intro medicine 100713 最近の更新履歴 Dr Hishiki's classroom (日紫喜研究室)

第１ ４ 回  治療概論

日紫喜 光良

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診断と 治療の関係

• ^{診断→治療開始}

• ^{病態の判明→治療開始}

– ^{低血糖→グルコースを与える（経口または点滴）}

• 治療開始→診断プロセス

– ^{バイタルサインの悪化} – ^救急医療

救急医療の初期診療

• ^{バイタルサインのチェック}

• ^{意識障害への対処}

• ^{循環動態の改善}

• ^呼吸管理

•^{静脈の確保}

•^導尿

血液ガス分析

低酸素血症、高二酸化炭素血症

気道確保

•

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一般的な内科的治療

• ^{安静と入院}

• ^{食事療法と栄養指導}

• ^{水分の管理}

• ^{運動療法とリハビリテーション}

• ^酸素吸入

• ^薬物療法

安静と 入院

• ^{入院の絶対的適応}

– ^意識障害

– 自宅での安静が保てない – ^{食事が取れない}/^禁食

– ^{症状が強い}

– 内服のみでは治療が期待できない – ^{経過観察が必要}

– ^{入院検査が必要}

• 即入院する必要のある疾患の例

– ^{消化管穿孔、腹膜炎、大動脈解離、急性心筋梗塞、不安}

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入院の適応： 市中肺炎の場合（ １ ）

• ^{肺炎：肺実質（肺胞）の炎症} 性疾患で、胸部Ｘ線像に異 常陰影を呈するもの

• ^{市中肺炎：病院外で一般生} 活を送っている人にみられる 肺炎

• ^{（注）浸潤影：柔らかい綿状、} 線状、粒子状の影が集まっ てみられるもの。

– ^{肺胞の中で、空気が残ってい} る部分と肺胞が水のような成 分で置換されている部分が混 在している時に出来る。

– ^{現在、炎症をおこしている所見} で、結核、肺炎、気管支肺炎な どでみられる。

肺炎の診断

症状：咳、痰、発熱

身体所見：肺の「水泡音」 画像：胸部単純_X線写真 で新しい浸潤影（注）

検査：末梢血白血球数、 ＣＲＰの上昇

市中肺炎の重症度と 治療方針

• ^男性70^{歳以上、女性} 75^歳以上

• BUN 21mg/dL^以上ま たは脱水あり

• SpO2 (^{動脈血酸素飽} 和度_)90%以下

• ^意識障害

• ^{血圧（収縮期）} 90mmHg^以下

• ^{１つも該当しない：軽症}

• ^{１∼２項目：中等症}

• ^{３項目：重症}

• ^{４∼５項目：超重症}

• ^{軽症：外来治療可能}

• ^{中等症：入院治療も検} 討

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（ 注） _BUN

• BUN: Blood Urea Nitrogen (^{血液尿素窒素）}

– ^{尿素：タンパク質の最終代謝物}

– BUN^{は、蛋白摂取量、蛋白代謝量、腎機能の}3^{因子によって規定さ} れる

– BUN^{上昇の要因}

