「ハーモニー」一括 伊達市サポートブック「ハーモニー」 平成28年度改訂版を発行しました 福島県伊達市ホームページ

　　　　　　平成２８年度改訂版　　　

本 人 の 名 前

ふ り が な

ニ ッ ク ネ ー ム

目 次 　

【 本 情 報 】 基

□P 1 　 『 い つ に 』 ー ニ モ ー ハ ク ッ ブ ト ー ポ サ 市 達 伊 て 　

□P 2 ど サ き 書 の ク ッ ブ ト ー ポ ？ る き で 用 活 で 面 場 な 方 ん

□P 3 　 プ ロ フ ィ ー ル ・緊 急 連 絡 先 　

□P 4 　 現 在 ま で の 在 籍 状 況 　

□P 5 　 か か り つ け 病 院 の 記 録 　

□P 6 　 薬 の 記 録 　

□P 7 　 か か う よ し 談 相 ？ う そ 話 を と こ な ん ど ？ 　

□P ８ こ れ ま で の 歩 み

□P ９ 健 診 ・相 談 ・支 援 な ど の 記 録

□P10 　 相 談 ・支 援 な ど の 関 係 機 関

□P11 生 歴 ・心 身 の 状 況 育

□P12 予 接 種 の 状 況 防

□P13 そ 他 の 予 防 接 種 の

□P14 　 帳 ・手 当 等 の 状 況 手

【 幼 児 期 】 乳

□P15 生 や て け 向 に 学 入 園 入 １（ 　 て い つ に ） 活

□P16 生 園 て け 向 に 学 入 や 入 （ ２ 　 て い つ に ） 活

□P17 　 ・幼 等 設 施 所 ・通 園 園 保 育 保 （ 録 記 の 育 ） 稚

【 学 校 ・中 学 校 】 小

□P18 　 学 で ま 業 卒 校 学 中 ～ 入 教 校 学 小 （ 録 記 の 育 ）

【 15歳 中 学 校 卒 業 ） ～ 生 涯 】 （

□P19 　 進 路 の 記 録 （ 卒 業 後 ～ 就 労 ）

□P20 　 卒 業 後 の 進 路 （ 卒 業 後 ～ 就 労 ）

【 ～ 支 て い つ に 用 利 の 業 事 援 生 活 域 ・地 成 ・助 療 ～ 】 祉 ・福 療 医 医

□P21 　 療 ・補 装 具 　 　 医

□P22 　 成 助

□P23 　 地 域 生 活 支 援 事 業

＜ 料 ＞ 資

記 例 入

資 保 存 コ ー ナ ー 料

　 サ ー ビ ス の 種 類 　

こ の サ ポ ー ト ブ ッ ク

「 ハ ー モ ニ ー

」

伊達市サポートブック 『ハーモニー』について

は

、 お 子 さ ん や 保 護 者 を 中 心 に

、 教 育

・ 医 療

・ 福 祉 な ど の 支 援 に か か わ る 関 係 機 関

・ 関 係 者 が

お こたかかわりができると貫を目的としていますし一。いさんについて話し合、共な通理解をし、成長に必要 子 お

子 さ ん の 入 園 や 入 学

、 進 学 や 就 労 な ど ラ イ フ ス テ ー ジ が か わ る 際

、 ま た は 緊 急 時 な ど

、 園

や 学 校 の 先 生

、 支 援 者 な ど と

、 普 段 の 様 子 や か か わ り 方

、 知 っ て お い て ほ し い 情 報 を 共 有 す る

ツ ー ル で す

。 情 報 を 共 有 す る こ と で

、 お 子 さ ん を 取 り 巻 く 全 て の 人

が とも安心して過ごすこがさできるようになりますん子。方同じ方針のもと、同じ法、おでかかわることができ 、

サポートブックイメージ図 ^こどもも

　 園

保健センター

医療機関 相談機関 ^支援機関

行　政

就労先

進学先

小学校・中学校

保護者・本人（お子さん）

お

子

さ

ん

や

保

護

者

が

、

教

育

・

医

療

・

福

祉

と

つ

な

が

る

だ

け

で

な

く

、

関

係

機

関

同

士

も

つ

な

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。

「

つ

な

が

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」

「

記

録

す

る

」

「

理 ゆ ハ ー モ ニ ー 」 は あ ら る ク 役 割 を 担 っ て い き ま す 「 ッ 。 「 す る 」 「 相 談 す る 」 支 ブ 援 す る 」 な ど 、サ ポ ー ト 解

　サポートブック「ハーモニー」には、支援に必要な個人情報が記載されます。 取り扱い、管理には十分ご注意ください。

１

 健診

 教育相談・個別懇談

 入園・就学・進学

 就職

 医療機関の利用

 相談支援事業所への相談

 療育手帳の申請

 特別児童扶養手当・助成等の申請

 福祉サービス（通所支援・日中一時支援等）の利用

 障がい基礎年金等の申請

 緊急時における支援のために 　　etc

その他　・福祉手当の申請

（特別障がい者手当・障がい児福祉手当） 　　　　　・障がい者手帳の申請

　　　　　（身体障がい者手帳・精神障がい者福祉手帳）　　　etc. 　　

