介護付有料老人ホームグランポルト前橋
平成 29 年 7 月 1 日現在
別紙様式 重要事項説明書 １．事業主体概要 ２．有料老人ホーム事業の概要 （住まいの概要） 記入年月日 平 成 29年 7月 15日 記入者名 磯 律 子 所属・職名 管 理 者 種 類 個人／法人 法人の場合、その種類 社 会 福 祉 法 人 名 称 （ふりがな） 社 会し ゃ か い福 祉ふ く し法 人ほ う じ んほ た か 会か い 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 〒 371-0034 群 馬 県 前 橋 市 昭 和 町 3丁 目 12番 21号 連 絡 先 電話番号 027-212-5020 FAX番号 027-212-5562 ホームページアドレス http://www.hotakakai.or.jp 代 表 者 氏名 樋 口 明 職名 理 事 長 設立年月日 昭 和 ・ 平 成 51年 12月 1日 主な実施事業 ※ 別 添 １ （ 別 に 実 施 す る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ） 名 称 （ふりがな） 介 護 付 か い ご つ き 有 料 ゆうりょう 老 人 ろ う じ ん ホ ー ムほ ー むグ ラ ン ポ ル ト 前 橋 所 在 地 〒 371-0034 群 馬 県 前 橋 市 昭 和 町 3丁 目 11番 18号 主 な 利 用 交 通 手 段 最 寄 駅 JR前 橋 駅 よ り 群 大 病 院 行 き バ ス で 10分 交 通手段と所要時間 自 家 用 車 ： JR前 橋 駅 よ り 自 家 用 車 で 10分 バ ス ： マイバス敷島小北停留所下車、徒歩3分 渋川方面行きバス「群大病院入口」下車、徒歩3分 群大病院行きバス「創生中等教育学校前」下車、徒歩2分 連 絡 先 電話番号 027-212-6555 FAX番号 027-212-6556 ホームページアドレス http://www.hotakakai.or.jp 管 理 者 氏名 磯 律 子 職名 管 理 部 長 建物の竣工日 昭 和 ・ 平 成 28年 3月 30日 有料老人ホーム事業の開始日 昭 和 ・ 平 成 28年 6月 1日
（ 類 型 ） 【 表 示 事 項 】 ３ ． 建 物 概 要 １ 介 護 付 （ 一 般 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ） ２ 介 護 付 （ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ） ３ 住 宅 型 ４ 健 康 型 １ 又 は ２ に 該 当 する場合 介 護 保 険 事 業 者 番 号 1070106610 指定した自治体名 前 橋 市 事業所の指定日 平成 28年 6月 1日 指定の更新日（直近） 平成 年 月 日 土 地 敷 地 面 積 4,858㎡ 所有関係 １ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 土 地 ２ 事 業 者 が 賃 借 す る 土 地 抵 当 権 の 有 無 １ あ り ２ な し 契 約 期 間 １ あ り （ 年 月 日 ～ 年 月 日 ） ２ な し 契 約 の 自 動 更 新 １ あ り ２ な し 建 物 延床面積 全 体 9,711㎡ う ち 、 老 人 ホ ー ム 部 分 9,711㎡ 耐火構造 １ 耐 火 建 築 物 ２ 準 耐 火 建 築 物 ３ そ の 他 （ ） 構 造 １ 鉄 筋 コ ン ク リ ー ト 造 ２ 鉄 骨 造 ３ 木 造 ４ そ の 他 （ ） 所有関係 １ 事業者が自ら所有する建物 ２ 事業者が賃借する建物 抵当権の設定 １ あり ２ なし 契約期間 １ あり （ 年 月 日 ～ 年 月 日 ） ２ なし 契約の自動更新 １ あり ２ なし 居 室 の 状 況 居室区分 【表示事項】 １ 全室個室 ２ 相部屋あり 最少 人部屋 最大 人部屋 トイレ 浴室 面積 戸数・室数 区分※ タイプ１ 有 ／ 無 有 ／ 無 19㎡ 50 個室 タイプ２ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タイプ３ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ ※「個室」「相部屋」「一時介護室」の別を記入。 共 用 施 設 共 用 便 所 に お け る 便房 4か所 うち男女別の対応が可能な便房 2か所 うち車椅子等の対応が可能な便房 2か所 共用浴室 6か所 個室 5か所 大浴場 1か所 共用浴室における 3か所 チェアー浴 1か所 介護浴槽