• ^{大量の蛋白摂取}

• ^{尿中への排泄障害}

– ^乏尿 – ^尿路閉塞 – ^{腎機能障害}

• ^{消化管からの吸収増加}

– ^腸閉塞 – ^腹膜炎 – ^腸管出血

• ^{体組織の崩壊}

– ^{糖尿病性アシドーシス} – ^悪性腫瘍

– ^{甲状腺機能亢進症（バセドウ病など）} – ^{重症肝疾患}

( ^{注） さ まざまな肺炎}

• ^市中肺炎

• ^院内肺炎

• ^{誤嚥性肺炎}

• ^{小児の肺炎}

• ^{間質性肺炎}

• ^{好酸球性肺炎}

• ^{過敏性肺炎}

• ^{薬剤誘起性肺炎}

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食事療法と 栄養指導

• ^{低脂肪食：胆石症、胆嚢炎、クローン病、潰} 瘍性大腸炎、膵炎など

• ^{塩分制限：高血圧、心疾患、腎疾患}

• ^{エネルギー制限：肥満、糖尿病}

水分の管理

• ^{食欲低下、摂取困難}

• ^{下痢、高熱}

• ^浮腫

• ^{術前、術後}

• ^{心不全、腎不全}

• ^{利尿薬服用中}

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運動療法と リ ハビリ テーショ ン

• ^{急性期を過ぎた患者}

• 術後の患者で炎症所見が改善し、出血がな

いことが確認

→離床、病院内歩行から始める

• ^{最終目標：罹患前の生活復帰}

リ ハビリ テーショ ン

• 社会復帰にむけて能力を回復させる療法

– ^{失われた機能（障害）を回復させる}

– ^{安静により低下した体力と筋力の回復}

– 安静による関節の拘縮（注）、褥瘡の予防

拘縮：関節包外の軟部組織が 原因でおこる関節可動域制限 強直：関節包内の軟骨・骨・靱 帯等の組織が原因でおこる関 節可動域制限

安静による筋力低下：１ヶ月の安 静で筋力が半分になるといわれて いる。

高齢者ほど、筋力や精神機能障 害の低下が大きい。

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リ ハビリ テーショ ンの対象疾患と 障害

• ^{脳血管障害、頭部外傷}

• ^{脊髄疾患と外傷}

• ^{関節リウマチ、その他の外} 傷

• ^{脳性小児麻痺}

• ^{神経筋変性疾患}

• ^{四肢外傷、切断}

• ^{心筋梗塞・心不全などの循} 環器疾患

• ^{慢性呼吸不全}

• ^{関節拘縮（可動域の低下）}

• ^筋力低下

• ^痙縮

– ある関節を他動的に早く動かし たときに抵抗が強く、ゆっくり動 かせば抵抗の弱くなる状態 。錐 体路の障害。

– ^{早く動かしてもゆっくり動かして}

も抵抗が変わらない状態を固縮 という

• ^疼痛

• ^褥瘡

• ^失調

• ^呼吸障害

• ^嚥下障害

疾患 ^障害

脳性小児麻痺：出生前から出生直後 までに、何らかの原因で脳に損傷が 生じ、そのために脳性の運動麻痺を 生じ、非進行性に症状が固定した中 枢神経の障害

神経筋変性疾患：中枢神経の中の特定の 神経細胞群が徐々に死んでゆく病気

酸素吸入

• ^{バイタルサインの悪い患者}

– ^{急性心筋梗塞、狭心症、心不全、呼吸不全、} ショックなど

• ^{血液ガス分析、}酸素飽和度を参考にする