＊　お子さん（本人）が、保育園・幼稚園・こども園・学校に入園，入学するとき、進級するとき

＊　放課後児童クラブ・相談支援・通所施設・入所施設・支援施設等を利用するとき

＊　災害にあったとき

＊　就労支援や福祉サービスを利用するとき

などに利用します。

例えば・・・

活用方法にきまりはありません。お子 さんの成長記録として残していただ き、必要な時にいつでもご活用くださ い。

２

どんな場面で活用できる？

◇ 　全てのページを記入する必要はありません。

◇ 　お子さんについて伝えたいこと、記録しておきたいことから書いてください。

◇ 　気づいたことや心配なことなど、何でも自由に記録しておきましょう。

◇ 　用紙が不足したときには、市の関係機関※で提供しています。また、市のホームページから ダウンロードもできます。

◇ 　ファイルには、本人の相談や治療に関する資料も一緒につづっておきましょう。

◇ 　このファイルは保護者が保管をします。

◇ 　記入の仕方がわからないときには、園や学校の先生，市の関係機関※に声をかけてください。 市の関係機関※：裏表紙にお問合せ先が記載されています。いつでも声をかけてください。

サポートブックの書き方

ふりがな

名　　前 （愛称：　　　　　　）

性　　別 男 ・ 女 血液型 Ａ ・ Ｂ ・ Ｏ ・ ＡＢ 型

生年月日 昭和・平成 　　年　　 月　　 日　 （年齢 　　歳）

本人自宅

住　所 （電話番号 　　　　　　　　）

居住歴

居住期間 住　　所

年　　月（　　歳　　ヵ月）～ 年　　月（　　歳　　ヵ月）～ 年　　月（　　歳　　ヵ月）～ 　年　　月（　　歳　　ヵ月）～

保 護 者

ふりがな

氏　名

性　別 男　 ・　 女 ^本人との

関　　係

住　所 （電話番号 　　　　　　　　）

家族の状況

氏名 生年月日 続柄 職業

緊急連絡先

氏名① 氏名②

連絡先 連絡先

勤務先 電話 ^勤務先 電話

プロフィール

（記入日：　　　　　年　　月　　日）

３－（　　　）

現在までの在籍状況

年　齢 在籍園名 所　属 期　　間

0歳

1歳児

2歳児

3歳児

4歳児

5歳児

学　年 在籍校名 　組（　　学級名） 　　　備　　考

小学校

1年

小学校

２年

小学校

３年

小学校

４年

小学校

５年

小学校

６年

中学校

1年

４－（　　　）

中学校

2年

中学校

3年

医療機関名 主　治　医

　　　　　　　　　科 医療機関所在地

（電話番号　　　　　　） 通 院 期 間 年　　　月　　　日　～　

年　　　月　　　日

病　名・ 疾　患 医療機関名

主　治　医

　　　　　　　　　科 医療機関所在地

（電話番号　　　　　　） 通 院 期 間 年　　　月　　　日　～　

年　　　月　　　日

病　名・ 疾　患 医療機関名

主　治　医

　　　　　　　　　科 医療機関所在地

（電話番号　　　　　　） 通 院 期 間 年　　　月　　　日　～　

年　　　月　　　日

病　名・ 疾　患 医療機関名

主　治　医

　　　　　　　　　科 医療機関所在地

（電話番号　　　　　　） 通 院 期 間 年　　　月　　　日　～　

年　　　月　　　日

病　名・ 疾　患 医療機関名

主　治　医

　　　　　　　　　科 医療機関所在地

（電話番号　　　　　　） 通 院 期 間 年　　　月　　　日　～　

年　　　月　　　日

病　名・ 疾　患

＊　今までにかかった大きな病気や現在治療を受けている病気など，かかりつけの病院を記録し

ましょう。

（内科・歯科・耳鼻科・眼科なども記入しておきましょう。）

かかりつけ病院の記録 

５－（　　　）

薬 の 名 前 薬 の 効 果

処方元

病院・薬局 （電話番号　　　　　　）

服 用 期 間 年　　　月　　　日　　　～　　　　年　　　月　　　日

服 用 方 法

□自分で飲める（　□カプセル　　□粉薬　　□錠剤　　□水薬　）　

□口に入れる手伝いが必要　　□オブラートが必要　　□トロミ剤（ゼリー等）が必要

□声かけが必要　　□その他（　　　　　　　）

【服用回数】1 日　　回

□朝　□昼　□夜　□寝る前　□食前　□食間　□食後　□その他（　　　　　　　　）

薬 の 名 前 薬 の 効 果

処方元

病院・薬局 （電話番号　　　　　　）

服 用 期 間 年　　　月　　　日　　　～　　　　年　　　月　　　日

服 用 方 法

□自分で飲める（　□カプセル　　□粉薬　　□錠剤　　□水薬　）　

□口に入れる手伝いが必要　　□オブラートが必要　　□トロミ剤（ゼリー等）が必要

□声かけが必要　　□その他（　　　　　　　）

【服用回数】1 日　　回

□朝　□昼　□夜　□寝る前　□食前　□食間　□食後　□その他（　　　　　　　　）

薬 の 名 前 薬 の 効 果

処方元

病院・薬局 （電話番号　　　　　　）

服 用 期 間 年　　　月　　　日　　　～　　　　年　　　月　　　日

服 用 方 法

□自分で飲める（　□カプセル　　□粉薬　　□錠剤　　□水薬　）　

□口に入れる手伝いが必要　　□オブラートが必要　　□トロミ剤（ゼリー等）が必要

□声かけが必要　　□その他（　　　　　　　）

【服用回数】1 日　　回

□朝　□昼　□夜　□寝る前　□食前　□食間　□食後　□その他（　　　　　　　　）

薬 の 名 前 薬 の 効 果

処方元

病院・薬局 （電話番号　　　　　　）

服 用 期 間 年　　　月　　　日　　　～　　　　年　　　月　　　日

薬の記録 

服 用 方 法

□自分で飲める（　□カプセル　　□粉薬　　□錠剤　　□水薬　）　

□口に入れる手伝いが必要　　□オブラートが必要　　□トロミ剤（ゼリー等）が必要

□声かけが必要　　□その他（　　　　　　　）

【服用回数】1 日　　回

□朝　□昼　□夜　□寝る前　□食前　□食間　□食後　□その他（　　　　　　　　）

６－（　　　）

＊　今までにかかった大きな病気や現在治療を受けている病気などで処方されたお薬について

記録しましょう。

★子どもの様子

興味・関心の

ある事柄

★「子育て」で大切にしてきたこと（意識してきたこと、配慮してきたこと、どのようにかかわったのか等）

生活の中で

遊びの中で

その他

大切にしてきたこ と

★相談したいこと、気になっていること

〔参考に・・〕　　＊　自己紹介のヒントに・・よろしければお使いください。

どんなことを話そうか？相談しようかな？【保護者より】

＊　「どんなことを話そうかな？どういうことを相談しようか？」と思ったときは、このシートをお使

いください。思いつくまま簡単に、メモを取ってみましょう。

このシートをもとに、一緒に話し合っていきましょう。

ＭＥＭＯ

６－（　　　） ５－（　　　） ５－（　　　） ５－（　　　） ５－（　　　）

７－（　　　）

★わたしをわかって　3 つのポイント!!　　　　　平成　　年　　月

日

（　　　 　 才現在 ）

〇〇

〇〇

〇〇

〇〇

〇 なまえ

について

〇〇

〇〇

〇〇

〇〇

«得意なこと・・・»

