経網膜炎を認めた場合は，局所のリンパ節 腫脹を認めなくても鑑別疾患の一つに CSD をあげるべきである．また，CSD は家族 内発症する可能性があり注意が必要である． Key words：猫ひっかき病，視神経網膜炎，家族内発症，抗菌薬治療，ステロイド 1）国立病院機構四国こどもとおとなの医療センター小児科 2）同 小児感染症内科 3）同 臨床検査科 〔〒 765 8507 善通寺市仙遊町 2 1 1〕 4）山口大学大学院医学系研究科保健学専攻入院時現症：体重 29.5 kg（−0.5 SD），体温 40.1℃，心拍数 107 回/分，呼吸数 16 回/分，血圧 105/60 mmHg，頸部・腋窩・鼠径部のリンパ節腫 脹なし，心肺や腹部に異常なし，肝脾腫なし，下 腿に引っ掻き傷が多数あり，左視力低下あり（左 眼前指数弁）． 入院時検査所見（表 1）：白血球 5,230/μl（好中 球 58.4％），CRP 5.37 mg/dl と上昇を認めた．髄 液細胞数 11/μl と軽度上昇を認めた（単核球優位， 糖低下なし）． 細菌学的検索：入院時の血液，尿と髄液培養は 細菌の検出なし． 画像検査：頭部 CT と MRI では，頭蓋内や眼窩 内に視力低下の原因となる病変なし． 眼底検査（図）：視力は右 1.5，左 0.06 だった． 眼底検査では，左網膜血管の拡張と蛇行，乳頭の 発赤，浮腫と視神経網膜炎の所見を認めた．眼底 三次元画像解析（OCT 検査）において左黄斑部の 浮腫を認めた． 各種抗体検査：サイトメガロウイルス（CMV）， EB ウイルス（EBV），トキソプラズマに対する血 清抗体検査を実施した．各抗体価（EIA 法）は， CMV IgM 0.48（−），CMV IgG＜0.2（−），EBV IgM 0.1（−），EBV IgG 0.7（±），EBNA＜10 （−），トキソプラズマ IgM 0.1（−），トキソプラ ズマ IgG＜3（−）であり，その関与を疑う所見 は認められなかった．また，自己免疫性疾患のス クリーニング検査としてリウマチ因子，抗核抗体 や 抗 好 中 球 細 胞 質 抗 体（PR3 ANCA，MPO ANCA）はいずれも陰性であった． 入院後経過（図）：典型的な局所のリンパ節腫脹 を認めなかったが，ペット飼育歴，フォーカス不 明の発熱と視神経網膜炎の所見を認めたことから 非定型 CSD を疑った．治療として azithromycin （AZM）の内服と視神経網膜炎に対してはプレド ニゾロンを併用した．治療開始翌日より解熱し， 開始 5 日目には眼底黄斑部の浮腫が軽減すること で出現する macular star を確認した．プレドニゾ ロンは，眼底所見を確認しながら漸減し，合計 15 週使用して中止した．左視力については，退院直 前の 0.4 から発症 6 カ月後の 1.5 まで回復した．女 児の入院治療中，母に頸部と腋窩リンパ節，父に 鼠径リンパ節の腫脹を認め，臨床症状から女児同 様に CSD が疑われたために AZM の内服を行っ た．両親の症状も発症 1 カ月以内に軽快した． 後日，児と両親の B. henselae に対する血清抗 体 価 検 査 を IFA 法 に て 実 施3）し た と こ ろ，B. henselae IgM 抗体の上昇あるいは IgG 抗体の急性 期と回復期とのペア血清での有意な上昇が認めら れ，CSD 確定診断に至った（表 2）． Ⅱ．考 察 局所のリンパ節腫脹を伴わず，持続する発熱と 視神経網膜炎を呈した女児が発端となった CSD 表 1 入院時の血液尿検査所見 【血算】 WBC 5,230/μl Neut 58.4％ Lymp 29.4％ Mono 9.9％ RBC 415×104/μl HGB 11.7 g/dl HCT 33.1％ MCV 79.8 fl MCH 28.2 pg PLT 14.9×104/μl ESR（1 時間） 86 mm 【生化学】 AST 13 U/l ALT 8 U/l LDH 233 U/l T Bil 0.47 mg/dl BUN 12.4 mg/dl CRNN 0.59 mg/dl Na 138 mEq/l K 4.0 mEq/l Cl 102 mEq/l BS 93 mg/dl CRP 5.37 mg/dl IgG 970 mg/dl IgA 189 mg/dl IgM 205 mg/dl C3 140.7 mg/dl C4 30.6 mg/dl CH 50 41.8 CH 50 U/ml 【髄液】 性状 無色透明 細胞数 11/μl 蛋白 45.5 mg/dl 糖 55 mg/dl 【尿一般】 比重 1.010 蛋白 1＋ 糖 − RBC（沈!） ＜1/HPF WBC（沈!） 1∼4/HPF
の家族内発症を経験した． CSD の定型例ではネコの掻傷や咬傷により感 染を起こし，受傷部位の所属リンパ節と発熱を主 症状1）とするが，局所リンパ節腫脹を伴わない全 身性の非典型例が約 20％存在し，その臨床像は多 彩である4,5）．発端となった女児のように，視神経 網膜炎を合併する頻度は 2∼4％4,5）と高くはない が，眼科領域からは視神経網膜炎を呈した感染症 のうち，その 2/3 を CSD が占めるとの報告があ る6）．また，小児の不明熱に関する疫学研究では， 全体の 23％を感染性疾患が占め，そのなかでは CSD が最多であった7）．したがって，不明熱の小 児例では，局所のリンパ節腫脹を認めなくても眼 科的検索を行い，視力低下や視神経網膜炎の所見 を認めた場合は CSD を疑い，積極的に鑑別して いく必要があると思われた．
