平成 29 年度（28年分所得）市民税・県民税（個人住民税）申告書
29年１月１日
の 住 所
狭山市
現 住 所
フ リ ガ ナ
氏 名
個 人 番 号
明 ．大 ．昭 ．平
年
月
日
印
⃝
生年
月日
職 業 世帯主 世帯主との続柄
電話番号
−
−
狭 山 市 長
印
付 受
整 理 番 号
スキャナーのみ
入 力 日 年 月 日 期 別 普 期 特 月
増・減・同・非・新
別 添 資 料 有（源泉・BOX）無 受付 担当 確認
所得から差し引かれる金額に関する事項
⑩
損害の原因
損害年月日
・ ・
損害を受けた資産の種類
Ａ損害金額
雑損控除
Ｂ保険金などで補てんされる金額 Ｇ差引損失額のうち災害関連支出の金額円 円
円
医療費控除
⑪
Ａ支払った医療費 Ｂ保険金などで補てんされる金額
Ｃ差引負担額円 円
円 ⑫
社会保険
料 控 除
円 円
円
円 円
円
Ｂ 国民年金 Ｃ 介護保険 Ａ 国民健康保険
Ｅ その他 合計Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ＋Ｅ Ｄ 後期高齢者医療保険
円
B 旧 生 命 保 険 料 の 計
扶
養
控
除
A 新 生 命 保 険 料 の 計
小規模企業共済等掛金控除
⑬
生命保険
料 控 除
⑭ 円
円 円
D 旧個人年金保険料の計
Ｅ 介護医療保険料の計
C 新個人年金保険料の計
円 円
B 旧長期損害保険料の計
Ａ 地 震 保 険 料 の 計
地震保険
料 控 除
⑮
□ 寡婦・寡夫控除
（学校名）□ 勤労学生控除
円 円
円 ⑰
〔□ 死別 □ 離婚 □ 生死不明 □ 未帰還者〕⑯
本 人
事 項
級度 □
障害者控除
配偶者の氏名
⑱
⑱
障害者控除
⑱
障害者控除
個 人 番 号
⑲∼⑳ 配偶者控除・配 偶者特別控除
・ ・
生 年 月 日
明・大・昭・平氏
名
生 年 月 日
16歳未満続柄
□ 同居 □ 別居
・ ・
明・大 昭・平
扶養控除額 の 合 計 別居の扶養親族等がいる場合には、裏面 に
氏名及び住所を記入してください。
給与・公的年金等に係る所得以外（平成29年４月１日において65歳未満の 方は給与所得以外）の所得に係る市民税・県民税の納税方法
給与から差引き（特別徴収）
□
□
自分で納付（普通徴収）
原
票
種
種
類
① ⑧
次
年
送
付
要
１ １ ２
扶 養
特 老 特 普 老 扶養障害
Ｃ Ｘ Ｎ Ｏ Ｐ Ｒ Ｋ Ｗ Ｓ
寡 婦 均等割 本 障
特別 特別
年
少
寡
夫
勤
労
控 配 未
成
年
収
入
金
額
等
所
得
金
額
所
得
か
ら
差
し
引
か
れ
る
金
額
事
業
事
業
不 動 産
利
子
配
当
給
与
公的年金等
そ の 他
農
業
営 業 等
雑
ア
イ
ウ
エ
オ
カ
キ
ク
① ② ③ ④ ⑤ ⑥
⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯
⑲ ⑳
公的年金等
長
期
短
期
そ の 他
雑
総
合
譲
渡
一
時
，
，
，
，
，
，
，
，
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円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
合
計
総合譲渡・一時
合
計
そ の 他
公的年金等
給
与
配
当
利
子
不 動 産
農
業
営 業 等
雑
雑 損 控 除
社会保険料控除
医療費控除
小 規 模 企 業 共済等掛金控除
生命保険料控除
地震保険料控除
寡婦（寡夫）控除
勤労学生、障害者控除
配偶者特別控除
基 礎 控 除
扶 養 控 除
合
計
配偶者控除
３３０
,
０００
居住年月日 平 . .