«苦手なこと・・・»

«困っているときは・・・»　 （ヘルプサイン）

○

○

○

○

○

○

写 真

　 又

は 　

似 顔

絵

これまでの歩み

(年月日) 時期 これまでの様子や経過・記録に留めておきたい事項など

お子様にかかわる、これまでの相談の経過・病気

けが・発作などについて、自由にご記入ください。

３－（　　）

３－（　　）

３－（　　）

２－（　　　）

２－（　　　）

８－（　　　）

※記入しきれない場合は，必要に応じて，この用紙をコピーして活用してください。

＊

　 ^{康 援 支 達 係 関 所 、役 」 も も ど こ 「 、 保 2歳 相 談 」 発 室 ・ 談 相 健 か や こ す 「 ー タ ン セ 健 児 、}

相 ・学 育 、療 援 支 や 談 相 で ど な 校 、園 ス ビ ー サ 祉 、福 所 業 事 援 支 を 談

受 け た 内 容 を 記 録

し し ま

ょ う 。

年

月 日

( 利 期 用

間 ^齢 ) ^年

相 ・支援機関名 談

（  当者名） 担

内 容 　 　 　 　　

♪ 　 談 相

窓

口 や祉サ福 問 せ 覧 ガ ド ー ビ スの 合いわ サ一ーはの類、「ビス種 市て育子伊達「はま」た イ

ブ 覧 クにこにこ」をご ッ

く だ さ

い _。

健診・相談・支援などの記録 

（ 発 健センター、 保 達

支

援 、園、学校、役所関係、相 、達事業所支援 イサービス、 談 支 、児所業事援童 室 発 放課 後等 デ

病 、療育センターなど） 院

＊

　 思 関 ら と い よ と る れ さ 入 、記 が な し 談 相 と 方 の 関 機 係 い ま す 。

９－（　　　）

（　　　　　　　）さんを支援する _関係機関

　　　年　　月　　日

４－（　　　）

４－（　　　） ５－（　　　）

１０－（　　　）

機関名　　　　　　 　　　　　　

担当者　　　　　　 　　　　　　

連絡先　　　　　　　　　 　　　　　　　

支援概要　　　　　　　　　 　　

年　　月　　日 ～ 年　　月　　日

機関名　　　　　　 　　　　　　

担当者　　　　　　 　　　　　　

連絡先　　　　　　　　　 　　　　　　　

支援概要　　　　　　　　　 　　

年　　月　　日 ～ 年　　月　　日

機関名　　　　　　 　　　　　　

担当者　　　　　　 　　　　　　

連絡先　　　　　　 　　　　　　

支援概要　　　　　　 　

年　　月　　日 ～ 年　　月　　日

機関名　　　　　　 　　　　　　

担当者　　　　　　 　　　　　　

連絡先　　　　　　　　　 　　　　　　　

支援概要　　　　　　　　　 　　

年　　月　　日 ～ 年　　月　　日

機関名　　　　　　 　　　　　　

担当者　　　　　　 　　　　　　

連絡先　　　　　　　　　 　　　　　　　

支援概要　　　　　　　　　 　　

年　　月　　日 ～ 年　　月　　日

機関名　　　　　　 　　　　　　

担当者　　　　　　 　　　　　　

連絡先　　　　　　 　　　　　　

支援概要　　　　　　 　

年　　月　　日 ～ 年　　月　　日

機関名　　　　　　 　　　　　　

担当者　　　　　　 　　　　　　

連絡先　　　　　　 　　　　　　

支援概要　　　　　　 　

年　　月　　日 ～ 年　　月　　日

機関名　　　　　　 　　　　　　

担当者　　　　　　 　　　　　　

連絡先　　　　　　　　　 　　　　　　　

支援概要　　　　　　　　　 　　

年　　月　　日 ～ 年　　月　　日

＊

　 子 健 康 だ ま い ま か で け ん 。 母 手 帳 な ろ せ と こ の 記 録 を も と に る か 。わ い さ く 入 記 ご だ ど

関 機 関 で 係

作 成 し た も の 構 で 結 す 。 が あ 合 、そ 場 を 利 用 さ れ て も る れ

　 日 　 　 載 記 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

年

　 　 　 日 月

妊

娠

～

出

産

妊 娠

□ 異 な 　 常 し

□ 異 あ ：□ 切 常 り 迫 流 早 産

　 　 病 　 □ 血 貧 妊 娠 高 血 圧 症 □ □ 尿 糖 娠 妊 　

　 □ 　 　 　 　 　

そ

の

他

（ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ） 　

出 産

妊 期 娠

間

： 　 　 　 　 　 　 出 　 週 生 時 体 重 　 　 　 　 　 　 g　

分

娩 娩 □ 　 分 状 ：□ 自 分 　 他 （ の そ □ □ 吸 引 娩 ） 王 切 開 況 然 帝 　

□ 仮 　 死

□

逆 子 　 □ 多 胎 □ 臍 帯 （ 　 　 人 ） 巻 絡 　

乳

幼

児

期

発

　 ^栄 育 ^{： 　 養}

　 □ 混 合 　 　 □ 母 乳 　 　 □ ミ ル ク 　 　 　

発

　 達 　

首

の 　 と す あ 　 や 笑 す 　 　 わ り 歳 　 　 か 　 月 う 　 　 　 　 　 歳 　 　 か 月

寝 り 月 返 　 　 　 　 　 歳 　 　 か

話

し

か

け

る

よ

う

な 声 　 　 歳 　 　 か 月

お 月 わ り 　 　 　 　 歳 　 　 か す

後 い 　 　 　 　 　 　 　 　 歳 　 　 か 追 月

つ 立 ち 　 　 歳 　 　 月 ま り か か

人 知 り 　 　 　 　 　 　 　 歳 　 　 か 見 月

は 月 は い 　 　 　 　 歳 　 　 か い

意 の あ る 味 言 葉 　 　 　 　 歳 　 　 か 月

ひ

と 　 　 ２ り 　 　 　 歳 　 　 か き 歩 月 文 　 語 　 　 　 　 　 　 　 歳 　 　 か 月

既

往

症

生 れ つ き の 病 ま

気 （ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ）

　 ： 　 　 　 　 　 　 （ 担 当 医 　

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ）

□ 風

し 水 痘 □ 炎 膜 髄 □ 　 　 中 □ ぜ ん 　 麻 し □ 　 ん 　 炎 肺 □ □ 耳 炎 　 お た ふ く か

□ け れ ん （ い

□

熱 あ 　 り □ □ 気 結 核 □ □ 臓 熱 な □ し ） て ん か ん 　 病 の 目 　 　 心 病

□ け 故 や 事 が

（

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ）

□ そ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ） 　 他 　 （ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 の

体

質

ア ル レ

ギ

^{□ ア ト ー 　 □ 食 物}

^{□ 喘 　 ピ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （ 息 　 　 　 　 　 　 　 ）}

□ ハ

ウ ダ □ 物 ス ス ト 　 薬 　 　 　 　 　 　 　 （ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ）

