１１－（ ）
記録しましょう。
★子どもの様子
★「子育て」で大切にしてきたこと
（意識してきたこと、配慮してきたこと、どのようにかかわったのか等）★相談したいこと、気になっていること
○ 場面の切り替えが苦手。切り替えができるようにするにはどのようにしたらいいのか？
○ おしっこがトイレでできない。
○ 自分の思い通りにならないと大泣きで騒ぐ。床に頭を打ち付けることもある。
〔参考に・・〕 ＊ 自己紹介のヒントに・・よろしければお使いください。
興味・関心の ある事柄
・ 水遊びが大好きです。水があるといつまでも遊んでしまいます。
・ ミニカーが大好きで一人でずっと遊んでいます。走らせて遊ぶよ りも一列に並べて遊んでいます。寝転がって車を走らせて遊ぶこと が多いです。車の名前はなんでも知っています。
生活の中で
・ 水遊びが好きなので、トイレの水を流して遊んでしまいます。でも、トイレ でおしっこをすることはできません・・・トイレは大好き
遊びの中で
・ 友達には全く興味がなく、車のエンブレムやロゴにとても興味を示します。
好きなことや得意なことを思いっきりできるようにしてきました。
・ 子どもが興味を持ったことにはとことん付き合うようにしています。でもど こまで付き合ったらいいのか悩んでしまいます・・・
その他大切にしてきたこ と
・ 食事は食べられるものが少ないので、食べれるものを出してきましたが、
嫌だからといって初めから出さないことはしませんでした。「いらない」「もっ とちょうだい」など自分の意思が伝えられるように教えているところです。
どんなことを話そうか？相談しようかな？【保護者より】 【記入例】
＊ 「どんなことを話そうかな？どういうことを相談しようか？」と思ったときは、このシートをお使 いください。簡単に、思いつくままメモを取ってみましょう。
このシートをもとに、一緒に話し合っていきましょう。
７－（ ）
メ モ
１１－（ ）
★わたしをわかって 3 つのポイント!! 平成 年 月 日
（ 才現在 ）
〇 車の車種やメーカーなど、何でも知っている
〇 好きなことには何時間でも集中する
〇〇
〇〇
〇〇
〇 なまえ
について
〇 トイレでおしっこができない
〇 好きなことをやめて、別のことをする
〇 「おかたづけ」の声かけを聞くと、近くにあるおもちゃを投げます
〇 〇
〇〇
〇
«得意なこと・・・»
«苦手なこと・・・»
«困っているときは・・・» （ヘルプサイン）
○ トイレに行きたくなるともじもじと足をこすり合わせます
○ 思いが伝わらないと床に頭を叩きつける
○
○
○
○
写 真 又 は 似 顔 絵
伊達 伊達男 くん
１１－（ ）
これまでの歩み
＊ 保健センター「すこやか相談・2 歳児健康相談」、発達支援室「こどもも」、役所関係、
相談支援事業所、福祉サービス、園・学校などで相談や支援、療育を受けた内容を記録 しましょう。
年月日 (利用期間)
年齢 相談・支援機関名
（担当者名）
内 容
○○年
○月○日
2歳
○月
保健センター 2歳児健康相談会
○○保健師
保健センターの「のびのび教室」と「おあそび会」を勧 められた。子育て支援センターの利用を勧められた。
（集団に入って体験を増やすように言われた）
○○年
○月○日
3歳
○月
保健センター すこやか相談会
○○保健師
園の先生と相談するように勧められた。
保健師さんが園に訪問することになった。
園から「こどもも」を紹介された。
○○年
○月○日
4歳
○月
こどもも ○○先生
発育の検査など小学校入学前の相談をした。
こども支援課の早期説明会参加を勧められた。
○○年
○月○日
５歳
○月
児童相談所巡回相談会 精神遅滞・自閉ｽﾍﾟｸﾄﾗﾑ症と診断された。
療育を勧められた。
○○年
○月○日
６才
○月
市役所 こども支援課 受給者証の申請をした。
(年月日) 時期 これまでの様子や経過・記録に留めておきたい事項など
○○年○月○日
○○年○月○日
○○年○月○日
○○年○月○日
○○年○月○日
・園から発表会の練習中にお友達をつねったと連絡があった。家で聞いたら、お 友達に話しかけても返事が返ってこなかったのでちょっと触ったと言っていた
・スーパーで買い物をしていたらいつの間にかどこかに行ってしまった。パパ と一所懸命に探したらお菓子売り場で知らない人と話していた。
・伊達市のホームページを見ていたら「にこにこ」に子ども・子育てにかかわる 相談窓口に「こどもも」があったので電話して相談の予約をした。
・風邪気味なので風呂に入れないで早めに寝せようとしていたら、突然けい れんをおこした。病院に連れて行ったら熱性けいれんと言われた。
・火曜日に突然熱を出した。受診したところリンパが腫れているので何か心当た りはないかと聞かれた。日曜日に公園で遊んでいて膝を擦りむいたからかも
お子様にかかわる、これまでの相談の経過・病気 けが・発作などについて、自由にご記入ください。
３－（ ） ３－（ ） ３－（ ） ２－（ ）
２－（ ） ８－（ ）
【記入例】
※記入しきれない場合は，必要に応じて，この用紙をコピーして活用してください。
健診・相談・支援などの記録 【記入例】
１１－（ ）
♪ 相談窓口や福祉サービスの問い合わせは、「サービスの種類一覧」または「伊達市子育てガイド ブックにこにこ」をご覧ください。
９－（ ）
（保健センター、発達支援室、園、学校、役所関係、相談支援事業所、児童発達支援事業所、放課後等デイサービス、
病院、療育センターなど）
＊ 関係機関の方と相談しながら、記入されるとよいと思います。
（ ○○○○ ）さんを支援する 関係機関 【記入例】
年 月 日
４－（ ） ４－（ ） ５－（ ） １０－（ ）
機関名 保健センター 担当者 ○○保健師 連絡先
支援概要 ・のびのび教室 ・２歳児健康相談
・すこやか相談
平成○○年○月○日 ～ 年 月 日
機関名 療育センター・障がい者発達支援センタ ー 担当者 ○○先生 連絡先
支援概要 ・発達検査
平成○○年 ○月 ○日 ～ 年 月 日
機関名 児童発達支援事業所 担当者 ○○先生 連絡先
支援概要 ・週1回の療育
自己の困り感の表出 見通しの持ち方 など
平成○○年 ○月 ○日 ～ 年 月 日
機関名 ○○幼稚園 担当者 ○○先生 連絡先
支援概要
平成○○年 ○月 ○日 ～ 年 月 日
機関名 こどもも
担当者 ○○先生 連絡先 575-1911
支援概要 ・子どもへの接し方に関する 相談
平成○○年 ○月 ○日 ～ 年 月 日
機関名 ○○病院 担当者 ○○医師 連絡先
支援概要
平成○○年 ○月 ○日 ～ 年 月 日
機関名
担当者
連絡先
支援概要
年 月 日 ～ 年 月 日
機関名 相談支援事業所 担当者
連絡先
支援概要 ・相談支援計画の作成 ・モニタリング
平成○○年 ○月 ○日 ～ 年 月 日