十億 百万 千
注12 債権者番号 記入 あ 場合 口座振替依頼欄 記入 不要 す 場合 登録口座へ 振込 ます
ジヨウエツ
イチロウ
成
月
日
確認者印
印 市処 理 欄
支出命
票整理№
検収
月日
注7 請求者 口座 外へ 振込 ませ 注8 口座名義 ナ 等 通帳等 確認 正確 記入し く い
口
座
番
号
普
通
・
当
座
注1 請求日 記入 提出し く い 注2 越市 例支払日 毎週金曜日 す
記請求金額
口座振込
希望
場合
欄
記入く
い
成29
度 上越市住宅リフォーム促進事業補助金
請求
月日：
成
定定
月
定
日
月日
越
郎
印：
建築住宅
課
○○○
口
座
振
替
依
頼
記
請求します
住所
請
求
訳
請求書番号
先
越
市
長
請求金額
越市木田１
目１-３
：
単
価
金
額
数
量
単位7
4
合
計
-支
店
名
品
名
注4 請求書受理日 起算し 工事 金 40日 そ 他 30日 支払い ます
注5 法人等 場合 表者印 ほ 会社印も押印し く い 注6 印鑑 朱肉 用い 押印し く い
1
金
融
機
関
名
預
金
種
目
○○
越
郎
フ
リ
ナ
口
座
名
義
6
5
3
2
注3 債権者登録 い 場合 債権者番号 記入し く い 債権者番号 記入 もっ 口座振替依頼 え ます
＜記
入
例＞
請
求
書
*記載 個人情報 越市 支払 関す 業務 外 使用しませ
氏名
注9 口座振込 郵便 通知 い しませ 注10 口座振込 確認 預金通帳 願いします 。支払課名 金額 記帳 ます ) 注11 振込 容 照会 支払課へ 願いします