そ の 他

□ 発 し □ 風 邪 熱 や す い 　 　

を き や す い 　 　 秘 便 □ 下 痢 を し や す い ひ ・

□

そ 　 　 ） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （ 他 　 の

習 ^{利 手 　 （ き}

□ 　 左 □ 不 定 ズ 良 乱 ） 右 □ 　 　 生 ） 活 リ ム （ □ い 　 □ れ が ち

生育歴・心身の状況

慣

・

く

せ

□ ど □ り 　 も

チ □ ね ょ □ ッ ク 　 お し 　

やきょうしょう

夜

驚 □ か み い じ り 　 症 　 爪 □ 性 器

□

多

動

□ ニ ッ □ 自 傷 □ □ ク 　 パ 　 　 わ り だ こ 　 　 　 ） 　 　 　 　 （ 　 　 　 　 　 他 の そ 　 　 　 　 　

生 環 の 活 境

変

化 （ 転 な ど ） 家 族 の 居

１１－（　　　）

種 時 ( 　 類期　 　 　 年

月 日 　 ) 医 機関名 療

ブ ク ン □ヒ ワ チ

【

最 】 大 ４ 回

※ 接 種 を 開 始 す る 年 齢

に 異 よ り 回数 が なります。

目 月 日 （ 　　　　　年　　 □1 回 　　　 ）

目 月 日 （ 　　　　　年　　 □2 回 　　　 ）

目 月 日 （ 　　　　　年　　 □3 回 　　　 ）

　 （　 　　　 ） 　 　 　　　年　 □追 加 月 日

※ 接 開 種

始 歳 追 はなし が１歳 ５ 未満 の場合 加 ～

□小 用 児

肺 炎 球菌

ワ チ ク ン

【

最 】 大 ４ 回

※ 接 種 を 開 始 す る 年 齢

に 異 よ り 回数 が なります。

□1 回

目 月 日 （ 　　　　年　　　 　　　 ）

□2 回

目 月 日 （ 　　　　年　　　 　　　 ）

□3 回

目 月 日 （ 　　　　年　　　 　　　 ）

□追

　 （　 　　　 ） 　 　 年　　　　 加 月 日

※ 接 開 種

始 歳 追 はなし が２歳 ５ 未満 の場合 加 ～

□Ｂ

Ｃ （ 　　　 Ｇ 結核 ） 　 月 日 年　　　　　　　 　

種 合 □四 混

　^・

百 日 き せ

　 ジフテ ・

リ ア

　 破 風 ・ 傷

　 ポ ・

リ

オ （生ポ リオ ）

□ 回 月 日 Ⅰ 期 １ 目（　 　　 ） 　 　 　　年

目 　　 ） （ 　　　年　 　 □2 回 月 日

目 　　 ） （ 　　　年　　 □3 回 月 日

□ 　 　（　　 月 日 追 年 　 　 Ⅰ 期 加 　　 ）

種 合 □三 混 ※

　^・

百 日 き せ

　 ジフテ ・

リ ア

　 破 風 ・ 傷

□ 回 月 日 Ⅰ 期 １ 目（　 　　 ） 　 　 　　年

目 　　 ） （ 　　　年　　 □2 回 月 日

目 　　 ） （ 　　　年　　 □3 回 月 日

　 （　 月 日 　 　 年　　 □追 加 　　 ）

２－（　　　）

□不

活 ポ 化 リオ ※

※ 三 種 混 合

， ポ リ オ は 現 在 四 種

混 合 と な っております。

Ⅰ 期

□ 回 月 日 １ 目（　 　　 ） 　 　 年　　

□2 回

目 　　 ） （ 　　　年　　 月 日

□3 回

目 　　 ） （ 　　　年　　 月 日

□追

　 （　 月 日 　 　 年　　 加 　 　 ）

混 □二種 合 ＤＴ ） （

　 ジフテ ・

リ ア

　 破 風 ・ 傷

□Ⅱ 　 　　（　 　年　　 期

月 日 　　 ）

し しん 混 ん ・ □麻 風 合

（

Ｍ チ Ｒ ク ン）　 ワ

□Ⅰ 　 月 　　（　　　年　　 期

　 ）　 日

□Ⅱ 　 月 　　（　　　年　 　 期

　 ） 日

□水 （ 痘

水 うそう） 目 月 日 （ 　　　　年　　　 ぼ □1 回 　　　 ）

□2 回

目 月 日 （ 　　　　年　　　 　　　 ）

□Ｂ 肝 型

炎 目 月 日 （ 　　　年　　　　 □1 回 　　　 ）

□2 回

目 月 日 （ 　　　　年　　　 　　　 ）

□3 回

目 月 日 （ 　　　　年　　　 　　　 ）

本 炎 □ 回 月 日 □日 脳 Ⅰ 期 １ 　目（ 　 　 ） 　 　 年　 　

目 　 　 ） （ 　　　年 　　 □2 回 月 日

　 （　 月 日 　 　 年　 　 □追 加 　 　 ）

□Ⅱ 　 月 　　（　　　年　　 期

　 ） 日

宮 がん予 ワ チ 頸 防 □子 ク ン

□ 価 ２

□ 価 ４