４ ． サ ー ビ ス の 内 容 （ 全 体 の 方 針 ） (介 護 サ ー ビ ス の 内 容 ) ※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能 リフト浴 2か所 ストレッチャー浴 0か所 その他（ ） 0か所 食 堂 １ あり ２ なし 入居者や家族が利 用できる調理設備 １ あり ２ なし エレベーター １ あり（車椅子対応） ２ あり（ストレッチャー対応） ３ あり（上記１・２に該当しない） ４ なし 消防用設備等 消火器 １ あり ２ なし 自動火災報知設備 １ あり ２ なし 火災通報装置 １ あり ２ なし スプリンクラー １ あり ２ なし 防火管理者 １ あり ２ なし 防災計画 １ あり ２ なし そ の 他 災害時の最低限の備えとして、備蓄食糧及び消耗品について4～7日分備蓄。 運 営 に 関 す る 方 針 利 用 者 の 有 す る 能 力 に 応 じ 、 自 立 し た 日 常 生 活 を 営 む こ と が で き る よ う 、 施 設 サ ー ビ ス 計 画 に 基 づ き 、 家 庭 的 な 雰 囲 気 の 下 で の 入 浴 、 排 泄 、 食 事 等 の 介 護 そ の 他 日 常 生 活 上 の 世 話 及 び 機 能 訓 練 を 漫 然 か つ 画 一 的 に な ら な い よ う 個 別 的 （ 少 人 数 ） に 行 う 。 サ ー ビ ス の 提 供 内 容 に 関 す る 特 色 1フ ロ ア ー 25室 、 12～ 13名 を 1単 位 と し て 構 成 。 入 浴 、 排 せ つ 又 は 食 事 の 介 護 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 食 事 の 提 供 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 洗 濯 、 掃 除 等 の 家 事 の 供 与 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 健 康 管 理 の 供 与 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 安 否 確 認 又 は 状 況 把 握 サ ー ビ ス １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 生 活 相 談 サ ー ビ ス １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 加 算 の 対 象 と な る サ ー ビ ス 体 制 の 有 無 個 別 機 能 訓 練 加 算 １ あ り ２ な し 夜 間 看 護 体 制 加 算 １ あ り ２ な し 医 療 機 関 連 携 加 算 １ あ り ２ な し 看 取 り 介 護 加 算 １ あ り ２ な し 認 知 症 専 門 ケ ア 加 算 （Ⅰ） １ あ り ２ な し （Ⅱ） １ あ り ２ な し サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 （Ⅰ）イ １ あ り ２ な し （Ⅰ）ロ １ あ り ２ な し （Ⅱ） １ あ り ２ な し （Ⅲ） １ あ り ２ な し 人 員 配 置 が 手 厚 い 介 護 サ ー ビ ス の 実 施 の 有 無 １ あ り （介護・看護職員の配置率） 2.5 ： 1 ２ なし
（ 医 療 連 携 の 内 容 ） （ 入 居 後 に 居 室 を 住 み 替 え る 場 合 ） ※ 住 み 替 え を 行 っ て い な い 場 合 は 省 略 可 能 医 療 支 援 ※ 複 数 選 択 可 １ 救 急 車 の 手 配 ２ 入 退 院 の 付 き 添 い ３ 通 院 介 助 ４ そ の 他 （ ） 協 力 医 療 機 関 １ 名 称 医 療 法 人 積 心 会 富 沢 病 院 住 所 群馬県前橋市朝日町4-17-1 診 療 科 目 整形外科、内科、外科、胃腸科、リハビリテーション科 協 力 内 容 外来受診・入院 ２ 名 称 医療法人 伊藤内科医院 住 所 群馬県前橋市下小出町2-49-16 診 療 科 目 内科、循環器科 協 力 内 容 診察のための定期的な医師・看護師の派遣、日常の健康相 談、他の医療機関に入院・受診する際に要する紹介、施設 内での治療・処置・看護指導等、健康診断 ３ 名 称 下田内科医院 住 所 群馬県前橋市南町3-64-13 診 療 科 目 内科・消化器科・呼吸器科 協 力 内 容 診察のための定期的な医師・看護師の派遣、日常の健康相 談、他の医療機関に入院・受診する際に要する紹介、施設 内での治療・処置・看護指導等、健康診断 ４ 名 称 豊田内科医院 住 所 群馬県前橋市上小出町1-30-1 診 療 科 目 内科・消化器科・呼吸器科・循環器科 協 力 内 容 診察のための定期的な医師・看護師の派遣、日常の健康相 談、他の医療機関に入院・受診する際に要する紹介、施設 内での治療・処置・看護指導等、健康診断 協力歯科医療機関 １ 名 称 医療法人誠歯会 芳賀歯科医院 住 所 群馬県前橋市高花台1-9-2 協 力 内 容 診察のための定期的な医師・看護師の派遣、日常の健康相 