中学校
3年 〃
♭組
３－（ ）
３－（ ）
３－（ ）
１１－（ ）
医療機関名 主 治 医
○○○クリニック ○○ ○○ 医師
小児科
科 医療機関所在地 伊達市○○町字○○ ○番地
（電話番号 ５××―×××× ） 通 院 期間 平成○○年 ○ 月 ○ 日 ～
年 月 日
病 名・
疾 患
喘 息 ・ てんかん
医療機関名 主 治 医
○○○ 皮膚科 ○○ ○○ 医師
皮 膚
科 医療機関所在地 伊達市○○町字○○ ○番地○
（電話番号 ５××―×××× ） 通 院 期間 平成○○年 ○ 月 ○ 日 ～
年 月 日
病 名・
疾 患
アトピー性皮膚炎
医療機関名 主 治 医
科 医療機関所在地
（電話番号 ） 通 院 期間 年 月 日 ～
年 月 日
病 名・
疾 患 医療機関名
主 治 医
科 医療機関所在地
（電話番号 ） 通 院 期間 年 月 日 ～
年 月 日
病 名・
疾 患 医療機関名
主 治 医
科 医療機関所在地
（電話番号 ） 通 院 期間 年 月 日 ～
年 月 日
病 名・
疾 患
＊ 今までにかかった大きな病気や現在治療を受けている病気など，かかりつけの病院を記録し ましょう。
（内科・歯科・耳鼻科・眼科なども記入しておきましょう。）
かかりつけ病院の記録【記入例】
５－（ ）
１１－（ ）
薬 の 名 前
○○○○○
薬 の効 果喘息の発作をおさえる
処方元 病院・薬局
○○○○クリニック
（電話番号 5××－×××× ） 服用 期間 平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 ～ 年 月 日
服用 方 法
☑自分で飲める（ □カプセル □粉薬 ☑錠剤 □水薬 ）
□口に入れる手伝いが必要 □オブラートが必要 ☑トロミ剤（ゼリー等）が必要
☑声かけが必要 □その他（ ）
【服用回数】1日 ２ 回
□朝 □昼 □夜 □寝る前 □食前 □食間 ☑食後 □その他（ ） 薬 の 名 前
○○○○○
薬 の効 果かゆみをおさえる
処方元 病院・薬局
○○○○ 皮膚科
（電話番号 5××－×××× ） 服用 期間 平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 ～ 年 月 日
服用 方 法
☑自分で飲める（ □カプセル □粉薬 ☑錠剤 □水薬 ）
□口に入れる手伝いが必要 □オブラートが必要 ☑トロミ剤（ゼリー等）が必要
☑声かけが必要 □その他（ ）
【服用回数】1日 回
□朝 □昼 □夜 □寝る前 □食前 □食間 □食後 ☑その他（ 症状がひどい時 ） 薬 の 名 前
○○○○○
薬 の効 果 てんかん発作を抑える処方元 病院・薬局
○○○○クリニック
（電話番号 5××－×××× ） 服用 期間 年 月 日 ～ 年 月 日
服用 方 法
☑自分で飲める（ □カプセル □粉薬 □錠剤 ☑水薬 ）
□口に入れる手伝いが必要 □オブラートが必要 □トロミ剤（ゼリー等）が必要
☑声かけが必要 □その他（ ）
【服用回数】1日 ３回
□朝 □昼 □夜 □寝る前 □食前 □食間 ☑食後 □その他（ ）
薬 の 名 前 薬 の効 果
処方元
病院・薬局 （電話番号 ）
服用 期間 年 月 日 ～ 年 月 日
服用 方 法
□自分で飲める（ □カプセル □粉薬 □錠剤 □水薬 ）
□口に入れる手伝いが必要 □オブラートが必要 □トロミ剤（ゼリー等）が必要
□声かけが必要 □その他（ ）
【服用回数】1日 回
□朝 □昼 □夜 □寝る前 □食前 □食間 □食後 □その他（ ）
＊ 今までにかかった大きな病気や現在治療を受けている病気などで処方されたお薬について
薬の記録 【記入例】
６－（ ）
１１－（ ）
記録しましょう。
★子どもの様子
★「子育て」で大切にしてきたこと
（意識してきたこと、配慮してきたこと、どのようにかかわったのか等）★相談したいこと、気になっていること
○ 場面の切り替えが苦手。切り替えができるようにするにはどのようにしたらいいのか？
○ おしっこがトイレでできない。
○ 自分の思い通りにならないと大泣きで騒ぐ。床に頭を打ち付けることもある。
〔参考に・・〕 ＊ 自己紹介のヒントに・・よろしければお使いください。
興味・関心の ある事柄
・ 水遊びが大好きです。水があるといつまでも遊んでしまいます。
・ ミニカーが大好きで一人でずっと遊んでいます。走らせて遊ぶよ りも一列に並べて遊んでいます。寝転がって車を走らせて遊ぶこと が多いです。車の名前はなんでも知っています。
生活の中で
・ 水遊びが好きなので、トイレの水を流して遊んでしまいます。でも、トイレ でおしっこをすることはできません・・・トイレは大好き
遊びの中で
・ 友達には全く興味がなく、車のエンブレムやロゴにとても興味を示します。
好きなことや得意なことを思いっきりできるようにしてきました。
・ 子どもが興味を持ったことにはとことん付き合うようにしています。でもど こまで付き合ったらいいのか悩んでしまいます・・・
その他大切にしてきたこ と
・ 食事は食べられるものが少ないので、食べれるものを出してきましたが、
嫌だからといって初めから出さないことはしませんでした。「いらない」「もっ とちょうだい」など自分の意思が伝えられるように教えているところです。
どんなことを話そうか？相談しようかな？【保護者より】 【記入例】
＊ 「どんなことを話そうかな？どういうことを相談しようか？」と思ったときは、このシートをお使 いください。簡単に、思いつくままメモを取ってみましょう。
このシートをもとに、一緒に話し合っていきましょう。
７－（ ）
メ モ