表 2 血清 B. henselae IgM・IgG 抗体価（IFA 法）
IgM 抗体価 IgG 抗体価 初回 2 回目 初回 2 回目 女児 9 月 30 日 10 月 6 日 9 月 30 日 10 月 6 日 40 倍（＋） 40 倍（＋） 64 倍 ≧512（＋）倍 母 10 月 21 日 11 月 7 日 10 月 21 日 11 月 7 日 ＜20 倍 ＜20 倍 64 倍 256（＋）倍 父 10 月 22 日 11 月 26 日 10 月 22 日 11 月 26 日 40（＋）倍 40（＋）倍 64 倍 64 倍 以下の項目 1）∼3）のいずれかを一つ以上認めた場合，陽性と判定 1 ）IgG 抗体価が 256 倍以上 2 ）ペア血清（2∼3 週間の間隔）で 2 管以上の抗体価の上昇 3 ）IgM 抗体が 20 倍以上 図 入院後経過（左眼底所見の推移） a：入院日 b：入院 5 日目 c：退院時（入院 20 日目） 上段は眼底写真，下段は眼底三次元解析画像． a b c
CSD において，リンパ節腫脹を認めない非定型 例となる要因や視神経網膜炎を発症する機序につ いての文献は，われわれが検索した限りでは見当 たらなかった．しかし，CSD は宿主と細菌側のバ ランスによってさまざまな臨床経過や臓器障害を 伴う5）とされ，視神経網膜炎を合併した症例の眼 底では，網膜出血，視神経線維層の破綻，眼底全 体の浮腫，蛍光色素による血管造影では血管漏出 を認めるなどの所見があり8），微生物の直接的侵 襲よりは宿主の免疫応答により，眼底において特 異的に血管炎が生じているのではないかと思われ た． 家族内発症に関しては，CSD 患者の同居家族に おける B. henselae 抗体の陽性率が 21.4％2）と比較 的高いため，CSD 患者を診療した際には，その家 族内発症にも注意する必要がある．なお，自験例 のように 3 人以上の家族内発症の報告はきわめて 少なく，注目に値する． CSD に対する抗菌薬治療について，宿主が免疫 不全である場合は全例に対してリファンピシン， シプロフロキサシン，AZM や ST 合剤の投与が推 奨され，宿主の免疫能が正常である場合には 4∼6 週で自然軽快するので対症療法が基本とされ る1）．しかし，抗菌薬の使用により症状の軽減と 病期短縮が可能となるため，近年では診断がつき 次第使用すべきとの意見もある9）．さらに，視神 経網膜炎を合併した例には，抗菌薬治療に加えて ステロイドの局所あるいは全身投与が有効とされ ている10）．自験例においても，視神経網膜炎を合 併していた女児には AZM とステロイドの投与 を，両親に対しては AZM の内服を行った．その 結果，女児は速やかな解熱と同時に視力も軽快 し，両親の局所のリンパ節腫脹も改善し，いずれ も AZM が有効であった． 近年，ネコやイヌなどのペットを飼育する機会 が増え，人畜共通感染症の増加が問題となってい る5）．ペット飼育歴のある症例では，CSD をはじ めとした人畜共通感染症を常に鑑別疾患の一つに あ げ る 必 要 が あ る． ま た，B. henselae は ノ ミ （Ctenocephalides felis）を介してネコ間で感染を 広げていく1）ため，ネコやイヌなどのペットを飼 育する際には，飼い主に対してノミを駆除し，健 康な状態を維持するような指導も必要であろう． 日本小児感染症学会の定める利益相反に関する 開示事項はありません． 文 献
1） American Academy of Pediatrics：Cat Scratch Disease（Bartonella henselae）. Red Book 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases, 28th. 2009, 249 250
2） 常岡英弘，他：健常人の血清抗 Bartonella hense-lae IgG 抗体保有率．感染症誌 73：90 91，1998 3） Regnery RL, et al：Serological response to
“Rochalimaea henselae”antigen in suspected cat scratch disease. Lancet 339：1443 1445, 1992
4） Tsuneoka H, et al：Analysis of data in 30 patients with cat scratch disease without lymphadenopathy. J Infect Chemother 12：224 226, 2006
5） Brunetti E, et al：Cat scratch disease in North-ern Italy：atypical clinical manifestations in humans and prevalence of bartonella infection in cats. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 32：531 534, 2013