談、他の医療機関に入院・受診する際に要する紹介、施設 内での治療・処置・指導等 入 居 後 に 居 室 を 住 み 替 え る 場 合 ※ 複 数 選 択 可 １ 一 時 介 護 室 へ 移 る 場 合 ２ 他 の 居 室 へ 移 る 場 合 ３ そ の 他 （ ） 判 断 基 準 の 内 容 重 度 認 知 症 等 に よ り 該 当 フ ロ ア ー で の 介 護 が 困 難 に な っ た 場 合 等 手 続 き の 内 容 主治医の意見を踏まえ、ご本人の意思、身元引受人等の 生活継続に対する意見を確認する 追 加 的 費 用 の 有 無 １ あ り ２ な し 居 室 利 用 権 の 取 扱 い 変更なし 前 払 金 償 却 の 調 整 の 有 無 １ あ り ２ な し 従 前 の 居 室 と の 仕 様 の 変 更 面 積 の 増 減 １ あ り ２ な し 便 所 の 変 更 １ あ り ２ な し 浴 室 の 変 更 １ あ り ２ な し 洗 面 所 の 変 更 １ あ り ２ な し 台 所 の 変 更 １ あ り ２ な し そ の 他 の 変 更 １ あ り （変更内容）
（ 入 居 に 関 す る 要 件 ） ５ ． 職 員 体 制 ※ 有 料 老 人 ホ ー ム の 職 員 に つ い て 記 載 す る こ と （ 同 一 法 人 が 運 営 す る 他 の 事 業 所 の 職 員 に つ い て は 記 載 す る 必 要 は あ り ま せ ん ） 。 （ 職 種 別 の 職 員 数 ） ２ なし 入 居 対 象 と な る 者 【 表 示 事 項 】 自 立 し て い る 者 １ あ り ２ な し 要 支 援 の 者 １ あ り ２ な し 要介護の者 １ あ り ２ な し 留 意 事 項 概ね65歳以上の方で健康な方、及び日常生活で介護の必要な方。 契 約 の 解 除 の 内 容 事業者は、入居者が以下のいずれかに該当し、かつ、そのこと がこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困 難と認められる場合に解除することがある。 ・入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居し たとき。 ・月額の利用料その他の費用の支払いを正当な理由なく、しばし ば滞納するとき。 ・入居契約書第20条（禁止又は制限される行為）の規定に違反し たとき。 ・入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし 、又はその恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介 護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき。 ・入居者が病気の治療等その他のために、1ヵ月以上長期にホー ムを離れることが決まり、かつその移転先の受入れが可能とな ったとき。 ・入居者は事業者に対して、30日前までに解除の申し入れを行う ことにより、契約を解除することができる。 事業主体から解約を求める場合 解約条項 第29条 解約予告期間 90日 入 居 者 か ら の 解 約 予 告 期 間 30日 体 験 入 居 の 内 容 １ あり 内容：1泊2日 6,480円（税込） ２ なし 入 居 定 員 50人 そ の 他 居 室 総 数 50室 （ 単 身 用 ） 1フ ロ ア ー 25室 、 12～ 13名 を 1単 位 と す る 体 制 で 構 成 。 職 員 数 （ 実 人 数 ） 常 勤 換 算 人 数 ※ １ ※ ２ 合 計 常勤 非常勤 管 理 者 1 1 0 0.1（短期・住宅・デイの管理者、特定計画作成と兼務 ） 生 活 相 談 員 2 2 0 1.0（短期・住宅・デイと兼務） 直 接 処 遇 職 員 23 20 3 21.5 介 護 職 員 20 18 2 19.3 ＊内、自立者対応 0.5名 看 護 職 員 3 2 1 2.2（内2名は短期・住宅・デイと兼務 ）＊内、自立者対応 0.5名 機 能 訓 練 指 導 員 3 3 0 1.8（内、2名は短期・デイと兼務） 計 画 作 成 担 当 者 2 2 0 1.0（特定・短期・住宅・デイの管理者と兼務 ） （短期・住宅・デイの生活相談員と兼務 ） 栄 養 士 1 1 0 0.6（短期・住宅・デイと兼務） 調 理 員 業 務 委 託 事 務 員 6 6 0 4.2（短期・住宅・デイと兼務）