目 月 日 （ 　　　　　年　　 □1 回 　　　 ）

目 月 日 （ 　　　　　年　　 □2 回 　　　 ）

目 月 日 （ 　　　　　年　　 □3 回 　　　 ）

□ロ ウ タ

イ

ル ス

□ 価 １

□ 価 ５

目 月 日 （ 　　　　　年　　 □1 回 　　　 ）

目 月 日 （ 　　　　　年　　 □2 回 　　　 ）

目 月 日 （ 　　　　　年　　 □3 回 　　　 ）

□お ふくか た

ぜ 目 月 日 （ 　　　年　　　　 □1 回 　　　 ）

目 月 日 （ 　　　　　年　　 □2 回 　　　 ）

□風

し 月 日 ん 成）（人 　 　　　 　　　　年　　　　　　 　

予防接種の状況

１０－（　　　）

上記種類は、平成28 年 11 月現在の物です。　　

但し、予防接種制度は法改正により種類が変更されることがあります。

１２

１１－（　　　）

種　類 時　期 ( 　年　月　日 ) ^{医療機関名}

１１－（　　　）

※記入しきれない場合は，必要に応じて，この用紙をコピーして活用してください。

２－（　　　）

その他の予防接種

１１－（　　　）

１１－（　　　）

１１－（　　　）

３－（　　）

３－（　　）

３－（　　）

２－（　　　）

１２－（　　　）

１４－（　　　）

１３－（　　　）

１１－（　　　）

＊今までに病院などで診断等を受けている場合は、下記についても記入ください。

所見や診断書がある場合は、一緒に綴じておきましょう。

障がいの

状況

障がい名

種　　別 診断機関

諸検査の結果等

（実施年月日）

障がいの

状況

障がい名

種　　別 診断機関

諸検査の結果等

（実施年月日）

交付されてい

る手帳等

□ 療育手 帳 （　Ａ　・　Ｂ　）　　　　年　　月　　日　取得

□ 精神保健福祉手帳（　　　　　　級）　　　　年　　月　　日　取得

□ 身体障がい者手帳（　　　種　　級）　　　　年　　月　　日　取得

手帳・手当等の状況

１１－（　　　）

その他

手当・年金等

□ 特別児童扶養手当（　　　　　　級）　　　　年　　月　　日　取得

□ 障がい児福祉手当（　　　　　　　）　　　　年　　月　　日　取得

□ 特別障がい者手当（　　　　　　　）　　　　年　　月　　日　取得

□ 　　　　　　　 　（　　　　　　 ） 年　　月　　日　取得

□ （　　　　　　　）　　　　年　　月　　日　取得

□ 　　　　　　　　 （　　　　　　 ） 年　　月　　日　取得　

□ 　　　　　 　　（ ）　　　　 年　　月　　日　取得

１４－（　　　）

１１－（　　　）

１１－（　　　）

＊　保育園・幼稚園・こども園への入園や小学校ヘの入学に際し、子どもさんについて伝えたいことや気に なることを記入ください。教育相談や就学時健康診断の際などに、ご持参ください。

生活について １　 (入園や入学にむけて)

食 事

□ 自分で食べる　（□スプーン　□箸　□手づかみ）

□ 一部手助けする（内容：　　　　　　　）

□ 全部食べさせる

□ その他（　　　　　　） 好きなもの　□ある（　　　　　　　）　□ない 嫌いなもの　□ある（　　　　　　　）　□ない アレルギー　□ある（　　　　　　　）　□ない

【　気をつけてほしいこと　】

ト イ レ

尿

□自分でできる

□付き添いがいる

　＜尿意＞　□言葉で言う　□動作（　　　　　　　　　）　□伝えられない

□おむつ使用

【　気をつけてほしいこと　】

便

□自分でできる

□付き添いがいる

　＜便意＞　□言葉で言う　□動作（　　　　　　　　　）　□伝えられない

□おむつ使用

【　気をつけてほしいこと　】

衣服 の着 脱

□自分で着られる

□一部手助け（　　　　　　）

□全部着せている

【　気をつけてほしいこと　】

外　 出　

・　 移　 動

□一人で動ける

□介助が必要（　　　　　　　）

・麻　痺　　□ある（部位：　　　　　　） 　 □ない

・補装具　　□ある（種類：　　　　　　） 　 □ない

・こだわり　□ある（　　　　　　　） 　 □ない

・行　動　　□多動（　　　　　　　） □ふつう　 □おとなしい

・階段の昇降ができる　□はい（　　　　歳　　　ヵ月）　□いいえ

【　気をつけてほしいこと　】

記入日：　　年　　月　　日

１５－（　　　）

１１－（　　　）

＊　保育園・幼稚園・こども園への入園や小学校ヘの入学に際し、子どもさんについて伝えたいことや気に なることを記入ください。教育相談や就学時健康診断の際などに、ご持参ください。

生活について　２　 (入園や入学にむけて)

