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委任状 マイナンバーの通知カードを受け取っていない方へ 西条市ホームページ

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委 任 状

西 条 市 長 殿

平成 年 月 日

委任者(たのんだ人)

住 所

氏 名 印

生年月日 明・大・昭・平 年 月 日

私は、次の者に通知カードの 受領・再交付申請・表面記載事項変更 について委 任します。

受任者(委任され窓口に来られる人)

住 所

氏 名

※委任状は、必ず委任者が記入(自署)して、押印してください。

※委任者及び受任者の本人確認書類(運転免許証等)の提示が必要です。

(表面記載事項変更の場合、委任者の本人確認書類不要)

参照

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