（ 資 格 を 有 し て い る 介 護 職 員 の 人 数 ） （ 資 格 を 有 し て い る 機 能 訓 練 指 導 員 の 人 数 ） （ 夜 勤 を 行 う 看 護 ・ 介 護 職 員 の 人 数 ） （ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 体 制 ） そ の 他 職 員 0 0 0 １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２ 40時間 ※１ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業 者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人 数に換算した人数をいう。 ※２ 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要。 合 計 常 勤 非 常 勤 社 会 福 祉 士 0 0 0 介 護 福 祉 士 10 10 0 実 務 者 研 修 の 修 了 者 0 0 0 初 任 者 研 修 の 修 了 者 8 7 1 介 護 支 援 専 門 員 0 0 0 合 計 常 勤 非 常 勤 看 護 師 ま た は 准 看 護 師 1 1 0 理 学 療 法 士 0 0 0 作 業 療 法 士 0 0 0 言 語 聴 覚 士 0 0 0 柔 道 整 復 師 2 2 0 あ ん 摩 マ ッ サ ー ジ 指 圧 師 0 0 0 夜 勤 帯 の 設 定 時 間 （ 19時 ～ 9時 ） 平 均 人 数 最 少 時 人 数 （ 休 憩 者 等 を 除 く ） 看 護 職 員 0人 0人 介 護 職 員 2人 2人 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 利 用 者 に 対 す る 看 護・介 護 職 員 の 割 合（ 一 般 型 特 定 施 設 以 外 の 場 合 、本 欄 は 省 略 可 能 ） 契 約 上 の 職 員 配 置 比 率 ※ 【 表 示 事 項 】 ａ １ ． ５ ： １ 以 上 ｂ ２ ： １ 以 上 ｃ ２ ． ５ ： １ 以 上 ｄ ３ ： １ 以 上 実 際 の 配 置 比 率 （ 記 入 日 時 点 で の 利 用 者 数 ： 常 勤 換 算 職 員 数 ） 1.8： １ ※ 広 告 、 パ ン フ レ ッ ト 等 に お け る 記 載 内 容 に 合 致 す る も の を 選 択 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 で あ る 有 料 老 人 ホ ー ム の 介 護 サ ー ビ ス 提 供 体 制（ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 以 外 の 場 合 、 本 欄 は 省 略 可 能 ） ホ ー ム の 職 員 数 人 訪 問 介 護 事 業 所 の 名 称 訪 問 看 護 事 業 所 の 名 称 通 所 介 護 事 業 所 の 名 称
（ 職 員 の 状 況 ） ６ ． 利 用 料 金 （ 利 用 料 金 の 支 払 い 方 法 ） 管理者 他の職務との兼務 １ あり ２ なし 業務に係る資格等 １ あり 資格等の名称 介護支援専門員・准看護師・介護福祉士 ２ なし 看護職員 介護職員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 前年度１年間の 採用者数 1 1 10 1 0 0 1 1 0 0 前年度１年間の 退職者数 1 0 2 0 0 0 0 1 0 0 業 務 に 従 事 し た 経 験 年 数 に 応 じ た 職 員 の 人 数 １年未満 0 0 11 2 0 0 1 0 0 0 １年以上 ３年未満 1 1 3 0 0 0 2 0 0 0 ３年以上 ５年未満 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 ５年以上 10 年未満 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 10 年以上 1 0 1 0 2 0 0 0 2 0 従業者の健康診断の実施状況 １ あり ２ なし 居住の権利形態 【表示事項】 １ 利用権方式 ２ 建物賃貸借方式 ３ 終身建物賃貸借方式 利用料金の支払い方式 【表示事項】 １ 全額前払い方式 ２ 一部前払い・一部月払い方式 ３ 月払い方式 ４ 選択方式 ※ 該 当す る 方 式 を 全 て 選択 １ 全額前払い方式 ２ 一部前払い・一部月払い方式 ３ 月払い方式 年齢に応じた金額設定 １ あり ２ なし 要介護状態に応じた金額設定 １ あり ２ なし 入院等による不在時における 利用料金（月払い）の取扱い １ 減額なし ２ 日割り計算で減額 ３ 不在期間が 日以上の場合に限り、日割り計算で減額 利 用 料 金 の 改 定 条件 前橋市が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘案 手続き 施設運営懇談会の意見を聞いて改定