住宅特定取得以外
個 人 番 号
身 ・ 療 ・ 精
級 度
身 ・ 療 ・ 精
級 度
身 ・ 療 ・ 精
級 度
身 ・ 療 ・ 精
級 度
身・療・精
配偶者の合計所得金額
同居・別居の区分
扶養控除額
⑱
障害者控除
個 人 番 号
氏
名
生 年 月 日
16歳未満続柄
□ 同居 □ 別居
・ ・
明・大 昭・平
同居・別居の区分
扶養控除額
⑱
障害者控除
個 人 番 号
氏
名
生 年 月 日
16歳未満続柄
□ 同居 □ 別居
・ ・
明・大 昭・平
同居・別居の区分
扶養控除額
万円
万円
万円
万円
他 有 一般 家 事
同老 同特 その他
日給などの給与所得のある人で、源泉徴収票 のない人は記入してください。
給与所得の内訳
月 収 勤務日数
日 給 月
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
11
12
円
円 合 計
賞 与 等
電 話 番 号 勤 務 先 名 勤務先所在地
総合譲渡・一時所得の所得金額に関する事項
事業専従者に関する事項
別居の扶養親族等に関する事項
寄附金控除に関する事項
家屋敷などに関する事項
配当割額または株式等譲渡所得割額の控除に関する事項
区 分 （収入金額−必要経費）差 引 金 額 特 別 控 除 額 （差引金額−特別控除額）所 得 金 額短 期 長 期 一 時
総合譲渡 円
円 円
円
円 円
円
円 円
円
円
円 円 円 円
円 円
円
円 円
円 円 円 円
円 円 円
円 円 円 円
円 円 イ
ロ ハ ニ 右上のイの金額を表面の に、ロの金額を表面の に、ハの金額を表面の に
記入してください｡右のニの金額を表面の⑧の所得金額欄へ記入してください。 合計 イ＋〔(ロ＋ハ)×１／２〕 必 要 経 費
事業・不動産所得に関する事項
所得が無かった人の記載欄
配当所得に関する事項
雑所得(公的年金等以外)に関する事項
所得の生ずる場所(支 払 者)
（Ａ−Ｂ＝所得金額）
（Ａ−Ｂ＝所得金額）
（Ａ−Ｂ＝所得金額）
１ 下 記の人から扶 養・仕送りを受けていた。
２ 学 生の場 合
３ 生活状 況等を記入してください。
４ その他 住 所
氏 名 続 柄 生年月日 年 月 日
勤 務 先 名 赴任先住所
学校名
年在学中 ※上記の人が単身赴任または海外出張の場合
□遺族年金・障害年金等を受給していた。 年間受給額 円 □雇用(失業)保険･労災保険等を受給していた。 年間受給額 円 □生活保護法による生活扶助を受けていた。 □病気療養中(通院･入院）
□預貯金等で生活 所 得 の 種 類
収 入 金 額 必 要 経 費 青色申告特別控除額
配 当 所 得 の 種 類 支 払 者 支 払 確 定 年 月 収 入 金 額 必 要 経 費
種 目
支 払 者 収 入 金 額 必 要 経 費 国外株式等に係る 外 国 所 得 税 額
住 所
氏 名
寄 附 先 寄 附 先 の 名 称 ・ 所 在 地 寄 附 金 の 合 計 額
氏 名
個 人 番 号
個 人 番 号 生 年 月 日 従事月数 専 従 者 給 与 ( 控 除 ) 額
合 計 額 続 柄
・ ・ ・ ・ あ り ・ な し 所 得 税 に お け る 青 色 申 告 の 承 認 の 有 無
Ａ 都道府県・市区町村
Ｂ 埼玉県共同募金会・日赤埼玉県支部 Ｃ 埼玉県の条例で指定された事業所 Ｄ 狭山市の条例で指定された事業所
所 在 地 利 用 形 態 □ 事 業 所 □ 家 屋 敷
前年中の所得金額 （分離譲渡所得の 場合は特別控除前 の金額）
配 当 割 額 控 除 額 株 式 等 譲 渡 所 得 割 額 控 除 額 収 入 金 額
特定配当等に係る所得金額、特定株式等譲渡所得金額を総所得金額に含め、 配当割額または株式等譲渡所得割額の控除を受けようとする場合は、下の各 欄に配当割額及び株式等譲渡所得割額を書き入れてください。