コミ ュニ ケー ショ ン

意思伝達

□言葉で伝えられる（　□単語 　□二語文　　□文章　　）

□独自の方法で伝えられる

　　□身振り 　□絵カード　　□写真　　□その他（　　　　　　）

【　気をつけてほしいこと　】

理　解

□言葉で伝えられる（ □単語　　□二語文　　□文章　　）

□独自の方法で伝えられる

　　□身振り　　□絵カード　　□写真　　□その他（　　　　　　　　　）

【　気をつけてほしいこと　】 　

遊　 び

遊　び好きな

＜どこで、どんな遊びをするのが好きですか？＞

苦手な遊　び

＜どこで、どんな遊びをするのが嫌い・苦手ですか？＞

友　達 ＜一緒に遊ぶ友達がいる＞　　□はい　　　　　□いいえ その

他の 特徴

（ パニ ック やこ だわ りな どの 気に なる 行動

）

行　動 何がきっかけで？ どうなる かかわり方

（無・有）パニック

①

②

③

行　動 何に対して？ どんなこだわり かかわり方

こだわり（無・有）

①

②

③

その他

その他のことで気になることや伝えたいこと、集団での生活で参考になると思うこと

１６－（　　　）

１１－（　　　）

園の先生と相談し記入してもらいましょう。園で使っている記録用紙でもいいです。

期　　間 通園(所)施設名

組・クラス 担 任 氏 名

生活及び家庭の 状況

〈本人の生活の様子〉

〈家庭の状況・保護者の意向等〉

特 記 事 項

入園(所)時の様子 卒園時・年度修了時の様子

〈変 容〉

〈継続したい姿〉

　　　　　　　年度当初記入日 : 　　年　　月　　日　　　　年度末記入日 : 　　年　　月　　日

教育的ニーズ(具体的目標) 取り組み・支援の手だて 評　　　価

生 活 習 慣 運

動 遊

び 人 と の か か わ り

保育の記録　　　 （保育所・幼稚園・こども園・通所施設等）

・この用紙は、小学校入学まで1 年毎に記入します。保育の記録①②～となります。

１１－（　　　）

表 現

・ 言 語

特記 事項

１０－（　　　）

１７－（　　　）

１１－（　　　）

１１－（　　　）

期　　間 年度（　　　　年　　　　月　　～　　　　年　　　　月） 学校名

学級名（種別） 　　　年　　　　組　（　通常学級　・　特別支援学級　・　通級指導教室　・　その他　） 担任氏名

（通級・介助員等担 当者氏名_）

教育ニーズ

本人の願い 保護者の願い

教師の願い

学習及び生活の状況（学校が記入：年度初記入日：　　年　　月　　日、年度末記入日：

年　　月　　日）

本人の様子 支援目標 支援方法 年度末評価

学 習

生 活

そ の 他

生活及び家庭の状況（年度初めに保護者が記入：記入日：　　年　　月　　日）

〇　本人の生活の様子や伸ばしたいこと 〇　次年度に向けて

１０－（　　　）

１０－（　　　）

教育の記録 　　　 ^{（就学後～卒業まで）}

・この用紙は、１年毎に記入します。高等学校（高等部）卒業までの場合は、教育の記録①～⑫となります。

＊　学校と保護者がお互いに記入し、話し合いながら支援の目標や手立てを共有していきましょう。

１１－（　　　）

〇　家庭の状況や心配なことなど、支援者に知っておいてほしいこと

１８－（　　　）

１１－（　　　）

１１－（　　　）

（　　　　　　年　　月　　日　記入）

進路についての希望　　　　　　　

現在の生活状況

卒業後に希望する支援

進学先または 就労先における支 援

生活についての支 援

生活に関する支援の状況

成年後見 制度

□無　

□有（ □後見　□保佐　□補助 ）

氏名：

（連絡先：　　　　　　　　　）

日常生活自立支援事 業

（あんしんサポート）

□利用している

□利用していない

卒業後の進路

進学・就業・入所先 活動内容 在籍・利用期間 特記事項

本人の希望 保護者の意向

日常生活

対人関係

その他

進路・生活の記録（卒業後～就労）

１９－（　　　）

年　　月　　日

～　　　年　　月　　日

年　　月　　日

～　　　年　　月　　日

年　　月　　日

～　　　年　　月　　日

年　　月　　日

～　　　年　　月　　日

年　　月　　日

～　　　年　　月　　日

年　　月　　日

～　　　年　　月　　日

年　　月　　日

～　　　年　　月　　日

年　　月　　日

～　　　年　　月　　日

年　　月　　日

～　　　年　　月　　日

２０－（　　　）

１１－（　　　）

＊現在利用のある制度についてご記入ください。

医　療

□ 未熟児養育医療

　　　　　 　　　　　　 年　　月　　日　～　　年　　月　　日

□ 育成医療の給付

年　　月　　日　～　　年　　月　　日

□ 小児慢性特定疾病

年　　月　　日　～　　年　　月　　日

□ 更生医療の給付

年　　月　　日　～　　年　　月　　日　

□ 精神通院医療の給付

　　　　 年　　月　　日　～　　年　　月　　日

□ 特定疾病療養受領証

年　　月　　日　～　　年　　月　　日

□

　　　　　　　 年　　月　　日　～　　年　　月　　日

２１－（　　　）

医療・助成・地域生活支援事業の利用について

１１－（　　　）

補装具

□　肢体不自由　　　　　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日　

　　□義肢（□義手　□義足）　

□装具（□上肢　□体幹　□下肢　□靴型）

□座位保持装置　□車椅子　□電動車椅子　□歩行器　

□歩行補助杖（一本杖を除く）

□　聴覚障がい　　　　　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日

□補聴器（□ポケット型　□耳かけ型　□耳あな型　

□骨導式ポケット型　□眼鏡型　□　　　　　　　）

□　視覚障がい　　　　　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日

　　□義眼　□盲人安全つえ

□眼鏡（□矯正眼鏡　□遮光眼鏡　□コンタクトレンズ　

□弱視眼鏡　□　　　　　　　）

□　肢体不自由及び音声・言語機能障がい

　　□重度障がい者用意思伝達装置

１１－（　　　）

助　成

□ 重度心身障がい者医療費助成

年　　月　　日　～　　年　　月　　日　

□ 障がい者就労サポート事業

　　　　　 　年　　月　　日　～　　年　　月　　日　

□ 障がい者タクシー利用券の交付

　　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日

□ 治療材料給付券の交付

年　　月　　日　～　　年　　月　　日

□ 衛生器材給付券の交付

　　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日

□ 人工透析患者通院交通費助成

年　　月　　日　～　　年　　月　　日　