（ 利 用 料 金 の プ ラ ン 【 代 表 的 な プ ラ ン を ２ 例 】 ） （ 利 用 料 金 の 算 定 根 拠 ） ※ 介 護 保 険 サ ー ビ ス の 自 己 負 担 額 は 含 ま な い 。 プラン１ プラン２ 入居者の状況 要介護度 要介護2 要支援2 年齢 87歳 87歳 居室の状況 床面積 19㎡ 19㎡ 便所 １ 有 ２ 無 １ 有 ２ 無 浴室 １ 有 ２ 無 １ 有 ２ 無 台所 １ 有 ２ 無 １ 有 ２ 無 入居時点で 必要な費用 前払金 0円 0円 敷金 0円 0円 月額費用の合計 235,299円 231,048円 家 賃 93,000円 93,000円 サ ー ビ ス 費 用 特定施設入居者生活介護の費用 20,259円 10,608円 介 護 保 険 外 ※ 食 費 51,840円 51,840円 管 理 費 70,200円 75,600円 介護費用 0円 0円 光熱水費 0円 0円 そ の 他 0円 0円 ※ 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費 用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） 費 目 算定根拠 家 賃 ・当該目的施設の開発費、土地代、建設費、修繕費、借入利息、管理 事務費等を含む諸費用を平均的な余命等を勘案して、1室あたり又 は1人あたりとして、月あたり費用を算出したもの。 ・家賃相当額は、老人福祉法第29条第6項において、受領が禁止され ている権利金及び対価性のない金品に該当しません。 敷 金 家賃の 0か月分 介護費用 ※ なし 管 理 費 光熱水費、事務管理部門の人件費・事務費、入居者に対する日常支 援サービス提供のための人件費・事務費、共有施設等の維持管理費 食 費 1日3食 定食方式（1,728円/日×30日として） 食材費、栄養士その他食事部門の人件費、設備、備品代（調理具・食 器等） 光熱水費 管理費に含む。 但し、入居者が居住する専用居室内の家電持込代（大：54円/台/日、 小：22円/台/日） 利用者の個別的な選択に よるサービス利用料 別添２のとおり その他のサービス利用料 利用者の個別的な選択による生活支援サービス費について、サービ スにかかわる人件費等として算定。
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠） ※特定施設入居者生活介護等の提供を行 っていない場合は省略可能 （ 前 払 金 の 受 領 ） ※ 前 払 金 を 受 領 し て い な い 場 合 は 省 略 可 能 ７ ． 入 居 者 の 状 況 【 冒 頭 に 記 し た 記 入 日 現 在 】 （ 入 居 者 の 人 数 ） 費目 算定根拠 特定施設入居者生 活介 護等 に対する自己負担 要介護度に応じた介護費用について、介護保険負担割合証の負 担割合の額 特定施設入居者生 活介 護等 における人員配置 が手 厚い 場合の介護サービス（上乗せ サービス） なし 算定根拠 想定居住期間（償却年月数） か月 償却の開始日 入居日 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備え て受領する額（初期償却額） 円 初期償却率 ％ 返還金の 算定方法 入居後３月以内の契約終了 入居後３月を超えた契約終了 前 払 金 の 保全先 １ 連帯保証を行う銀行等の名称 ２ 信託契約を行う信託会社等の名称 ３ 保証保険を行う保険会社の名称 ４ 全国有料老人ホーム協会 ５ その他（名称： ） 性 別 男 性 15人 女 性 23人 年 齢 別 ６ ５ 歳 未 満 0人 ６ ５ 歳 以 上 ７ ５ 歳 未 満 2人 ７ ５ 歳 以 上 ８ ５ 歳 未 満 9人 ８ ５ 歳 以 上 27人 要 介 護 度 別 自 立 0人 要 支 援 １ 2人 要 支 援 ２ 1人 要 介 護 １ 16人 要 介 護 ２ 5人 要 介 護 ３ 9人 要 介 護 ４ 3人 要 介 護 ５ 2人 入 居 期 間 別 ６ か 月 未 満 23人 ６ か 月 以 上 １ 年 未 満 9人 １ 年 以 上 ５ 年 未 満 6人 ５ 年 以 上 １ ０ 年 未 満 0人 １ ０ 年 以 上 １ ５ 年 未 満 0人 １ ５ 年 以 上 0人
（ 入 居 者 の 属 性 ） （ 前 年 度 に お け る 退 去 者 の 状 況 ） ８ ． 苦 情 ・ 事 故 等 に 関 す る 体 制 （ 利 用 者 か ら の 苦 情 に 対 応 す る 窓 口 等 の 状 況 ）※ 複 数 の 窓 口 が あ る 場 合 は 欄 を 増 し 記 入 。 （ サ ー ビ ス の 提 供 に よ り 賠 償 す べ き 事 故 が 発 生 し た と き の 対 応 ） （ 利 用 者 等 の 意 見 を 把 握 す る 体 制 、 第 三 者 に よ る 評 価 の 実 施 状 況 等 ） ９ ． 入 居 希 望 者 へ の 事 前 の 情 報 開 示 平 均 年 齢 88.1歳 入 居 者 数 の 合 計 38人 入 居 率 （ 入 居 者 数 の 合 計 ／ 入 居 定 員 数 ×100） ※ 入 居 者 数 は 、 一 時 的 に 不 在 と な っ て い る 者 も 含 む 。 