6） Purvin V, et al：Neuroretinitis：review of the literature and new observations. J Neuro Oph-thalmol 31：58 68, 2011
7） Kasai K, et al：National survey of childhood febrile illness cases with fever of unknown ori-gin in Japan. Pediatr Int 53：421 425, 2011 8） Reed JB, et al：Bartonella henselae neuroretinitis
in cat scratch disease. Ophthalmology 105：459 466, 1998
9） 塚原正人：バルトネラ感染症（猫ひっかき病）特 集；ペットを介する病気．小児科 44（5）：799 807，2003
10） Raihan AR, et al：Neuroretinitis in ocular barton-ellosis：a case series. Clin Ophthalmol 8：1459 1466, 2014
Familial cases of cat scratch disease starting from a 10 year old girl with only fever and neuroretinitis
Megumi MIYAGI1）, Takafumi OKADA1,2）, Keiko NISHIMURA3）,
Masashi YANAGIHARA4）, Hidehiro TSUNEOKA4）
1） Department of Pediatrics, National Hospital Organization Shikoku Medical Center for Children and Adults
2） Department of Pediatric infectious diseases, National Hospital Organization Shikoku Medical Center for Children and Adults
3） Department of Clinical Laboratory, National Hospital Organization Shikoku Medical Center for Children and Adults
4） Department of Laboratory Sciences, Faculty of Health Sciences, Yamaguchi University Graduate School of Medicine
This study reported a familial case of cat scratch disease（CSD）, starting from a 10 year old girl of prolonged fever and neuroretinitis without lymphadenitis. She was admitted to hospital as an index case to examine the cause of the prolonged fever. On admission, she also complained of recent left visual loss, and a prompt examination of her ocular fundus found neuroretinitis of the left eye. At the same time, her parents had cervical or inguinal lymphadenopathy. Their record of keeping a number of cats and dogs raised suspicion of CSD. The girl was treated with antibiotics and systemic cortico-steroids for neuroreninitis, and her parents were given antibiotics. In retrospect, CSD was diagnosed serologically in all cases. If a case has prolonged fever without focus or with neuroretinitis, CSD should be considered in differential diagnosis. Additionally, familial occurrence of CSD should be noted.
（受付：2015 年 7 月 5 日，受理：2015 年 10 月 21 日）