• ^{酸素吸入の経路：鼻腔、マスク、人工呼吸}

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薬物療法

• ^{投与経路と剤形}

– ^経皮

– ^{経口（内服）}

– ^舌下

– ^{筋肉内注射}

– ^{直腸（坐剤）}

– ^{静脈内注射}

– ^点滴静注

• ^{血中濃度の推移}

– ^内服

• ^{腸管→門脈→肝臓で代} 謝→全身に分布

• ^{血中濃度推移の山がな} だらか

– ^{直腸内投与}

• ^{消化管内移動時間がな} い

• ^{肝代謝をうけずに全身循} 環にはいる

• ^{血中濃度の立ち上がりが} 比較的急である

経口投与

• ^{外来治療が可能}

• ^{指示を守ってもらうための工夫}

– ^１日１回

• ^{徐放剤の利用}

– ^{食後３０分、ただし}

• ^{食生活は多様（朝食をとらない、夕食が夜間など）}

• ^{食事と関係なく、}あるいは服薬にあわせた食事が重要 な場合もある

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注射薬

• ^{静注（点滴）、筋注、皮下注があり、この順で} 血注濃度が低くなり、血中濃度到達時間と持 続時間が長くなる。

– ^{坐剤は静脈と筋注の中間}

• ^{静注の利点}

– ^投与量と速度の調節で体内動態をコントロール – ^{消化管で分解されない}

静脈注射（ 点滴） の適用原則

• ^嘔気・嘔吐で経口摂取が不可能

• ^{ショック、意識障害がある患者、麻酔中の患者}

• ^{脱水、電解質の補正}

• 消化管の潰瘍や手術後で消化管の負担をとる必要があると き

• ^{手術前患者}

• ^{重症感染症に対して、}抗菌薬で血注の高濃度を保ちたいと き

• ^{薬剤による速効を期待}

– ^{鎮痛剤、抗菌薬、}重症高血圧時の降圧作用、虚血性心疾患における 亜硝酸薬投与、抗不整脈薬など

•

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薬物療法： 副作用と 合併症

• ^{一般的な定義：「疾患の予防、診断、治療のために} 医薬品を通常の量にて投与して発現する有害、か つ、予期されない反応」

• ^{血圧降下剤での例}

– アンギオテンシン変換酵素（ＡＣＥ）阻害薬→空咳 – ^カルシウム拮抗薬→火照り感、動悸

• 薬剤添付文書に網羅的に記載

– 情報開示がすすむにつれ、リスクへの対処についての説 明がますます重要に。←服薬への抵抗感

• ^併用薬との相互作用による副作用に注意する

代表的な副作用

• ^{消化器症状}

• ^肺炎

• ^肝障害

• ^腎障害

• ^{白血球減少}

• ^{血小板減少}

• ^{重篤な皮膚炎}

• ^{アナフィラキシーショック}

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スティ ーブンス・ ジョ ンソ ン症候群 _(SJS)

• ^{皮膚粘膜眼症候群ともいう}

• ^{重症化すると中毒性表皮壊死症}(TEN)^となる

• ^{頻度：人口}100^{万人当たり年間１∼６人}(SJS)^，0.4

∼_1.2人_(TEN)