□ 在宅酸素療法者酸素濃縮器使用助成

　　　　 年　　月　　日　～　　年　　月　　日

□ 福島県心身障がい者扶養共済制度

　　　　　　　 年　　月　　日　～　　年　　月　　日

□ 後期高齢者医療制度

　　　　　　　 年　　月　　日　～　　年　　月　　日

□ 障がい者手帳用診断書料半額助成

　　　　　　　 年　　月　　日　～　　年　　月　　日

□　

年　　月　　日　～　　年　　月　　日

□

年　　月　　日　～　　年　　月　　日

２２－（　　　）

２２－（　　　）

１１－（　　　）

地域生活

支援事業

□ 日中一時支援事業

：事業所名（　　　　　　）

　　　　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日　

：事業所名（　　　　　　）

　　　　　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日　

：事業所名（　　　　　　）

　　　　　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日　

□移動支援事業

：事業所名（　　　　　　）

　　　　　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日　

：事業所名（　　　　　　）

　　　　　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日　

：事業所名（　　　　　　）

　　　　　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日　

□相談支援事業

：事業所名（　　　　　　）

：担当者名（　　　　　　）

　　　　　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日　

□ 意思疎通支援事業

□　手話通訳派遣　　　　　　 □ ^無 □　 ^有

□　要約筆記奉仕員派遣　　　 □ ^無 □　 ^有

□　日常生活用具給付等

□　　　　年　　月　　日（種類：　　　　　　　）

　□　　　　年　　月　　日（種類：　　　　　　　）

　□　　　　年　　月　　日（種類：　　　　　　　）

□　　　　年　　月　　日（種類：　　　　　　　）

□　　　　年　　月　　日（種類：　　　　　　　）

□　　　　年　　月　　日（種類：　　　　　　　） _{２３－（　　　）}

１１－（　　　）

プロフィール ^{【記入例】}

（記入日：　　　　　年　　月　　日）

１１－（　　　）

ふりがな

名　　前

だ　て　　 だ　て　お

伊達　伊達男　　 （愛称：　　だてっこくん　）

性　　別 男 ・ 女 血液型 Ａ ・ Ｂ ・ Ｏ ・ ＡＢ 型

生年月日 昭和・平成 　　○○年　○　 月　○　 日　 （年齢 ○　歳）

本人自宅

住　所

伊達市○○町字○○　○番地

（電話番号 　０２４－５××―××××）

居住歴

居住期間 住　　所

平成○○年　○月（　０歳０ヵ月）～

伊達市○○町○○　○番地

○○アパート　○号室

平成○○年　○月（　２歳５ヵ月）～

伊達市○○町○○　○番地ー○

　年　　月（　　歳　　ヵ月）～

保 護 者

ふりがな

氏　名

だ　て　　だてろう

伊達　伊達郎

性　別 男　 ・　 女 ^本人との

関　　係

父

住　所 本人に同じ（電話番号 　　　　　　　　）

家族の状況

氏名 生年月日 続柄 職業

伊達　伊達郎

会社員（株式会社△△）

伊達　はな子

母

伊達　伊達介

兄

緊急連絡先

氏名① 伊達　伊達男 氏名② 伊達　はな子

連絡先 ０９０－××××―×××× 連絡先 ０８０―××××―××××

勤務先 ^{株式会社△△}

電話

^勤務先

○○スーパー

電話024-5××-××××

３－（　　　）

※ 　学校や勤務先が変更になった場合は 訂正するものに線を引き、変更になっ たものをその上に記入してください。

【記入例】　△△中学校

○○ 小学校

１１－（　　　）

現在までの在籍状況【記入例】

年　齢 在籍園名 所　属 期　　間

0歳 自宅で養育

1歳児 　　　　　〃

2歳児 ○○○保育園 ○○組

3歳児 △△△認定こども園 △△△組 Ｈ△△年△月△日～

4歳児 　　　　　〃 ☆☆☆組

5歳児 　　　　　〃 ���組

学　年 在籍校名 　組（　　学級名） 　　　備　　考

小学校

1年

伊達市立

　　◇◇◇小学校

◇組

（通常学級）

◇◇年◇月◇日～

医大分校転学

小学校

２年

　　　　〃

小学校

３年 ^〃

小学校

４年 ^〃

小学校

５年

　　　　〃

小学校

６年 ^〃

中学校

1年

福島県立

　　���養護学校

♪組

４－（　　　）

１１－（　　　）

中学校

2年 ^〃

♯組

中学校

3年 ^〃

♭組

３－（　　　）

３－（　　　）

３－（　　　）

１１－（　　　）

医療機関名 主　治　医

○○○クリニック

　○○　○○　医師

小児科

　　　　　　　　　科 医療機関所在地 伊達市○○町字○○　○番地

（電話番号　５××―××××　　　　　　　） 通 院 期 間 平成○○年　○　月　○　日　～

年　　　月　　　日

病　名・ 疾　患

喘　　息　・　てんかん

医療機関名 主　治　医

○○○　皮膚科

　○○　○○　医師

皮　膚

　　　　　　　　　科 医療機関所在地 伊達市○○町字○○　○番地○

（電話番号　５××―××××　　　　　　） 通 院 期 間 平成○○年　○　月　○　日　～

年　　　月　　　日

病　名・ 疾　患

アトピー性皮膚炎

医療機関名 主　治　医

　　　　　　　　　科 医療機関所在地

（電話番号　　　　　　） 通 院 期 間 年　　　月　　　日　～　

年　　　月　　　日

病　名・ 疾　患 医療機関名

主　治　医

　　　　　　　　　科 医療機関所在地

（電話番号　　　　　　） 通 院 期 間 年　　　月　　　日　～　

年　　　月　　　日

病　名・ 疾　患 医療機関名

主　治　医

　　　　　　　　　科 医療機関所在地

（電話番号　　　　　　） 通 院 期 間 年　　　月　　　日　～　

年　　　月　　　日

病　名・ 疾　患

＊　今までにかかった大きな病気や現在治療を受けている病気など，かかりつけの病院を記録し

ましょう。

（内科・歯科・耳鼻科・眼科なども記入しておきましょう。）

かかりつけ病院の記録【記入例】 

５－（　　　）

１１－（　　　）

薬 の 名 前

_{○○○○○}

_{喘息の発作をおさえる}

病院・薬局

○○○○クリニック

（電話番号　　5××－××××　） 服 用 期 間 平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日　　　～　　　　年　　　月　　　日