76％ 入 居 者 の 入 居 時 の 住 所 地 県 内 38人 う ち 前 橋 市 35人 県 外 0人 退 去 先 別 の 人 数 自 宅 等 1人 社 会 福 祉 施 設 2人 医 療 機 関 1人 死 亡 者 4人 そ の 他 0人 生 前 解 約 の 状 況 施 設 側 の 申 し 出 0人 （解約事由の例） 入 居 者 側 の 申 し 出 0人 （解約事由の例） 窓 口 の 名 称 相 談 サ ー ビ ス 課 電 話 番 号 027-212-6555 対 応 し て い る 時 間 平 日 9時から18時 土 曜 9時から18時 日 曜 ・ 祝 日 9時から18時 定 休 日 な し 損害賠償責任保険の加入状況 １ あ り （ そ の 内 容 ） あ い お い ニ ッ セ イ 同 和 損 害 株 式 会 社 の 「 介 護 保 険 ・ 社 会 福 祉 事 業 者 総 合 保 険 」 に 加 入 し て お り 、サ ー ビ ス の 提 供 上 の 事 故 に よ り 入 居 者 の 生 命・身 体・財 産 に 損 害 が 発 生 し た 場 合 に 不 可 効 力 に よ る 場 合 を 除 き 賠 償 さ れ る 。 ２ な し 介護サービスの提供により賠償すべ き事故が発生したときの対応 １ あ り （ そ の 内 容 ） 上記の通り ２ な し 事故対応及びその予防のための指針 １ あ り ２ な し 利用者アンケート調査、意 見箱等利用者の意見等を 把握する取組の状況 １ あ り 実 施 日 平 成 年 月 日 結 果 の 開 示 １ あ り ２ な し ２ なし 第三者による評価の実施 状況 １ あ り 実施日 評価機関名称 結果の開示 １ あ り ２ な し ２ なし
10． そ の 他 添 付 書 類 ： 別 添 １ （ 別 に 実 施 す る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ） 別 添 ２ （ 個 別 選 択 に よ る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ） ※ 様 説 明 年 月 日 平 成 年 月 日 説 明 者 署 名 ※ 契 約 を 前 提 と し て 説 明 を 行 っ た 場 合 は 、 説 明 を 受 け た 者 の 署 名 を 求 め る 。 重 要 事 項 説 明 書 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 入 居 契 約 書 の 雛 形 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 管 理 規 程 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 事 業 収 支 計 画 書 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 （ ホ ー ム ペ ー ジ に て 公 開 ） ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 財 務 諸 表 の 要 旨 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 （ ホ ー ム ペ ー ジ に て 公 開 ） ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 財 務 諸 表 の 原 本 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 運 営 懇 談 会 １ あ り （ 開 催 頻 度 ） 年 12回 ２ な し １ 代替措置あり （内容） ２ 代替措置なし 提 携 ホ ー ム へ の 移 行 【 表 示 事 項 】 １ あり（提携ホーム名： ） ２ なし 有料老人ホーム設置時の老人福祉法 第２９条第１項に規定する届出 １ あり ２ なし ３ サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているた め、高齢者の居住の安定確保に関する法律第２３条 の規定により、届出が不要 高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条 第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 １ あ り ２ な し 有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 運 営 指 導 指 針 「５.規模及び構造設備」に合致しない事項 １ あ り ２ な し 合致しない事項がある場合の内容 「６.既存建築物等の活用の場合 等の特例」への適合性 １ 適合している（代替措置） ２ 適合している（将来の改善計画） ３ 適合していない 有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 １ あ り ２ な し 不適合事項がある場合の内容