S J S の症状：

＊発熱

＊左右対称的に関節背面を中 心に紅斑（target lesion等）が 出現

＊重症化するにつれ，水疱， びらんを生じ，融合する。

＊眼，口腔粘膜，外陰部など の粘膜疹を伴うことも多い

＊呼吸器障害（肺炎等）や肝 障害等の合併症を来し，死亡 率は6.3％

T E Nの症状：

＊発熱や腋窩，外陰部，体幹などに 広範囲な紅斑が出現した後，

＊急速に水疱を生じ，水疱は破れ やすく，全身びらん症状を呈する。

＊II度熱傷に似て，疼痛も著明であ る。

＊多臓器障害（肝障害，腎障害，呼 吸器障害，消化器障害等）を来し

＊死亡率も高く20∼30％とする報告 が多い

原因医薬品

• ^{抗生物質製剤，解熱鎮痛消炎剤，抗てんか} ん剤，痛風治療剤，サルファ剤，消化性潰瘍

用剤，催眠鎮静剤・抗不安剤，精神神経用剤， 緑内障治療剤，筋弛緩剤，高血圧治療剤 そ

の他いろいろ

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血中濃度モニタ リ ング

• 血液中の薬物濃度を測定して、副作用の有 無や投与量の決定に利用する

• ^{ジギタリス製剤（心臓病に）}

• ^{抗不整脈薬の一部}

• ^{抗てんかん薬}

• 抗菌薬や抗悪性腫瘍治療薬の一部

• ^{免疫抑制薬}

• ^{喘息治療薬}

薬物投与の中止

• ^{原則：症状の消失または、病気の活動を示す} 所見が軽快、消失

• 長期にわたる投与が必要になる場合もある

– ^{心臓、高血圧疾患}

– ^{肺結核、慢性気管支炎}

  など

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妊婦への投与

• ^催奇性：薬剤添付文書の情報に注意する

– ^{妊娠初期（およそ２ヶ月まで）がもっとも問題}

• ^{実際は、薬剤を服用していない場合でも先天} 異常がおこりうる。

– 自然に妊娠が中止することが多い

• ^{服薬によるベネフィットとの比較。}

イ ンタ ーベンショ ン

• ^{内科と外科治療の中間}

• 経皮的に四肢の動脈から細いカテーテルを 挿入して目的の病変を治療する技術

– ^{Ｘ線写真やＸ線ＣＴで体内位置を確認しながらお} こなう

– ^{消化器、脳外科、循環器}

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輸血

• 必要な成分のみを補充する成分輸血が主流

– ^赤血球

• ^{慢性の血液疾患等、}薬剤で治療できない貧血

• ^{手術時の出血}

– ^血小板

• 血小板減少による出血傾向

• ^{広範な凝固異常}

– ^{新鮮凍結血漿}

• ^{複合性凝固障害（}凝固因子産生低下または凝固因子 消費の亢進）時の凝固因子の補充

外科治療の選択

• 内科治療で完全回復が不可能な場合

– ^例：感染症では一般的には抗菌薬で完全回復が 望めるので外科対象とならないが、

• ^{臓器の損傷、膿瘍}

• ^{弁障害の高度な、}あるいは再発性の感染性心内膜炎

• ^{胆石や大きな尿路結石}

など誘引となる基礎疾患があり感染症を繰り返す場合、 手術を考慮する

– ^{悪性腫瘍の多く}

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外科治療医選択の際に考慮するこ と

• ^{手術の方法}

– ^{新しい術式（手術の方法）では手術の侵襲度（どれくらい切るか）が低} いことが多いが、リスクを伴うこともある。

• ^{手術視野、臓器の可動性}

• ^{内視鏡手術でも問題}

• ^{切除はどこまで可能か}

– ^{病変の大きさ、場所、悪性度}

– ^{患者の体力（予備能力）、手術の侵襲度}

• ^治療成績

– ^{その施設の成績が重要}

• ^{外科侵襲度と合併症}

– ^{合併症：術後感染、腎不全、心不全、脳血管障害など} – ^{年齢が関係}

• ^{予後改善の可能性}

– ^{年齢、重症度、合併疾患を加味したエビデンスで予測}

Evidence-Based Medicine (EBM)

• ^{入手可能な範囲でもっとも信頼できる根拠を} 把握したうえで、

• 個々の患者に特有の臨床状況と価値観を考 慮した医療をおこなうための、

• ^{一連の行動指針}

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EBM ^の手順

• ^{臨床上の疑問点を表現}

• ^文献検索

• ^{批判的吟味}

• ^{患者への適用性の判断}

臨床上の疑問点を表現

• 効率的な文献検索ができるような形で表現す る

• ^{どのような病気・病態か？}

• ^{どのような治療か？}

• ^{何と比較するのか？}

•

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アウト カ ム _(Outcome)

• ^{死亡（生存率）}

• ^罹患

• ^機能障害

• ^不快感

• ^不満足感

• ^費用 その他

文献検索

• MEDLINE (1960^{年代より電子化）}

• PubMed (1997^∼)

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エビデンスの質

• I: ^{ランダム化比較試験}

• II-1: ^{非ランダム化比較試験}

• II-2: ^コホート研究または症例比較研究

• II-3: ^{時系列研究、非対照実験研究}

• III: ^{権威者の意見、記述疫学}

患者への適用性の判断

• ^{文献上の患者と}現実の患者で病態が異なっ ていないか？

• ^人種差

• ^{疾患の発生頻度が著しく異ならないか？}

• ^{患者の意向、社会規範}

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EBM ^{の活用分野}

• ^{診療ガイドラインの作成}

– ^{勘や経験に頼った医療から} – ^{証拠に基づいた医療へ}

• ^{診療ガイドライ}ンの公開→患者が標準的な診 療内容の知識をもっていることを意識した医 療