服 用 方 法

☑自分で飲める（　□カプセル　　□粉薬　　☑錠剤　　□水薬　）　

□口に入れる手伝いが必要　　□オブラートが必要　　☑トロミ剤（ゼリー等）が必要

☑声かけが必要　　□その他（　　　　　　　）

【服用回数】1 日 ２ 回

□朝　□昼　□夜　□寝る前　□食前　□食間　☑食後　□その他（　　　　　　　　） 薬 の 名 前

_{○○○○○}

_{かゆみをおさえる}

処方元 病院・薬局

○○○○ 皮膚科

（電話番号　　5××－××××　） 服 用 期 間 平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日　　　～　　　　年　　　月　　　日

服 用 方 法

☑自分で飲める（　□カプセル　　□粉薬　　☑錠剤　　□水薬　）　

□口に入れる手伝いが必要　　□オブラートが必要　　☑トロミ剤（ゼリー等）が必要

☑声かけが必要　　□その他（　　　　　　　）

【服用回数】1 日　　回

□朝　□昼　□夜　□寝る前　□食前　□食間　□食後　☑その他（ 症状がひどい時 ） 薬 の 名 前

_{○○○○○}

処方元 病院・薬局

○○○○クリニック

（電話番号　　5××－××××　　） 服 用 期 間 年　　　月　　　日　　　～　　　　年　　　月　　　日

服 用 方 法

☑自分で飲める（　□カプセル　　□粉薬　　□錠剤　　☑水薬　）　

□口に入れる手伝いが必要　　□オブラートが必要　　□トロミ剤（ゼリー等）が必要

☑声かけが必要　　□その他（　　　　　　　）

【服用回数】1 日　３回

□朝　□昼　□夜　□寝る前　□食前　□食間　☑食後　□その他（　　　　　　　　）

薬 の 名 前 薬 の 効 果

処方元

病院・薬局 （電話番号　　　　　　）

服 用 期 間 年　　　月　　　日　　　～　　　　年　　　月　　　日

服 用 方 法

□自分で飲める（　□カプセル　　□粉薬　　□錠剤　　□水薬　）　

□口に入れる手伝いが必要　　□オブラートが必要　　□トロミ剤（ゼリー等）が必要

□声かけが必要　　□その他（　　　　　　　）

【服用回数】1 日　　回

□朝　□昼　□夜　□寝る前　□食前　□食間　□食後　□その他（　　　　　　　　）

＊　今までにかかった大きな病気や現在治療を受けている病気などで処方されたお薬について

薬の記録 ^{【記入例】}

６－（　　　）

１１－（　　　）

記録しましょう。

★子どもの様子

★「子育て」で大切にしてきたこと

★相談したいこと、気になっていること

○　場面の切り替えが苦手。切り替えができるようにするにはどのようにしたらいいのか？

○　おしっこがトイレでできない。

○　自分の思い通りにならないと大泣きで騒ぐ。床に頭を打ち付けることもある。

〔参考に・・〕　　＊　自己紹介のヒントに・・よろしければお使いください。

興味・関心の

ある事柄

・　水遊びが大好きです。水があるといつまでも遊んでしまいます。

・　ミニカーが大好きで一人でずっと遊んでいます。走らせて遊ぶよ

りも一列に並べて遊んでいます。寝転がって車を走らせて遊ぶこと

が多いです。車の名前はなんでも知っています。

生活の中で

・　水遊びが好きなので、トイレの水を流して遊んでしまいます。でも、トイレ でおしっこをすることはできません・・・トイレは大好き

遊びの中で

・　友達には全く興味がなく、車のエンブレムやロゴにとても興味を示します。 　好きなことや得意なことを思いっきりできるようにしてきました。

・　子どもが興味を持ったことにはとことん付き合うようにしています。でもど こまで付き合ったらいいのか悩んでしまいます・・・

その他大切にしてきたこ と

・　食事は食べられるものが少ないので、食べれるものを出してきましたが、 　嫌だからといって初めから出さないことはしませんでした。「いらない」「もっ

とちょうだい」など自分の意思が伝えられるように教えているところです。

どんなことを話そうか？相談しようかな？【保護者より】 【記入例】

＊　「どんなことを話そうかな？どういうことを相談しようか？」と思ったときは、このシートをお使

いください。簡単に、思いつくままメモを取ってみましょう。

このシートをもとに、一緒に話し合っていきましょう。

７－（　　）

メ　 モ

ＭＥＭＯ

【記入例】

１１－（　　　）

★わたしをわかって　3 つのポイント!!　　　　　平成　　年　　月

日

（　　　 　 才現在 ）

〇　車の車種やメーカーなど、何でも知っている

〇　好きなことには何時間でも集中する

〇〇

〇〇

〇〇

〇 なまえ

について

〇　トイレでおしっこができない

〇　好きなことをやめて、別のことをする

〇　「おかたづけ」の声かけを聞くと、近くにあるおもちゃを投げます

〇　〇

〇〇

〇

«得意なこと・・・»

«苦手なこと・・・»

«困っているときは・・・»　 （ヘルプサイン）

○　トイレに行きたくなるともじもじと足をこすり合わせます

○　思いが伝わらないと床に頭を叩きつける

○　

○

○

○

写 真

　 又

は 　

似 顔

絵

伊達　　伊達男　 ^くん