CQ 4-7
常用量の PPI で効果が不十分な場合はどうするか？ステートメント 推奨の強さ
（合意率） エビデンス レベル
● 常用量の PPI の 1 日 1 回投与にもかかわらず食道粘膜傷害が治癒 しない，もしくは強い症状を訴える場合には PPI の倍量・1 日 2 回投与を行うことを推奨する．
1
（92.3％） A
● 常用量の PPI で効果が不十分な場合，PPI の種類の変更，モサプ リドの追加投与，六君子湯の追加投与，就寝時の H2RA 追加投与 を行うことを提案する．
2
（100％） C
②治療手段
十分に検討されていない．この方法により，長期に症状のコントロールが可能であったとする 報告18）がみられる一方，H2
RA
の夜間分泌に対する耐性は 1 週間程度で発現するため，長期投 与ではNAB
抑制の効果が減弱することも指摘されている19）．PPIとH
2RA
の同時併用投与が保 険診療上認められるか否かについては，個々の症例においての各都道府県の国民健康保険ある いは社会保険支払い基金の判断にゆだねられているのが現状である．PPI
抵抗性GERD
に対する対応について，以下の非盲検RCT
が報告されている．ランソプラ ゾール 30mg
抵抗性GERD
に対して，オメプラゾール 40mg・1 日 1 回投与，ランソプラゾー
ル 30mg・1 日 2 回投与（6 週）の RCT
が行われ，症状改善スコア，日中および夜間の胸やけ，呑酸のいずれも両群で有意差を認めていない20）．オメプラゾール 20
mg
抵抗性GERD
に対して，オメプラゾール 20
mg・1 日 2 回投与とオメプラゾール 20 mg・1 日 1 回投与＋鍼療法（4 週）の RCT
が行われ，日中および夜間の胸やけの改善はオメプラゾール 20mg・1 日 1 回投与＋鍼療
法群が有意に優れており，SF-36 の全体的健康感はオメプラゾール 20mg・1 日 1 回投与＋鍼療
法群のみで有意の改善を認めたとされている21）．ラベプラゾール 10mg
抵抗性GERD
に対して，ラベプラゾール 20
mg・1 日 1 回投与とラベプラゾール 10 mg・1 日 1 回＋六君子湯 2.5 g・1 日
3 回投与のRCT
が行われ，症状スコアは両群とも有意に低下（群間有意差なし）を認めたが，男 性の非びらん性GERD
患者では，六君子湯併用群がPPI
倍量群と比較して改善率で有意に優れ ていたとされている22）．PPI
抵抗性GERD
に対して，PPI
の増量23），PPIの種類の変更24, 25），モサプリドの追加投与1, 26）， バクロフェンの追加投与27）により，一部の症例で症状改善を認めたとする観察研究が報告され ている．PPI
治療で症状が十分に改善しない非びらん性GERD
への対応については，ランソプラゾー ル 15mg
治療に抵抗する非びらん性GERD
に対して，レバミピド 100mg・1 日 3 回投与，プラ
セボ 1 日 3 回投与（4 週）のRCT
が行われ，症状スコアは，両群で有意差を認めなかったと報告 されている28）．PPI
治療で症状が十分に改善しない非びらん性GERD
に対して，PPIの増量29），モサプリドの追加投与30, 31），六君子湯の追加投与32）により，一部の症例で症状改善を認めたとする観察研究が
報告されている．さらに，神経症圏の
PPI
治療に抵抗する非びらん性GERD
では，食道機能検 査による治療法の選択が有効なものと精神科診療を要するものがある，とする観察研究も報告 されている33）．十分量の薬物治療に抵抗する症例では，24 時間食道インピーダンス・pHモニタリングなど による病態の評価が望ましい．
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解説
1）維持療法
びらん性
GERD
の維持療法において，PPIはH
2RA
より優れた症状寛解維持ならびに食道粘 膜傷害の再発抑制効果を示し1〜5），費用対効果に優れている6〜9）．PPI維持療法は，治療開始後 5 年間の検討では，外科手術と比較しても費用対効果に優れていることも報告されている10）．ま た，長期の有効性についても多数の報告がある11〜15）．PPI
の用量については，常用量は半量と比較して再発抑制効果が有意に高いことが示されている2, 16）．PPI半量維持療法は費用対効果に優れているが，半量でコントロールが不十分な場合に常
用量で維持療法を行うことは，患者の支払い意志の点から合理性があることも示されている6〜8）．